完整病歷格式

完整病歷姓名： 婚姻：性別： 民族：年齡： 住址：職業(yè)（歷年詳細(xì)工種）： 入院日期：籍貫［省、縣（市）］ 單位：詢問病史日期： 病史陳述者:病史代述者（如病史系病人自述，此項(xiàng)不要）可靠程度：□主訴：病人最感痛苦的癥狀及持續(xù)時(shí)間?！醅F(xiàn)病史：包括下列基本詢問內(nèi)容起病情況：起病日期，起病原因或誘因、起病緩急。備癥狀的出現(xiàn)及發(fā)展情況：先兆或前驅(qū)癥狀、初起癥狀、伴隨癥狀及以后出現(xiàn)的各種癥狀的特點(diǎn)，嚴(yán)重程度，間歇或持續(xù)存在，加重或緩解的因素：各癥狀相互影響，各癥狀的發(fā)展情況等。和本病及鑒別診斷有關(guān)的重要陰性癥狀。病后診療經(jīng)過：就診日期，醫(yī)院名稱，做過哪些重要檢查?結(jié)果怎樣？診斷何??？經(jīng)過那些治療包括藥名、劑量及用法。治療日數(shù)、療效如何？如有門診病歷、各種檢查報(bào)告單及疾病證明書，應(yīng)詳細(xì)審閱，以便能較準(zhǔn)確的判斷病情及診療情況。病后何時(shí)開始不能勞動(dòng)，何時(shí)臥床不起？上述各項(xiàng)按時(shí)間先后次序敘述。常規(guī)詢問：病后飲食、體重、大小便、睡眠及精神狀態(tài)等變化情況。□既往史/過去史：包括相關(guān)過去史、陽性過去史、傳染病史及預(yù)防接種史、過敏疾病史或藥物過敏史、外傷手術(shù)史、冶游性病史、血型及輸血史。起病前健康情況和曾患何種疾??？特別是和現(xiàn)病史有密切關(guān)系者更應(yīng)詳細(xì)詢問，例如肝硬化病人有無患過肝炎？風(fēng)濕性心臟病病人過去有無反復(fù)發(fā)作的咽痛或關(guān)節(jié)腫痛如有，按患病時(shí)年齡先后次序記錄。病名加引號并追詢其主要癥狀和診療情況如不知何病，則記錄其主要癥狀。曾患疾病包括何種非傳染性疾病何種傳染?。郝檎?、白喉、白日咳、猩紅熱、傷寒或副傷寒、痢疾（桿菌或原蟲性）、肝炎、瘧疾、結(jié)核病等。有無預(yù)防疫苗接種如有，記錄疫苗名稱，接種時(shí)間、部位及次數(shù)；有無患過過敏疾病 如蕁麻疹，支氣管哮喘，血清病，或?qū)δ撤N藥物、食物、其它物品過敏。如有，記錄病名或過敏原名稱，發(fā)生時(shí)間、癥狀、嚴(yán)重程度及診療情況。有無治游及性病史。解放后，性病極少見到。一般疾病可以不問，但如疑有梅毒，淋病或與發(fā)病骨關(guān)的疾病應(yīng)注意詢問。有無跌打、車禍、工傷或其它意外損傷。如有，記錄時(shí)間、原因、損傷部位及診療情況，有無外科手術(shù)治療。如有，記錄時(shí)間、手術(shù)名稱及療效?？诳凇醺飨到y(tǒng)癥狀復(fù)習(xí)/系統(tǒng)回顧：為了避免遺漏，還要作各系統(tǒng)癥狀復(fù)習(xí)詢問，即有無下列各系統(tǒng)的重要癥狀。如有，記錄其時(shí)間、特征及嚴(yán)重程度，持續(xù)時(shí)間和診療經(jīng)過。口口口□呼吸循環(huán)系統(tǒng)：有無慢性咳嗽、咯痰或咯血，胸痛、氣急、能否平臥、發(fā)紺，聲嘶吞咽困難，心前區(qū)疼痛（放射部位）浮腫等?？诳诳诳谙到y(tǒng)：食欲減退，消瘦（幾月體重減輕幾公斤），吞咽困難，惡心，嘔吐，腹痛腹瀉（是否膿血樣大便），嘔血，黑糞或便血，黃疸，陶土色大便等?？诳诳诳诿谀蛏诚到y(tǒng)：排尿困難，尿頻，尿急，血尿，尿少或無尿，多尿，小便失禁，陰道流血，白帶多等。