呼吸治療與機械通氣

呼吸治療與機械通氣正常人和病人的生理需求ICU病人保證供氧是首要需求氧氣液體營養(yǎng)人文關(guān)懷心理疏導(dǎo)，臨終關(guān)懷尊重，康復(fù)，重返社會提高生存質(zhì)量內(nèi)容復(fù)習(xí)呼吸系統(tǒng)解剖基礎(chǔ)生理學(xué)和病理生理學(xué)基礎(chǔ)低氧血癥的分析氧療機械通氣人工氣道及氣道濕化復(fù)習(xí)解剖基礎(chǔ)默沙東的2d圖進行氣體交換，攝取O2，排出CO2

★外呼吸：肺循環(huán)與肺泡之間的氣體交換★內(nèi)呼吸：體循環(huán)與組織細胞間的氣體交換★肺的呼吸功能檢查指外呼吸功能呼吸的生理功能呼吸全過程

肺功能檢查肺容積測定通氣功能換氣功能血流呼吸力學(xué)肺通氣量肺泡通氣量氣體分布V/Q彌散功能順應(yīng)性血氣分析基本肺容積和肺容量呼吸道分級呼吸的阻力彈性阻力：肺和胸廓非彈性阻力：氣道阻力、慣性阻力、組織的粘滯阻力。通常呼吸作功的2/3用于克服彈性阻力，1/3用于克服氣道阻力。氣道阻力非彈性阻力的主要成分80~90%。氣道阻力（cmH2O/L/s）=推動氣流的壓力差（cmH2O）/氣體流速（L/s）正常人1~3cmH2O/L/s人工氣道4~6cmH2O/L/s肺順應(yīng)性肺順應(yīng)性(C)：指單位壓力變化所引起的容積變化。C=ΔV/ΔP（L/cmH2O）通常以順應(yīng)性作為衡量彈性阻力的指標，兩者互為倒數(shù)，彈性阻力大，不容易擴展，順應(yīng)性小，反之順應(yīng)性大肺通氣量指每分鐘進入肺泡的新鮮氣體量，是真正參與氣體交換的部分。肺通氣量=（潮氣量-死腔）×呼吸頻率解剖死腔：約150ml生理死腔肺泡死腔肺靜態(tài)壓力-容積曲線肺泡通氣量與肺泡O2及CO2的關(guān)系肺換氣三個環(huán)節(jié)：通氣、彌散、血流灌注通氣/血流比值(VA/Q)通氣/血流比值(VA/Q)通氣/血流比值(VA/Q)通氣/血流比值(VA/Q)死腔樣通氣：病理情況下，若肺泡通氣量正常，血流流減少，則肺泡死腔增大，VA/Q顯著升高，稱為死腔樣通氣。極端例子：肺栓塞。靜脈血摻雜（功能性分流）：部分肺泡通氣不足，而血流未相應(yīng)減少，VA/Q降低，流經(jīng)該區(qū)域的血液未經(jīng)充分氣體交換便混入動脈血中，稱為靜脈血摻雜。分流(解剖分流）：肺泡完全無通氣但仍有血流時，流經(jīng)的血液完全未經(jīng)充分氣體交換便混入動脈血中，類似于解剖分流，也就是肺內(nèi)右向左分流。如何通過血氣分析低氧血癥的程度和病因?PaO2PaO2=100-（0.33×年齡）±5mmHgPaO2受通氣和換氣兩個因素的共同影響肺泡-動脈血氧分壓差（PA-aO2）PA-aO2

