非ST段抬高型急性冠脈綜合征診療規(guī)范2023年版

非ST段抬高型急性冠脈綜合征診療規(guī)范2023年版一：定義：據肌鈣蛋白(cTn)結果分為非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)和不穩(wěn)定性心絞痛。兩者區(qū)別是缺血是否導致心肌損傷（是否肌鈣蛋白增高），隨cTn檢測敏感度提高cTn陰性的不穩(wěn)定性心絞痛逐漸少見。二：病因及發(fā)病機制：①冠狀動脈粥樣硬化：冠脈易損斑塊破裂/糜爛所致的急性血栓形成伴或不伴血管收縮及微血管栓塞致冠脈血流減低心肌缺血。易損斑塊纖維帽薄、脂核大、富含炎癥細胞和組織因子。破裂機制包括單核巨噬細胞或肥大細胞分泌的蛋白酶消化纖維帽使斑塊纖維帽變??；動脈壁壓力、血流對斑塊表面的沖擊；冠狀動脈內壓力升高、血管痙攣、心動過速時心室過度收縮和擴張所產生的剪切力、斑塊滋養(yǎng)血管破裂；斑塊糜爛多見于女性、糖尿病和高血壓者，易發(fā)生于輕度狹窄和右冠狀動脈病變，此時血栓附著于斑塊表面。NSTE-ACS時內皮功能不全促使血管釋放收縮介質致血管收縮。②冠脈非粥樣硬化性疾病所致，如冠脈血管痙攣、栓塞、動脈炎。③非冠狀動脈原因導致的心肌供氧-需氧不平衡(低血壓、嚴重貧血、高血壓病、心動過速、嚴重主動脈瓣狹窄等)三：臨床表現(xiàn)：1：癥狀：長時間>20min靜息心絞痛；新發(fā)心絞痛（表現(xiàn)為自發(fā)性心絞痛或勞力型心絞痛）；惡化性心絞痛（過去穩(wěn)定性心絞痛最近1個月內癥狀加重）；心肌梗死后1個月內發(fā)作心絞痛。典型胸痛：胸骨后壓榨性疼痛，并向左上臂(雙上臂或右上臂少見)、頸或頜放射，間歇性或持續(xù)性發(fā)做。不典型表現(xiàn)：上腹痛、類似消化不良癥狀和孤立性呼吸困難，常見于老年人、女性、糖尿病和慢性腎臟疾病或癡呆癥者。服硝酸酯類藥物能緩解不是心絞痛特異表現(xiàn)，部分其他胸痛用硝酸酯也有效。發(fā)作時伴低血壓或心功能不全預后不良。2：體格檢查：無特殊表現(xiàn)，心功能不全時伴肺部啰音或增加、第三心音。體格檢查主要目的是與非心原性胸痛相關表現(xiàn)(例如主動脈夾層、急性肺栓塞、氣胸、肺炎、胸膜炎、心包炎和心瓣膜疾病等)相鑒別。3：輔助檢查：①心電圖：特征性表現(xiàn)ST段下移、一過性ST段抬高和T波改變。如懷疑有進行性缺血而常規(guī)12導心電圖結論不確定建議加做V3R、V4R、V7～V9導聯(lián)心電圖。②生物標志物：cTn增高或增高后降低，并至少有1次數值超過正常上限，提示心肌損傷壞死，cTn升高幅度有助于評估短期和長期預后。cTn升高也見于以胸痛為表現(xiàn)的主動脈夾層和急性肺栓塞、非冠狀動脈性心肌損傷(如慢性和急性腎功能不全、嚴重心動過速和過緩、嚴重心力衰竭、心肌炎、卒中、骨骼肌損傷及甲狀腺機能減低等)。肌酸激酶同工酶在心肌梗死后迅速下降，故對判斷心肌損傷時間和診斷早期再梗死提供補充價值。高敏肌鈣蛋白(hs-cTn)減少"肌鈣蛋白盲區(qū)"時間更早檢測急性心梗。4：無創(chuàng)影像學檢查：無反復胸痛、心電圖正常和cTn(首選hs-cTn)水平正常但疑似ACS者，有創(chuàng)治療策略前行藥物或運動負荷檢查以誘導缺血發(fā)作；行超聲心動圖檢查評估左心室功能輔助診斷；冠脈CT排除ACS。四：診斷：據癥狀/心電圖/生物標記物檢查可基本確定診斷（注：診斷非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)時必備條件為：心肌損傷壞死指標cTn至少有1次數值超過正常上限）。五：治療：（一）：抗心肌缺血藥：1：硝酸酯類：為非內皮依賴性血管擴張劑，擴張外周血管和冠狀動脈?？缮嘞禄蜢o脈給藥緩解心絞痛。靜脈用比舌下含服更有助于改善胸痛和心電圖ST-T變化。用滴定法逐漸增加劑量直至癥狀緩解或直至高血壓者的血壓降至正常水平。癥狀控制后沒有必要繼續(xù)用硝酸酯類藥物（沒試驗證實長期可降低主要心血管事件）。硝酸甘油：短效硝酸酯類，先予舌下含服0.3~0.6mg,繼以靜點,開始5~10μg/min,每5~10min增加5~10μg，直至癥狀緩解或平均壓降低10%,但收縮壓不低90mmHg。癥狀消失24h后改口或皮膚貼劑。藥物耐受現(xiàn)象可能在持續(xù)靜脈應用硝酸甘油24~48h內出現(xiàn)。因NSTEMI患者中未觀察到硝酸酯類藥物減少死亡率的益處,故在長期治療中此類藥應逐漸減量至停用。尼可地爾：兼有ATP依賴的鉀通道開放作用及硝酸酯樣作用。