慢性阻塞性肺疾病COPD診療規(guī)范2023版

慢性阻塞性肺疾病(COPD）診療規(guī)范2023版一、定義：是一種進(jìn)行性進(jìn)展的不完全可逆的呼吸氣流受限性肺疾病。肺功能檢查對(duì)明確是否存在不完全可逆的氣流受限有重要意義。在吸入支氣管舒張劑后如第一秒鐘用力呼氣容積（FEV1）占用力肺活量（FVC）的百分比（FEV1/FVC%）＜70%，表明存在不完全可逆的氣流受限。慢支和阻塞性肺氣腫是導(dǎo)致COPD最常見疾病。二：病因：（與吸入煙草煙霧等有害氣體或顆粒的異常炎性反應(yīng)以及個(gè)體易患因素有關(guān)。）1：外因（環(huán)境因素）：①吸煙是最重要危險(xiǎn)因素（因不是所有吸煙者都發(fā)生COPD故提示個(gè)體易患性具有重要作用）。②吸入職業(yè)粉塵和化學(xué)物質(zhì)濃度過大或時(shí)間過長(zhǎng)。③室內(nèi)/外空氣污染（廚房通風(fēng)差時(shí)生物燃料木柴煤可增加患病風(fēng)險(xiǎn)）。2：內(nèi)因（個(gè)體易患因素）：氣道高反應(yīng)性/遺傳因素/肺發(fā)育生長(zhǎng)不良。三：發(fā)病機(jī)制/病理/病理生理學(xué)：1：發(fā)病機(jī)制：煙草煙霧等慢性刺激物作用于肺部，使肺部出現(xiàn)異常炎性反應(yīng)。COPD可累及氣道、肺實(shí)質(zhì)和肺血管，表現(xiàn)為以中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)為主慢性炎性反應(yīng)。2：病理：累及氣道/肺實(shí)質(zhì)/肺血管。①小氣道狹窄阻塞：中央氣道（氣管、支氣管以及內(nèi)徑大于2～4mm的細(xì)支氣管）表層上皮炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，黏液分泌腺增大使黏液分泌增加。在外周小氣道（內(nèi)徑小于2mm的小支氣管和細(xì)支氣管）內(nèi)慢性炎癥致氣道壁損傷和修復(fù)反復(fù)發(fā)生致氣道壁重構(gòu)氣道狹窄、加上管腔粘液栓等使小氣道阻力增高。②阻塞性肺氣腫（肺實(shí)質(zhì)）：a：終末細(xì)支氣管狹窄致其遠(yuǎn)端的呼吸性細(xì)支氣管囊狀擴(kuò)張的小葉中央型肺氣腫；b：呼吸性細(xì)支氣管所屬的肺組織包括肺泡管/肺泡囊/肺泡，全部擴(kuò)張的全小葉型肺氣腫。病情較輕時(shí)常發(fā)生于肺上部區(qū)域，進(jìn)展后累及全肺，伴有肺毛細(xì)血管床的破壞。③肺血管：以血管壁的增厚為特征，早期即可出現(xiàn)。表現(xiàn)為內(nèi)膜增厚，平滑肌增生和血管壁炎性細(xì)胞浸潤(rùn)。晚期繼發(fā)肺心病，并可出現(xiàn)多發(fā)性肺細(xì)小動(dòng)脈原位血栓形成。COPD急性加重期易合并深靜脈血栓形成及肺血栓栓塞癥。3：病理生理：中央氣道慢性炎癥致黏液分泌增多和纖毛功能失調(diào)導(dǎo)致慢性咳嗽及咳痰。小氣道炎癥、纖維化和管腔分泌物增加致氣道阻塞氣流受限，小氣道阻塞致氣體陷閉致肺泡過度充氣致阻塞性肺氣腫，過度充氣使肺總量/殘氣容積/功能殘氣量增加和吸氣容積下降，導(dǎo)致阻塞性通氣功能障礙。大量肺泡壁斷裂致肺泡毛細(xì)血管破壞，剩余毛細(xì)血管受肺泡膨脹擠壓而退化，致肺毛細(xì)血管大量減少，導(dǎo)致生理無效腔氣量增大；也有部分肺區(qū)雖有血流但肺泡通氣不良，不能參與氣體交換導(dǎo)致血液分流致通氣/血流比例失調(diào)，導(dǎo)致?lián)Q氣功能障礙。隨著疾病進(jìn)展氣道阻塞、肺實(shí)質(zhì)和肺血管床的破壞加重，使肺通氣和換氣能力進(jìn)一步下降致低氧血癥及高碳酸血癥，最終出現(xiàn)呼吸衰竭。長(zhǎng)期慢性缺氧可引起肺血管廣泛收縮和肺動(dòng)脈高壓。肺血管內(nèi)膜增生，發(fā)生纖維化和閉塞造成肺循環(huán)重構(gòu)。COPD后期出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓，進(jìn)而發(fā)生慢性肺原性心臟病右心功能不全，后可出現(xiàn)多發(fā)性肺細(xì)小動(dòng)脈原位血栓形成，急性加重期易合并深靜脈血栓形成及肺血栓栓塞癥。四：臨床表現(xiàn)1：癥狀：一般均有慢性咳嗽咳痰癥狀。少數(shù)肺功能顯示明顯氣流受限但無咳嗽癥狀。氣短/呼吸困難是COPD標(biāo)志性癥狀。