肝性腦病的護理查房精品課件

肝性腦病患者的護理查房2021/4/2611.病史匯報2.相關知識3.護理計劃4.健康教育2021/4/262一般資料床號：12床姓名：李阿兵性別：男年齡：69歲入院時間：2016年8月31號主訴：結腸MT術后7年，肝轉移多程治療術后6年余。反復意識模糊9個月余，再發(fā)2天。2021/4/263入院體檢T36.2

P102次/分R18次/分BP122/82mmHg

神志不清呈昏睡狀態(tài)，對刺激有反應，呼之不應答，面色晦暗未聞及及肝臭，查體不合作。全身皮膚輕度黃染，未見肝掌、蜘蛛痣，無全身淺表淋巴結腫大。2021/4/264入院體檢鞏膜輕度黃染，雙側瞳孔等圓等大，對光反射正常，頸軟，氣管位置居中，胸廓外形正常，無胸壁靜脈曲張叩診呈清音，呼吸音為清音，未聞及干濕啰音，心界叩診無擴大，節(jié)律齊，無雜音，腹部膨隆，腹圍100CM。雙側肋緣下及下腹部下中可見陳舊性手術疤痕，無腹壁靜脈曲張，全腹輕壓痛，無腹部反跳痛，肝劍突下及右肋下未觸及，脾左肋下未觸及，Murphy征陰性，腹部移動性濁音陽性。雙下肢無浮腫，因查體不配合，四肢肌力無法檢查，神經(jīng)系統(tǒng)生理反射正常，病理征未引出，撲翼樣震顫陽性，踝陣攣弱陽性。2021/4/265初步診斷1.肝性腦病2.結腸肝轉移術后廣泛轉移（肝、腹膜、右髂）3.自發(fā)性腹膜炎4.不穩(wěn)定性心絞痛5.肝炎后肝硬化失代償期伴腹水、低蛋白血癥、脾腫大6.門靜脈高壓7.血小板減少癥8.慢性胃炎9.中度貧血2021/4/266診療計劃1.按內科護理常規(guī)，一級護理，病危通知，暫禁食，臥床休息，注意觀察神志變化。2.完善入院常規(guī)及相關檢查.（血常規(guī)、生化全套、凝血象、心電圖等）3.遵囑給予“門冬氨酸鳥氨酸、乳果糖”降血氨、促進清醒，“納洛酮”促清醒，“谷胱甘肽”保肝，“奧美拉唑”護胃，“頭孢曲松鈉”抗感染，“肝安”補充支鏈氨基酸，調節(jié)腸道菌群、利尿及對癥等治療。4.告知患者及家屬患者原病情，他們表示知情并積極配合治療。2021/4/267相關知識肝性腦病的概念：是嚴重肝病引起的、以代謝紊亂為基礎的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調的綜合征，其主要臨床表現(xiàn)是意識障礙、行為失常和昏迷。2021/4/268（一）病因及誘因：1.各型肝硬化，尤其是肝炎后肝硬化最常見。2.重癥病毒性肝炎、中毒性肝炎和藥物性肝病的急性或暴發(fā)性肝功能衰竭階段。誘因：上消化道出血、高蛋白飲食、大量排鉀利尿和放腹水、催眠鎮(zhèn)靜藥和麻醉藥、便秘、感染、尿毒癥、低血糖、外科手術等。

病因及發(fā)病機制2021/4/269（二）發(fā)病機制：肝性腦病的發(fā)病機制迄今尚未完全明了。一般認為本病產(chǎn)生是由于肝細胞功能衰竭和門-腔靜脈之間手術造成或自然形成的側枝循環(huán)，使來自腸道的許多毒性產(chǎn)物未被肝解毒或清除，經(jīng)側枝循環(huán)進入體循環(huán)，透過大腦屏障，引起腦功能紊亂。

病因及發(fā)病機制2021/4/26109、人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20234:31:05PM11、人總是珍惜為得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一個人炫耀什么，說明他內心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2023/2/32023/2/303February202317、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/31.氨中毒學說：氨代謝紊亂引起氨中毒是肝性腦病的重要發(fā)病機制。2.假神經(jīng)遞質3.γ-氨基丁酸／苯二氮卓復合體學說4.色氨酸5.錳的毒性

病因及發(fā)病機制2021/4/2612氨中毒學說主要論點：血氨↑，進入腦組織，引起腦的代謝和功能障礙氨對腦的毒性作用(1)干擾腦細胞能量代謝(2)使腦內神經(jīng)遞質發(fā)生改變(3)抑制神經(jīng)細胞膜肝病時血氨升高的原因：氨的生成過多和代謝清除減少。