推薦用于硝酸酯類不能耐受的NSTE-ACS患者。2：鎮(zhèn)痛劑：予最大耐受劑量硝酸酯類藥不能使疼痛迅速緩解應立即予嗎啡，10mg稀釋成10ml,每次2~3ml靜脈注射。哌替啶(度冷丁)50~100mg肌內注射,必要時1~2小時后再注射1次，以后每4~6小時可重復應用.注意呼吸功能的制。予嗎啡后如出現(xiàn)低血壓,可平臥或靜脈注生理鹽水維持血壓,很少需要升壓藥。如出現(xiàn)呼吸抑制給予納洛酮0.4~0.8mg。有嗎啡禁忌證(低血壓和既往過敏史)者可用派替啶替代。疼痛輕者可用罌粟堿30~60mg肌內注射或口服。3：β受體阻滯劑：通過減慢心率、降低血壓和減弱心肌收縮力，降低心肌耗氧量。存在持續(xù)缺血癥狀的NSTE-ACS，無禁忌證時（如心動過緩＜60次/分、傳導阻滯、低血壓＜90mmhg或哮喘、心功能Killip分級Ⅲ級或以上）推薦早期使用(24h內)β受體阻滯劑并長期使用，建議從小劑量開始逐漸增加至最大耐受劑量，爭取達靜息目標心率55～60次/min，可顯著降低心肌梗死后患者5年總死亡率和猝死率。以下情況避免早期使用：有心力衰竭癥狀、低心排綜合征、進行性心原性休克風險及其他禁忌證患者，另外懷疑冠狀動脈痙攣或可卡因誘發(fā)胸痛者也避免使用。首選心臟選擇性藥物如美托洛爾、比索洛爾、阿替洛爾。主要采用口服方法，小劑量開始漸加量爭取達到靜息心率55-60次/分，對需盡早控制心室率也可靜脈推注美托洛爾每次5mg,每次推注后觀察2~5分鐘,如果心率低于60次/分或縮壓低于100mmHg,則停止給藥,總量不超過15mg。艾司洛爾是快速作用劑,靜脈應用安全有效,甚至可用于左心功能減退者,停藥20分鐘內作用消失。4：鈣通道滯劑(CCB)：與B受體阻劑一樣能有效地減輕癥狀,但所有的大規(guī)臨床試驗表明CCB應用于UA不能預防AMI的發(fā)生或降低病死率,目前僅推薦用于全量硝酸酯和β受體阻滯劑之后仍有持續(xù)性心肌缺血的患者，或對β受體阻滯劑有禁忌的患者。若確定為冠狀動脈痙攣所致的變異型心絞痛，治療首選CCB。對心功能不全的患者,應用β受體阻滯劑后再加用CCB應特別謹慎。鈣通道阻滯劑(CCB)：a：二氫吡啶類(硝苯地平和氨氯地平)主要引起外周血管明顯擴張，對心肌收縮力、房室傳導和心率幾乎沒有直接影響。短效硝苯地平可導致劑量相關的冠狀動脈疾病死亡率增加不常規(guī)使用。長效制劑對有收縮期高血壓的老年患者可能有效。目前沒關于氨氯地平和非洛地平NSTE-ACS者應用的臨床試驗數據。非二氫吡啶類(地爾硫和維拉帕米)有顯著的負性變時、負性變力和負性傳導作用。所有CCB均能引起冠狀動脈擴張，可用于變異性心絞痛。b：持續(xù)或反復缺血發(fā)作、并且存在β受體阻滯劑禁忌的NSTE-ACS者，非二氫吡啶類CCB(如維拉帕米或地爾硫卓)應作為初始治療，除外臨床有嚴重左心室功能障礙、心原性休克、PR間期>0.24s或二、三度房室傳導阻滯而未置入心臟起搏器的患者。c：應用β受體阻滯劑和硝酸酯類藥物后患者仍然存在心絞痛癥狀或難以控制的高血壓，可加用長效二氫吡啶類CCB。（注：可疑或證實血管痙攣性者可用CCB和硝酸酯類藥物避免用β受體阻滯劑/短效硝苯地平不能用于NSTE-ACS患者）。5：其它藥物：下列藥物能保護心臟功能并預防缺血性心臟事件的再次發(fā)生，對改善患者的預后有益。①腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制劑：ACEI近年來一些臨床研究顯示,對UA和NSTEMI患者，短期應用ACEI并不能獲得更多的臨床益處,但長期應用對預防再發(fā)缺血事件和死亡有益。因此除非有禁忌證(如低血壓、腎衰竭、雙側腎動脈狹窄和已知的過敏反應)，所有UA和NSTEMI患者都可選用ACEI。a：所有LVEF<40%者，以及高血壓病、糖尿病或穩(wěn)定的慢性腎臟病患者，如無禁忌證，應開始并長期持續(xù)使用血管緊張素轉化酶抑制劑(ACEI)。對ACEI不耐受的推薦用血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)。b：心肌梗死后正在接受治療劑量的ACEI和β受體阻滯劑且合并LVEF≤40%、糖尿病或心力衰竭者，如無明顯腎功能不全(男性血肌酐>212.5μmol/L或女性血肌酐>170μmol/L)或高鉀血癥推薦用醛固酮受體拮抗劑。c：ACEI不直接抗心肌缺血通過阻斷腎素-血管緊張素系統(tǒng)發(fā)揮心血管保護作用降低病死率，尤其是左心室功能不全者。