早期僅活動(dòng)后出現(xiàn)，后期日?；顒?dòng)甚至休息時(shí)也感氣短/呼吸困難。急性加重期支氣管分泌物增多進(jìn)一步加重通氣功能障礙，出現(xiàn)喘息及肺性腦病表現(xiàn)。2：體征：早期可無異常體征，雖疾病進(jìn)展出現(xiàn)阻塞性肺氣腫體征，聽診呼氣延長(zhǎng)提示明顯的氣流阻塞和氣流受限。并發(fā)感染時(shí)肺部可有濕羅音，合并哮喘者可聞及哮鳴音。如劍突下出現(xiàn)心臟搏動(dòng)心音較心尖部明顯增強(qiáng)提示并發(fā)肺源性心臟病。3：輔助檢查：①肺功能檢查對(duì)COPD診斷及病情嚴(yán)重程度分級(jí)評(píng)估具重要意義。a：氣道阻塞和氣流受限是用第一秒用力呼氣容積占預(yù)計(jì)值百分比（FEV1%預(yù)計(jì)值）/第一秒用力呼氣容積占用力肺活量百分比（FEV1/FVC%）的降低來確定的。其中用FEV1/FVC%評(píng)價(jià)氣流受限，吸入支氣管舒張劑后FEV1/FVC＜70%提示不能完全可逆的氣流受限。用FEV1%預(yù)計(jì)值對(duì)COPD病情嚴(yán)重程度進(jìn)行分級(jí)。b：肺總量（TLC）/功能殘氣量（FRC）/殘氣量（RV）增高，肺活量（VC）減低，RV/TLC增高提示肺過度充氣為阻塞性肺氣腫特征性變化。（因TLC增加不及RV增加程度高故RV/TLC增高）。c：一氧化碳彌散量（DLco）及DLco與肺泡通氣量（VA）比值（DLco/VA）下降，表明肺彌散功能受損，提示肺泡間隔的破壞及肺毛細(xì)血管床的喪失。d：支氣管舒張?jiān)囼?yàn)以吸入短效支氣管舒張劑后FEV1改善率≥12%且FEV1絕對(duì)值增加超過200ml為支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性判斷標(biāo)準(zhǔn)。臨床意義為：①有助于COPD與支氣管哮喘的鑒別或提示二者可能同時(shí)存在；②不能可靠的預(yù)測(cè)患者對(duì)支氣管舒張劑或糖皮質(zhì)激素治療的反應(yīng)及疾病的進(jìn)展；③因受藥物治療等因素的影響，敏感性和可重復(fù)性較差。②胸部CT檢查高分辨CT（HRCT）對(duì)辨別小葉中心型或全小葉型肺氣腫及確定肺大皰的大小和數(shù)量有很高的敏感性和特異性，對(duì)判斷肺大皰切除或外科減容手術(shù)的指征有重要價(jià)值。最主要臨床意義在于排除其它具有相似癥狀的呼吸系統(tǒng)疾病，即幫助鑒別別診斷。五：診斷/鑒別診斷/病情評(píng)估：①診斷：據(jù)吸煙等發(fā)病危險(xiǎn)因素、臨床癥狀、體征及肺功能檢查、影像學(xué)檢查等綜合分析才能確定診斷。持續(xù)性氣流受限（不完全可逆的氣流受限）是COPD診斷的必備條件。吸入支氣管舒張藥后FEV1/FVC＜70%可確定為持續(xù)性氣流受限（不完全可逆性氣流受限）。少數(shù)患者并無咳嗽、咳痰、明顯氣促等癥狀，僅在肺功能檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)FEV1/FVC＜70%并且除外其他疾病后可診斷。②鑒別診斷：需排除其它已知病因或具有特征病理表現(xiàn)的氣道阻塞和氣流受限性疾病。如支氣管哮喘/支氣管擴(kuò)張/肺結(jié)核病/彌漫性泛細(xì)支氣管炎/閉塞性細(xì)支氣管炎。支氣管哮喘的氣流受限多呈可逆性，但部分患者因氣道炎癥持續(xù)存在導(dǎo)致氣道重塑發(fā)展為固定性氣流受限，表現(xiàn)為兼有哮喘和COPD兩種疾病的臨床和病理特點(diǎn)，目前認(rèn)為其可能為COPD的臨床表型之一。③并發(fā)癥：呼吸衰竭/肺性腦病、肺動(dòng)脈高壓/慢性肺源性心臟病/右心功能不全/靜脈血栓栓塞癥、自發(fā)性氣胸。④COPD病程分期：（1）穩(wěn)定期：患者咳嗽、咳痰、氣短等癥狀穩(wěn)定或癥狀較輕。（2）急性加重期：在疾病過程中，病情出現(xiàn)超越日常狀況的持續(xù)惡化，通常指患者短期內(nèi)咳嗽、咳痰、氣短和（或）喘息加重，痰量增多，呈膿性或黏膿性，可伴發(fā)熱等炎癥明顯加重的表現(xiàn)。