臨床科研設(shè)計(jì)系統(tǒng)評(píng)價(jià)與meta分析1

臨床科研設(shè)計(jì)系統(tǒng)評(píng)價(jià)與meta分析1肯循證醫(yī)學(xué)概述肯系統(tǒng)評(píng)價(jià)肯臨床證據(jù)評(píng)價(jià)肯統(tǒng)計(jì)學(xué)方法肯Meta分析1.臨床醫(yī)生的挑戰(zhàn)選擇最事宜的診斷方法提供最安全、經(jīng)濟(jì)、有效的治療方法進(jìn)行最精確的預(yù)后估計(jì)產(chǎn)生臨床證據(jù)——臨床研究應(yīng)用臨床證據(jù)——循證實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)的目的：解決臨床問題發(fā)病和危險(xiǎn)因素—認(rèn)識(shí)與預(yù)防疾病?疾病的早期診斷—提高診斷的準(zhǔn)確性?疾病的正確合理治療—應(yīng)用有效的措施?疾病預(yù)后的判斷—改善預(yù)后，提高生存質(zhì)量?合理用藥和促進(jìn)衛(wèi)生管理及決策科學(xué)化★循證醫(yī)學(xué)是遵循證據(jù)的醫(yī)學(xué)，是慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的最好的研究證據(jù)、同時(shí)結(jié)合臨床醫(yī)生的個(gè)人專業(yè)技能和多年臨床經(jīng)驗(yàn)，考慮患者的價(jià)值和愿望，將三者完美地結(jié)合制定出患者的治療措施。?實(shí)施循證醫(yī)學(xué)意味著醫(yī)生要參酌最好的研究證據(jù)、臨床經(jīng)驗(yàn)和病人的意見進(jìn)行臨床決策。循證醫(yī)學(xué)的特點(diǎn)“證據(jù)”及其質(zhì)量是實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)的決策依據(jù)臨床醫(yī)師的專業(yè)技能與經(jīng)驗(yàn)是實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)充分考慮病人的期望或選擇是實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)高質(zhì)量證據(jù)的共同特征?科學(xué)和真實(shí)?系統(tǒng)和量化?動(dòng)態(tài)和更新?共享和實(shí)用?分類和分級(jí)?肯定、否定和不確定高質(zhì)量證據(jù)的共同特征 科學(xué)和真實(shí)原始研究的設(shè)計(jì)科學(xué)偏倚控制好實(shí)施過程質(zhì)量有保障結(jié)果分析方法正確研究資料能溯源?能經(jīng)受時(shí)間和實(shí)踐檢驗(yàn)偏倚的分類?選擇偏倚-由于選入的研究對(duì)象與未選入的研究對(duì)象某些特征上存在差異而引起的誤差。如病人到哪個(gè)醫(yī)院就診；不同病種有不同的入院頻率；?信息偏倚-在收集整理信息過程中由于測(cè)量暴露與結(jié)局的方法有缺陷造成的系統(tǒng)誤差?混雜偏倚-研究某個(gè)因素與某種疾病的關(guān)聯(lián)時(shí)，由于某個(gè)既與疾病有制約關(guān)系，又與所研究的暴露因素有聯(lián)系的外來因素的影響，掩蓋或夸大了所研究的暴露因素與疾病的聯(lián)系高質(zhì)量證據(jù)的共同特征——系統(tǒng)和量化系統(tǒng)：是指在嚴(yán)格科學(xué)的頂層設(shè)計(jì)下，全面、科學(xué)、分步驟的證據(jù)生產(chǎn)和使用。量化：理想的證據(jù)應(yīng)是定量證據(jù)，即“拿數(shù)據(jù)說話”。高質(zhì)量證據(jù)的共同特征——?jiǎng)討B(tài)和更新隨著時(shí)間的變化不斷有新的證據(jù)出現(xiàn)；隨著時(shí)間的變化不斷有過去的證據(jù)被證明是錯(cuò)誤的；不斷淘汰舊證據(jù)、補(bǔ)充新證據(jù)。高質(zhì)量證據(jù)的共同特征——共享和實(shí)用證據(jù)作為解決問題的知識(shí)產(chǎn)品，應(yīng)該為人類所共享。學(xué)術(shù)證據(jù)應(yīng)加工成能滿足不同用戶需求，易于使用和樂于接受的形式。（論文、系統(tǒng)綜述、綜述、臨床指南、標(biāo)準(zhǔn)等）高質(zhì)量證據(jù)的共同特征——分類和分級(jí)?不同的原始研究，存在內(nèi)部真實(shí)性和外部真實(shí)性差異，應(yīng)對(duì)證據(jù)有明確的分類和分級(jí)，便于臨床醫(yī)生和患者做出決策。高質(zhì)量證據(jù)的共同特征——肯定、否定和不確定?肯定、否定和不確定都可能是研究的合理結(jié)果，但需要證據(jù)支持。?