因可致低血壓或腎功能不全故急性心梗前24h內應謹慎用。對有可能出現(xiàn)這些不良事件高風險者可用卡托普利或依那普利這類短效ACEI。ARB可替代ACEI生存獲益相似。聯(lián)合ACEI和ARB可能增加不良事件。②調脂藥物：所有ACS患者應在入院24小時之內評估空腹血脂譜。他汀類藥物除了對血脂的調節(jié)作用外,還可以穩(wěn)定斑塊、改善內皮細胞功能，因此如無禁忌證，無論血基線LDL-C水平和飲食控制情況如何，均建議早期應用他汀類藥并長期維持，不建議PCI術前使用負荷劑量他汀。使LDL-C水平降至<80mg/dl。常用的他汀類藥物有辛伐他汀20~40mg/d普伐他汀10~40mg/d氟伐他汀40~80mg/d阿托伐他汀10~80mg/d或瑞舒伐他汀10~20mg/d。五：治療：（一）：抗心肌缺血藥（見上篇）（二）：抗栓藥：不穩(wěn)定型心絞痛(UA)和非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)者應予積極抗栓治療而非溶栓，抗栓預防冠脈進一步血栓形成、促進內源性纖溶活性溶解血栓，包括抗血小板和抗凝兩部分。1．抗血小板治療（1）血栓素A2(TXA2)抑制劑：抑制血小板花生四烯酸環(huán)氧酶（COX）阻斷TXA2合成，代表藥物阿司匹林，無禁忌證時所有ACS者盡早應用起始負荷量300mg(未服過此藥者)，嚼服腸溶制劑加快吸收迅速起作用，繼以小劑量75~100mg/d維持。（2）P2Y12受體拮抗劑：是一類作用于血小板P2Y12受體，對二磷酸腺苷（ADP）引起的血小板聚集起抑制作用的藥物，除非有極高出血風險等禁忌證，阿司匹林基礎上應聯(lián)合應用1種P2Y12受體抑制劑并維持至少12個月，對植入藥物洗脫支架者聯(lián)合時間可更長，對阿司匹林不耐受者氯吡格雷可替代長期抗血小板治療。一旦診斷NSTE-ACS均應盡快給予P2Y12受體抑制劑，尚缺乏對計劃予介入治療的NSTE-ACS者應用替格瑞洛或氯吡格雷的最佳術前給藥時間研究。氯吡格雷(負荷劑量300～600mg，75mg/d維持)或替格瑞洛(180mg負荷劑量，90mg、2次/d維持)。氯吡格雷需肝細胞色素酶P450氧化生成活性代謝產物發(fā)揮作用，并與P2Y12受體不可逆結合。替格瑞洛是新型P2Y12受體抑制劑直接并可逆結合P2Y12受體，比氯吡格雷更快速、強效。(3）血小板膜糖蛋白IIb/IIIa(GPIIbIIIa）受體拮抗劑（糖蛋白受體拮抗劑簡稱為GPI）：a作用機理：激活的血小板通過GPIIb/IIIa受體與纖維蛋白原結合導致血小板血栓形成，這是血小板聚集最后唯一通路。GPIIb/IIIa受體拮抗劑能效地與血小板表面GPIIb/IIIa受體結合使血小板糖蛋白的受體被阻斷開，迅速抑制血小板聚集。b藥物：有阿昔單抗、替羅非班，主要用于接受PCI術者。阿昔單抗為單克隆抗體常規(guī)使用方法為靜注沖擊量0.25mg/kg，然后10ug/(kg·h靜滴。合成的該類藥物還包括晉羅非班和依替巴肽。以上3種靜脈制劑均道用于ACS患者急診PCI，可明顯降低急性和亞急性血栓形成的發(fā)生率：國內目前使用的GPI主要為替羅非班，和阿昔單抗相比小分子替羅非班具有更好的安全性，替羅非班安全性較好，大出血發(fā)生率處于同類低水平，規(guī)范化使用有助于減少MACE事件(主要不良心血管事件），應在PCI過程中使用，尤其是高危(cTn升高、合并糖尿病)或血栓并發(fā)癥者，不建議早期常規(guī)用。(4）磷酸二酯酶抑制劑：阿司匹林不能耐受或禁忌者，可用西洛他唑替代阿司匹林，與氯吡格雷聯(lián)用。（5）雙聯(lián)抗血小板(DAPT)：a治療的時間：藥物保守治療、置入裸金屬支架(BMS)或藥物涂層支架(DES)者，P2Y12受體抑制劑治療應至少持續(xù)12個月；能耐受雙聯(lián)抗血小板未發(fā)生出血并發(fā)癥且無出血高風險(如凝血功能障礙、使用OAC出血)者，DAPT可維持12個月以上。DES置入后接受DAPT且伴有出血高風險(如接受OAC治療)、嚴重出血并發(fā)癥高風險(如重大顱內手術)或伴有明顯出血者，P2Y12受體抑制劑治療6個月后停用是合理的。據缺血或出血風險可選擇性的縮短或延長DAPT時間。b提前終止抗血小板治療的情況：①擇期非心臟手術：術前至少停服替格瑞洛或氯吡格雷5d、應延遲到BMS（裸支架）置入30d后/DES（藥物涂層支架）置入6個月后進行；不能推遲的非心臟手術或存在出血并發(fā)癥時置入BMS最短1個月后停用P2Y12受體抑制劑，或DES最短3個月后停用；推薦在可能情況下繼續(xù)服用阿司匹林并在術后盡早恢復P2Y12受體抑制劑治療。