⑤穩(wěn)定期COPD病情嚴(yán)重程度評(píng)估：采用綜合指標(biāo)體系評(píng)估（包括癥狀/肺功能/急性加重風(fēng)險(xiǎn)）以下主要介紹肺功能評(píng)估：慢阻肺嚴(yán)重程度肺功能評(píng)估依據(jù)評(píng)估結(jié)果選擇穩(wěn)定期主要治療藥物見下表：穩(wěn)定期慢阻肺藥物選擇六：穩(wěn)定期治療（藥物治療/非藥物干預(yù)）：（一）：藥物治療：1：支氣管舒張劑：為基礎(chǔ)一線藥，通過松弛氣道平滑肌擴(kuò)張支氣管改善氣流受限減輕慢阻肺癥狀，與口服相比吸入劑療效和安全性更優(yōu)故首選吸入。包括：β2受體激動(dòng)劑、抗膽堿能藥及甲基黃嘌呤類藥。（a）β2受體激動(dòng)劑：短效β2受體激動(dòng)劑（short-actingbeta2-agonist，SABA）有特布他林、沙丁胺醇及左旋沙丁胺醇等，常用劑型為加壓定量吸入劑。用于按需緩解癥狀，長(zhǎng)期規(guī)律維持治療效果不如長(zhǎng)效劑。長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑（long-actingbeta2-agonist，LABA）作用時(shí)間持續(xù)12h以上，更好的持續(xù)擴(kuò)張小氣道作為有明顯氣流受限者長(zhǎng)期維持藥物。常用藥包括沙美特羅和福莫特羅，其中福莫特羅屬速效和長(zhǎng)效劑。近年新型起效更快、作用時(shí)間更長(zhǎng)藥包括茚達(dá)特羅、奧達(dá)特羅和維蘭特羅等。不良反應(yīng)和注意事項(xiàng)：不良反應(yīng)遠(yuǎn)低于口服劑。相對(duì)常見不良反應(yīng)有竇性心動(dòng)過速、肌肉震顫（通常為手顫）、頭暈和頭疼。不常見有口咽部刺激。罕見有心律失常、異常支氣管痙攣以及心力衰竭者的氧耗增加，與噻嗪類利尿劑聯(lián)用可能出現(xiàn)低血鉀。合并心血管病的穩(wěn)定期慢阻肺患者無需更改吸入劑類型。（b）抗膽堿能藥物：阻斷M1和M3膽堿受體擴(kuò)張氣道平滑肌。短效抗膽堿能藥物（short-actingantimuscarinic，SAMA）主要有異丙托溴銨（ipratropium）。長(zhǎng)效抗膽堿能藥物（long-actingantimuscarinicantagonist，LAMA）能夠持久的結(jié)合M3受體，快速與M2受體分離，從而延長(zhǎng)支氣管擴(kuò)張作用時(shí)間超過12h，新型LAMA作用時(shí)間超過24h，常用LAMA包括噻托溴銨、格隆溴銨、烏美溴銨和阿地溴銨等。LAMA在減少急性加重方面優(yōu)于LABA

。不良反應(yīng)和注意事項(xiàng)：不良反應(yīng)較少見，常見的有口干、咳嗽、局部刺激、吸入相關(guān)的支氣管痙攣、頭痛、頭暈。少見有蕁麻疹、閉角型青光眼、心率加快。罕見有過敏性反應(yīng)（舌、唇和面部的血管性水腫）、眼痛、瞳孔散大、心悸、心動(dòng)過速、喉痙攣、惡心及尿潴留。（c）茶堿類藥物：解除氣道平滑肌痙攣對(duì)穩(wěn)定期慢阻肺有一定效果，茶堿聯(lián)合LABA對(duì)肺功能及呼吸困難癥狀的改善效果優(yōu)于單獨(dú)使用LABA，但低劑量茶堿在減少急性加重方面尚存爭(zhēng)議。緩釋型或控釋型茶堿口服1~2次/d可以達(dá)到穩(wěn)定血藥濃度。茶堿有效治療窗小，必要時(shí)需監(jiān)測(cè)茶堿血藥濃度，當(dāng)血液中茶堿濃度>5mg/L即有治療作用；>15mg/L時(shí)不良反應(yīng)明顯增加，過量用可現(xiàn)心律失常，嚴(yán)重者可引起呼吸、心跳驟停。茶堿與多種藥物聯(lián)用時(shí)要警惕藥物相互作用。不良反應(yīng)和注意事項(xiàng)還包括：不良反應(yīng)與個(gè)體差異和劑量相關(guān)，常見的有惡心、嘔吐、腹痛、頭痛、胸痛、失眠3、興奮、心動(dòng)過速、呼吸急促。2：吸入糖皮質(zhì)激素（ICS）：穩(wěn)定期單一用ICS不能阻止FEV1降低，病死率亦無明顯改善，不推薦穩(wěn)定期使用單一ICS，應(yīng)在用1種或2種長(zhǎng)效支氣管舒張劑基礎(chǔ)上聯(lián)合ICS治療。慢阻肺對(duì)ICS復(fù)合制劑長(zhǎng)期吸入治療的反應(yīng)存異質(zhì)性，外周血嗜酸粒細(xì)胞計(jì)數(shù)可用于指導(dǎo)ICS的選擇，但目前尚缺乏外周血嗜酸粒細(xì)胞計(jì)數(shù)指導(dǎo)中國(guó)慢阻肺人群ICS治療的研究。對(duì)穩(wěn)定期用支氣管舒張劑基礎(chǔ)上是否加用ICS見以下表格。