11科室臨床路徑、單病種管理目錄

萊蕪市人民醫(yī)院臨床路徑、單病種管理目錄案二、臨床路徑管理制度及流程（詳見醫(yī)院制度匯編p121-123 三、單病種質(zhì)量控制管理制度（有單病種上報任務(wù)的科室）（每季度總結(jié)一次十、臨床路徑、單病種質(zhì)量管理持續(xù)改進會議卜一、臨床路徑質(zhì)量管理與醫(yī)務(wù)科溝通記錄亠、科室臨床路徑、單病種管理小組組長：副組長：組員：科室臨床路徑、單病種管理小組職責：1、在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，協(xié)助科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組，做好科室臨床路徑、單病種管理工作。2、定期組織臨床路徑、單病種管理專項檢查，分析匯總存在問題并提出改進意見，做到科室臨床路徑、單病種管理持續(xù)改進。3、與醫(yī)院臨床路徑、單病種管理小組溝通，記錄科室需要的解決問題，向醫(yī)院臨床路徑、單病種管理小組匯報。工作計劃與方案：二、臨床路徑工作管理制度及流程—、臨床路徑是指由醫(yī)療、護理及相關(guān)人員在疾病診斷明確后，針對某種疾病或者某種手術(shù)制定的具有科學性（或合理性）和時間順序性的患者照顧計劃。二、院內(nèi)各科室開展單病種臨床路徑均需遵守本制度。三、各科室臨床路徑開展應(yīng)當遵循科學、安全、規(guī)范、有效、經(jīng)濟、符合倫理的原則，并與科室功能任務(wù)相適應(yīng)，需具備符合資質(zhì)的專業(yè)技術(shù)人員、相應(yīng)的設(shè)備、設(shè)施和質(zhì)量控制體系；各級醫(yī)務(wù)人員要嚴格執(zhí)行相關(guān)病種的診療護理規(guī)范、常規(guī)，優(yōu)化質(zhì)控病種的診斷、治療環(huán)節(jié)質(zhì)量。四、設(shè)立組織，加強督導(dǎo)在院長、分管院長的領(lǐng)導(dǎo)下，建立三級醫(yī)療控制體系負責開展臨床路徑工作，并負責該工作的管理、督導(dǎo)。醫(yī)院成立臨床路徑管理工作委員會,主要負責制定臨床路徑管理有關(guān)規(guī)章制度，對我院臨床路徑管理質(zhì)量進行指導(dǎo)、監(jiān)控和評估，協(xié)調(diào)臨床路徑實施過程中遇到的問題。相關(guān)科室成立臨床路徑實施小組，由臨床科室主任任組長，醫(yī)療、護理人員任成員，主管醫(yī)師主要負責臨床路徑的實施，臨床路徑實施過程的效果評價和分析，醫(yī)務(wù)科負責相關(guān)材料的收集、記錄和整理及信息上報。五、質(zhì)量控制，評估改進（一）進入路徑病歷的選擇要求：12個條件滿足其一。2、無其他合并癥、并發(fā)癥和伴發(fā)病，診療過程中未出現(xiàn)其他明顯并發(fā)癥、合并癥。3、當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（二） 實施過程控制與變異分析1再手術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥發(fā)生情況等進行監(jiān)測。

30日內(nèi)再住院率、2、 對病種進行療效、費用及成本進行衛(wèi)生經(jīng)濟學分析。3、 對相關(guān)信息進行分析匯總，提出持續(xù)改進措施。持續(xù)改進有成效。（三）臨床路徑管理流程六、各臨床科室要高度重視臨床路徑的管理控制工作，細化工作方案,確定具體工作目標和實施步驟，建立信息報送工作制度，完成每例臨床路徑診療后要對病例進行登記，切實落實工作責任，做到責任到人、指標到人，保證臨床路徑管理工作順利開展。臨床路徑管理流程圖三、單病種質(zhì)量控制管理制度為加強醫(yī)療質(zhì)量管理，保障醫(yī)療安全，控制醫(yī)療成本，提高病人滿意度，根據(jù)《醫(yī)藥衛(wèi)生體質(zhì)改革近期重點實施方案（2009-2011）》和省衛(wèi)生廳《轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于開展單病種質(zhì)量控制工作有關(guān)問題的通知》，結(jié)合我院實際情況，制定單病種質(zhì)量控制管理制度。一、單病種質(zhì)量管理是指由醫(yī)療、護理及相關(guān)人員在疾病診斷明確后，針對某種疾病或者某種手術(shù)制定的具有科學性（或合理性）的患者照顧計劃。二、院內(nèi)各科室開展單病種質(zhì)量管理均需遵守本制度。三、各科室單病種質(zhì)量管理開展應(yīng)當遵循科學、安全、規(guī)范、有效、經(jīng)濟、符合倫理的原則，并與科室功能任務(wù)相適應(yīng)，需具備符合資質(zhì)的專業(yè)技術(shù)人員、相應(yīng)的設(shè)備、設(shè)施和質(zhì)量控制體系；各級醫(yī)務(wù)人員要嚴格執(zhí)行相關(guān)病種的診療護理規(guī)范、常規(guī)，優(yōu)化質(zhì)控病種的診斷、治療環(huán)節(jié)質(zhì)量。四、質(zhì)量控制，評估改進（一）單病種的選擇要求：首選衛(wèi)生部第一批及第二批單病種質(zhì)量控制指標目中的病種，診斷明確，無其他合并癥、并發(fā)癥和伴發(fā)病，診療過程中未出現(xiàn)其他明顯并發(fā)癥、合并癥。（二）單病種質(zhì)量控制指標1、診斷質(zhì)量指標：出入院診斷符合率、手術(shù)前后診斷符合率、臨床與病理診斷符合率2、治療質(zhì)量指標：治愈率、好轉(zhuǎn)率、未愈率、并發(fā)癥發(fā)生率、抗生素使用率、病死率、一周內(nèi)再住院率。3、住院日指標：平均住院日、術(shù)前平均住院日。4、費用指標：平均住院費用、每床日住院費用、手術(shù)費用、藥品費用、檢查費用。（三）單病種質(zhì)量控制的主要措施1、按照衛(wèi)生部制定的臨床路徑管理要求，嚴格執(zhí)行診療常規(guī)和技術(shù)規(guī)程；2、健全落實診斷、治療、護理各項制度；3、合理檢查，使用適宜技術(shù)，提高診療水平；4、合理用藥、控制院內(nèi)感染；5、加強危重病人和圍手術(shù)期病人管理；6、調(diào)整醫(yī)技科室服務(wù)流程，控制無效住院日。五、各臨床科室要高度重視單病種質(zhì)量管理控制工作，細化工作方案，確定具體工作目標和實施步驟，建立信息報送工作制度，完成單病種每例診療后要對病例進行登記，填寫單病種質(zhì)量控制統(tǒng)計表，切實落實工作責任，做到責任到人、指標到人，保證單病種質(zhì)量管理工作順利開展。四、臨床路徑管理病種及紙質(zhì)表單五、臨床路徑、單病種管理培訓記錄培訓科目授課人 （簽名）：授課時間授課地點 科醫(yī)生辦公室培訓內(nèi)容：培訓簽名：后附培訓課件六、萊蕪市人民醫(yī)院臨床路徑督導(dǎo)記錄科室： 入徑率 完成率1、2、3、臨床路徑病種 456知情同意和滿意度調(diào)查