②在建議的治療時間窗內提前停藥可能會增加心血管事件再發(fā)的風險：支架后立即中斷DAPT增加支架內血栓風險特別是停藥后1個月內。必須行非心臟手術可置入BMS或新一代DES后分別接受至少1或3個月DAPT且在有心導管室醫(yī)院接受手術，如發(fā)生圍術期心梗立即造影檢查。緊急高風險外科手術或發(fā)生嚴重出血應終止DAPT。此種情況可嘗試低分子肝素橋接，但缺乏證據。只要情況允許應當盡可能保留阿司匹林。③近期置入支架的患者，非心臟手術前停用P2Y12受體抑制劑后用GPI(如替羅非班)橋接治療可能獲益。對于出血風險低中危手術建議不要終止DAPT。2．抗凝治療：急性期抗凝抑制凝血酶生成減少血栓相關事件，抗凝聯(lián)合抗血小板治療比任何單一治療更有效。除非有禁忌證（如活動性出血或已用鏈激酶或復合纖溶酶鏈激酶）均應抗血小板基礎上常規(guī)抗凝，常用藥包括普通肝素（UFH)、低分子肝素（LMWH)、磺達肝癸鈉和比伐盧定。緊急介入者應立即開始使用UFH或LWMH或比伐盧定。對選擇保守治療且出血風險高者應優(yōu)先選擇磺達肝癸鈉。急性期后的抗凝：無卒中/短暫性腦缺血發(fā)作、高缺血風險，有低出血風險的NSTEMI者，可停腸外抗凝藥，接受阿司匹林、氯吡格雷或低劑量利伐沙班(2.5mg、2次/d)治療，持續(xù)約1年。歐洲藥品管理局已批準NSTEMI和STEMI者急性期后使用口服利伐沙班(2.5mg、2次/d)，但我國尚未獲批。（1）：普通肝素（UFH）：劑量先予80U/kg靜注，然后18U/(kg·h）靜滴，起始用藥或調整劑量后每6h測定部分激活凝血酶時間APTT，使之控制在45~70秒。但UFH對富含血小板血栓作用較小，且作用可因結合血漿蛋白而受影響。未口服阿司匹林者停用UFH后可能使胸痛加重，與停用UFH后引起繼發(fā)性凝血酶活性增高有關。故UFH以逐漸停用為宜。盡管普通肝素與其他抗凝方案相比出血發(fā)生率會增加，仍廣泛用于NSTE-ACS者冠脈造影前短期抗凝。（2）：低分子肝素（LMWH）：與普通肝素相比LMWH具有更合理的抗Xa因子及Ia因子活性比例的作用，可皮下注射且不需實驗室監(jiān)測。較UFH療效肯定、使用方便。參考劑量：依諾肝素40mg、那曲肝素0.4ml或達肝素5000~7500IU,皮下注射，每12小時一次，通常在急性期用5~6天。對腎功能不全者，LMWH易蓄積，需謹慎應用或調節(jié)劑量。肝素應用期間應監(jiān)測血小板計數以早期檢出肝素誘導的血小板減少癥。低分子量肝素比普通肝素的劑量效應相關性更好，且肝素誘導血小板減少癥的發(fā)生率更低。NSTE-ACS患者中常用的為依諾肝素，對已接受依諾肝素治療的NSTE-ACS患者，如果最后一次皮下注射距離PCI的時間<8h，則不需要追加依諾肝素。反之，則需追加依諾肝素(0.3mg/kg)靜脈注射。不建議PCI時換用其他類型抗凝藥物。（3）：磺達肝癸鈉：

非口服的選擇性Xa因子抑制劑，與抗凝血酶高親和力并可逆地非共價鍵結合，進而抑制抗凝血酶的生成。研究表明在降低非ST段抬高型ACS缺血事件方面與LMWH相當，但出血并發(fā)癥明顯減少，故安全性較好但不能單獨用于PCI治療中。接受PCI者磺達肝癸鈉組導管血栓發(fā)生率高于依諾肝素組，靜脈推注普通肝素可避免這種并發(fā)癥，故使用過磺達肝癸鈉者接受PCI時應予標準劑量普通肝素。估算的腎小球濾過率(eGFR)<20ml·min－1·1.73m－2時，禁用磺達肝癸鈉。（4）：比伐盧定—直接抗凝血酶的藥物：與凝血酶直接結合抑制凝血酶介導的纖維蛋白原向纖維蛋白的轉化。比伐蘆定可滅活和纖維蛋白結合的凝血酶以及游離的凝血酶。由于不與血漿蛋白結合，其抗凝效果的可預測性比普通肝素更好。比伐蘆定和普通肝素的對比降低了出血發(fā)生率。接受介人治療的非ST段抬高型ACS者，用直接抗凝血酶約物比伐盧定較聯(lián)合應用UFH/LMWH和GPIIb/IIIa受體拮抗劑的出血并發(fā)癥少、安全性更好、臨床效益相當，遠期效果尚缺乏隨機雙盲的對照研究，目前處于爭議中。（5）擬行PCI且未接受任何抗凝治療者：a：普通肝素70-100U/kg(如聯(lián)合GPI則給予50～70U/kg)。術中在活化凝血時間(ACT)指導下追加普通肝素(ACT≥225s)。術前用依諾肝素（低分子肝素）者PCI時應依諾肝素作為抗凝藥。不建議普通肝素與低分子肝素交叉使用。b：無論采用何種策略，磺達肝癸鈉(2.5mg/d皮下注射)藥效和安全性最好。