甲狀腺功能減退癥的診療規(guī)范2023年版

甲狀腺功能減退癥的診療規(guī)范2023年版一：定義：因甲狀腺激素合成和分泌減少或組織作用減弱導(dǎo)致的全身代謝減低綜合征。二：病因和發(fā)病機(jī)制：1：原發(fā)性甲減（亦稱甲狀腺性甲減）：腺體本身病變?nèi)缱陨砻庖邠p傷是最常見原因，其次為甲狀腺破壞：甲狀腺手術(shù)、甲亢碘131治療后、藥物性甲減。①產(chǎn)后甲減甲狀腺炎：是產(chǎn)后自身免疫性甲狀腺炎所致，這類人常甲狀腺抗過氧化物酶抗體陽性、甲狀腺抗球蛋白抗體陽性，預(yù)示體內(nèi)存在自身免疫性機(jī)制，易致甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞受到免疫攻擊，導(dǎo)致出現(xiàn)甲狀腺功能減退癥。懷孕過程中免疫處于相對抑制狀態(tài)，產(chǎn)后（一年之內(nèi)）會出現(xiàn)免疫反跳。會經(jīng)歷兩個過程，先出現(xiàn)甲狀腺毒癥期，表現(xiàn)為怕熱、心悸、多汗、體重下降、煩躁，隨后會進(jìn)入甲狀腺功能減退癥期。部分可恢復(fù)，小部分長期甲減需左甲狀腺素鈉替代治療。妊娠早期前3個月TPOAb（甲狀腺過氧化物酶抗體）陽性者產(chǎn)后發(fā)病率高達(dá)30%～50%，產(chǎn)后TPOAb水平高者提示其產(chǎn)后免疫反彈現(xiàn)象及免疫介導(dǎo)甲狀腺破壞程度嚴(yán)重。妊娠早期自然或擇期流產(chǎn)后1年內(nèi)可發(fā)生甲減甲狀腺炎，且妊娠前抗體陽性較陰性者流產(chǎn)危險性高2倍。非足月妊娠的免疫學(xué)變化足以致產(chǎn)后甲減甲狀腺炎。②藥物性甲減：碘過量（日攝碘高于日需要量）可致甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）和甲狀腺球蛋白抗體（TgAb）陽性者發(fā)生甲減，如含碘藥物如胺碘酮；尤其注意自身免疫性甲狀腺炎者要適當(dāng)控制碘攝入以免誘發(fā)產(chǎn)后甲減甲狀腺炎，妊娠期發(fā)生可影響胎兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育；抗甲狀腺藥物（甲巰咪唑/丙硫氧嘧啶）阻斷甲狀腺激素的合成；治療精神病藥物鋰鹽阻斷激素合成和釋放。碘缺乏引起甲減致甲狀腺增大合并低尿碘（＜20μg/g肌酐）伴吸碘率改變。（TPO-Ab叫甲狀腺微粒體抗體或甲狀腺過氧化物酶抗體：是甲狀腺自身抗體，如過高可考慮臨床診斷橋本氏甲狀腺炎也叫慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎。治療需據(jù)病人甲狀腺功能狀態(tài)決定，甲功低需甲狀腺激素替代，甲功能正常不需特殊治療，但在懷孕狀態(tài)下應(yīng)結(jié)合TPO-Ab和甲狀腺激素水平來評估是否需要甲狀腺激素補(bǔ)充）。2：中樞性甲減：下丘腦（致三發(fā)性甲減）和垂體腫瘤、炎癥、手術(shù)、放療和產(chǎn)后垂體缺血壞死，致甲狀腺激素釋放激素TRH或促甲狀腺激素TSH合成和分泌減少所致。3：甲狀腺激素抵抗綜合征（RTH）：基因突變致先天性甲減，常染色體顯性遺傳病，外周組織對甲狀腺激素不敏感，甲狀腺激素不能發(fā)揮其正常生物效應(yīng)所致綜合征。4：消耗性甲減：胃腸間質(zhì)腫瘤或血管瘤等致甲狀腺激素滅活增多，由于3型脫碘酶表達(dá)過多而致甲狀腺素（T4）轉(zhuǎn)化為反式三碘甲狀腺原氨酸（rT3）或T3轉(zhuǎn)化為二碘甲狀腺原氨酸（T2）增多引起的甲減。