不推薦使用ICS推薦使用ICS考慮用ICS不良反應(yīng)和注意事項(xiàng)：不良反應(yīng)發(fā)生率低，但有增加肺炎發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，發(fā)生肺炎高危因素如下：①吸煙；②年齡≥55歲；③有急性加重史或肺炎史；④體重指數(shù)<25kg/m2；⑤mMRC>2分或存在嚴(yán)重的氣流受限。其他常見的不良反應(yīng)有口腔念珠菌感染，喉部刺激、咳嗽、聲嘶及皮膚挫傷。罕見的不良反應(yīng)有過敏反應(yīng)（皮疹、蕁麻疹、血管性水腫和支氣管痙攣）。非常罕見的有白內(nèi)障、高血糖癥、分枝桿菌感染（包括結(jié)核分枝桿菌）、庫欣綜合征、消化不良及關(guān)節(jié)痛。3：磷酸二酯酶4（PDE-4）抑制劑：通過抑制細(xì)胞內(nèi)環(huán)腺苷酸降解來減輕炎癥，目前臨床應(yīng)用的選擇性PDE-4抑制劑羅氟司特，口服1次/d，可改善應(yīng)用沙美特羅或噻托溴銨治療患者的FEV1，同時(shí)對(duì)于固定劑量ICS+LABA控制不佳的患者，加用羅氟司特對(duì)肺功能也有改善，也可使急性加重發(fā)生率下降。不良反應(yīng)：最常見的有惡心、食欲下降、體重減輕、腹痛、腹瀉、睡眠障礙和頭痛，通常早期發(fā)生，具有可逆性，治療期間會(huì)出現(xiàn)不明原因的體重下降，治療期間應(yīng)監(jiān)測(cè)體重，低體重者避免使用。對(duì)有抑郁癥狀的患者也應(yīng)謹(jǐn)慎使用，羅氟司特與茶堿不應(yīng)同時(shí)應(yīng)用。以上常用藥物的聯(lián)合治療：不同機(jī)制支氣管舒張劑聯(lián)合治療優(yōu)于單一支舒張劑治療。如SABA+SAMA///LABA+LAMA，目前有多種LABA+LAMA聯(lián)合制劑，如福莫特羅/格隆溴銨、奧達(dá)特羅/噻托溴銨、維蘭特羅/烏鎂溴銨、茚達(dá)特羅/格隆溴銨。據(jù)報(bào)道茚達(dá)特羅/格隆溴銨能顯著減少慢阻肺過度充氣同時(shí)改善左心室舒張末期充盈容積和心功能。ICS+LABA聯(lián)合較單用ICS或LABA在肺功能、臨床癥狀及降低急性加重風(fēng)險(xiǎn)方面獲益更佳。目前有布地奈德/福莫特羅、氟替卡松/沙美特羅、倍氯米松/福莫特羅、糠酸氟替卡松/維蘭特羅等多種聯(lián)合制劑。ICS+LABA治療后仍有癥狀者增加LAMA三聯(lián)治療能顯著改善肺功能，能顯著降低患者病死率。國(guó)內(nèi)有布地奈德/富馬酸福莫特羅/格隆溴銨和糠酸氟替卡松/維蘭特羅/烏鎂溴銨2種三聯(lián)制劑?？偨Y(jié)：治療過程中的調(diào)整：（1）穩(wěn)定期據(jù)情況選用LABA或LAMA（LAMA在減少急性加重方面優(yōu)于LABA）；對(duì)于使用LABA或LAMA單藥治療后仍發(fā)生急性加重的患者，推薦升級(jí)至LABA+LAMA或ICS+LABA。合并哮喘的患者和近1年發(fā)生過1次急性加重且血EOS≥300個(gè)/μl的患者建議升級(jí)到ICS+LABA治療；對(duì)于近1年內(nèi)發(fā)生≥2次中度急性加重或≥1次重度急性加重的患者，血EOS≥100個(gè)/μl時(shí)可考慮使用ICS+LABA治療。（2）對(duì)于接受ICS+LABA治療后發(fā)生急性加重的患者，推薦升級(jí)至三聯(lián)療法。（3）對(duì)于接受三聯(lián)療法治療后發(fā)生急性加重的患者，可考慮①添加羅氟司特（針對(duì)FEV1占預(yù)計(jì)值%<50%、慢性支氣管炎且近1年來至少出現(xiàn)1次急性加重住院的患者）；②加用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素（阿奇霉素的證據(jù)較充足，尤其是對(duì)于既往吸煙的患者，但需注意其不良反應(yīng)包括耐藥、QTc間期延長(zhǎng)和耳毒性等）。（4）對(duì)于接受LAMA+LABA治療后發(fā)生急性加重的患者，根據(jù)血EOS水平推薦以下2種方案：若血EOS<100個(gè)/μl，不推薦使用ICS治療，可添加羅氟司特；若血EOS≥100個(gè)/μl時(shí)推薦升級(jí)至三聯(lián)療法（ICS+LABA+LAMA）。