正接受磺達肝癸鈉治療者行PCI時，建議術中一次性靜脈推注普通肝素85U/kg或在聯(lián)合應用GPI時推注普通肝素60U/kg。如果磺達肝癸鈉不可用時，建議用依諾肝素(1mg/kg、2次/d皮下注射)或普通肝素。c：PCI時比伐蘆定(靜脈推注0.75mg/kg，然后以1.75mg·kg－1·h－1術后維持3～4h)可作為普通肝素聯(lián)合GPI的替代治療。d：對NSTE-ACS(無ST段抬高、明確后壁心肌梗死或新發(fā)左束支傳導阻滯)不建議靜脈溶栓治療。3：三聯(lián)抗栓—需長期OAC（口服抗凝藥）治療者抗血小板治療：不建議冠脈造影前起始雙聯(lián)抗血小板治療聯(lián)合OAC。對OAC者建議OAC與抗血小板治療聯(lián)合使用。（1）：接受PCI者：①抗血小板治療：a：PCI后對CHA2DS2-VASc評分1分(男性)或2分(女性)房顫者：可將DAPT作為三聯(lián)抗栓治療的替代治療。b：低出血風險(HAS-BLED評分≤2)者：OAC、阿司匹林(75～100mg/d)和氯吡格雷(75mg/d)三聯(lián)治療6個月，然后OAC聯(lián)合阿司匹林(75～100mg/d)或氯吡格雷(75mg/d)維持至12個月。c：高出血風險(HAS-BLED≥3)者：OAC、阿司匹林和氯吡格雷三聯(lián)治療維持1個月，然后OAC聯(lián)合阿司匹林或氯吡格雷維持至12個月。在特定患者群中(HAS-BLED評分≥3和支架內血栓風險低危)：可將OAC和氯吡格雷作為三聯(lián)抗栓治療的替代治療。不建議三聯(lián)抗栓治療中使用替格瑞洛。②抗凝治療：用新型口服抗凝藥(NOAC)者PCI術中額外給予腸外抗凝藥，不用考慮最近一次NOAC服藥時間以及服用維生素K拮抗劑(VKA)者的國際標準化比值(INR)是否<2.5。圍術期可不中斷使用VKA或NOAC（如中斷OAC治療時使用靜脈抗凝藥物橋接可能同時引起血栓和出血事件風險增加，因此冠狀動脈造影檢查期間應避免中斷OAC）。③支架類型：服用OAC者首選新一代DES。需長期服用OAC的NSTE-ACS者，PCI后均應重新評估OAC指征并持續(xù)治療。應盡量縮短三聯(lián)抗栓的時間，接受三聯(lián)抗栓時，建議使用質子泵抑制劑保護胃黏膜。WOEST研究比較了支架置入術后OAC＋氯吡格雷雙聯(lián)治療和OAC＋DAPT三聯(lián)治療，雙聯(lián)治療的出血發(fā)生率明顯低于三聯(lián)治療組，但嚴重出血發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義。主要有效性終點無明顯差異，但雙聯(lián)治療組全因死亡率更低。因此氯吡格雷聯(lián)合OAC可考慮作為高出血風險患者三聯(lián)抗栓治療的替代方案。對需長期OAC治療的NSTE-ACS患者選擇何種類型的支架，目前尚存在爭議。建議低出血風險患者(HAS-BLED評分≤2)優(yōu)先選用新一代DES。出血風險高的患者(HAS-BLED評分≥3)支架的選擇需進行個體化評估?？傊?，關于長期服用OAC且需置入支架的患者，何時停用抗血小板藥物，尚缺乏證據。不同類型的OAC或支架類型的差異亦不明確。1項專家共識的建議，無論置入何種支架，這類患者1年后可停用所有抗血小板藥物，如果冠狀動脈血栓極高?；颊?，建議在OAC基礎上加用任意1種抗血小板藥物(阿司匹林或氯吡格雷)。圖3合并非瓣膜病心房顫動的NSTE-ACS患者的抗栓策略（2）：接受藥物治療或CABG者：①藥物治療者應1種抗血小板藥物聯(lián)合OAC使用1年。②研究表明雙聯(lián)治療(華法林聯(lián)合氯吡格雷)與三聯(lián)治療相比，降低了嚴重出血、心肌梗死或冠狀動脈相關死亡的發(fā)生率。接受足量抗凝治療的患者行CABG會增加出血風險，建議非急診CABG術前停用VKA，口服維生素K可迅速拮抗OAC的作用，并能夠維持術中的正常凝血功能。服用NOAC治療的患者接受緊急大手術的經驗有限，建議術前使用活性凝血酶原復合物，以保證術中恢復正常的止血功能。擇期CABG患者，建議術前48h停用NOAC。有明確使用OAC指征的ACS患者，一旦CABG術后出血得到控制，應盡早恢復抗血小板(通常為阿司匹林)和抗凝藥物，避免使用三聯(lián)抗栓治療。五：治療：（一）：抗心肌缺血藥（二）：抗栓藥（見上篇）（三）血運重建治療：有“早期保守治療”和“早期侵入性治療”兩種治療策略。