氣管及支氣管內(nèi)插管

氣管、支氣管插管（trachealandbronchialintubation）本章要點(diǎn)重點(diǎn)掌握氣管導(dǎo)管拔除的指征熟悉插管前檢查和評(píng)估的基本內(nèi)容熟悉氣管內(nèi)插管的適應(yīng)癥及優(yōu)點(diǎn)、經(jīng)口明視插管法的基本步驟了解經(jīng)鼻插管法、困難氣管插管法第一節(jié)插管前準(zhǔn)備及麻醉第二節(jié)氣管內(nèi)插管第三節(jié)支氣管內(nèi)插管第四節(jié)拔管術(shù)第一節(jié)插管前準(zhǔn)備及麻醉

一、術(shù)前檢查和估計(jì)二、氣管插管用具及準(zhǔn)備三、插管前麻醉一、術(shù)前檢查和估計(jì)（一）病

史（二）一般體檢（三）特殊檢查（一）病史打鼾、睡眠呼吸暫停、鼻衄、有無(wú)氣道附近手術(shù)史了解有否氣管狹窄、頸部巨大腫塊、甲狀腺腫等長(zhǎng)期壓迫氣管等病史（二）一般體檢有無(wú)口腔、頜面及頸部病變有無(wú)門齒前突或松動(dòng)、鼻腔堵塞、鼻中隔偏斜咽部有無(wú)炎性病變氣管是否移位及其它氣管病變（三）特殊檢查頭頸活動(dòng)度甲頦距離張口度Mallampati試驗(yàn)頭頸活動(dòng)度寰枕關(guān)節(jié)及頸椎的活動(dòng)度直接影響頭頸前屈后伸，對(duì)插管時(shí)所需要的口、咽、吼三軸線接近重疊的操作至關(guān)重要如頭后伸不足80°即可使插管操作困難臨床上，可通過(guò)以下方法來(lái)間接測(cè)量寰枕關(guān)節(jié)伸展度頭位改變時(shí)對(duì)三軸線重疊模式圖寰枕關(guān)節(jié)伸展度測(cè)量方法甲頦距離

頭在伸展位時(shí)，測(cè)量自甲狀軟骨切跡至下頦尖端的距離該距離受許多解剖因素包括喉的位置的影響正常值在6.5cm以上甲頦間距甲頦間距>=6.5厘米，插管無(wú)困難

6-6.5厘米間，尚可在喉鏡下插管

<6厘米(三指)，無(wú)法用喉鏡插管4～6cm顳頜關(guān)節(jié)活動(dòng)正常＜3cm氣管插管有困難＜1.5cm無(wú)法用直接喉鏡張口度張口度

正常值>=3厘米（二指）

<3厘米，有插管困難可能Mallampati試驗(yàn)Ⅰ可見(jiàn)咽峽弓、軟腭和懸雍垂Ⅱ可見(jiàn)咽峽弓和軟腭，但懸雍垂被舌根掩蓋Ⅲ僅可見(jiàn)軟腭Ⅳ未見(jiàn)軟腭二、氣管插管用具及準(zhǔn)備（一）氣管導(dǎo)管（二）麻醉喉鏡（三）其它插管用具㈠氣管導(dǎo)管（Trachealtubes）

（1）材料橡膠或PVC，有些情況下為避免導(dǎo)管打折，用尼龍或鋼絲支撐，制成強(qiáng)化管（2）種類單腔導(dǎo)管、雙腔導(dǎo)管等彈簧管各式氣管導(dǎo)管導(dǎo)管型號(hào)選擇年齡ID（mm）成人7～8.51～6月3.0～4.06月～1歲3.5～4.5＞1歲4+年齡/4.5由喉鏡柄及不同類型的喉鏡片組成各種不同類型的喉鏡都有不同規(guī)格以便使用于不同年齡的患者（二）麻醉喉鏡（Laryngoscopes）喉鏡鏡片McCoy（三）其它插管用具導(dǎo)管芯插管鉗牙墊口咽通氣道局麻藥物噴霧器三、插管前麻醉全麻誘導(dǎo)靜脈麻醉誘導(dǎo)最普遍而安全吸入麻醉誘導(dǎo)局部麻醉多用于困難插管、氣道梗阻、有反流誤吸的病人，需要保持清醒狀態(tài)或自主呼吸。表面麻醉：噴霧器分次間斷噴藥喉上神經(jīng)阻滯氣管內(nèi)注藥：環(huán)甲膜穿刺局部麻醉及靜脈麻醉復(fù)合局部麻醉下靜脈輔助用藥使病人意識(shí)消失，但保持自主呼吸，有助于氣管盲探插管第二節(jié)氣管內(nèi)插管

（Trachealintubation）一、適應(yīng)癥及禁忌癥二、經(jīng)口明視插管法三、經(jīng)鼻氣管插管法四、插管困難的插管方法一、適應(yīng)癥及禁忌癥