（5）對(duì)于已經(jīng)使用ICS+LABA+LAMA患者，如發(fā)現(xiàn)有ICS使用不恰當(dāng)?shù)闹刚鳎ㄈ鐭o急性加重史的患者使用ICS、對(duì)ICS無應(yīng)答、出現(xiàn)ICS相關(guān)不良反應(yīng)如反復(fù)發(fā)生肺炎或合并分枝桿菌感染）需要考慮撤除ICS，換用LABA+LAMA。撤離ICS前要再次評(píng)估使用ICS的風(fēng)險(xiǎn)和獲益，撤除ICS時(shí)建議逐漸減量，同時(shí)密切隨訪肺功能、癥狀以及急性加重頻次。4：其他藥物：（1）祛痰藥及抗氧化劑：祛痰藥及抗氧化劑可促進(jìn)黏液溶解利于氣道引流，改善通氣功能。但并非所有黏液活性藥物都同時(shí)具有祛痰和抗氧化特性。臨床常用祛痰抗氧化藥物主要有N-乙酰半胱氨酸（NAC）、羧甲司坦、福多司坦、厄多司坦和氨溴索等。研究顯示長(zhǎng)期使用NAC（1200mg/d）可以減少慢阻肺急性加重風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)氣道黏液高分泌（多痰）者均可在起始治療中加用祛痰劑。（2）免疫調(diào)節(jié)劑：用常見呼吸道感染病原菌裂解成分生產(chǎn)的免疫調(diào)節(jié)劑，能降低慢阻肺急性加重嚴(yán)重度和頻率，在反復(fù)呼吸道感染者中建議使用。α-1抗胰蛋白酶強(qiáng)化治療：可減緩慢阻肺肺功能進(jìn)展，但仍缺乏足夠證據(jù)?？紤]到花費(fèi)問題不常規(guī)推薦需個(gè)體化選擇。（3）中醫(yī)治療：某些中藥有祛痰、支氣管舒張和免疫調(diào)節(jié)等作用，可有效緩解臨床癥狀，改善肺功能和免疫功能，提高生活質(zhì)量。仍需開展大規(guī)模隨機(jī)對(duì)照研究提供證據(jù)。六：穩(wěn)定期治療（藥物治療/非藥物干預(yù)）：（一）：藥物治療（見上篇）（二）：非藥物干預(yù)：（包括：戒煙和避免有害物質(zhì)吸入、呼吸康復(fù)、家庭氧療、家庭無創(chuàng)通氣、疫苗、氣道內(nèi)介入與外科治療等）1：針對(duì)病因的戒煙（明確證明可有效延緩肺功能進(jìn)行性下降）和盡量避免吸入粉塵/煙霧/有害氣體吸入。戒煙治療：采取“5A”戒煙干預(yù)方案，“5A”包括：①詢問（Ask）并記錄吸煙情況。②建議（Advise）吸煙者必須戒煙。③評(píng)估（Assess）吸煙者戒煙意愿。④提供戒煙幫助（Assist），提供實(shí)用的戒煙咨詢/提供戒煙資料/介紹戒煙熱線（全國(guó)專業(yè)戒煙熱線400-808-5531，衛(wèi)生熱線12320），推薦戒煙藥。⑤安排（Arrange）隨訪：隨訪至少6個(gè)月，隨訪次數(shù)不少于6次，戒煙者到戒煙門診復(fù)診或電話了解戒煙情況。對(duì)沒戒煙意愿的采取“5R”干預(yù)措施增強(qiáng)其戒煙動(dòng)機(jī)，“5R”包括：①相關(guān)（Relevance）：使吸煙者認(rèn)識(shí)到戒煙與其自身和家人健康密切相關(guān)。②危害（Risk）：使吸煙者認(rèn)識(shí)到吸煙嚴(yán)重健康危害。③益處（Rewards）：使吸煙者充分認(rèn)識(shí)到戒煙健康益處。④障礙（Roadblocks）：使吸煙者知曉和預(yù)估戒煙過程中可能遇到的問題和障礙，并讓他們了解現(xiàn)有的戒煙干預(yù)方法（如咨詢和藥物）可幫助他們克服這些障礙。⑤反復(fù)（Repetition）：反復(fù)對(duì)吸煙者進(jìn)行上述戒煙動(dòng)機(jī)干預(yù)。戒煙指南推薦的一線戒煙藥包括尼古丁替代療法（簡(jiǎn)稱NRT）、鹽酸安非他酮緩釋片及酒石酸伐尼克蘭。NRT類藥物可非處方購(gòu)買（包括貼片和咀嚼膠），鹽酸安非他酮緩釋片及酒石酸伐尼克蘭為處方藥在戒煙醫(yī)生指導(dǎo)下用。藥物治療和行為支持相結(jié)合可提高戒煙成功率?？刂坡殬I(yè)性或環(huán)境污染：條件許可時(shí)避免職業(yè)持續(xù)暴露于潛在的刺激物中。有效通風(fēng)、無污染爐灶和類似干預(yù)措施減少燃料煙霧暴露改善室內(nèi)外環(huán)境。2：呼吸康復(fù)治療：對(duì)有呼吸困難者，呼吸康復(fù)應(yīng)作為常規(guī)。相對(duì)禁忌證包括：不穩(wěn)定心絞痛、嚴(yán)重的心律失常、心功能不全、未經(jīng)控制的高血壓等，或存在影響運(yùn)動(dòng)的神經(jīng)肌肉疾病、關(guān)節(jié)病變、周圍血管疾病等，或嚴(yán)重的認(rèn)知功能或精神障礙等。