前者指早期采用強化藥物治療,對強化藥物治療后仍然有心絞痛復發(fā)或負荷試驗強陽性的患者進行冠狀動脈造影,后者只要沒有血運重建禁忌證,在強化藥物治療同時,早期常規(guī)冠狀動脈造影,根結果選用PCI或CABG血重建策略。研究顯示中/高危者獲益。1：侵入性治療策略：有創(chuàng)治療策略風險標準具有至少1條極高危標準者選擇緊急侵入治療策略(<2h)：血液動力學不穩(wěn)定或心原性休克；藥物治療無效的反復發(fā)作或持續(xù)性胸痛；致命性心律失?；蛐呐K驟停;心肌梗死合并機械并發(fā)癥;急性心力衰竭；反復的ST-T動態(tài)改變，尤其是伴隨間歇性ST段抬高。具有至少1條高危標準患者選擇早期侵入治療策略(<24h)：心肌梗死相關的肌鈣蛋白上升或下降；ST-T動態(tài)改變(有或無癥狀);GRACE評分>140。具有至少1條中危標準(或無創(chuàng)檢查提示癥狀或缺血反復發(fā)作)者選擇侵入治療策略(<72h)：糖尿病;腎功能不全(估算腎小球濾過率eCFR<60ml·min-·1.73m-2);LVEF<40%或慢性心力衰竭;早期心肌梗死后心絞痛；PCI史；CABG史；109<GRACE評分<140。無以上任何一條危險標準和癥狀無反復發(fā)作者在決定有創(chuàng)評估之前先行無創(chuàng)檢查(首選影像學檢查)以尋找缺血證據。首診于非PCI中心者：極高危者立即轉運至PCI中心行PCI；高危者發(fā)病24h內轉運至PCI中心行PCI；中危者建議轉運至PCI中心發(fā)病72h內行延遲PCI；低危者可考慮轉運行PCI或藥物保守治療。缺血風險預后評分工具—GRACE風險評分：GRACE評分基礎上GRACE2.0風險計算器可直接評估住院、6個月、1年和3年的病死率，同時還能提供1年死亡或心肌梗死聯(lián)合風險：GRACE風險評分①：PCI（經皮冠狀動脈介入治療）：能改善預后，尤其是同時應用GPIIb/IIIa受體拮抗劑時,對伴有低血壓和心功能不全者,可在主動脈內球反搏(IABP)輔助下施行PCI。但對低?；颊?不建議常規(guī)介人治療?；诎踩院陀行越ㄗhNSTE-ACS患者應用新一代DES。與股動脈入路比較橈動脈入路的嚴重出血、死亡、心肌梗死或卒中和全因死亡發(fā)生率顯著降低。鑒于血栓抽吸在STEMI患者中沒有獲益不建議應用。②：CABG（冠脈搭橋術）：多支血管病變且有左心室功能不全(LVEF<50%)或伴有糖尿病者,建議行CABG術;對合并嚴重左主干病變者,CABG術也是首選。不過與穩(wěn)定型心絞痛相比行CABG術的圍術期死亡率和心肌梗死發(fā)生率增加2倍以上,最大的獲益者為有多支血管嚴重病變和左心室功能不全者。急診CABG：急性心肌梗死者早期進行心肌血運重建治療，可減少心肌壞死、心肌水腫和無復流現(xiàn)象。CABG不可避免地會導致血運重建延遲，手術中體外循環(huán)和心臟停搏也有不良反應。故NSTE-ACS患者需立即進行心肌血運重建時，應選擇PCI。只有PCI不成功或不適合時，才應進行急診CABG。非急診CABG：穩(wěn)定后的NSTE-ACS患者進行非急診CABG的時機應個體化。需CABG的NSTE-ACS患者圍術期抗血小板治療：無論采用何種血運重建策略，建議一種P2Y12受體抑制劑聯(lián)合阿司匹林維持治療超過12個月，除非有極高出血風險等禁忌證。建議心臟團隊通過評估個體出血和缺血風險來指導CABG時機和雙聯(lián)抗血小板策略。建議對于血液動力學不穩(wěn)定、持續(xù)性心肌缺血或極高危冠狀動脈病變患者，無論抗血小板治療如何，不應推遲CABG時機。在無持續(xù)出血事件的情況下，建議CABG后6～24h使用阿司匹林。建議小劑量阿司匹林持續(xù)至CABG前。對雙聯(lián)抗血小板治療并且明確需行CABG的患者，術前應停用替格瑞洛和氯吡格雷5d。對正在接受DAPT且擬行CABG的患者，應在CABG術后繼續(xù)接受P2Y12受體抑制劑治療，確保NSTE-ACS發(fā)病后完成12個月的DAPT。停用P2Y12受體抑制劑后，可考慮血小板功能檢測，縮短等待CABG時間窗。等待CABG期間如抗血小板治療不充分，可能會增加缺血事件風險，因此需權衡抗血小板藥物導致圍術期出血并發(fā)癥與缺血風險。對缺血事件復發(fā)風險高的患者，應盡快進行手術，不必等停止DAPT后血小板功能完全恢復。除非患者出血風險較高(例如再次CABG手術或手術操作復雜)或患者拒絕輸血，手術期間應繼續(xù)服用阿司匹林。出血風險較高的患者術前可停服阿司匹林3～5d。