統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)p〈0.05,A優(yōu)于B——肯定?統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)p〈0.05,A劣于B——否定?統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)p〉0.05,A=B 樣本量大時(shí)，肯定；樣本量小時(shí),不確定。實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)的困難1?缺乏高質(zhì)量的證據(jù)，缺乏查詢和評(píng)價(jià)最佳臨床證據(jù)的條件和經(jīng)費(fèi)；2?目前絕大多數(shù)證據(jù)，尤其是高質(zhì)量證據(jù)主要是英文，一般醫(yī)生查閱、理解困難；3?臨床醫(yī)生和管理者時(shí)間有限；4?查到群體病人治療有效的證據(jù)，難以應(yīng)用于指導(dǎo)解決每一個(gè)不同個(gè)體病人的實(shí)際問題；5.不是總能找到循證治病有效或有實(shí)踐參考價(jià)值的病例作參考。實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)的困難一一高質(zhì)量的證據(jù)高質(zhì)量的原始文獻(xiàn)的缺乏：研究設(shè)計(jì)的檔次不高、研究數(shù)據(jù)的不真實(shí)、研究過程無質(zhì)量控制措施。文獻(xiàn)檢索的條件：國(guó)外全文數(shù)據(jù)庫資源的獲取、文獻(xiàn)查全等影響因素。利益關(guān)聯(lián)者的證據(jù)偏倚：醫(yī)藥公司贊助課題發(fā)表的證據(jù)。實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)的困難——外語水平英文是應(yīng)用最多的語言，也有日文、韓文等，帶來文獻(xiàn)檢索和閱讀原文的苦難；外語水平是限制大多數(shù)醫(yī)生實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)的最大難題。實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)的困難——充分的研究時(shí)間文獻(xiàn)檢索、閱讀原文、系統(tǒng)評(píng)價(jià)等一系列過程需要花費(fèi)大量時(shí)間，臨床醫(yī)生的研究時(shí)間有限，就會(huì)帶來實(shí)踐和研究周期的延長(zhǎng)，影響時(shí)效性。新證據(jù)的不斷出現(xiàn)，要求研究周期不能過長(zhǎng)。實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)的困難——方法學(xué)的掌握文獻(xiàn)檢索策略統(tǒng)計(jì)學(xué)方法——meta分析臨床流行病學(xué)——科研設(shè)計(jì)方案?工具軟件的應(yīng)用 ReMan、Express文獻(xiàn)管理、R軟件、SAS等RCT/meta分析/臨床指南都只是循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)。循證醫(yī)學(xué)是一門學(xué)科，更是一種方法，體現(xiàn)在我們?nèi)粘Ｌ幚聿∪说倪^程中。系統(tǒng)評(píng)價(jià)(Systematicreview):是一種嚴(yán)格的評(píng)價(jià)文獻(xiàn)的方法，它針對(duì)某一個(gè)具體的臨床問題，采用臨床流行病學(xué)減少偏倚和隨機(jī)誤差的原則和方法，系統(tǒng)、全面地收集全世界所有已發(fā)表或未發(fā)表的臨床研究結(jié)果，篩選出符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，進(jìn)行定量合成，獲得較為可靠的結(jié)論。針對(duì)某個(gè)主題進(jìn)行的二次研究，在復(fù)習(xí)、分析、整理和綜合針對(duì)該主題的全部原始文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上進(jìn)行。綜合大量類似研究，是循證決策的良好依據(jù)。系統(tǒng)評(píng)價(jià)過程依照一定的標(biāo)準(zhǔn)化方法。系統(tǒng)評(píng)價(jià)的特點(diǎn)肯清楚地表明題目和目的；肯采用綜合檢索策略；肯明確的研究入選和排除標(biāo)準(zhǔn)；肯列出所有入選的研究；肯清楚地表達(dá)每個(gè)入選研究的特點(diǎn)并對(duì)它們的方法學(xué)質(zhì)量進(jìn)行分析；肯闡明所有排除的研究的原因；肯使用meta分析合并合格的研究的結(jié)果；肯對(duì)合并的結(jié)果進(jìn)行敏感性分析；肯采用統(tǒng)一的格式報(bào)告研究結(jié)果。