口口口□造血系統(tǒng)：鼻衄，牙齦出血，皮膚出血點(diǎn)或其它部位出血，有無接觸放射性或抑制骨髓的各種化學(xué)物品或藥物。骨骼疼痛，皮膚蒼白等?？诳诳诳趦?nèi)分泌系統(tǒng)及代謝：有無怕熱、多汗、心悸、飲食異常，煩渴、多尿、性格及性的改變等?？诳诳诳谶\(yùn)動(dòng)系統(tǒng)：關(guān)節(jié)紅、腫或疼痛。運(yùn)動(dòng)受限，外傷、骨折或脫臼?？诳诳凇跎窠?jīng)系統(tǒng)：眩暈，頭昏，頭痛，意識(shí)障礙，驚厥，癱瘓，精神異常，失眠，耳鳴、記憶力減退。感覺失常等。此外，如尚有不屬于上述系統(tǒng)的癥狀，亦應(yīng)詢問和記錄。□個(gè)人史：生長地址。到過那些地方，特別有地方病或流行病的省和縣，例如瘧疾、絲蟲、血吸蟲、肺吸蟲的流行區(qū)。單純性甲狀腺腫等地方病區(qū)。如有，何時(shí)到達(dá)，停留或居住時(shí)間，接觸傳染源機(jī)會(huì)。何時(shí)離開，何時(shí)到達(dá)現(xiàn)在住址。職業(yè)及工作環(huán)境：詢問歷年來職業(yè)工種，特別是鉛矽塵、石棉、汞或其它能引起職業(yè)性疾病的工種，及其工作場所的環(huán)境衛(wèi)生，勞動(dòng)強(qiáng)度，空氣污染及勞動(dòng)保護(hù)等情況。生活條件及經(jīng)濟(jì)居住情況，經(jīng)濟(jì)收支，營養(yǎng)，生活環(huán)境，居住擁擠，室內(nèi)通風(fēng)或空氣污染等情況。有無偏食或生食如邊魚生粥、火鍋、醉蟹或其它生食習(xí)慣。有無飲酒、吸煙（開始年齡。每日量）或其它嗜好。精神狀態(tài)，有無精神創(chuàng)作、過度緊張或疲勞。家庭及同事間關(guān)系?！踉陆?jīng)史生育史：初潮年齡持續(xù)日數(shù)末次月經(jīng)時(shí)間（絕經(jīng)年齡）。有無痛經(jīng)、停經(jīng)或月經(jīng)不規(guī)則。月間隔日數(shù)經(jīng)量多或過少，上月月經(jīng)日期?！趸橐鍪罚航Y(jié)婚年齡，愛人身體情況，懷孕及分娩次數(shù)（如病員是男性，則問其妻子）。子女的健康情況。例：□□1、男，足月，舊法接生，產(chǎn)后七日抽搐死亡。31年前。□□2、女，足月新法接生，29歲。健在?！酢?、男，足月。鉗產(chǎn)，三歲時(shí)抽搐死亡，21年前。□家族史：父、母、兄、弟、姐妹健康情況，有無與病員患相類似的疾病或其它遺傳和傳染性疾病，必要時(shí)還要詢問祖父母、伯、叔外祖父、姑、舅和姨有無類似疾病。如病員是傳染病。除同居及父母等有無相同疾病外，還要問同事、食堂或鄰近有無同樣疾病及其可能的接觸史。如父母或祖父母已死亡，詢問死亡時(shí)年齡及死亡病因。例：口口口父：60歲，健在，無慢性咳嗽，咯血或與病員類似的疾病?？诳诳谀福?4歲，一年前死于“中風(fēng)”?？诳诳谛郑?8歲，健在，但常有咽痛及關(guān)節(jié)痛?？诳诳诿茫?0歲，健在，無任何不適。病史編寫結(jié)束時(shí)，應(yīng)再思考一下是否有遺漏？病史是否可靠？如不可靠，應(yīng)寫上“不可靠”。體格檢查□體溫：。C。脈搏：次/分。呼吸：次/分。血壓：毫米汞柱?！跻话銧顩r：發(fā)育（正常或不正常）。營養(yǎng)（良好，中等或不良）。體位（自動(dòng)、被動(dòng)或強(qiáng)迫體位）。病容（急性、慢性、垂危或無病容）。神志（清楚、昏睡、檐妄、昏迷）。合作否？步態(tài)?？