=PAO2-PaO2PAO2=FiO2(PB-47)-PACO2/0.8正常青年人PA-aO2的正常值<15~20mmHg，隨年齡增加而增加，不超過30mmHg。反映肺臟的換氣功能。PaCO2PaCO2的正常值為35~45mmHgPaCO2和肺泡通氣量呈反比CO2彌散速度是O2的20倍?；静皇軓浬⒐δ苷系K的影響，是肺泡通氣量的直接反映。低氧血癥的原因肺泡通氣量下降V/Q比例失衡彌散功能障礙分流氧耗量增加低通氣（VA下降）PaO2<60mmHgPaCO2>50mmHg低流量吸氧可迅速糾正低氧血癥。彌散功能障礙彌散膜的厚度和性質(zhì)改變彌漫性肺間質(zhì)病彌散面積減少肺氣腫造成毛細血管床的大量缺失PaO2降低PaCO2正?；蚪档蚉A-aO2增加吸氧可改善低氧血癥V/Q比例失衡正常0.8死腔通氣分流PaO2降低PaCO2正常或降低PA-aO2增加吸氧可顯著改善低氧血癥分流靜脈血通過直接通路（動靜脈瘺）進入動脈循環(huán)肺動脈中未經(jīng)氧合的靜脈血進入肺靜脈多個肺單位通氣不良的疾病氣道阻塞肺不張肺實變心源性或非心源性肺水腫分流PaO2<60mmHgPaCO2正?；蚪档蛧乐胤至鲿r吸氧難以改善低氧血癥分流率QS/QT臨床中用分流率估計分流的嚴重程度，表示為QS/QT，正常情況下約3~5%，當QS/QT超過25%時，增加吸氧濃度并不能使氧分壓升高。低氧血癥機制的初步判斷低氧血癥時，PaCO2升高，說明肺泡通氣量下降，病因為通氣功能障礙VA下降低氧血癥時，PaCO2降低，說明肺泡通氣量較正常增加，病因為換氣功能障礙V/Q失調(diào)，彌散障礙或分流低氧血癥機制的進一步分析是否存在嚴重分流PaO2/FiO2分流率(QS/QT):吸純氧：PaO2673mmHg。每下降100mmHg，分流率增加5%。氧療問題請正確命名以下氧療裝置氧療的目的糾正低氧血癥或可疑的組織缺氧降低呼吸功緩解慢性缺氧的臨床癥狀預(yù)防或減輕心肺負荷氧療的適應(yīng)癥ACCP/NHLBI推薦意見心跳呼吸驟停低氧血癥(PaO2<60mmHg,SaO2<90%)低血壓(SBP<100mmHg)低心輸出量及代謝性酸中毒(HCO3<18mEq/L)呼吸窘迫(RR>24bpm)氧療的適應(yīng)癥吸入空氣時,PaO2<60mmHg或SaO2<90%PaO2或SaO2低于預(yù)期水平對于新生兒,PaO2<50mmHg或SaO2<88%氧療的適應(yīng)癥低氧血癥,低血壓,呼吸窘迫創(chuàng)傷或其他急性病,CO中毒,嚴重貧血圍手術(shù)期應(yīng)用抑制呼吸的藥物,如阿片需要氧療的其他情況急性心肌梗塞心源性肺水腫肺心病CO中毒圍手術(shù)期肺間質(zhì)纖維化梗阻性氣道疾病急性加重哮喘COPD支氣管擴張囊性纖維化ARDS氧療裝置的分類低流量裝置高流量裝置鼻導(dǎo)管吸入氧濃度不確定24–44%(吸氧流量1–6lpm)高流量可能引起患者不適導(dǎo)致鼻腔粘膜干燥氧流量>6lpm時,FiO2不再增加普通面罩最常用的吸氧裝置密閉性差,通氣孔較大

利于空氣進入儲氧部分(reservoir)FiO2高于鼻導(dǎo)管,但仍不固定FiO2

0.60若患者為低通氣,CO2可能蓄積在reservoir內(nèi),造成高碳酸血癥儲氧面罩(部分重復(fù)吸入)=普通面罩+儲氧氣囊外觀與非重復(fù)吸入面罩相似儲氧氣囊與面罩之間沒有單向活瓣儲氧氣囊內(nèi)充滿氧氣提高FiO2呼出氣與氣囊中氧氣混合呼氣流量大于氧流量時儲氧面罩(部分重復(fù)吸入)面罩上有單向活瓣,容許呼氣,但吸氣時空氣不易進入,故可以提高FiO2患者發(fā)生CO2潴留的可能性大儲氧面罩(非重復(fù)吸入)=普通面罩+儲氧氣囊儲氧氣囊與面罩之間有單向活瓣面罩上也有單向活瓣一側(cè)vs.兩側(cè)低流量吸氧裝置FiO2可變適用范圍病情穩(wěn)定,呼吸形態(tài)正常分鐘通氣量<10lpm呼吸頻率<20–25bpm潮氣量<700–800ml高流量吸氧裝置提供氧流量大于患者分鐘通氣量的三倍~40lpm保證患者所吸入的氧氣不被空氣稀釋FiO2維持恒定麻醉氣囊（面罩加簡易呼吸器）Bag-mask-valve,anesthesiabag面罩下方裝有一個大的氣囊以儲存氧氣吸氣時,由氣囊提供氧氣,不與空氣混合FiO2固定Venturi面罩利用機械Venturi原理增加面罩的氧氣流量限制進入面罩的空氣流量不同種類的venturi面罩FiO224–28%(4lpm)FiO235–40%(8lpm)氣霧裝置例如:霧化面罩(aerosolmask),面帳(facetent),T管(T-piece),氣管切開面罩(tracheostomycollar,tracheostomymask)氧氣通過濕化瓶,從另一端將空氣吸入需調(diào)節(jié)氧流量,提供超過分鐘通氣量,維持FiO2恒定的氧流量氣霧裝置:霧化面罩氣霧裝置:氧氣帳多用于兒童FiO2難以控制氧流量8–15lpm用途哮吼會厭炎氣霧裝置:T管氣霧裝置:氣管切開面罩高流量吸氧裝置適用范圍需要固定FiO2:如肺氣腫需要高濃度FiO2:如ARDS不同吸氧裝置的比較吸氧裝置氧流量FiO2說明鼻導(dǎo)管0.5–6lpm0.24–0.44*6lpm普通面罩6–10lpm0.35–0.55*5lpm儲氧面罩10–15lpm0.60–0.80*儲氣囊不得塌陷Venturi面罩3lpm0.24,0.26,0.31*閱讀使用說明6lpm0.35,0.40,0.50*霧化面罩8lpm0.28,0.30,0.35*必須看見氣霧0.40,0.50,0.70*麻醉氣囊面罩12–15lpm1.012lpm*呼吸頻率,潮氣量和吸氣流量不同時FiO2不同氧療初始設(shè)置FiO2心跳呼吸驟停1.0低氧血癥伴PaCO2<40mmHg0.4–0.6低氧血癥伴PaCO2>40mmHg0.24(最初)不同吸氧裝置的用途FiO2吸氧裝置低<0.30鼻導(dǎo)管,Venturi面罩中0.30–0.50普通面罩,Venturi面罩中高0.50–0.60部分重復(fù)吸入面罩高0.60–1.00非重復(fù)吸入面罩不同吸氧裝置的用途吸氧裝置患者鼻導(dǎo)管生命體征正常(如手術(shù)后,氧飽和度輕度下降,家中長期氧療)簡單面罩或帶有儲氣囊的面罩需要較高濃度吸氧,無需可控氧療(例如重癥哮喘,急性左心功能衰竭,肺炎,創(chuàng)傷,或嚴重全身性感染).(應(yīng)將氧流量設(shè)為至少5L/min,因為若不能將呼出氣完全沖走,則將有CO2的重復(fù)吸入.)Venturi面罩慢性呼吸功能衰竭(如COPD)患者可控氧療氧療的并發(fā)癥呼吸抑制吸收性肺不張晶狀體后纖維組織形成粘膜纖毛活動減弱氧中毒火災(zāi)危險濕化或霧化系統(tǒng)微生物污染人工氣道人工氣道的種類