傳統(tǒng)文獻(xiàn)綜述肯綜述是查閱了某一專題在一段時(shí)期內(nèi)的相當(dāng)數(shù)量的文獻(xiàn)資料，經(jīng)過分析研究，選取有關(guān)情報(bào)信息，進(jìn)行歸納整理，作出綜合性描述。特點(diǎn)：肯①綜合性：綜述要“縱橫交錯(cuò)”縱向的進(jìn)展，橫向的比較?？息谠u(píng)述性：對(duì)所綜述的內(nèi)容進(jìn)行綜合、分析、評(píng)價(jià)，反映作者的觀點(diǎn)和見解?？息巯冗M(jìn)性：要搜集最新資料，獲取最新內(nèi)容。Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)是指在Cochrane協(xié)作網(wǎng)統(tǒng)一工作手冊(cè)指導(dǎo)下，在相應(yīng)Cochrane評(píng)價(jià)組編輯部指導(dǎo)和幫助下所完成的系統(tǒng)評(píng)價(jià)。Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)的指導(dǎo)思想?以病人為中心（當(dāng)今世界潮流）幫助臨床決策，解決病人的問題?采用與病人密切相關(guān)的判效指標(biāo)Patientoriented/Patientcenteredoutcome?以實(shí)踐者（醫(yī)生、政府決策者）為主要使用者復(fù)雜問題簡(jiǎn)單化、科學(xué)語言白話化Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)完成過程選題及在專業(yè)評(píng)價(jià)組注冊(cè)題目?完成研究方案（Protocol）送專業(yè)評(píng)價(jià)組編輯部審批修改?接受和發(fā)表完成全文送專業(yè)評(píng)價(jià)組編輯部審批?修改?接受和發(fā)表?隨時(shí)更新SR步驟（2008CochraneSR手冊(cè)）建立一個(gè)規(guī)范化的問題制定納入研究的標(biāo)準(zhǔn)檢索研究篩選研究和收集數(shù)據(jù)研究質(zhì)量的嚴(yán)格評(píng)閱分析數(shù)據(jù)并在可能的情況下進(jìn)行meta-分析解決報(bào)告的偏倚陳述結(jié)果并制作結(jié)果摘要表格解釋結(jié)果，得出結(jié)論SR1:建立一個(gè)規(guī)范化問題（PICO_S始終貫穿SR）PopulationInterventionComparatorOutcomesStudydesign提出臨床問題一PIC0原則Ppopulation/patients人群/病人群-關(guān)心的是哪一類病人群或?qū)ο驣intervention/exposure干預(yù)/暴露-我們所感興趣的治療策略，診斷試驗(yàn)或暴露是什么？如一種藥物、食物，外科手術(shù)方式，診斷試驗(yàn)或暴露于一種化學(xué)？Ccomparisonorcontrol比較物或?qū)φ?我們感興趣的干預(yù)措施相比較的對(duì)照物、處理策略、試驗(yàn)或暴露是什么？Ooutcome結(jié)果-病人經(jīng)干預(yù)處理后得到的結(jié)果是什么？SR2：納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)?研究對(duì)象(Participants)干預(yù)措施(Interventions)結(jié)果(Outcome):PrimaryOutcome?研究類型(根據(jù)研究問題選擇，干預(yù)研究：隨機(jī)對(duì)照研究RCT)SR3：檢索研究制定檢索詞、檢索策略：PICO?全面檢索資料：Pubmed、Cochrane、EBMbase、OVID、Google、國(guó)內(nèi)全文數(shù)據(jù)庫、報(bào)告、會(huì)議、摘要等所有可用資源文獻(xiàn)管理軟件：NoteExpress、EndNoteSR4:篩選研究和提取信息?評(píng)價(jià)研究合格性，兩位以上的研究著獨(dú)立提取數(shù)據(jù)；?區(qū)分study與report；?數(shù)據(jù)收集表的設(shè)計(jì)要符合研究目標(biāo)，正式應(yīng)用前需要試用；?報(bào)道的數(shù)據(jù)可能格式不同，需要轉(zhuǎn)換成適合meta分析的格式。SR5：文獻(xiàn)評(píng)閱要用批評(píng)的眼光看結(jié)果A.研究結(jié)果是否真實(shí)？（真實(shí)性，validity）B.