醫(yī)學(xué)影像診斷學(xué)-呼吸系統(tǒng)正常影像

呼吸系統(tǒng)

正常影像學(xué)湖北醫(yī)藥學(xué)院醫(yī)學(xué)影像系醫(yī)學(xué)影像診斷學(xué)教研室徐霖

xulinst@RADIOGRAPHY

攝影Frontalview

數(shù)字平板或膠片暗盒正位胸片Lateralview

側(cè)位胸片胸部透視chestfluroscopy簡便、經(jīng)濟(jì)多方位多角度觀察功能變化輻射量大無永久記錄清晰度差僅僅作為胸部攝片的補(bǔ)充檢查不能作為體檢常規(guī)！高千伏攝影highkVradiography120KV以上管電壓，5-7mAs減少胸壁結(jié)構(gòu)干擾，清晰顯示細(xì)節(jié)CR/DR可以替代支氣管造影-已基本淘汰

支氣管動脈造影了解咯血原因，咯血及肺腫瘤介入治療肺動脈造影確診及治療肺血管畸形、肺動脈血栓

CT檢查技術(shù)平掃增強(qiáng)掃描、動態(tài)掃描HRCT：顯示肺細(xì)節(jié)-間質(zhì)、支氣管等

CT灌注成像(CTperfusion)：反映局部肺組織血流灌注量血管成像（CTA）CT后處理重建技術(shù)（MPR、VR、MIP、MinP

）：結(jié)節(jié)分析、支氣管成像、含氣量測定窗寬與窗位調(diào)節(jié)常規(guī)CT

HRCT結(jié)節(jié)分析血管成像（CTA）平掃與增強(qiáng)MRI檢查軟組織—骨骼—空氣一.正常X線表現(xiàn)是胸部各種組織和器官相互重疊的綜合投影胸廓骨骼肋骨鎖骨肩胛骨胸骨胸椎軟組織胸鎖乳突肌鎖骨上皮膚皺褶胸大肌乳房乳頭伴隨陰影前鋸肌正常表現(xiàn)融合肋叉狀肋胸大肌影頸肋肩胛線肋軟骨鈣化乳頭影乳房影鎖骨皺折肺尖帽肋骨-形態(tài)后段圓厚，前段扁薄后段水平，前段內(nèi)下傾斜上緣清晰，下緣模糊雙側(cè)對稱肋骨-意義第6肋骨前端相當(dāng)于第10肋骨后端水平前肋及肋間隙常用作肺部病變定位標(biāo)志后肋及肋間隙常用作胸腔及胸壁病變定位標(biāo)志時間：25-30歲開始順序：第1肋骨-第10—2肋骨先后鈣化形狀：斑點狀、條狀、骨狀意義：鈣化主要與肺內(nèi)病變鑒別，其早晚與程度一般沒有實際意義肋軟骨鈣化肋骨-變異頸肋叉狀肋肋骨聯(lián)合肋骨發(fā)育細(xì)小右第三前肋叉狀畸形正常變異鎖骨雙側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)應(yīng)對稱內(nèi)端下緣可見菱形窩肩胛骨肺野外側(cè)或重疊于肺野外上側(cè)二次骨化中心肩胛骨胸骨胸骨角相當(dāng)于第2前肋端瘦弱或偏斜時顯示于肺野內(nèi)帶胸椎胸椎縱隔內(nèi)，T1-4清晰，T5以下隱約可見橫突可誤認(rèn)為病變正常男性胸片正常女性胸片鎖骨上皮膚皺褶、胸鎖乳突肌兩側(cè)對稱，胸鎖關(guān)節(jié)處轉(zhuǎn)折胸大肌強(qiáng)壯男性肺野中部外側(cè)，扇形外下緣清晰乳房雙下肺野，下緣清晰半圓形上緣模糊向腋部延伸個體差異植入體及胸罩影像乳頭第5前肋間中帶附近，結(jié)節(jié)狀伴隨陰影肺尖部、第2后肋下緣1-2mm線條狀前鋸肌雙側(cè)胸壁第4-9肋骨腋側(cè)厚度5mm左右、帶狀相應(yīng)部位肋骨外側(cè)可見飽滿肌肉影強(qiáng)壯男性，肋膈角正常氣管第6-7頸椎—第5-6胸椎水平長10-13cm，直徑1.5-2.0cm氣管分叉角（隆突角）60-850（右側(cè)20-30，左側(cè)40-55）氣管-1氣管-2影像學(xué)重點位置：中線偏右尤其以主動脈弓處明顯寬度：2cm/或者與右下肺動脈干相近腔內(nèi)管腔光滑度：反應(yīng)有無腫物或壁的異常氣管旁帶：反應(yīng)氣管壁及其外側(cè)的厚度氣管后帶：反應(yīng)氣管后側(cè)包括食管的組織厚度氣管前間隙常見異常移位：投照位置不正、胸膜或肺不張牽拉、腫塊或胸腔積液推移管腔變化：刀鞘狀氣管、巨氣管癥、腫瘤或軟骨炎癥氣管旁帶（后帶）增厚：腫瘤、淋巴結(jié)、炎癥前間隙消失：腫瘤管壁不規(guī)則：腫瘤、軟骨環(huán)鈣化觀察重點角度：60-85（20-30/40-45）隆突形態(tài)：尖銳隆起位置：中間管腔變化：光滑分支相鄰結(jié)構(gòu)：增厚或密度異常異常變化角度變小：肺氣腫、下葉肺不張、氣胸角度增大：心臟增大、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腫瘤、變異隆突（水平隆突/對稱支氣管）形態(tài)異常：腫瘤、炎癥、創(chuàng)傷相鄰結(jié)構(gòu)變化支氣管及其分支右肺上葉：1.尖支