規(guī)律運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練是呼吸康復(fù)核心。運(yùn)動(dòng)方式分為有氧訓(xùn)練、阻抗訓(xùn)練、平衡柔韌性訓(xùn)練、呼吸肌訓(xùn)練等。有氧訓(xùn)練又稱耐力訓(xùn)練，常見有氧運(yùn)動(dòng)包括快走、慢跑、游泳、打球等；阻抗訓(xùn)練又稱力量訓(xùn)練，包括器械訓(xùn)練和徒手訓(xùn)練，器械訓(xùn)練主要包括啞鈴、彈力帶、各種阻抗訓(xùn)練器械，徒手訓(xùn)練采用抗自身重力方式如深蹲、俯臥撐等；平衡柔韌訓(xùn)練可提高柔韌性，對(duì)預(yù)防運(yùn)動(dòng)損傷、擴(kuò)大關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍有重要作用，常見訓(xùn)練包括太極拳、八段錦、瑜伽等；呼吸肌功能下降是導(dǎo)致慢阻肺患者肺通氣功能不足、氣促常見原因之一，呼吸訓(xùn)練主要包括縮唇呼吸、腹式呼吸及呼吸肌耐力訓(xùn)練。呼吸康復(fù)可以在醫(yī)院、社區(qū)和居家等場(chǎng)所開展，穩(wěn)定期患者康復(fù)療程至少6~8周，醫(yī)務(wù)人員監(jiān)督下至少每周2次。急性加重住院期間何時(shí)開始康復(fù)尚有爭(zhēng)議，研究發(fā)現(xiàn)出院后2周內(nèi)開始康復(fù)可減少再住院和死亡。部分慢阻肺者行走、穿鞋、穿衣、洗漱等日?；顒?dòng)中會(huì)感覺氣短、呼吸費(fèi)力，無法完成日常生活，通過居家康復(fù)節(jié)能指導(dǎo)如：借助鞋拔子穿鞋、助行器行走，步行時(shí)控制吸呼比等可減少氧耗，減輕呼吸困難，可以減少日常對(duì)他人依賴，提高生活質(zhì)量。3：氧療：慢性呼吸衰竭者進(jìn)行長(zhǎng)期氧療（LTOT）可提高生存率，一般經(jīng)鼻導(dǎo)管流量1～2L/min，>15h/d。接受LTOT穩(wěn)定期者應(yīng)有如下之一特征：（1）PaO2≤55mmHg，或SaO2≤88%，伴或不伴有3周發(fā)生2次高碳酸血癥的情況。（2）PaO2為7.3~8.0kPa（55~60mmHg），患者出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓，外周水腫（有充血性心力衰竭跡象），或紅細(xì)胞增多癥（紅細(xì)胞壓積>55%）。開始LTOT后，在60~90d期間內(nèi)，應(yīng)對(duì)患者的療效進(jìn)行重新評(píng)估，以判斷氧療是否有效以及是否需要繼續(xù)治療。長(zhǎng)期氧療的目的是使患者在海平面水平，靜息狀態(tài)下，達(dá)到PaO2≥60mmHg和（或）使SaO2達(dá)到90%，以維持重要器官的功能，保證周圍組織的氧氣供應(yīng)。同時(shí)也有新的研究證實(shí)，患者從運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練中獲益并不需要補(bǔ)充氧氣來糾正SaO2降低。因此，對(duì)于慢阻肺患者，他們?cè)谛菹r(shí)SaO2正常，但在運(yùn)動(dòng)過程中出現(xiàn)SaO2下降，可以在沒有補(bǔ)充氧氣的地方提供運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練計(jì)劃，便于在社區(qū)開展肺康復(fù)計(jì)劃。4：家庭無創(chuàng)通氣（hNPPV）：對(duì)存在嚴(yán)重二氧化碳潴留（PaCO2≥52mmHg，pH值>7.30）的重度或極重度慢阻肺者，可改善癥狀、降低住院需求和病死率；尤其適合于合并阻塞性睡眠障礙者。采用降低二氧化碳水平（如PaCO2降低基礎(chǔ)水平的20%，或者PaCO2降低至48mmHg）的參數(shù)設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)，或采用“高強(qiáng)度（high-intensity）”通氣策略（吸氣壓滴定到20~30cmH2O）可提高療效。5：疫苗接種：是預(yù)防相應(yīng)病原體感染的有效手段。在慢阻肺中，尤其是年齡>65歲或重度慢阻肺者，推薦每年接種流感疫苗和每5年接種23價(jià)肺炎球菌多糖疫苗（PPSV23）。百白破疫苗：從未接種的慢阻肺者，建議補(bǔ)接種，以預(yù)防百日咳、白喉和破傷風(fēng)的發(fā)生。