研究結(jié)果是什么？（可靠性，reliability）C．研究結(jié)果是否對(duì)我的患者有幫助？（應(yīng)用性，applicability）CochraneHandbook標(biāo)準(zhǔn)隨機(jī)分配方法隱蔽分組盲法結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性選擇性報(bào)告研究其他偏倚來源SR6：數(shù)據(jù)分析?兩分變量（e.g?死/活）?連續(xù)變量（e.g.膽固醇水平）數(shù)據(jù)分析——二分類變量?從各研究中提取出四格表?將數(shù)據(jù)輸入RevMan軟件?對(duì)OR、RR值進(jìn)行Meta分析（特殊情況下對(duì)RD進(jìn)行Meta分析）?使用NNT時(shí)，需要同時(shí)提供對(duì)照組的風(fēng)險(xiǎn)范圍（rangeofbaselinerisks）數(shù)據(jù)分析——連續(xù)性變量從各研究中提取出各組的研究例數(shù)、平均值和標(biāo)準(zhǔn)差；?正態(tài)分布數(shù)據(jù)進(jìn)行Meta分析是安全的，偏態(tài)分布數(shù)據(jù)需特殊處理；若各研究使用統(tǒng)一的單位或量表，則對(duì)平均值差進(jìn)行Meta分析；若各研究的單位或量表不同，則對(duì)標(biāo)準(zhǔn)平均值差進(jìn)行Meta分析。數(shù)據(jù)分析——異質(zhì)性分析（一）異質(zhì)性：各研究結(jié)果之間的差異，包括：多樣性（Diversity）：各研究之間真實(shí)的差異，如因研究對(duì)象，干預(yù)措施、劑量等不同引起的差異；2?偏倚（Bias）：如因研究設(shè)計(jì)、質(zhì)量控制等引起的差異。數(shù)據(jù)分析——異質(zhì)性分析（二）異質(zhì)性檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)：X2檢驗(yàn)，Q值越大，異質(zhì)性越大量化異質(zhì)性：I2值，12值越大，異質(zhì)性越大數(shù)據(jù)分析——異質(zhì)性分析（三）異質(zhì)性較大時(shí)，查提取的數(shù)據(jù)：更換統(tǒng)計(jì)方法：異質(zhì)性不明顯時(shí)：考慮固定效應(yīng)模型（fixedeffectmodel）異質(zhì)性明顯時(shí)：考慮不做Meta分析，或隨機(jī)效應(yīng)模型（random-effectmodel）尋找異質(zhì)性原因：亞組分析、meta回歸等數(shù)據(jù)分析——異質(zhì)性分析（四）固定效應(yīng)模型假定所有研究的治療效果均相同；各研究間的不同結(jié)果僅由隨機(jī)誤差引起。隨機(jī)效應(yīng)模型各研究之間的治療效果均不同；各研究之間的治療效果服從一定的分布（一般為正態(tài)分布）。SR7：報(bào)告的偏倚SR8：陳述結(jié)果?森林圖結(jié)果總結(jié)表SR目的是為衛(wèi)生決策服務(wù)，所以同時(shí)要用科普語言SR9：解釋結(jié)果，得出結(jié)論考慮研究的局限性：如發(fā)表偏倚考慮證據(jù)強(qiáng)度效應(yīng)大小，變異比較其它綜述考慮可應(yīng)用性外延性：結(jié)果還適合于哪些患者治療描述：若應(yīng)用這個(gè)治療，需詳細(xì)描述考慮benefit/harm考慮經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)可支付性相對(duì)于其它治療考慮進(jìn)一步研究是否需要進(jìn)一步研究來明確答案得出結(jié)論?綜述的結(jié)果對(duì)臨床實(shí)踐的影響?綜述的結(jié)果對(duì)進(jìn)一步研究的影響臨床證據(jù)評(píng)價(jià)按研究方法分類原始臨床研究證據(jù)：是指直接在受試者中進(jìn)行單個(gè)有關(guān)病因、診斷、預(yù)防、治療和預(yù)后等試驗(yàn)研究所獲得的第一手?jǐn)?shù)據(jù)，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理、分析、總結(jié)后得出的結(jié)論。二次臨床研究證據(jù)：指盡可能全面收集某一問題的全部原始研究證據(jù)，進(jìn)行嚴(yán)格評(píng)價(jià)、整合、分析、總結(jié)后所得出的綜合結(jié)論，是對(duì)多個(gè)原始研究證據(jù)再加工后得到的證據(jù)。非研究證據(jù)：主要包括專家意見、個(gè)人經(jīng)驗(yàn)、智慧、訣竅、常識(shí)等。二次研究證據(jù)的主要分類?系統(tǒng)評(píng)價(jià)/meta分析?