停用DAPT時缺血事件風險較高但病情穩(wěn)定的NSTE-ACS患者，可在停用P2Y12受體抑制劑后使用GPI作為橋接治療。③：心原性休克的治療：①合并心原性休克者，如冠脈解剖條件適合，建議采取即刻PCI；若冠脈解剖條件不適合PCI建議緊急CABG。②因機械性并發(fā)癥導致血液動力學不穩(wěn)定和(或)心原性休克時，應行主動脈內球囊反搏術。主動脈內球囊反搏還可應用于強化藥物治療后仍有持續(xù)性或反復發(fā)作心肌缺血者，尤其適用于等待血管造影和血運重建治療的NSTE-ACS患者。少量國內外經驗表明，體外膜肺氧合系統(tǒng)等左心室輔助裝置，可降低危重復雜患者PCI病死率，有條件時可選用。2：保守治療：①冠心病者：不適合血運重建治療的冠心病患者：部分ACS常因嚴重或彌漫性病變不適合血運重建治療，該類患者死亡率較高。緩解頑固性心絞痛是藥物治療主要目標。②冠狀動脈造影正常者：應激性心肌?。阂环N與情緒應激有關但病因不明的心肌病。特點是具有與心肌梗死相似的胸痛、心肌酶升高、短期左心室功能不全，但冠狀動脈造影正常，占就診ACS患者的2%。冠狀動脈血栓栓塞：根據造影表現(xiàn)區(qū)分冠狀動脈血栓栓塞和冠狀動脈粥樣硬化血栓形成較為困難。冠狀動脈血栓栓塞的機制可能是系統(tǒng)性疾病導致動脈血栓形成或心原性栓塞(特別是心房顫動或心房撲動)以及其他疾病如卵圓孔未閉導致的體循環(huán)性栓塞。冠狀動脈痙攣：多較年輕，常為重度吸煙者。冠狀動脈痙攣的癥狀多較重，單用CCB或與硝酸酯聯(lián)用預防冠狀動脈痙攣有效。冠狀動脈微血管病變：是一種以典型勞力型心絞痛、負荷試驗表現(xiàn)為心電圖ST段壓低(提示心內膜下缺血)和冠狀動脈造影表現(xiàn)為非閉塞性病變?yōu)樘攸c的綜合征。尚不明確其病理生理機制。最重要方案是安撫和緩解癥狀，硝酸酯、β受體阻滯劑和CCB治療有效。自發(fā)性冠狀動脈夾層：自發(fā)性冠狀動脈夾層形成后若未引起冠狀動脈完全閉塞，在臨床上可表現(xiàn)為不穩(wěn)定性心絞痛，而一旦血栓形成堵閉管腔或夾層假腔壓迫血管真腔致血流受限，則可致急性心肌梗死。病因尚不明確，由于臨床較罕見，治療尚存爭議?？刹捎帽Ｊ刂委?，也有采用PCI或CABG治療的報道。五：治療：（一）：抗心肌缺血藥物（二）：抗栓（三）：血運重建治療（以上見上篇）（四）：出血并發(fā)癥的處理1．一般支持措施：活動性出血治療策略為維持動脈血壓在可接受的低正常水平即：控制性低血壓，可減少缺血事件、止血更快和更好地維持自身凝血功能，缺點是延遲缺血組織再灌注時間、延長處于低血壓狀態(tài)時間，目前還不明確控制性低血壓多長時間是安全的。2．服用抗血小板藥物期間的出血事件：目前無拮抗劑故治療措施有限。輸注2～5U血小板可恢復受阿司匹林抑制的血小板聚集功能，但恢復二磷酸腺苷依賴的血小板功能較為困難。3．服用VKA期間的出血事件：發(fā)生VKA相關致命性出血事件：應采用濃縮Ⅸ因子凝血酶原復合物而不是新鮮冷凍血漿或重組活性Ⅶ因子以逆轉抗凝治療。另外應反復緩慢靜注10mg維生素K。INR>4.5時出血風險顯著增加。服用VKA發(fā)生嚴重或危及生命出血事件時，可聯(lián)合使用維生素K1和快速逆轉劑(例如凝血酶原復合物濃縮劑、新鮮冷凍血漿或重組活化因子Ⅶ)。4．服用NOAC期間的出血事件：NOAC相關致命出血事件應考慮采用濃縮的凝血酶原復合物或有活性的凝血酶原復合物。目前沒有臨床應用NOAC特殊拮抗劑和針對其抗凝特性的快速(常規(guī))定量監(jiān)測手段。顱內出血或眼睛等重要器官出血時，需立即給予凝血酶原復合物濃縮劑或活性凝血酶原復合物濃縮劑(即合用活化因子Ⅶ)。血漿僅限于稀釋性凝血障礙發(fā)生嚴重或致命性出血時使用。維生素K和魚精蛋白對NOAC相關的出血無效。5．PCI相關出血事件：①PCI相關出血并發(fā)癥重在預防。橈動脈路徑出血發(fā)生率更少首選橈動脈路徑，據體重和腎功能調整抗凝藥劑量尤其對女性和老年患者。②DAPT時胃腸道出血風險增加，尤其是有胃腸道潰瘍/出血史、正在應用抗凝藥治療、長期服用非甾體類抗炎藥/糖皮質激素的患者，需應用質子泵抑制劑。存在2種或以上下列情形的患者也需給予質子泵抑制劑：年齡≥65歲，消化不良，胃食管反流病，幽門螺旋桿菌感染和長期飲酒。正在服用口服抗凝藥的患者，實施PCI時不停用VKA或NOAC，使用VKA者如INR>2.5時不追加肝素。6：CABG相關的出血：NSTE-ACS者CABG術前停用DAPT的時機已在前面章節(jié)詳述。