5：先天性甲減是因甲狀腺缺如或異位、甲狀腺激素合成的相關(guān)基因異常（鈉碘同向轉(zhuǎn)運體、pendrin、甲狀腺過氧化物酶、甲狀腺球蛋白、碘化酶、脫碘酶基因突變等）。甲減常見病因三：臨床表現(xiàn)：分為臨床甲減和亞臨床甲減，我國亞臨床甲減患病率為16.7%，臨床甲減患病率為1.1%。1：癥狀及體征：典型癥狀為代謝率減低和交感神經(jīng)興奮性下降。①低代謝癥候群：畏寒、少汗、乏力、體重增加、行動遲緩、言語緩慢，音調(diào)低啞。因血循環(huán)差和產(chǎn)熱減少，體溫可低于正常。②精神神經(jīng)系統(tǒng)：輕者記憶力、注意力、理解力和計算力減退，嗜睡，反應(yīng)遲鈍。重者癡呆、幻想、木僵、出現(xiàn)黏液性水腫昏迷。③心血管系統(tǒng)：心率減慢，每搏量減少，靜息時心輸出量降低，外周血管阻力增加，脈壓減小。可伴有血壓增高，易并發(fā)動脈粥樣硬化癥及冠心病。因心肌耗氧量減少，很少發(fā)生心絞痛和心力衰竭。應(yīng)用甲狀腺激素治療期間會誘發(fā)或者加重心絞痛。原發(fā)性甲減出現(xiàn)心臟擴(kuò)大，心包積液，稱之為甲減性心臟病。④消化系統(tǒng)：食欲減退，腹脹、便秘，偶導(dǎo)致黏液水腫性巨結(jié)腸或麻痹性腸梗阻。⑤內(nèi)分泌系統(tǒng)：長期甲減可腺垂體增大、高催乳素血癥，女性溢乳、男性乳房發(fā)育。兒童甲減可致生長發(fā)育遲緩。⑥血液系統(tǒng)：需氧量減少、促紅細(xì)胞生成素生成不足、吸收不良、攝入不足、月經(jīng)量多而致失血及胃酸缺乏導(dǎo)致鐵吸收減少，上述原因都可致貧血。白細(xì)胞總數(shù)和分類計數(shù)、血小板的數(shù)量通常正常。血漿凝血因子Ⅷ和Ⅸ濃度下降、毛細(xì)血管脆性增加以及血小板黏附功能下降，均易導(dǎo)致出血傾向。⑦呼吸系統(tǒng)：可有胸腔積液，極少情況下呼吸困難。阻塞性睡眠呼吸暫停較常見，在甲功能恢復(fù)后可逆轉(zhuǎn)。⑧生殖系統(tǒng)：嬰兒期甲減如果不及時治療會導(dǎo)致性腺發(fā)育不全。幼年期甲減會造成青春期延遲。成年女性重度甲減可伴性欲減退和排卵障礙、月經(jīng)周期紊亂和月經(jīng)量增多、不孕。男性甲減可致性欲減退、陽痿和精子減少。⑨肌肉與骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)：肌肉無力，可有肌萎縮。部分患者伴關(guān)節(jié)疼痛和關(guān)節(jié)腔積液。⑩黏液性水腫昏迷：甲減最嚴(yán)重并發(fā)癥。臨床表現(xiàn)為嗜睡、低體溫（<35℃）、呼吸減慢、心動過緩、血壓下降、四肢肌肉松馳、反射減弱或消失，甚至昏迷、休克，危及生命。多見于老年人或長期未獲治療者，多在寒冷時發(fā)病。誘發(fā)因素為嚴(yán)重全身性疾病、中斷甲狀腺激素治療、感染、手術(shù)和使用麻醉、鎮(zhèn)靜藥物等。體征：①甲減面容：稱為"面具臉"，顏面虛腫、表情呆板、淡漠。面色蒼白、眼瞼水腫、唇厚舌大、舌體邊緣可見齒痕。眉毛外1/3稀疏脫落，男性胡須稀疏。②皮膚：干燥粗糙，皮溫降低，由于高胡蘿卜素血癥，手腳掌皮膚可呈姜黃色。毛發(fā)干燥稀疏，雙下肢脛骨前方黏液性水腫，壓之無凹陷。③神經(jīng)系統(tǒng)：跟腱反射時間延長，膝反射多正常。④心血管系統(tǒng)：心動過緩、心音減弱、心界擴(kuò)大。心包積液表現(xiàn)為心界向雙側(cè)增大，隨體位而變化，坐位心濁音界呈燒瓶樣，臥位心底部濁音界增大。⑤消化系統(tǒng)：腸鳴音減弱，部分患者可出現(xiàn)麻痹性腸梗阻。