6：內(nèi)科介入治療：是基于外科肺減容術(shù)原理，為減少外科肺減容術(shù)相關(guān)并發(fā)癥及病死率，而開展經(jīng)支氣管鏡肺減容術(shù)（BLVR），目標(biāo)為減少肺容積，改善肺、胸壁和呼吸肌力學(xué)特征。目前我國(guó)批準(zhǔn)的是支氣管內(nèi)活瓣（EBV）植入肺減容術(shù)。EBV為一種單向活瓣，允許靶肺葉殘存氣體單向排出體外，從而造成肺不張，實(shí)現(xiàn)肺減容。7：外科干預(yù)：（1）肺移植：慢阻肺是位于肺移植首位的原發(fā)病，經(jīng)積極充分的內(nèi)科治療（包括戒煙、充分的支氣管舒張劑及激素吸入、康復(fù)鍛煉、長(zhǎng)期氧療等）無法阻止疾病進(jìn)展，不適合肺減容術(shù)或肺減容術(shù)后疾病進(jìn)展時(shí)，可考慮復(fù)合肺移植病例入院標(biāo)準(zhǔn)者行肺移植手術(shù)。（2）外科肺減容術(shù)（LVRS）：通過手術(shù)切除部分氣腫肺組織來治療慢阻肺。LVRS手術(shù)的適應(yīng)征包括：年齡<75歲，戒煙超過6個(gè)月，經(jīng)最佳內(nèi)科藥物治療和康復(fù)治療后仍有嚴(yán)重呼吸困難，肺功能檢查提示有明顯的阻塞性通氣功能障礙（FEV1占預(yù)計(jì)值<45%），肺彌散功能DLCO>20%，肺容量檢查有氣體潴留的證據(jù)（包括RV占預(yù)計(jì)值%>150%，TLC占預(yù)計(jì)值>120%，RV/TLC>60%），胸部CT提示存在過度通氣的區(qū)域和相對(duì)正常的肺組織，經(jīng)過康復(fù)鍛煉后6min步行距離>140m。LVRS的禁忌證包括：FEV1占預(yù)計(jì)值<20%；DLCO占預(yù)計(jì)值<20%；均質(zhì)性肺氣腫等。七：慢阻肺急性加重期的管理：（一）急性加重的誘因、診斷：1.急性加重誘因：上呼吸道/氣管支氣管感染因素；誤吸/痰液增多及排出障礙；吸煙/空氣污染/吸入變應(yīng)原/氣溫變化等理化因素；穩(wěn)定期治療不規(guī)范或中斷均導(dǎo)致急性加重。2：診斷：主要依靠癥狀變化，即呼吸系統(tǒng)癥狀突然惡化超出日常變異。主要癥狀為呼吸困難加重，常伴有喘息、胸悶、咳嗽加劇、痰量增加、痰液顏色和（或）黏度改變以及發(fā)熱等，急性加重也可導(dǎo)致并發(fā)癥如：呼吸衰竭/肺性腦病/氣胸/肺栓塞/肺動(dòng)脈高壓/急性肺源性心臟病塞等。（慢阻肺急性加重是肺栓塞發(fā)生獨(dú)立危險(xiǎn)因素/肺動(dòng)脈高壓：輕中度肺動(dòng)脈高壓治療主要是慢阻肺急性加重本身治療和改善低氧血癥與高碳酸血癥，不推薦血管擴(kuò)張劑或靶向藥物治療）（二）慢阻肺急性加重的治療：1.藥物治療：①支氣管舒張劑：急性加重一線基礎(chǔ)治療，可改善臨床癥狀和肺功能；優(yōu)先選擇單用SABA或聯(lián)合SAMA吸入治療。首選霧化吸入給藥，而門診家庭可采用經(jīng)儲(chǔ)物罐吸入定量氣霧劑或家庭霧化治療。需要使用機(jī)械通氣者可通過專用接頭連接定量氣霧劑吸入藥物，或據(jù)呼吸機(jī)說明書使用霧化治療。對(duì)明顯高碳酸血癥者，需要注意壓縮純氧氣體驅(qū)動(dòng)的霧化吸入治療時(shí)對(duì)CO2潴留的影響，必要時(shí)可以在常規(guī)控制性氧療前提下采用壓縮空氣驅(qū)動(dòng)霧化治療。近年快速起效的長(zhǎng)效支氣管舒張劑逐漸應(yīng)用于臨床，但治療慢阻肺急性加重尚缺乏證據(jù)，目前建議病情趨向穩(wěn)定時(shí)恢復(fù)長(zhǎng)效支氣管舒張劑維持治療。茶堿類藥物不推薦作為一線的支氣管舒張劑，但在β2受體激動(dòng)劑、抗膽堿能藥物治療12~24h后，病情改善不佳時(shí)可考慮聯(lián)合應(yīng)用，但需要監(jiān)測(cè)和避免不良反應(yīng)。②糖皮質(zhì)激素治療：在中重度慢阻肺急性加重患者中，全身使用糖皮質(zhì)激素可改善FEV1、氧合狀態(tài)和縮短康復(fù)及住院時(shí)間，推薦劑量為甲潑尼龍40mg/d，治療5d，靜脈應(yīng)用與口服療效相當(dāng)。長(zhǎng)時(shí)間使用糖皮質(zhì)激素可導(dǎo)致患者罹患肺炎及死亡的風(fēng)險(xiǎn)增加。血和痰的白細(xì)胞分類對(duì)于慢阻肺急性加重的分型有一定意義，糖皮質(zhì)激素對(duì)于血嗜酸粒細(xì)胞較低（≤2%或0.3×109/L）的急性加重患者治療效果可能欠佳。