2.后支

3.前支中間支氣管中葉:4.外支

5.內(nèi)支下葉:6.背支

7.內(nèi)基底支

8前基底支

9.外基底支

10.后基底支左肺上葉上部:1+2.尖后支

3.前支舌部:4.上支

5.下支下葉:6.背支

7+8.前內(nèi)基底支

9.外基底支

10.后基底支左右支氣管的差別右三左二葉右端左分部右三左二段中間支氣管右五左四段右粗直左細(xì)斜肺-肺野充滿空氣的肺在胸片上表現(xiàn)均勻透明的區(qū)域兩側(cè)透明度基本相同,吸氣時高,呼氣時低第2、4前肋端橫行水平線分為上、中、下野按胸廓曲度等分為內(nèi)、中、外帶肺尖：第1肋圈外緣以內(nèi)部分鎖骨下區(qū)：鎖骨以下至第2肋圈下緣以內(nèi)肺野劃分外帶內(nèi)帶中帶上中下肺-肺葉肺葉肺段

肺葉是肺臟的解剖結(jié)構(gòu)，由雙層臟層胸膜分隔，放射影像檢查時只能大致判斷其空間位置CT可根據(jù)葉裂位置判斷，但胸廓或肺內(nèi)嚴(yán)重疾病時判斷位置有難度正常肺葉位置肺葉-右上肺葉肺葉-右中葉肺葉-右下葉肺葉-左上葉肺葉-左下葉副葉裂-奇葉

肺-肺段肺段解剖與支氣管解剖位置一致，有單獨的支氣管、肺動脈部分肺段之間有纖維間隔部分病變在一些肺段發(fā)病率較高右上葉尖段右上葉后段右上葉前段右中葉外段右中葉內(nèi)段右下葉背段右下葉內(nèi)基底段右下葉前基底段右下葉外基底段右下葉后基底段左上葉尖后段左上葉前段左舌葉上段左舌葉下段左下葉背段左下葉前內(nèi)基底段左下葉外基底段左下葉后基底段肺-肺小葉肺小葉是肺組織的最小單位呼吸小葉（腺泡）：由終末支氣管支配，直徑6-8mm，是肺部X線病理改變的最小單位肺的氣體交換：呼吸性細(xì)支氣管、肺泡管、肺泡囊、肺泡肺-實質(zhì)與間質(zhì)肺實質(zhì)具有氣體交換功能的含氣間隙及結(jié)構(gòu)包括肺泡管、肺泡囊肺泡、肺泡壁。肺間質(zhì)肺結(jié)締組織組成的支架和間隙包括肺泡間隔、小葉間隔、支氣管及血管的周圍組織肺-肺門是肺動脈、肺靜脈、支氣管及淋巴組織的綜合投影位于兩肺中野內(nèi)帶第2-4前肋間左側(cè)高1-2cm右肺門上部的下后靜脈干與右下肺動脈干形成肺門角左肺門由肺動脈干及上肺靜脈分支構(gòu)成肺門肺靜脈肺-肺紋理自肺門向外側(cè)放射狀分布的干樹枝狀影主要成分為肺動脈、肺靜脈內(nèi)粗外細(xì)，上細(xì)下粗，右粗左細(xì)動脈密度高，放射狀傾斜走行，輪廓清晰；靜脈密度低，不規(guī)則橫行，結(jié)構(gòu)不清晰縱隔部位胸骨后-胸椎前兩肺之間胸廓入口-膈肌內(nèi)容心臟大血管氣管支氣管食管淋巴組織神經(jīng)胸腺脂肪及結(jié)締組織縱隔分區(qū)縱隔分區(qū)在判斷縱隔病變的來源及性質(zhì)上有重要意義縱隔腫瘤一般發(fā)生在組織結(jié)構(gòu)集中的常見部位九分區(qū)法心血管及氣管前緣為前、中縱隔分界食管前緣為中、后縱隔分界胸骨角—T4椎體下緣為上、中縱隔分界肺門下緣水平為中、下縱隔分界→六分區(qū)法心血管及氣管前緣為前、中縱隔分界食管前緣為中、后縱隔分界胸骨角—T4椎體下緣為上、中縱隔分界四分區(qū)法前縱隔→中縱隔與主-肺動脈窗后縱隔上縱隔縱隔正常變化呼吸體位縱隔正常變化（續(xù)）年齡體形縱隔位置