適用于全身麻醉、呼吸困難的治療及心肺復(fù)蘇等只有在病人患急性喉水腫及氣道炎癥時(shí)禁忌插管胸主動(dòng)脈瘤壓迫氣管、嚴(yán)重出血素質(zhì)的病人謹(jǐn)慎插管二、經(jīng)口明視插管法㈠面罩通氣在誘導(dǎo)和插管之前給病人預(yù)充氧能提高喉鏡操作時(shí)的安全性麻醉醫(yī)師應(yīng)當(dāng)確保在任何時(shí)候都給病人吸氧面罩通氣（二）經(jīng)口插管的頭位

合適的頭位對(duì)于成功氣管插管十分重要，采用頭高位（墊高10cm）使頸部伸展，有助于使口軸線、咽軸線和喉軸線接近重疊（三）喉鏡置入左手持喉鏡右側(cè)口角置入，向左側(cè)推動(dòng)舌體，放置喉鏡置口正中，標(biāo)志為看到懸雍垂繼續(xù)推進(jìn)喉鏡至發(fā)現(xiàn)會(huì)厭繼續(xù)推進(jìn)喉鏡少許，上提喉鏡壓迫舌骨會(huì)厭韌帶，從而暴露聲門Vocalcords

識(shí)別喉部開(kāi)口的后壁－即由杓狀軟骨和小角狀軟骨所形成的隆起，是最重要的解剖標(biāo)記（四）導(dǎo)管插入氣管

顯露聲門后，右手以握筆狀持導(dǎo)管從右側(cè)弧形斜插口中，將導(dǎo)管前端對(duì)準(zhǔn)聲門后，輕柔插入氣管內(nèi)，直至套囊全進(jìn)入聲門正確握持氣管導(dǎo)管，以防導(dǎo)管滑出或過(guò)深固定前扶持氣管導(dǎo)管的正確（A）和錯(cuò)誤（B）方法（五）固定氣管導(dǎo)管三、經(jīng)鼻氣管插管法明視和盲探兩種方法：1.適應(yīng)癥⑴口內(nèi)手術(shù)或五官科手術(shù)，經(jīng)口插管影響手術(shù)操作或不宜固定時(shí)⑵長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣患者需要做口腔護(hù)理或?yàn)槭够颊呤孢m⑶無(wú)法行明視下經(jīng)口氣管插管時(shí)2.輕柔的操作對(duì)于經(jīng)鼻插管尤為重要插管前的準(zhǔn)備收縮鼻腔黏膜鼻氣管導(dǎo)管預(yù)處理鼻腔暢通度的檢查氣管導(dǎo)管在鼻腔的推進(jìn)過(guò)程導(dǎo)管沿下鼻道推進(jìn)的操作要領(lǐng)喉鏡操作氣管插管操作插管具體步驟四、插管困難的插管方法

（一）纖維光導(dǎo)支氣管鏡插管法（二）逆行引導(dǎo)管引導(dǎo)插管法（三）順行引導(dǎo)管引導(dǎo)插管法第三節(jié)支氣管內(nèi)插管

一、適應(yīng)癥二、導(dǎo)管規(guī)格三、插管操作四、定位檢查一、適應(yīng)癥將兩肺分隔進(jìn)行控制通氣避免肺的膿性、血性溢出物涌入健肺避免某些情況下通氣不均勻（支氣管胸膜瘺或支氣管切開(kāi)手術(shù)）單側(cè)肺灌洗便于手術(shù)暴露使某側(cè)肺萎縮二、導(dǎo)管規(guī)格型號(hào)單管腔內(nèi)徑（mm）356376.5397三、插管操作

彎曲的尖端凹面朝前進(jìn)入聲門后，將導(dǎo)管旋轉(zhuǎn)90°，使彎曲尖端指向相應(yīng)的主支氣管側(cè)，向前送管，直至進(jìn)入適當(dāng)?shù)纳疃?，即支氣管腔管的套囊剛好通過(guò)隆突分杈（見(jiàn)圖）。對(duì)170cm高的男女病人，雙腔管進(jìn)入的平均深度應(yīng)為29cm，身長(zhǎng)每增減10cm，雙腔管可相應(yīng)增減1cm四、定位檢查兩肺聽(tīng)診法纖支鏡定位第四節(jié)拔管術(shù)一、拔除氣管導(dǎo)管的標(biāo)準(zhǔn)二、拔管時(shí)機(jī)的掌握三、拔管操作一、拔除氣管導(dǎo)管的標(biāo)準(zhǔn)生命體征平穩(wěn)自主呼吸恢復(fù)保護(hù)性反射恢復(fù)二、拔管時(shí)機(jī)的掌握據(jù)病人具體情況及操作者的經(jīng)驗(yàn)一般情況：病人基本清醒，肌松藥的作用完全消失，自主呼吸恢復(fù)，各種反射恢復(fù)特殊情況：呼吸道高敏的病人（如哮喘）或需避免過(guò)強(qiáng)刺激的心血管反應(yīng)及顱內(nèi)高壓的病人，可在較深麻醉下拔管飽胃、氣管插管困難、口腔手術(shù)仍有滲血或上下頜作了鋼絲固定的病人，應(yīng)等病人完全清醒后才能拔管三、拔管操作吸純氧3min以上，中等過(guò)度通氣吸氣末給予正壓通氣同時(shí)開(kāi)放氣囊然后拔除氣管導(dǎo)管緩慢