糖尿病口服藥治療（實(shí)用總結(jié)）

糖尿病口服藥治療2023版2型糖尿病是進(jìn)展性疾病，胰島β細(xì)胞功能隨病程延長(zhǎng)逐漸下降（而胰島素抵抗變化不大）。飲食和運(yùn)動(dòng)后血糖不達(dá)標(biāo)時(shí)需口服藥和注射藥胰島素/胰高糖素樣肽-1受體激動(dòng)劑GLP-1RA治療。據(jù)血糖升高兩個(gè)病生理機(jī)制：胰島素分泌受損和胰島素抵抗開(kāi)發(fā)了兩方面口服藥，即促胰島素分泌藥和通過(guò)其他機(jī)制降低血糖藥，前者主要包括磺脲類、格列奈類、二肽基肽酶Ⅳ抑制劑（DPP-4i）；通過(guò)其他機(jī)制降糖藥物主要包括雙胍類、噻唑烷二酮類（TZD）、鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑（SGLT2i）和α-糖苷酶抑制劑。共七類。一：磺脲類藥物：①作用機(jī)制：屬于胰島素促泌劑，通過(guò)刺激胰島β細(xì)胞分泌胰島素降低血糖，可使HbA1c降低1.0%~1.5%。使用不當(dāng)可致低血糖尤其在老年和肝腎功能不全者，因促胰島素分泌故可增加體重。②常用藥物：格列本脲、格列美脲、格列齊特、格列吡嗪和格列喹酮，腎功能輕度不全者選用選格列喹酮。二：格列奈類藥物：①作用機(jī)制：非磺脲類胰島素促泌劑，通過(guò)刺激胰島素早時(shí)相分泌降低餐后血糖，有一定降空腹血糖作用，可使HbA1c降低0.5%~1.5%，需在餐前即刻服用，也可與其他降糖藥聯(lián)合應(yīng)用（磺脲類除外）。并可在腎功能不全患者中使用。常見(jiàn)不良反應(yīng)低血糖和體重增加，但低血糖風(fēng)險(xiǎn)和程度較磺脲類輕。②常用藥物：我國(guó)上市有瑞格列奈、那格列奈和米格列奈。三：DPP-4i：①作用機(jī)制：抑制二肽基肽酶Ⅳ（DPP-4）減少GLP-1在體內(nèi)失活，內(nèi)源性GLP-1水平升高以葡萄糖濃度依賴方式增加胰島素分泌，抑制胰高糖素分泌。降低HbA1c0.4%~0.9%。單獨(dú)使用不增加發(fā)生低血糖風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)體重作用為中性。②常用藥物：國(guó)內(nèi)上市藥物有西格列汀、沙格列汀、維格列汀、利格列汀和阿格列汀。在有腎功能不全者使用西格列汀、沙格列汀、阿格列汀和維格列汀時(shí)按說(shuō)明書(shū)減少劑量。在肝腎功能不全者用利格列汀不需調(diào)整劑量。四：二甲雙胍：①作用機(jī)制：通過(guò)減少肝臟葡萄糖輸出和改善外周胰島素抵抗降血糖，單獨(dú)用不增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)，可使HbA1c下降0.7~1.0%。2型糖尿病控糖一線藥和聯(lián)合的基本用藥。②不良反應(yīng)：緩釋片與普通片療效和胃腸不良發(fā)生率相似，主要為胃腸道反應(yīng)，小劑量開(kāi)始逐漸加量可減少不良反應(yīng)，已耐受低劑量者繼續(xù)增加劑量不增加胃腸道不良反應(yīng)。長(zhǎng)期用可致維生素B12水平下降，每年測(cè)定1次血維生素B12水平，如缺乏應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)。此藥與乳酸酸中毒發(fā)生關(guān)系尚不確定。③禁忌癥：禁用于腎功能不全［血肌酐水平男性>132.6μmol/L（1.5mg/dl），女性>123.8μmol/L（1.4mg/dl）或肝功能不全、嚴(yán)重感染、缺氧或接受大手術(shù)者。造影檢查如使用碘化對(duì)比劑時(shí)應(yīng)暫時(shí)停用二甲雙胍，檢查完至少48h且復(fù)查腎功能無(wú)惡化可繼續(xù)用。五：噻唑烷二酮類（TZD）：①作用機(jī)制：增加靶細(xì)胞對(duì)胰島素的敏感性降低血糖，使HbA1c下降0.7%~1.0%。單獨(dú)使用不增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)。目前我國(guó)上市的主要有羅格列酮和吡格列酮及其與二甲雙胍的復(fù)方制劑。②不良反應(yīng)：體重增加和水腫是常見(jiàn)不良反應(yīng)（與胰島素聯(lián)合用時(shí)更加明顯）。與骨折和心力衰竭風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)。有心力衰竭（心功能II級(jí)以上）、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松和有骨折病史應(yīng)禁用、活動(dòng)性肝病或氨基轉(zhuǎn)移酶升高超過(guò)正常上限2.5倍。六：SGLT2i（鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)蛋白2抑制劑）：①作用機(jī)制：抑制腎鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2對(duì)葡萄糖重吸收，降低腎糖閾促進(jìn)尿糖排出，還有一定的減輕體重和降壓作用。單藥不增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)。單藥可降低HbA1c0.5%~1.2%。目前常用達(dá)格列凈、恩格列凈、卡格列凈和艾托格列凈。輕中度肝功受損（Child-PughAB級(jí)）無(wú)需調(diào)劑量，重度肝功受損（Child-PhghC級(jí)）不推薦用，不用于eGFR<30ml·min?1·（1.73m2）?1者。②常見(jiàn)不良：反應(yīng)為泌尿系統(tǒng)和生殖系統(tǒng)感染及與血容量不足相關(guān)的不良反應(yīng)；罕見(jiàn)不良反應(yīng)包括糖尿病酮癥酸中毒，DKA可發(fā)生在血糖輕度升高或正常時(shí)；還應(yīng)警惕急性腎損傷。七：α-糖苷酶抑制劑①作用機(jī)制：抑制碳水化合物在小腸上部吸收降低餐后血糖，適用于以碳水化合物為主要食物的餐后血糖升高者。使HbA1c降低0.50%，并使體重下降。餐前即刻吞服或與第一口食物一起嚼服。國(guó)內(nèi)有阿卡波糖、