2：實驗室檢查：（1）甲狀腺功能評估指標(biāo)：包括血清TSH、總甲狀腺素（TT4）、游離甲狀腺素（FT4）、總?cè)饧谞钕僭彼幔═T3）、游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）。血清TSH及FT4是診斷原發(fā)性甲減的首選指標(biāo)。血清TT3、FT3在輕癥患者可在正常范圍，在嚴(yán)重患者降低。原發(fā)性甲減血清TSH升高先于T4的降低，故血清TSH是評估原發(fā)性甲狀腺功能異常最敏感和最早期的指標(biāo)。亞臨床甲減僅血清TSH增高，而血清TT4、FT4、TT3、FT3正常。臨床甲減血清TSH升高，TT4、FT4降低，嚴(yán)重時血清TT3和FT3減低。垂體性和/或下丘腦性甲減TT4、FT4降低，通常TSH正?；蚪档?。由于TT3、TT4受甲狀腺素結(jié)合球蛋白、白蛋白、糖皮質(zhì)激素、性激素等的影響，故測定FT3、FT4比TT3、TT4更敏感準(zhǔn)確。②甲狀腺自身抗體：TPOAb、TgAb陽性提示甲減是自身免疫性甲狀腺炎所致。③其他：①外周血常規(guī)：輕、中度貧血，多為正細(xì)胞正色素性貧血，大細(xì)胞性貧血也可發(fā)生。②脂質(zhì)代謝異常：常見血總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇、脂蛋白（a）升高，高密度脂蛋白膽固醇降低。③其他生化檢查：血清磷酸肌酸激酶、乳酸脫氫酶、門冬氨酸轉(zhuǎn)移酶升高。血胡蘿卜素升高。④催乳素：嚴(yán)重的原發(fā)性甲減患者可伴血催乳素升高。3：其他輔助檢查：①心功能檢查：心電圖示低電壓、竇性心動過緩、T波低平或倒置，偶見P-R間期延長。心臟多普勒檢查可有心肌收縮力下降，射血分?jǐn)?shù)減低。心包積液。②X線檢查：骨齡延遲、骨化中心骨化不均勻、呈斑點狀（多發(fā)性骨化灶）有助于呆小病的早期診斷。X線胸片可見心臟向兩側(cè)增大，可伴心包或胸腔積液。③甲狀腺核素掃描：可發(fā)現(xiàn)異位甲狀腺（舌骨后、胸骨后、縱隔內(nèi)和卵巢甲狀腺等）。如果先天性一側(cè)甲狀腺缺如，對側(cè)甲狀腺因代償而出現(xiàn)顯像增強(qiáng)。④病理及基因檢查：當(dāng)甲狀腺腫大或甲狀腺結(jié)節(jié)的性質(zhì)不明時，可行甲狀腺細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查。當(dāng)高度疑為遺傳性甲減時，可檢測TSH受體、甲狀腺激素受體、TPO、鈉碘同向轉(zhuǎn)運體等基因是否突變，以明確病因。四：診斷標(biāo)準(zhǔn)：①甲減的癥狀和體征。②原發(fā)性甲減：血清TSH增高，TT4、FT4降低。③亞臨床甲減：血清TSH增高，TT4、FT4和TT3、FT3正常。④中樞性甲減：血清TSH減低或正常，TT4、FT4降低，考慮中樞甲減，需尋找垂體和下丘腦的病變。⑤如TPOAb和/或TgAb陽性，考慮甲減病因為自身免疫性甲狀腺炎。⑥血清TSH及FT4均增高，需除外垂體腺瘤及甲狀腺激素抵抗綜合征。甲減診斷流程見圖如下：甲減診斷流程圖五：鑒別診斷：1：甲狀腺功能正常的病態(tài)綜合征（ESS）（也稱低T3綜合征）：非甲狀腺疾病引起，是嚴(yán)重慢性消耗性、全身性疾病情況下機(jī)體對疾病適應(yīng)性反應(yīng)。包括營養(yǎng)不良、饑餓、精神性厭食癥、糖尿病、肝臟疾病等全身疾病。血清TT3、FT3水平減低，反T3（rT3）水平增高，血清TSH水平正?；蜉p度升高。