與雙側(cè)胸腔壓力平衡有關(guān)健側(cè)移位患側(cè)移位胸膜肺葉表面臟層胸膜胸壁內(nèi)面、橫隔上面及縱隔表面壁層胸膜右側(cè)斜裂側(cè)位顯示斜裂：第5后肋端-前肋膈角后2-3cm水平裂：與第6肋骨走行平行左側(cè)斜裂側(cè)位顯示第3-4后肋端—前肋膈角水平裂正位：肺門外第六后肋水平側(cè)位：與右側(cè)斜裂相交副葉裂-奇葉

膈-解剖胸腹之間薄層肌腱左右兩葉膈-位置第6前肋或第9-10后肋水平右側(cè)高1-2cm膈-影像解剖圓頂狀內(nèi)前側(cè)較高心膈角（側(cè)）肋膈角前肋膈角后肋膈角膈-活動（對稱）平靜呼吸1-3cm深呼吸3-6cm膈變異-局限性膈膨升（出）膈變異-波浪膈胸片容易遺漏的部位正常CT表現(xiàn)

CT尤其是MSCT已成為胸部最有價值的常規(guī)檢查一、胸壁胸肌乳腺腋窩胸骨及胸鎖關(guān)節(jié)胸椎肋骨、肋軟骨肩胛骨及肩關(guān)節(jié)胸肌乳腺腋窩胸骨及胸鎖關(guān)節(jié)胸椎肋骨、肋軟骨肩胛骨及肩關(guān)節(jié)二、氣管與支氣管壁由馬蹄形軟骨環(huán)和后部的厚纖維膜圍成圓形或橢圓形40歲以上軟骨可發(fā)生鈣化主、葉、段及亞段支氣管CT可清楚顯示，呈圓形、橢圓形或條形“含氣影”走向與掃描層面平行—條形縱面走向與掃描層面垂直時—圓形橫斷面走向與掃描層面斜交—卵圓形斷面氣管隆突下三、肺葉與肺段肺段和肺葉位置依據(jù)支氣管及伴行血管位置及其走行來判斷其部位肺小葉肺小葉：由小葉核心、小葉實質(zhì)和小葉間隔組成,是HRCT所觀察的基本單位,呈不規(guī)則多邊形或截頭錐體形小葉核心：小葉動脈和細(xì)支氣管，HRCT顯示外圍肺組織中的小葉動脈

小葉實質(zhì)：主要為呼吸性細(xì)支氣管和肺泡

小葉間隔：結(jié)締組織，構(gòu)成肺小葉的邊界肺小葉(lobule)小葉肺氣腫襯出小葉結(jié)構(gòu)正常小葉間隔normalsepta

四、肺門右肺門：右肺動脈分上、下肺動脈，右肺靜脈為上、下兩支靜脈干左肺門：左上肺動脈分尖后段和前動脈，跨左主支氣管后延續(xù)為左下肺動脈，左肺靜脈亦為兩支靜脈干。肺血管肺血管：內(nèi)充盈血液，顯示為高密度影。肺動脈：與支氣管伴行，逐級分支；肺靜脈：與肺動脈無密度差異，不與支氣管伴行“支氣管血管束”與“肺紋理”支氣管與相鄰肺動脈肺動脈常分為兩個直徑相當(dāng)?shù)姆种А?/p>