臨床實(shí)踐指南臨床決策分析臨床證據(jù)手冊(cè)衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估實(shí)踐參數(shù)按研究問題分類?病因臨床研究證據(jù)?診斷臨床研究證據(jù)?預(yù)防臨床研究證據(jù)?治療臨床研究證據(jù)?預(yù)后臨床研究證據(jù)按獲得渠道分類?公開發(fā)表的臨床研究證據(jù)?灰色文獻(xiàn)：灰色文獻(xiàn)(grayliterature)是一種新型信息源，一般指非公開出版的文獻(xiàn)。灰色文獻(xiàn)品種繁多，包括非公開出版的政府文獻(xiàn)、學(xué)位論文；不公開發(fā)行的會(huì)議文獻(xiàn)、科技報(bào)告、技術(shù)檔案；不對(duì)外發(fā)行的企業(yè)文件、企業(yè)產(chǎn)品資料、貿(mào)易文件(包括產(chǎn)品說明書、相關(guān)機(jī)構(gòu)印發(fā)的動(dòng)態(tài)信息資料)和工作文件；未刊登稿件以及內(nèi)部刊物、交換資料，贈(zèng)閱資料等。灰色文獻(xiàn)流通渠道特殊，制作份數(shù)少，容易絕版。雖然有的灰色文獻(xiàn)的信息資料并不成熟，但所涉及的信息廣泛，內(nèi)容新穎，見解獨(dú)到，具有特殊的參考價(jià)值。?在研的臨床研究證據(jù)?網(wǎng)上信息牛津循證醫(yī)學(xué)中心證據(jù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)牛津循證醫(yī)學(xué)中心(OxfordCentreforEvidence-basedMedicine)標(biāo)準(zhǔn)在證據(jù)分級(jí)的基礎(chǔ)上整合了分類的概念，可用于病因、預(yù)防、診斷、預(yù)后、治療、危害、經(jīng)濟(jì)學(xué)分析等七個(gè)方面，是循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的經(jīng)典標(biāo)準(zhǔn)。A級(jí)證據(jù)：具有一致性的、在不同群體中得到驗(yàn)證的隨機(jī)對(duì)照臨床研究、隊(duì)列研究、全或無結(jié)論式研究、臨床決策規(guī)則；B級(jí)證據(jù)：具有一致性的回顧性隊(duì)列研究、前瞻性隊(duì)列研究、生態(tài)性研究、結(jié)果研究、病例對(duì)照研究，或是A級(jí)證據(jù)的外推得出的結(jié)論；*C級(jí)證據(jù)：病例系列研究或B級(jí)證據(jù)外推得出的結(jié)論；*D級(jí)證據(jù)：沒有關(guān)鍵性評(píng)價(jià)的專家意見，或是基于基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究得出的證據(jù)。GRADE標(biāo)準(zhǔn)特點(diǎn)及應(yīng)用1.由一個(gè)具有廣泛代表性的國(guó)際指南制定小組制定2.明確界定了證據(jù)質(zhì)量和推薦強(qiáng)度3.清楚評(píng)價(jià)了不同治療方案的重要結(jié)局4.對(duì)不同級(jí)別證據(jù)的升級(jí)與降級(jí)有明確、綜合的標(biāo)準(zhǔn)5.從證據(jù)到推薦全過程透明6.明確承認(rèn)價(jià)值觀和意愿7.就推薦意見的強(qiáng)弱，分別從臨床醫(yī)生、患者、政策制定者角度做了明確實(shí)用的詮釋8.適用于制作系統(tǒng)評(píng)價(jià)、衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估及指南影響證據(jù)質(zhì)量的因素（一）可能降低證據(jù)質(zhì)量的因素研究的局限性研究結(jié)果不一致間接證據(jù)（二）可能增加證據(jù)質(zhì)量的因素效應(yīng)值很大可能的混雜因素會(huì)降低療效劑量-效應(yīng)關(guān)系（1） Riskofbias（偏倚風(fēng)險(xiǎn)）：1）RCT?①無隱蔽分組：招募受試者的人知道下一位受試者將被分到哪一組（按星期幾、出生日期或圖表編號(hào)等來分配的“假”或半“隨機(jī)試驗(yàn)）；?②未設(shè)盲：患者、照護(hù)者、記錄結(jié)果者、裁定結(jié)果或數(shù)據(jù)分析者，知道患者分配到哪一組（特別是結(jié)局指標(biāo)為主觀性指標(biāo)且對(duì)其的評(píng)估極易受偏倚影響時(shí)）；?③不完整報(bào)告患者和結(jié)局事件：未報(bào)告失訪情況，失訪過多和未遵從意向性治療原則；?④選擇性結(jié)果報(bào)告偏倚：觀察到療效就過早終止試驗(yàn)、或未報(bào)道結(jié)果（通常是未觀察到療效的一些研究）；?