按建立人工氣道的途徑分類：咽部氣道（PharyngealAirway）口咽通氣道鼻咽通氣道喉罩人工氣道氣管內(nèi)氣道（TrachealAirway）氣管食管聯(lián)合通氣管氣管插管氣管切開人工氣道人工氣道：artificialairway

將導(dǎo)管經(jīng)鼻/口腔插入氣管或氣管切開所建立的氣體通道主要目的：維持氣道的開放狀態(tài)促進痰液引流進行正壓機械通氣人工氣道的種類

按建立人工氣道的途徑分類：咽部氣道（PharyngealAirway）口咽通氣道鼻咽通氣道喉罩人工氣道氣管內(nèi)氣道（TrachealAirway）氣管食管聯(lián)合通氣管氣管插管氣管切開手法開放氣道仰頭提頦法雙手抬頜法面罩加簡易呼吸器可接氣管插管面罩加簡易呼吸器優(yōu)點簡便,快捷,無創(chuàng)缺點不容易密封,使有效通氣量減少并發(fā)癥昏迷病人使用正壓通氣,易使氣體進入胃腸道,隨之而來的是返流和誤吸適用范圍面罩適用于上呼吸道通暢而出現(xiàn)呼吸衰竭的病人通常用于在準備建立可靠人工氣道以前輔助通氣、無創(chuàng)通氣

2人操作單人操作口咽通氣道一類經(jīng)口置入患者咽部的人工氣道主要作用：

預(yù)防舌后墜避免舌頭咬傷與氣管插管連用，起到牙墊作用主要用于無意識患者口咽通氣道的放置長度的選擇：嘴角至下頜角的距離方法：口咽通氣道的放置雙手托起下頜,使舌離開咽后壁,開通堵塞氣道然后用拇指將通氣管向下至少推送2cm使通氣管彎曲段位于舌根后,確保手柄上的壓力檢查口腔,以防舌或唇夾置于舌和通氣管之間清理口腔分泌物固定口咽通氣管口咽通氣管的優(yōu)點只要患者符合昏迷、缺氧的條件均可實施操作簡單、易掌握，護士也可實施不損傷氣管黏膜有效預(yù)防誤吸、窒息口咽通氣管應(yīng)用時的注意事項應(yīng)選擇適宜的型號,寧大勿小插入的位置應(yīng)使口咽管遠端位于會厭上方，否則不僅不能解除氣道阻塞反而會使之加重昏迷病人在安置口咽通氣管時,由于刺激咽部,可興奮迷走神經(jīng)，降低血管壓力和減慢心率只適用于全麻和神智不清的病人，清醒和淺麻醉病人不易耐受鼻咽通氣道鼻咽通氣道:由鼻孔置入咽部的人工氣道主要作用預(yù)防舌根后墜減少吸痰對鼻粘膜的損傷可用于清醒患者鼻咽通氣道的放置長度的選擇：鼻尖到耳垂的距離導(dǎo)管頭應(yīng)在會厭水平之上鼻咽通氣道的放置放置檢查鼻腔從鼻孔大的鼻腔放入放置前用水溶性潤滑油涂抹將導(dǎo)管與面部作垂直方向輕輕地插入鼻孔一般不需特殊固定鼻咽通氣道優(yōu)點半清醒病人耐受良好禁忌癥鼻咽癌放療后的患者、鼻腔息肉、鼻甲肥大、鼻中隔歪曲、凝血功能異常并發(fā)癥鼻竇炎、中耳炎、嘔吐、氣道梗阻、組織壞死和出血等喉罩人工氣道喉罩(laryngealmask)

是一種臨床常用的介于面罩和氣管