與全身糖皮質(zhì)激素相比，霧化ICS不良反應(yīng)較小，可以替代或部分替代全身糖皮質(zhì)激素。文獻(xiàn)報(bào)道霧化吸入布地奈德（4~8mg/d）與靜脈應(yīng)用甲潑尼龍（40mg/d）在治療慢阻肺急性加重中的療效相當(dāng)，可作為慢阻肺急性加重住院患者的起始治療。因此，推薦在非危重患者中應(yīng)用霧化ICS，建議在應(yīng)用短效支氣管舒張劑霧化治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合霧化ICS治療。③化痰藥：急性加重病情反復(fù)與痰液分泌增多有關(guān)，可全身或霧化吸入藥物、吸痰、物理排痰等方式輔助氣道痰液清除。并發(fā)呼衰時(shí)，不推薦呼吸興奮劑，只在無條件或不適合機(jī)械通氣時(shí)用。④抗感染：（1）慢阻肺急性加重抗菌治療的臨床指征為：a：同時(shí)具備呼吸困難加重、痰量增加和膿性痰這3個(gè)主要癥狀；b：具備膿性痰和另1個(gè)主要癥狀；c：需要有創(chuàng)或無創(chuàng)機(jī)械通氣治療。膿性痰是判斷下呼吸道細(xì)菌負(fù)荷升高最敏感的指標(biāo)，相應(yīng)地，咳白痰或清痰的者為細(xì)菌性急性加重的可能性較小。d：C反應(yīng)蛋白與降鈣素原可用于判斷是否啟動(dòng)抗菌治療或評(píng)價(jià)抗菌效果。（2）病原學(xué)檢測(cè)：門診治療輕癥者不建議常規(guī)痰培養(yǎng)。對(duì)反復(fù)急性加重、初始抗菌治療欠佳、伴膿性痰的重度急性加重以及有銅綠假單胞菌（PA）感染危險(xiǎn)者，應(yīng)行痰涂片鏡檢和培養(yǎng)。PA感染的危險(xiǎn)因素包括：①既往痰培養(yǎng)PA陽性；②90d內(nèi)住院并有抗菌藥物靜脈應(yīng)用史；③極重度慢阻肺（FEV1占預(yù)計(jì)值%<30%）；④近2周全身性應(yīng)用糖皮質(zhì)激素（潑尼松>10mg/d）。盡可能在啟動(dòng)抗菌藥物或改變治療方案前送檢標(biāo)本。在流感流行季節(jié)應(yīng)盡早行流感病毒核酸檢測(cè)。（3）抗菌藥物選擇：慢阻肺急性加重的常見致病菌包括流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、肺炎鏈球菌、PA和腸桿菌科細(xì)菌；相對(duì)少見的病原體包括肺炎衣原體、肺炎支原體、軍團(tuán)菌、金黃色葡萄球菌等。然而特定病原體感染的危險(xiǎn)因素、既往抗菌藥物應(yīng)用史、穩(wěn)定期痰細(xì)菌定植種類等因素均可影響病原譜。初始經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行分組和覆蓋常見的致病原，存在PA危險(xiǎn)因素和預(yù)后不良危險(xiǎn)因素的患者推薦使用更廣譜的抗菌藥物方案（表10）。病情較輕和可以接受口服藥物治療者，推薦口服抗菌藥物作為一線治療。靜脈使用抗菌藥物病情好轉(zhuǎn)后，應(yīng)考慮轉(zhuǎn)換為口服治療。（4）抗菌藥物治療后評(píng)估及抗菌療程：抗菌藥物治療2~3d后需要評(píng)估療效。若呼吸困難改善和膿性痰減少則提示治療反應(yīng)好，推薦抗菌療程為5~7d；若初始治療反應(yīng)不佳，在調(diào)整抗感染藥物治療前，應(yīng)評(píng)估：①抗菌方案是否覆蓋了潛在致病原。②是否存在痰液清除障礙等影響感染控制的因素。③反復(fù)檢查感染的病原學(xué)，注意耐藥菌或特殊病原體感染，尤其是已經(jīng)較長(zhǎng)時(shí)間使用廣譜抗菌藥物和（或）近期反復(fù)全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療的患者，應(yīng)注意真菌感染可能。④評(píng)估是否存在未控制的合并癥和（或）并發(fā)癥。（5）抗病毒治療：需住院治療的患者如果有流感的流行病學(xué)、臨床和實(shí)驗(yàn)室依據(jù)，推薦使用抗流感病毒藥物奧司他韋、帕拉米韋或扎那米韋等。對(duì)于鼻病毒等其他呼吸道病毒感染，目前缺乏應(yīng)用抗病毒藥物治療的依據(jù)。2：非藥物治療（呼吸支持）：①控制性氧療：氧療是慢阻肺急性加重伴呼衰的基礎(chǔ)治療，氧流量應(yīng)以改善患者的低氧血癥、保證SpO288%~