⑤使用未經(jīng)檢驗(yàn)的結(jié)果測(cè)量方法：如病人報(bào)告的結(jié)果。2）觀察性研究?①未能制定和使用合理的入選標(biāo)準(zhǔn)（對(duì)照人群的納入）：病例對(duì)照研究中匹配不足或匹配過度；隊(duì)列研究中從不同的人群中選擇暴露組和非暴露組；②暴露和結(jié)局測(cè)量存在缺陷；③未能充分控制混雜因素；④隨訪不完整。（2） Inconsistency（不一致性）?在做系統(tǒng)評(píng)價(jià)時(shí)發(fā)現(xiàn)不同研究間干預(yù)效應(yīng)大小不同，對(duì)其可能的解釋是：?人群（如藥物對(duì)重癥人群療效可能相對(duì)顯著）；?干預(yù)措施（如較高藥物劑量會(huì)使療效更顯著）；?結(jié)局指標(biāo)（如隨訪時(shí)間推移療效降低）。?如果這三類中任意一項(xiàng)提供解釋，則需要提供不同患者人群、干預(yù)措施和結(jié)局指標(biāo)的不同效應(yīng)估計(jì)。臨床指南小組專家則可能對(duì)不同患者人群和干預(yù)措施提出不同的推薦意見。?如果效應(yīng)尺度變異（異質(zhì)性）很大且無法解釋，應(yīng)降低證據(jù)質(zhì)量級(jí)別?。?）Indirectness（間接性）Population/patients：患者可能與我們關(guān)注的患者不同；Interventions：所檢驗(yàn)的干預(yù)措施可能與我們關(guān)注的干預(yù)措施不同；Outcome：結(jié)果可能有別于最初設(shè)定的結(jié)局指標(biāo)；Indirectcomparisons。通常，基于替代結(jié)果的證據(jù)應(yīng)降低證據(jù)級(jí)別，而其他類型的間接性將需要進(jìn)行更仔細(xì)的判斷。（4）Imprecision（不精確性）當(dāng)研究納入的患者和觀察事件相對(duì)較少而致可信區(qū)間較寬時(shí)，指南小組將降低該研究的證據(jù)質(zhì)量。Publicationbias(發(fā)表偏倚)發(fā)表偏倚可能較常見，尤其是廠商資助的研究。提示要審慎看待早期結(jié)果，對(duì)樣本量小而發(fā)生事件數(shù)少的研究時(shí)當(dāng)慎之又慎。GRADE建議，如懷疑有發(fā)表偏倚，最多將證據(jù)質(zhì)量降低1級(jí)(而非2級(jí))。可能增加證據(jù)質(zhì)量的因素(1)存在很大的效應(yīng)量：?危險(xiǎn)度RR=2~5或者0.5~0.2時(shí)且無合理的混雜，效應(yīng)量大；RR>5或〈0.2時(shí)，且無偏移風(fēng)險(xiǎn)或精確性(足夠窄的可信區(qū)間)相關(guān)嚴(yán)重問題，效應(yīng)量非常大；(2)有劑量-反應(yīng)關(guān)系：藥物劑量及其效應(yīng)大小有明顯關(guān)聯(lián)；(3)可能的混雜因素會(huì)降低療效。GRADE認(rèn)為升高證據(jù)質(zhì)量不常發(fā)生，主要與觀察性研究(包括隊(duì)列、病例對(duì)照、前后對(duì)照和時(shí)間序列研究)及非隨機(jī)試驗(yàn)或非隨機(jī)干預(yù)性研究有關(guān)。推薦強(qiáng)度的概念推薦強(qiáng)度反映對(duì)一項(xiàng)干預(yù)措施是否利大于弊的確定程度。干預(yù)措施的有利方面包括降低發(fā)病率和病死率、提高生存質(zhì)量、降低醫(yī)療負(fù)擔(dān)和減少資源消耗。?干預(yù)措施的不利方面包括增加發(fā)病率和病死率，降低生存質(zhì)量或增加資源消耗等。推薦強(qiáng)度的涵義強(qiáng)推薦的含義?對(duì)患者——在這種情況下，多數(shù)患者會(huì)采納該推薦方案，只有少數(shù)不會(huì)；此時(shí)若未予推薦，則應(yīng)說明。?對(duì)臨床醫(yī)生——多數(shù)患者應(yīng)該接受該推薦方案。?對(duì)政策制定者——該推薦方案在大多數(shù)情況下會(huì)被采納為政策。弱推薦的含義?對(duì)患者——在這種情況下，多數(shù)患者會(huì)采納該推薦方案，但仍有不少患者不采用。?對(duì)臨床醫(yī)生——應(yīng)該認(rèn)識(shí)到不同患者有各自適合的方案，幫助每個(gè)患者作出體現(xiàn)他價(jià)值觀和意愿的決定。?對(duì)政策制定者——制定政策需要實(shí)質(zhì)性討論，并需要眾多利益相關(guān)者參與。影響推薦強(qiáng)度的因素?（1）決定推薦強(qiáng)度的第一個(gè)關(guān)鍵因素是在充分權(quán)衡不同治療方案利弊基礎(chǔ)上的利弊平衡，對(duì)利弊相當(dāng)?shù)姆桨?