疾病嚴(yán)重程度與T3降低程度相關(guān)，嚴(yán)重病例出現(xiàn)T4水平降低。ESS機(jī)制：①5′-脫碘酶的活性受到抑制，外周組織中T4向T3轉(zhuǎn)換減少；②T4的內(nèi)環(huán)脫碘酶被激活，T4轉(zhuǎn)換為rT3增加，故血清T3減低，血清rT3增高。ESS不需甲狀腺激素替代治療。2：垂體催乳素瘤：原發(fā)性甲減時因T3、T4分泌減少，對下丘腦TRH和垂體TSH反饋抑制作用減弱，導(dǎo)致TRH分泌增加，刺激垂體，導(dǎo)致垂體反應(yīng)性增生、高催乳素血癥、溢乳，酷似垂體催乳素瘤?？尚写贵wMRI檢查，必要時予試驗性甲狀腺激素替代治療相鑒別。3：水腫：慢性腎炎和腎病綜合征可有水腫、血TT3、TT4下降（甲狀腺素結(jié)合球蛋白減少所致）和血膽固醇增高等表現(xiàn)，腎功能有明顯異常、測定TSH和FT4、FT3水平可幫助鑒別。4：心包積液：需與其他原因心包積液鑒別。甲減所致經(jīng)甲狀腺激素治療后，如沒有器質(zhì)性心臟病，可恢復(fù)正常。五：治療：治療目標(biāo)：①原發(fā)性臨床甲減：甲減癥狀體征消失，血清TSH、FT4、TT4維持在正常范圍。②繼發(fā)于下丘腦和/或垂體甲減：治療目標(biāo)非血清TSH，而是FT4、TT4達(dá)到正常范圍。1：一般治療：注意保暖，避免感染等各種應(yīng)激狀態(tài)。貧血者可補(bǔ)充鐵劑、維生素B12和葉酸，缺碘者應(yīng)補(bǔ)碘。2：臨床甲減治療：主要用左甲狀腺素（L-T4）單藥替代，一般需終生用藥，橋本甲狀腺炎所致甲減有自發(fā)緩解報道。L-T4治療劑量取決于甲減程度、病因、年齡、特殊情況、體重和個體差異。臨床甲減、甲狀腺功能明顯減退，成人L-T4替代劑量按標(biāo)準(zhǔn)體重為1.6~1.8（μg/kg/d），老年人約1.0，兒童約2.0，甲狀腺癌術(shù)后者約為2.2，妊娠時替代劑量需增加20%~30%。甲狀腺功能完全缺失：甲狀腺全切術(shù)后和/或放射碘治療后、中樞性甲減患者，替代劑量較高；自身免疫性甲減和亞臨床甲減劑量較少。起始劑量和達(dá)完全替代量所需時間要據(jù)年齡、心臟狀態(tài)、特定狀況確定。年輕體健成年人可完全替代劑量起始；一般起始劑量25~50μg/d，每3~7天增加25μg，直至需要量；老年人、有心臟病者應(yīng)小劑量起始，如12.5μg/d起始，緩慢加量，如每1~2周增加12.5μg。妊娠婦女則應(yīng)完全替代劑量起始或盡快增至治療劑量。L-T4半衰期約7d，口服L-T4吸收約70%，故可每天服藥1次，早餐前30~60min服用，或睡前。不應(yīng)與干擾L-T4吸收藥同服，服用間隔應(yīng)>4h，以免影響L-T4吸收和代謝。腸道吸收不良及氫氧化鋁、碳酸鈣、消膽胺、硫糖鋁、硫酸亞鐵、食物纖維添加劑等均可影響小腸對L-T4的吸收；苯巴比妥、苯妥英鈉、卡馬西平、利福平、異煙肼、洛伐他汀、胺碘酮、舍曲林、氯喹等藥物可以加速L-T4清除。甲減者同時服用這些藥物時，需要注意調(diào)整L-T4劑量。L-T4替代治療后4~8周監(jiān)測血清TSH，達(dá)標(biāo)后每6~12個月復(fù)查1次，或根據(jù)臨床需要決定監(jiān)測頻率。原發(fā)性甲減據(jù)TSH水平調(diào)整L-T4劑量治療目標(biāo)個體化，中樞性甲減據(jù)FT4水平，而非TSH調(diào)整治療劑量。替代治療過程中要避免過量致臨床甲亢或亞臨床甲亢。碘塞羅寧是人工合成三碘甲狀腺原氨酸鈉（T3）作用快/持續(xù)時間短，適用黏液性水腫昏迷搶救。干甲狀腺片是動物甲狀腺干制劑，因甲狀腺激素含量不穩(wěn)定和T3含量過高，已很少使用。