诳谄つw：顏色（正常、潮紅、蒼白、發(fā)紺、黃疸、色素沉著）。水腫、失水、溫度、濕度、皮疹（種類、分布、形狀、大小、數(shù)目、壓之退色否？）。皮下結(jié)節(jié)。出血（部位、大小、顏色、數(shù)目）。蜘蛛痣（部位、數(shù)目）。腫塊。潰瘍。疤痕?？诹馨徒Y(jié)：耳前、耳后、乳突區(qū)、枕下、頸前、頸后、頜下、鎖骨上窩、滑車上、腹股溝、胴窩等處是否捫及？如捫及，記錄部位、數(shù)目、大小（以實(shí)物或厘米直徑表示）硬度、壓痛和活動(dòng)等，與表面皮膚或周圍組織有無粘連？有無潰瘍、痿管或疤痕？口口頭部和頭部器官：口口口頭顱：大小、形狀、對稱、腫塊。嬰幼兒檢查囪門是否關(guān)閉？有無高突或凹下？口口口頭發(fā)：顏色、光澤、分布，有無脫發(fā)？口口口面部：對稱、表情、浮腫、有無兩頰潮紅或毛細(xì)血管擴(kuò)張?？诳诳谘郏嚎诳诳诳诿济河袩o脫落?？诳诳诳谘鄄€：浮腫、下垂（一或二側(cè)）。口口口口睫毛：有無倒睫?？诳诳诳诮Y(jié)合膜：充血：出血點(diǎn)、蒼白、分泌物、濾泡或顆粒。口口口□鞏膜：黃疸?？诳诳诳诮悄ぃ和该?、渾濁、翳（如有，以時(shí)鐘時(shí)數(shù)表示其位置）。口口口口瞳孔：大小、形狀、對稱、對光及調(diào)節(jié)反射?？诳诳诳谝暳Γ赫?、減退、羞明、雀盲?？诳诳诳谘矍颍和怀觯喊枷?、斜視、震顫、運(yùn)動(dòng)?？诳诳诙嚎诳诳凇醵庑危憾褂袩o痛風(fēng)石?？诳诳诳谕舛溃阂缒?、出血?？诳诳诳诼犃Γ赫?、減退?？诳诳诳谌橥唬簤和?。口口口鼻：口口口口外形：畸形（馬鞍鼻）、鼻翼扇動(dòng)，皮膚顏色?？诳诳诳诒强祝鹤枞?、分泌物（膿或血性，清液）口口口口鼻中隔：彎曲、偏位、穿孔。口口口□副鼻竇：壓痛。口口口口腔：口口口□呼氣氣味：臭氣，酒所，爛蘋果、大蒜、尿或肝腥氣?？诳诳诳诖剑侯伾ㄕ?、蒼白、發(fā)紺），潰瘍、皰疹、口角裂痕或糜爛。口口口口口腔粘膜：潰瘍，紅腫、出血點(diǎn)、色素沉著，麻疹粘膜斑?？诳诳诳谌俟芸冢杭t、腫、流膿?！蹩诳诳谘例l：紅、腫溢膿、出血、鉛線。口口口口牙齒：齲齒、脫落、假牙。如有，按下圖記錄病牙位置。上右8765432112345678左右8756432112345678左下口口口口舌：口口口口口舌苔：無、如有，注意顏色和厚薄?？诳诳诳诳谏嗌杭t紫紺?？诳诳诳凇踹\(yùn)動(dòng)：自如，受限，偏向一側(cè)?？诳诳诳诳谌橥唬悍蚀?、萎縮。口口口□扁桃體：腫大、充血、分泌物、假膜?？诳诳诳诤恚郝曀?、吞咽疼痛?？诳陬i：口口口活動(dòng)度：活動(dòng)自如，抗力增加或強(qiáng)直?？诳诳陬i靜脈：有無怒張或搏動(dòng)?？诳诳诩谞钕伲何磼屑盎蚰[大（腫大程度、對稱，硬度，壓痛，結(jié)節(jié)感，血管雜音）。口口氣管：正中，偏位?？诳谛乇冢簤和?，表淺靜脈，皮下氣腫?？诳谌榉浚耗[塊、紅、腫、壓痛、異常發(fā)育?？诳谛乩捍笮?、形狀、對稱，一側(cè)高突或凹下?？诜危嚎诳诳谝曉\：呼吸動(dòng)度受限否？口口口捫診：呼吸動(dòng)度，觸覺性語顫?？诳诳谶翟\：正常清音區(qū)有無濁音、過清音或鼓音。如有，記錄其位置及范圍?？诳凇趼犜\：肺泡呼吸音正常、增強(qiáng)、減弱或消失。有無病理性支氣管或支管肺泡呼吸音。啰音：干性、濕性。語音正常、增強(qiáng)或減弱。胸膜摩擦音。如有，記錄其位置及范圍?？