，?yīng)為弱推薦。?（2）決定推薦強(qiáng)度的第二個(gè)關(guān)鍵因素是證據(jù)質(zhì)量。當(dāng)一項(xiàng)干預(yù)措施的利弊大小不確定時(shí)，作為強(qiáng)推薦去支持或反對(duì)某個(gè)方案會(huì)出問題，這時(shí)候就需要看證據(jù)質(zhì)量。?（3）決定推薦強(qiáng)度的第三個(gè)關(guān)鍵因素是患者價(jià)值觀和意愿的不確定或多變性。?（4）決定推薦強(qiáng)度的最后一個(gè)關(guān)鍵因素是費(fèi)用。盡管一個(gè)很好的治療方案可能因其高成本而使其成為強(qiáng)推薦的可能性降低，但決定性的因素是推薦方案的實(shí)際使用條件。評(píng)價(jià)臨床研究證據(jù)的重要性★證據(jù)來源復(fù)雜★證據(jù)質(zhì)量良莠不齊臨床研究證據(jù)必須結(jié)合患者具體情況如何高效率閱讀醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)1.明確閱讀文獻(xiàn)的目的★2.熟悉文獻(xiàn)的基本結(jié)構(gòu)★3.選擇性地閱讀文獻(xiàn)如何評(píng)價(jià)臨床研究證據(jù)評(píng)價(jià)臨床研究證據(jù)的步驟1.初篩臨床研究證據(jù)的真實(shí)性和相關(guān)性2.確定研究證據(jù)的類型3.根據(jù)研究證據(jù)的類型評(píng)價(jià)其真實(shí)性和相關(guān)性臨床研究基本類型（1）?病因研究：分析危險(xiǎn)因素或病因?病例對(duì)照研究：按照臨床結(jié)果分為疾病即病例組和非疾病即對(duì)照組，追溯之前某種危險(xiǎn)因素是否存在，并比較病例與對(duì)照組某種危險(xiǎn)因素存在比例的差異。?隊(duì)列研究：按照暴露因素分為暴露和非暴露，隨訪一段時(shí)間后評(píng)估臨床結(jié)果即疾病是否發(fā)生，比較暴露與非暴露狀態(tài)下疾病發(fā)生的可能性大小臨床研究的基本類型（2）?診斷試驗(yàn)評(píng)價(jià)?最基本的思想是將這個(gè)新的試驗(yàn)同診斷該病的標(biāo)準(zhǔn)診斷方法進(jìn)行盲法和同步的比較，以評(píng)價(jià)其對(duì)疾病診斷的真實(shí)性和價(jià)值。?通常包括金標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)的患病人群與金標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)的非患病人群。臨床研究的基本類型（3）?療效評(píng)價(jià)：隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)?采用隨機(jī)化方法，將患者分為治療組和對(duì)照組?接受干預(yù)后，觀察臨床療效?評(píng)估兩組療效差別?療效指標(biāo)包括計(jì)數(shù)、計(jì)量指標(biāo)臨床研究的基本類型（4）?預(yù)后研究：隊(duì)列研究?研究預(yù)后因素，比較某種因素存在與否對(duì)預(yù)后的影響?療效指標(biāo)包括率、生存曲線、生存時(shí)間等預(yù)后問題的三要素?定性的：會(huì)有什么樣的結(jié)果發(fā)生?定量的：這些結(jié)果發(fā)生的可能性有多大?時(shí)序的：這些結(jié)果發(fā)生在何時(shí)?例：胃癌5年生存率從三個(gè)方面綜合考慮臨床研究證據(jù)的價(jià)值：（1）研究證據(jù)的內(nèi)在真實(shí)性：是評(píng)價(jià)研究證據(jù)的核心。臨床研究能正確反映研究人群中實(shí)際應(yīng)該產(chǎn)生的研究結(jié)果（實(shí)施過程相關(guān)）。例如：評(píng)價(jià)治療性研究，應(yīng)考慮合格病例是否隨機(jī)分配到不同的治療組？隨機(jī)化方法是否完善？是否隱藏？統(tǒng)計(jì)分析時(shí)是否按隨機(jī)分配的組別將全部研究對(duì)象納入分析？是否采用盲法等？如果一篇文獻(xiàn)內(nèi)在真實(shí)性有缺陷，則勿需談?wù)撈渌矫娴膬r(jià)值。⑵研究證據(jù)的臨床重要性：是指研究結(jié)果本身是否具有臨床價(jià)值。評(píng)價(jià)其臨床價(jià)值主要采用客觀指標(biāo)，而不同的研究類型其指標(biāo)不同。例如：治療性研究可采用相對(duì)危險(xiǎn)度降低率（RRR）、絕對(duì)危險(xiǎn)度降低率（ARR）和防止一例某種事件的發(fā)生需要治療的病例數(shù)（NNT）等判斷某種治療措施的凈效應(yīng)及其臨床價(jià)值；診斷性試驗(yàn)則采用敏感度、特異度、陽性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值、似然比及ROC曲線等指標(biāo)判斷某種診斷試驗(yàn)的價(jià)值。