肺靜脈常分成許多細(xì)小的分支,這些分支與主支構(gòu)成直角。

正常小葉中心動脈肺靜脈Pulmonaryveins

五、縱隔前縱隔：胸腺組織、淋巴結(jié)、脂肪組織和結(jié)締組織中縱隔：心臟、大血管、氣管、主支氣管后縱隔：食管、降主動脈、胸導(dǎo)管、奇靜脈、半奇靜脈及淋巴結(jié)縱隔內(nèi)氣管、支氣管呈低密度含氣影脂肪組織CT值-40~-100Hu增強(qiáng)后心臟及血管明顯強(qiáng)化胸腺組織縱隔脂肪間隙淋巴結(jié)縱隔內(nèi)其他結(jié)構(gòu)胸腺：10歲以下外緣隆起，10歲以上常凹陷，20~30歲密度低于肌肉，后隨年齡增長漸由脂肪取代淋巴結(jié)：數(shù)量、部位與大小。一般正常直徑小于10mm，15mm以上為病理性，20mm以上多為惡性?？v隔脂肪間隙：胸骨后間隙、血管前間隙、氣管前間隙、隆突下間隙、膈腳后間隙；增強(qiáng)掃描，縱隔腫大淋巴結(jié)不強(qiáng)化或有強(qiáng)化，血管明顯強(qiáng)化胸腔入口層面胸骨柄層面主動脈弓層面主肺動脈窗層面

3歲15歲32歲氣管分叉層面左心房層面膈肌層面六、胸膜肺葉分界葉間胸膜CT表現(xiàn)為——低密度少血管帶（帶狀無肺紋理區(qū)）或線狀致密影。奇靜脈裂——先天發(fā)育變異，位于右上肺椎體外側(cè)與右無名靜脈間，呈前后走行的弧線，凸面向外。下肺韌帶——胸膜反折在肺門下部形成。葉間裂（厚度小于1mm，邊緣光滑，均一厚度）七、膈形態(tài)密度中央肌腱的胸面與心包相連高度肋膈肌（前膈?。└接趧ν弧蓚?cè)肋軟骨，膈肌腳與脊柱前縱韌帶相連續(xù)

常見偽影常見偽影雙側(cè)下肺近心臟處，肺血管脈動偽影。低密度區(qū)，可以錯當(dāng)作擴(kuò)大的支氣管。常見偽影主葉裂偽影。常見偽影血管雙重偽影。三、正常MRI表現(xiàn)一、胸壁肌肉：T1\T2較低信號肌腱/韌帶/筋膜：T1/T2低信號脂肪：T1高信號、T2較高信號血管：流空信號骨皮質(zhì)：T1/T2低信號骨髓：含脂肪較高信號二、縱隔大血管：流空支氣管：低信號，周圍脂肪襯托食管：較低信號胸腺：T1信號隨年齡增高、T2較高信號淋巴結(jié)：中等信號三、肺門血管：SE無信號，F(xiàn)SE高信號支氣管：無信號血管支氣管間隙小于5mm四、其它肺：無信號胸膜：不易顯示橫隔：低于肝脾的較低信號，冠狀及矢狀面顯示較好升主動脈層面左心房層面習(xí)題1-肋骨影像肋骨和肋間隙常作為胸部病變定位的標(biāo)志第6前肋相當(dāng)于10后肋CT平面顯示不同肋骨肋骨骨折容易漏診習(xí)題2-肺的影像解剖要點雙側(cè)透明對稱的低密度無信號區(qū)域縱向等分為內(nèi)、中、外帶橫向分為上、中、下野（第2、4前肋下緣連線）肺尖區(qū)：第一肋外緣以內(nèi)鎖骨下區(qū)：鎖骨至第二肋外緣以內(nèi)借助葉間裂劃分肺葉（空間位置、透明帶、線狀影）習(xí)題3-肺門及肺紋理影像要點肺門主要由肺動脈、肺靜脈、支氣管等結(jié)構(gòu)組成位于兩肺中野內(nèi)帶第2-4前肋間，左側(cè)比右側(cè)高1-2cm，右上肺靜脈與右下肺動脈干相交處為肺門角，右下肺動脈干直徑小于15mm斜向的肺動脈與橫向