兒童泌尿道感染診療方案

兒童泌尿道感染診療方案【概述】泌尿道感染（UTI）是由病原體直接侵入尿路，在尿液中生長繁殖，并侵犯尿路粘膜或組織而引起的炎性損傷。按病原體侵襲的部位不同，分為腎盂腎炎、膀胱炎、尿道炎。腎盂腎炎為上泌尿道感染，膀胱炎和尿道炎合稱下泌尿道感染。由于小兒時期感染局限在尿路某一部位者較少，故常不加區(qū)別統(tǒng)稱為泌尿道感染。臨床根據(jù)病程是否達6個月分為急性感染和慢性感染。根據(jù)是否伴泌尿生殖道結(jié)構(gòu)或功能異常分為復(fù)雜性和單純性泌尿道感染。復(fù)雜性泌尿道感染所伴尿路結(jié)構(gòu)或功能異常的疾病可以為先天性者（如各種先天性畸形,膀胱輸尿管反流），也可以是后天獲得，包括尿路結(jié)石,腫瘤,甚至便秘致尿流不暢,細菌大量繁殖而引起感染;鄰近器官疾病,畸胎瘤等;導(dǎo)管相關(guān)性疾病,如膀胱造瘺術(shù)后,神經(jīng)性膀胱長期留置導(dǎo)尿管等;脊髓疾病及外傷,糖尿病等造成神經(jīng)性膀胱。復(fù)雜性泌尿道感染患者常出現(xiàn)感染復(fù)發(fā)或重新感染,復(fù)發(fā)是指再感染的病原體與原致病菌相似,而重新感染是由另一種新的病原體感染引起。雖然抗生素對多數(shù)泌尿道感染有效，但侵入尿路的細菌本身及其所引發(fā)的炎癥反應(yīng)可導(dǎo)致腎損傷，尤其對伴有膀胱輸尿管反流的患兒可出現(xiàn)腎瘢痕?！静∫蚣鞍l(fā)病機制】（一）致病菌多數(shù)由大腸桿菌致病，其次為克雷伯桿菌、變形桿菌，少數(shù)為糞鏈球菌和金黃色葡萄球菌。（二）易感因素1.生理特點新生兒易患菌血癥引起血行感染；嬰幼兒穿尿布，尿道口常受糞便污染；女嬰尿道短而直，易致上行感染。2.尿路畸形腎盂輸尿管連接部狹窄及膀胱輸尿管反流等有利于細菌在尿路中繁殖，引發(fā)泌尿道感染?！九R床表現(xiàn)】新生兒和嬰幼兒往往缺乏特異臨床表現(xiàn)，三分之二患兒出現(xiàn)發(fā)熱，還可僅表現(xiàn)為喂養(yǎng)困難、食欲低下、煩躁不安，嘔吐和腹瀉、病理黃疸等非特異表現(xiàn)。少數(shù)出現(xiàn)膿毒癥和休克。部分家長注意到排尿哭鬧不安，尿液的氣味、顏色改變。年長兒可出現(xiàn)類似與成人患者的尿頻、尿急和尿痛的尿路刺激癥狀，但上述癥狀并不具備特異臨床意義。少部分表現(xiàn)為肉眼血尿。還可出現(xiàn)繼發(fā)性遺尿。重者可伴有全身癥狀如發(fā)熱，嘔吐等癥狀。查體可出現(xiàn)腎區(qū)叩擊痛。【輔助檢查】（一）尿液檢查1.采集尿標本和注意事項：可通過采集清潔中段尿；經(jīng)無菌尿袋；放置導(dǎo)尿管和恥骨聯(lián)合上穿刺采集標本，以前二種近于無創(chuàng)方法較為常用。采集清潔中段尿適用于所有外生殖器無明顯感染及畸形的泌尿道感染兒童。留取標本前應(yīng)注意嚴格消毒外陰并使其干燥。經(jīng)無菌尿袋采集標本的方法更易被患兒家長接受，但應(yīng)注意采用此方法收集標本發(fā)生污染的危險性較大，其培養(yǎng)結(jié)果作為確定診斷標準易于產(chǎn)生假陽性；其陰性結(jié)果可用于排除泌尿道感染的篩查試驗。插入導(dǎo)尿管適用于發(fā)熱的嬰兒，膿毒癥和休克及所有臨床需要緊急應(yīng)用抗生素的各年齡組患兒。禁止用于外生殖器感染或外陰部分泌物及包皮開口過緊患兒。尿液應(yīng)及時送檢。如尿培養(yǎng)的標本如果采集后30分鐘內(nèi)不能置于培養(yǎng)皿，應(yīng)予冷藏。2.尿白細胞檢查：鏡檢尿白細胞增多通常以尿WBC＞5個/mm3為診斷標準。國外相關(guān)標準尚包括干化學(xué)法檢測白細胞酯酶陽性者或尿干化學(xué)方法檢測亞硝酸鹽陽性者。如尿液在膀胱停留時間過短，可影響檢測結(jié)果，故對于小于2月的嬰兒尿檢正常并不排除泌尿道感染。另外，膿尿也可出現(xiàn)于非尿感患兒。3.