⑶研究證據(jù)的外在真實(shí)性：是指文章的結(jié)果或結(jié)論在不同人群、不同地點(diǎn)和針對(duì)具體病例推廣應(yīng)用價(jià)值。具有內(nèi)部的真實(shí)性的結(jié)果推廣到研究人群以外的同類人群仍有效，則該項(xiàng)研究結(jié)果具外部真實(shí)性（設(shè)計(jì)相關(guān)，人群選擇）。例如：大型臨床試驗(yàn)和系統(tǒng)評(píng)價(jià)均證實(shí)使用B-受體阻滯劑對(duì)心力衰竭有益，而你主管的心力衰竭患者有糖尿病，并且正在使用胰島素治療，是否立即使用B-受體阻滯劑需要仔細(xì)權(quán)衡其利弊，而不能盲目遵從文章結(jié)論。統(tǒng)計(jì)學(xué)方法抽樣誤差與標(biāo)準(zhǔn)誤＞總體是根據(jù)研究目的確定的同質(zhì)研究對(duì)象的全體，分為無限總體和有限總體。＞在醫(yī)學(xué)研究中，無論是無限總體還是有限總體，由于受到人力、財(cái)力、物力、時(shí)間或其他條件的限制，不可能對(duì)總體中的每一個(gè)個(gè)體都進(jìn)行研究，只能抽取部分有代表性的個(gè)體（即樣本）進(jìn)行研究，進(jìn)而由樣本信息來推斷總體特征。＞這種由隨機(jī)抽樣造成的樣本統(tǒng)計(jì)量與總體參數(shù)之間或各樣本統(tǒng)計(jì)量之間的差異稱為抽樣誤差。＞衡量抽樣誤差大小的指標(biāo)稱為標(biāo)準(zhǔn)誤，常用均數(shù)的標(biāo)準(zhǔn)誤反映均數(shù)抽樣誤差的大小，用率的標(biāo)準(zhǔn)誤反映率的抽樣誤差的大小。均數(shù)的抽樣誤差＞均數(shù)的標(biāo)準(zhǔn)誤二標(biāo)準(zhǔn)差/樣本例數(shù)的平方根總體均數(shù)的估計(jì)＞參數(shù)估計(jì)是指由樣本統(tǒng)計(jì)量估計(jì)總體參數(shù)，是統(tǒng)計(jì)推斷的重要方面，有點(diǎn)估計(jì)和區(qū)間估計(jì)兩種方法。＞點(diǎn)估計(jì)是將樣本統(tǒng)計(jì)量直接作為總體參數(shù)的估計(jì)值，如直接用隨機(jī)抽樣的樣本均數(shù)x作為總體均數(shù)產(chǎn)的點(diǎn)估計(jì)值。＞區(qū)間估計(jì)是按預(yù)先給定的概率估計(jì)總體均數(shù)可能存在的范圍，亦稱可信區(qū)間(confidenceinterval,CI)。預(yù)先給定的概率稱為可信度，用1-a表示，常取95%或99%。＞總體均數(shù)的95%可信區(qū)間的含義從理論上來說是指做100次抽樣，可算得100個(gè)可信區(qū)間，平均有95個(gè)可信區(qū)間包括總體均數(shù)，只有5個(gè)可信區(qū)間不包括總體均數(shù)。＞可信區(qū)間的兩個(gè)端點(diǎn)值稱為可信限，較小值稱為可信區(qū)間的下限，較大值稱為可信區(qū)間的上限，可信區(qū)間為開區(qū)間，不包含這兩個(gè)值?？尚艆^(qū)間的兩個(gè)要素＞1.準(zhǔn)確度＞反映在可信度（1-a）的大小上，即可信區(qū)間包含總體均數(shù)口的可能性大小，準(zhǔn)確度愈接近1愈好?？尚哦?9%的比95%的準(zhǔn)確度高。＞2.精密度＞反映在可信區(qū)間的長(zhǎng)度上，長(zhǎng)度愈小精密度愈高。＞在樣本含量n確定的情況下，兩者是矛盾的。要提高準(zhǔn)確度，則要減少a,這樣勢(shì)必使區(qū)間的長(zhǎng)度變寬，精密度減小。在實(shí)際工作中兩者都要考慮，所以95%的可信區(qū)間更為常用。＞在可信度（1-a）確定的情況下，增加樣本含量n，可減少s使區(qū)間變窄，精密度得到提高。x，總體率的估計(jì)A總體率的估計(jì)也分點(diǎn)估計(jì)和區(qū)間估計(jì)，點(diǎn)枯計(jì)就是直接用樣本率作為總體率的估計(jì)值。區(qū)間估計(jì)就是按預(yù)先給定的概率估計(jì)總體率可能存在的范圍。分類資料的評(píng)價(jià)指標(biāo)在系統(tǒng)評(píng)價(jià)中，除了有效率、死亡率、患病率、發(fā)病率等常用率的指標(biāo)外，相對(duì)危險(xiǎn)度（RR）、比值比（OR）及由此導(dǎo)出的其他指標(biāo)也是循證醫(yī)學(xué)中富有特色的指標(biāo)。目前，在循證醫(yī)學(xué)中分類資料常用的描述指標(biāo)主要有EER、CER、OR、RR、RRR、ARR、NNT等。1、