有無患者知情冋意的制度、程序并執(zhí)行定期對接受臨床路徑服務(wù)的患者進行滿意度調(diào)查科室臨床路徑培訓完成情況科室每月填寫或打印出《臨床路徑管理病種指標評估表》并進行數(shù)據(jù)分析不定期對臨床路徑模板進行維護，優(yōu)化路徑根據(jù)實施情況及時調(diào)整病種，提高覆蓋率整改建議：七、臨床路徑管理病種指標評估表疾病名稱： 疾病ICD編碼手術(shù)方式：

評估指標

手術(shù)編碼：結(jié)果一、效率指標（只統(tǒng)計完成路徑的患者出院者占用總床日數(shù)（指完成路徑患者擇期手術(shù)術(shù)前平均住院日（指完成路徑患者二、效果指標（只統(tǒng)計完成路徑的患者）死亡人數(shù)醫(yī)院感染人數(shù)手術(shù)人數(shù)1手術(shù)病人手術(shù)部位感染人數(shù)住院患者出院當天再住院人數(shù)2-31日內(nèi)再住院人數(shù)手術(shù)病人非計劃重返手術(shù)室再次手術(shù)人數(shù)并發(fā)癥并發(fā)癥（1）并發(fā)癥（2）并發(fā)癥（3）并發(fā)癥（4）]并發(fā)癥（5）]

發(fā)生人數(shù)（1）發(fā)生人數(shù)發(fā)生人數(shù)（3）發(fā)生人數(shù)發(fā)生人數(shù)出院患者總?cè)藬?shù)（因該病出院病人總數(shù)，包括未入徑人數(shù)）其中：入徑人數(shù) 完成人變異人數(shù) 其中：退出人數(shù)變異原因及構(gòu)成（出現(xiàn)變異人數(shù)的原因分析） ] 退出原因及構(gòu)成（出現(xiàn)退出人數(shù)的原因分析） ]四、衛(wèi)生經(jīng)濟學指標（只統(tǒng)計完成路徑的患者出院患者總費用（指完成路徑患者）出院患者總藥費（指完成路徑患者）五、未入徑患者情況出院者占用總床日數(shù)（指未入徑患者。）擇期手術(shù)術(shù)前平均住院日（指未入徑患者。）死亡人數(shù)手術(shù)人數(shù)丨住院患者出院當天再住院人數(shù)2-31日內(nèi)再住院人數(shù)手術(shù)病人非計劃重返手術(shù)室再次手術(shù)人數(shù)

J醫(yī)院感染人數(shù)手術(shù)病人手術(shù)部位感染人數(shù)出院患者總費用 出院患者總藥費八、科室單病種上報數(shù)據(jù)分析（有單病種上報任務(wù)的科室）九、 季度臨床路徑管理記錄管理員簽名： 科室本月臨床路徑主要指標科室本月臨床路徑主要指標指標收治病人數(shù)入徑數(shù)完成完成率數(shù)臨床路徑病種院日平均住院費用一-入徑例數(shù)占出院人數(shù)的比例合計評價分析：（可變換表格大小、加附頁）改進措施：（可變換表格大小、加附頁）改進措施：（可變換表格大小、加附頁）時間地點科醫(yī)生辦公室會議主持時間地點科醫(yī)生辦