尿培養(yǎng)及菌落計數(shù)菌尿的診斷標準為正規(guī)清潔中段尿細菌定量培養(yǎng)菌落數(shù)≥105/ml,若臨床無泌尿道感染癥狀則要求2次清潔中段尿細菌培養(yǎng)菌落數(shù)均≥108/ml,且為同一種菌。清潔中段尿及尿袋采集標本如培養(yǎng)結(jié)果為混合細菌生長多表明標本污染。應(yīng)重復(fù)尿培養(yǎng)，注意嚴格按要求完成采集標本和送檢的步驟。對于免疫正?；颊撸瑢⒅T如凝固酶陰性葡萄球菌、草綠色鏈球菌和棒狀桿菌等視為皮膚污染。4.尿液直接涂片法找細菌油鏡下如每個視野都能找到一個細菌，表明尿內(nèi)細菌數(shù)≥105/ml以上。（二）影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查的目的在于①檢查泌尿系統(tǒng)有無先天性或獲得性畸形；②了解以前由于漏診或治療不當所引起的慢性腎損害或疤痕進展情況；③輔助上屎路感染的診斷。常用的影像學(xué)檢查有B型超聲檢查、靜脈腎需造影加斷層攝片（檢查腎疤痕形成）、排泄性膀胱尿路造影(檢查膀胱輸尿管反流)、動態(tài)、靜態(tài)腎核索造影、CT描等?！驹\斷與鑒別診斷】年長兒泌尿道感染癥狀與成人相似，尿路刺激癥狀明顯，結(jié)合尿常規(guī)檢查可做出臨床擬診，新生兒及嬰幼兒常僅僅出現(xiàn)發(fā)熱等全身癥狀，易于導(dǎo)致漏診，故對發(fā)熱的患兒應(yīng)注意及時檢查尿液，防止延誤診斷。泌尿道感染的診斷有賴于尿液細菌培養(yǎng)。應(yīng)當結(jié)合標本采集方法和時間（是否應(yīng)用敏感抗生素）等評價尿液培養(yǎng)結(jié)果，必要時行恥骨上穿刺取尿或重復(fù)清潔中段尿培養(yǎng)，并行抗生素敏感試驗。對于嬰幼兒泌尿道感染臨床上難于區(qū)分上下泌尿道感染，應(yīng)注意約75%的小于5歲伴有發(fā)熱的患兒其上尿路已受累，因此，對幼年泌尿道感染患兒應(yīng)高度懷疑腎盂腎炎。泌尿道感染需與急性腎炎，泌尿系結(jié)核及急性尿道綜合征鑒別?！局委煛浚ㄒ唬┮话阒委煂τ诔霈F(xiàn)高熱患兒應(yīng)注意降溫及保證液量。年長兒急性期應(yīng)注意休息，鼓勵多飲水。此外，要保持外陰部清潔。（二）抗菌素治療1.急性發(fā)作的治療應(yīng)在用抗生素前先進行尿培養(yǎng)及藥敏試驗。開始時按經(jīng)驗用藥,藥敏結(jié)果出來后則根據(jù)結(jié)果調(diào)整抗生素,使治療更具針對性。抗生素治療48～72小時內(nèi)未見改善的患者需重新檢查和診斷,明確有無尿路梗阻或膿腫,抗生素耐藥或其他診斷。80%的泌尿道感染為以大腸桿菌為首的革蘭陰性菌所致,經(jīng)驗性用藥可選用對革蘭陰性菌效果好的藥物(如2代或3代頭孢類抗生素)。阿莫西林、氨氯西林仍是治療敏感的腸球菌和B族鏈球菌的首選藥,但目前對青霉素類耐藥性普遍增加,易選用帶抑制超廣譜β-內(nèi)酰胺酶類抗生素。療程為10～14天不推薦短程用藥。對于嬰兒臨床狀況穩(wěn)定的患兒可考慮口服頭孢克肟，可達到和靜脈用藥相同的效果。靜脈用藥的指征為3月以下嬰兒、復(fù)雜尿路畸形、2歲以下的嬰幼兒病情較重如伴膿毒癥或休克、持續(xù)嘔吐或脫水、對口服抗生素產(chǎn)生耐藥性，不能堅持口服藥物者。2.預(yù)防性抗生素應(yīng)用對首次診斷的發(fā)熱性泌尿道感染患兒,特別是2歲以下的嬰幼兒,在感染控制后至進一步的影像學(xué)檢查尚未完成者和對于泌尿生殖系統(tǒng)異常無法糾正,泌尿道感染復(fù)發(fā)或有癥狀患者,可考慮長療程抑菌治療。建議預(yù)防性應(yīng)用抗生素的藥物和劑量是:甲氧芐啶1～2mg/(kg·d)、磺胺甲唑12mg/(kg·d)、呋喃妥因1mg/(kg·d)、和頭孢克洛20～40mg/(kg·d)等以上藥物總劑量的1/4～1/3晚上睡前頓服。注意<3個月的嬰兒或伴腎功能損害的患兒盡量不用磺胺甲唑、呋喃類藥物。糖尿病,長期留置導(dǎo)尿管等以及長期使用廣譜抗生素的患者可出現(xiàn)真菌性尿路感染，其中白色念珠菌最常見,其次是光滑假絲酵母。治療真菌感染的藥物現(xiàn)有三唑