凇跣模骸蹩诳谕\：心尖搏動(dòng)（位置及范圍）：口口口捫診：心尖搏動(dòng)，震顫（哪一瓣膜區(qū)）口口口叩診：心濁音界：厘米I肋間‘I厘米O鎖骨中線距前正中線的距離：厘米口口口聽診：心音（各瓣膜區(qū)）：減弱、增強(qiáng)、心率（洌分）、節(jié)律、規(guī)則或不規(guī)則（期外收縮，心房纖顫）、奔馬律。雜音（瓣膜區(qū)、時(shí)期、性質(zhì)、粗糙、分級、傳導(dǎo)方向）。心包膜摩擦音?？诳诿}搏和血管：速率，規(guī)則，強(qiáng)度，脈搏短細(xì)，其它異常脈搏（水沖脈，奇脈，交替脈），周圍血管體征，動(dòng)脈血管壁情況（柔軟、結(jié)節(jié)、硬索狀）。口口腹部：口口口視診：對稱、形狀、呼吸動(dòng)度。腹壁靜脈曲張及血流方向。胃腸型蠕動(dòng)波。手術(shù)疤痕?？诳诳谟|診：腹肌緊張度，壓痛、反跳痛，塊狀物（部位、大小、壓痛、硬度、活動(dòng)度。與呼吸關(guān)系，邊緣，表面）?？诳诳诳诟危喝鐠屑?，記錄右鎖骨中線肋緣下及劍突下幾厘米，硬度、壓痛、邊緣，表面，上界。口口口口膽囊：如捫及，記錄大小、壓痛、形狀?？诳诳诳谄⑴K：能否捫及。如捫及，記錄自左鎖骨中線肋下緣至脾最遠(yuǎn)的邊緣，如脾高度腫大，還要測量自左鎖骨中線肋下緣垂直至脾下緣和自脾右緣至腹正中線的距離，以厘米表示之。并查明硬度、壓痛及邊緣等情況。如懷疑是否脾臟，注意能否觸及脾門切跡?？诳诳诳谀I：如捫及，記錄大小：形狀，硬度，壓痛，移動(dòng)度。輸尿管壓痛點(diǎn)。口口口叩診：移動(dòng)性濁音。肝及脾濁音?？诳诳诼犜\：腸鳴音：增強(qiáng)、減弱或消失?！醺亻T：脫肛，裂隙，贅疣物，痿管，囊狀物。如有發(fā)現(xiàn)，以時(shí)鐘時(shí)數(shù)記錄位置，如有必要，應(yīng)作肛門指檢，注意括約肌緊張度，囊腫，直腸狹窄。壓痛，前列腺大小壓痛，指套上有無血或膿液。□外生殖器：婦女一般不檢查，如病情需要，檢查應(yīng)有女護(hù)陪同或請婦科醫(yī)生作婦科檢查。男子：包皮過長，陰莖發(fā)育，尿道口有無分泌物，睪丸（腫大，下降否，壓痛），陰囊腫大（透光度，咳嗽沖動(dòng)，硬度，有無腸鳴音）?！跛闹怪夯?，關(guān)節(jié)、運(yùn)動(dòng)、杵狀批（趾），骨折，脫臼，壞疽或潰瘍。□神經(jīng)檢查：膝反射，跖反射，克匿格氏征，如系神經(jīng)系統(tǒng)疾病，應(yīng)作詳細(xì)的神經(jīng)系統(tǒng)檢查。輔助檢查口口血液：紅細(xì)胞數(shù)；血紅蛋白克％;白細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類：中性粒細(xì)胞％，單核細(xì)胞％，淋巴細(xì)胞％。嗜酸性及嗜鹼性細(xì)胞％，有無幼稚或其它異常白細(xì)胞?？诳谀颍侯伾⑼该鞫?，比重，蛋白及糖定性，顯微鏡檢查管型（透明、顆?；蚣t、白細(xì)胞）細(xì)胞（紅或白細(xì)胞，各種類型的上皮細(xì)胞）。□大便：顏色，硬度，膿，血，粘液。顯微鏡檢查：紅或白細(xì)胞，寄生蟲及蟲卵。隱血試驗(yàn)?！跗渌赫醪T性別、年齡、職業(yè)等，主訴及入院日期?！醅F(xiàn)病美：同上述現(xiàn)病史內(nèi)容。既往史等：同現(xiàn)病史有關(guān)的陽性或重要陰性和雖然無關(guān)但是陽性的過去癥史、個(gè)人史、月經(jīng)史、婚姻分娩史及家族史等。如無陽性發(fā)現(xiàn)，可寫“無特殊”?！躞w檢：體溫、呼吸、脈搏、血壓、一般情況、發(fā)育、營養(yǎng)。體位。病容。神志。皮膚。淋巴結(jié)。頸部：活動(dòng)度，甲狀腺