3：亞臨床甲減治療：亞臨床甲減致血脂異常而促進(jìn)動脈粥樣硬化發(fā)生發(fā)展；部分亞臨床甲減發(fā)展為臨床甲減。重度亞臨床甲減（TSH≥10.0mIU/L）：予L-T4替代，目標(biāo)與臨床甲減一致。輕度亞臨床甲減（TSH<10.0mIU/L）：如伴甲減癥狀、TPOAb陽性、血脂異?；騽用}粥樣硬化性疾病，應(yīng)予L-T4治療，治療過程中監(jiān)測血清TSH以免過度治療。老年亞臨床甲減治療目前存爭議，治療應(yīng)謹(jǐn)慎選擇，治療后TSH控制目標(biāo)要適當(dāng)放寬。甲功正常而單純甲狀腺自身抗體陽性者：如果是普通人群，無需L-T4或應(yīng)用免疫調(diào)節(jié)藥治療，需每年監(jiān)測甲狀腺功能和抗體。4：妊娠期甲減治療：①首選藥物：L-T4是治療妊娠期甲減和亞臨床甲減首選藥物。②對計劃妊娠者：應(yīng)用L-T4治療的甲減者，調(diào)整L-T4劑量使TSH<2.5mIU/L后再妊娠。妊娠后L-T4劑量通常增加20%~30%。③妊娠期初診的甲減者：應(yīng)立即予L-T4治療，據(jù)TSH升高程度決定劑量，TSH>妊娠特異參考值上限起始50μg/d；TSH>8.0mIU/L起始75μg/d；TSH>10.0mIU/L起始劑量100μg/d。TSH控制目標(biāo)為妊娠期特異參考范圍下1/2或<2.5mIU/L。④產(chǎn)后及哺乳期甲減者：臨床甲減產(chǎn)后L-T4劑量恢復(fù)到妊娠前水平，繼續(xù)服用L-T4，據(jù)普通人群TSH及FT4正常范圍調(diào)整劑量，⑤妊娠期甲減和妊娠期亞臨床甲減：在妊娠前半期每2~4周監(jiān)測血清TSH、FT4和TT4，TSH平穩(wěn)后延長至每4~6周1次，L-T4劑量根據(jù)TSH水平變化調(diào)整。臨床甲減產(chǎn)后L-T4劑量恢復(fù)到妊娠前水平。妊娠期診斷的亞臨床甲減患者產(chǎn)后可停用L-T4，均需在產(chǎn)后6周復(fù)查甲狀腺功能及抗體各項指標(biāo)，以調(diào)整L-T4劑量。5：甲減危象—黏液性水腫昏迷的治療：甲減者得不到合理治療，又遭遇感染、創(chuàng)傷手術(shù)、高冷、口服過量安眠藥以及水、電解質(zhì)失衡等應(yīng)激情況，病情會進(jìn)一步加重出現(xiàn)低體溫、低血壓和心率減慢的癥狀，進(jìn)一步發(fā)展呼吸淺慢、嗜睡、意識不清，甚至昏迷的癥狀。這就是甲狀腺功能減退危象，簡稱甲減危象。以冬季發(fā)病為主，因冬季對甲狀腺激素需求量增多原有劑量明顯不足所致。①補(bǔ)充甲狀腺激素：首選碘塞羅寧靜脈注射，首次40~120μg，以后每6小時5~15μg，至清醒改為口服?；蚴状戊o注L-T4

200~400μg，以后每日注射1.6μg/kg，待蘇醒后改為口服。如無注射劑，可L-T4片劑（200~400μg/d）或碘塞羅寧片劑鼻飼（20~30μg/次，每4~6小時1次）或干甲狀腺片（30~60mg/次，每4~6小時1次），清醒后改為口服。有心臟病者起始量為常規(guī)用量1/5~1/4。②氫化可的松靜脈滴注（甲減時多伴有腎上腺皮質(zhì)功能減退所以補(bǔ)充）200~400mg/d，待患者清醒及血壓穩(wěn)定后減量。③對癥支持：保溫、吸氧及保持呼吸道通暢及必要時行氣管切開機(jī)械通氣。據(jù)需要補(bǔ)液并監(jiān)測心肺功能、水電解質(zhì)、酸堿平衡及尿量等。控制感染，治療原發(fā)疾病。社區(qū)醫(yī)院甲減管理六：篩查及預(yù)防：1：高危人群定期檢查甲功