服用DAPT患者發(fā)生嚴重CABG相關出血時需輸注濃縮血小板。使用重組Ⅶa可能增加橋血管發(fā)生血栓的風險，應僅限于病因治療(如低體溫、凝血因子缺乏癥和纖維蛋白原缺乏癥)后出血仍不能控制時使用。7：輸血治療：對貧血或無證據的活動性出血，應在血液動力學不穩(wěn)或紅細胞比容<25%或血紅蛋白<70g/L時輸血。輸血使ACS者早期死亡率增加4倍、死亡或心肌梗死增加3倍(與出血并發(fā)癥無關)，輸血后血小板反應性增加可能與缺血事件增加有關。五：治療：（一）：抗心肌缺血藥物（二）：抗栓（三）：血運重建治療（四）：出血并發(fā)癥處理（見上篇）（五）：特殊人群和臨床情況：1：慢性腎?。汉喜⒒€腎功能損傷或正在使用二甲雙胍的患者，建議在冠狀動脈造影或PCI后，監(jiān)測腎功能2～3d。根據對腎功能不全的分級，建議調整腸外抗凝藥為普通肝素，或調整磺達肝癸鈉、依諾肝素或比伐蘆定以及小分子GPI的劑量。當eGFR<30ml·min－1·1.73m－2(對磺達肝癸鈉，eGFR<20ml·min－1·1.73m－2)時，建議將皮下注射或靜脈注射抗凝藥調整為持續(xù)靜滴普通肝素，并且根據活化部分凝血酶時間調整劑量。采取有創(chuàng)策略的患者，建議用生理鹽水水化并使用低滲或等滲對比劑(最小劑量)。如有指征，建議行冠狀動脈造影與血運重建治療，但應謹慎評估風險-獲益比，尤其是應考慮腎功能不全嚴重程度。接受PCI的患者，新一代DES優(yōu)先于BMS。多支病變、手術風險可接受并且預期壽命>1年的患者，CABG優(yōu)先于PCI。多支病變、手術風險高或預期壽命<1年的患者，PCI優(yōu)先于CABG。在慢性腎臟疾病患者中診斷NSTE-ACS更具挑戰(zhàn)性，因為cTn水平輕微升高和心電圖異常在腎臟疾病患者中很常見。因此，心電圖變化需與基線異常進行區(qū)分；cTn需要評價絕對變化值，目的是區(qū)分心肌梗死與慢性心肌損害。盡管多數抗凝藥物在腎功能不全時可能需要劑量調整，但通常無需調整抗血小板藥物劑量。在慢性腎臟疾病5期患者中P2Y12抑制劑的安全性和療效的數據不太充分，在使用時需謹慎權衡出血風險。2：CABG術后患者：已接受過CABG的患者，通常冠狀動脈疾病程度更重，且合并癥較多。由于心肌缺血復發(fā)常與某些解剖因素有關，因此需適當放寬CABG術后NSTE-ACS患者行冠狀動脈造影的限制。多發(fā)的大隱靜脈橋狹窄，尤其是供血至前降支橋血管嚴重狹窄的NSTE-ACS患者，再次行CABG是合理的。局灶性大隱靜脈狹窄的PCI也是合理的。如靜脈橋供血于同一區(qū)域，在可能情況下優(yōu)先行自體血管的PCI。3：貧血：選擇抗栓治療時需權衡缺血和出血風險，優(yōu)先選擇短效或可逆制劑。如果貧血原因不明或難以糾正，應限制使用DES，因為后者需延長DAPT的時間。4：變異性心絞痛：單獨使用CCB或聯(lián)合使用長效硝酸酯類，可治療并且減少變異性心絞痛的發(fā)作。他汀類藥物、戒煙和控制其他動脈粥樣硬化危險因素，可治療變異性心絞痛。對發(fā)作性胸痛伴一過性ST段抬高的患者，建議行冠狀動脈成像檢查(有創(chuàng)或無創(chuàng))，排除嚴重阻塞性冠狀動脈疾病。冠狀動脈造影時進行激發(fā)試驗，對臨床表現(xiàn)和無創(chuàng)檢查未能確診的變異性心絞痛患者有幫助。冠狀動脈造影示嚴重病變的變異性心絞痛患者，不建議行藥物激發(fā)試驗。非藥物性激發(fā)試驗，例如冷加壓刺激或過度通氣，可診斷變異性心絞痛。血管收縮藥(如乙酰膽堿)可能對無創(chuàng)檢查不能確診的患者有幫助。吸煙會加劇冠狀動脈痙攣，因此應當戒煙。CCB是一線治療藥物，長效硝酸酯類聯(lián)合CCB也有效。他汀可增加內皮相關的血管舒張，因此可用于變異性心絞痛。5：左心室功能不全和心力衰竭：LVEF≤40%的患者穩(wěn)定后，建議用ACEI(不耐受ACEI者可換用ARB)，以減少死亡、再梗死和因心力衰竭再住院風險。LVEF≤40%的患者穩(wěn)定后，用β受體阻滯劑，減少死亡、再梗死和因心力衰竭再住院風險。所有有持續(xù)癥狀(NYHAⅡ～Ⅳ級)和LVEF≤35%的患者，用鹽皮質激素受體拮抗劑，減少因心力衰竭再住院和死亡發(fā)生風險。對LVEF≤40%的患者，用醛固酮受體拮抗劑，以減少血管原因再住院和死亡發(fā)生風險。嚴重左心功能不全(LVEF≤35%)、有左心室收縮不同步的證據、且在發(fā)生急性事件后予以藥物治療>40d但無法選擇血運重建的有癥狀患者，建議用器械治療[基于QRS時限的