病因及發(fā)病機制2021/4/2613正常血氨的來源和清除

鳥氨酸循環(huán)尿素

氨基酸分解NH3①尿素

來源：（1）腸道產(chǎn)NH3（2）腎臟產(chǎn)NH3（3）肌肉產(chǎn)NH3血NH3③腺苷酸25%腎小管上皮細胞②75%尿素2021/4/26141.血氨增高的原因：NH3的產(chǎn)生NH3的清除ATPNH3NH3尿素鳥氨酸瓜氨酸精氨酸4（1）鳥氨酸循環(huán)障礙肝內酶系統(tǒng)受損肝功能肝內底物不足ATP鳥氨酸循環(huán)2021/4/26151.血氨增高的原因：NH3的清除（2）門體側支循環(huán)形成（1）鳥氨酸循環(huán)障礙蛋白質NH3NH3尿素腦正常人氨的清除門-體分流蛋白質NH3腦NH3尿素血氨NH32021/4/2616

1.血氨增高的原因：NH3的產(chǎn)生（1）腸道產(chǎn)NH3肝硬化門靜脈回流受阻腸粘膜淤血、水腫蛋白質潴留腸道細菌繁殖產(chǎn)NH3↑血液蛋白被腸道細菌分解肝硬化晚期合并腎功能障礙氮質血癥尿素彌散入腸腔上消化道出血2021/4/2617Cl-CO2HCO3－H＋管周Cap腎小管管腔H2CO3H2OH＋質子泵NH4+CA遠端小管上皮細胞NH3NH3NH3的產(chǎn)生1.血氨增高的原因：（2）腎臟產(chǎn)NH3（1）腸道產(chǎn)NH3通氣過度導致呼堿碳酸酐酶抑制劑排K+類利尿劑NH32021/4/2618NH3的產(chǎn)生1.血氨增高的原因：（1）腸道產(chǎn)NH3（3）肌肉產(chǎn)NH3（2）腎臟產(chǎn)NH3肌肉震顫、抽搐腺苷酸分解↑產(chǎn)NH3↑OH-H+NH4+NH3（4）腸道pH的影響（易吸收）（不吸收）2021/4/2619尿素AANH3NH3NH3尿素NH3腎腦體循環(huán)肝腸側支循環(huán)鳥氨酸循環(huán)2021/4/2620繼發(fā)性的腦水腫。

病理2021/4/2621根據(jù)意識障礙程度、神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)和腦電圖改變，分四期：一期（前驅期）：輕度性格改變和行為異常，應答尚準確，但吐詞不清楚且較緩慢。可有撲翼樣震顫，腦電圖多數(shù)正常。歷時數(shù)日或數(shù)周，有時癥狀不明顯，易被忽視。

臨床表現(xiàn)2021/4/2622二期（昏迷前期）：以意識錯亂、睡眠障礙、行為異常為主要表現(xiàn)。病人有明顯神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征，如腱反射亢進、肌張力增高等。此期撲翼樣震顫存在，腦電圖有特征性異常。病人可出現(xiàn)不隨意運動及運動失調。

臨床表現(xiàn)2021/4/2623三期（昏睡期）：以昏睡和精神錯亂為主，病人大部分時間呈昏睡狀態(tài)，可以喚醒，醒時尚可應答，但常有神志不清和幻覺。各種神經(jīng)體征持續(xù)或加重。撲翼樣震顫仍可引出，腦電圖有異常波形。

臨床表現(xiàn)2021/4/2624

臨床表現(xiàn)四期（昏迷期）：神志完全喪失，不能喚醒。淺昏迷對疼痛等強刺激尚有反應，腱反射和肌張力仍亢進，撲翼樣震顫無法引出；深昏迷時，各種腱反射消失，肌張力降低，瞳孔散大，可出現(xiàn)陣發(fā)性驚厥、踝陣攣陽性。腦電圖明顯異常。2021/4/2625撲翼樣震顫也稱肝震顫。囑病人兩臂平伸，肘關節(jié)固定，手掌向背側伸展，手指分開時，可見到手向外側偏斜，掌指關節(jié)、腕關節(jié)、甚至肘與肩關節(jié)的急促而不規(guī)則的撲擊樣抖動。若緊握病人手一分鐘，能感到病人抖動

2021/4/2626（一）消除病因，避免誘發(fā)和加重肝性腦病。（二）減少腸內毒物的生成和吸收：1.飲食：減少或暫時停止蛋白質飲食。2.灌腸或導瀉：清除腸內積食、積血或其他含氮物。3.抑制腸道細菌生長：口服新霉素或甲硝唑。

處理要點禁用肥皂水灌腸2021/4/2627（三）促進有毒物質的代謝清除，糾正氨基酸代謝紊亂：1.降氨藥物2.糾正氨基酸代謝紊亂藥物3.GABA／BZ復合體拮抗藥4.減少門體分流5.人工肝

處理要點2021/4/2628（四）對癥治療：1.糾正水、電解質和酸堿失衡：入液總量不超過2500ml／d為宜，肝硬化腹水以尿量加1000ml為標準控制入液量。2.保護腦細胞功能：可用冰帽降低顱內溫度。3.保持呼吸道通暢：深昏迷者，應做氣管切開排痰給氧。4.防治腦水腫：靜脈滴注高滲葡萄糖、甘露醇等脫水劑。

處理要點2021/4/2629常見護理診斷及醫(yī)護合作性問題2021/4/2630

常見護理診斷及醫(yī)護合作性問題

感知改變與血氨增高，干擾腦細胞能量代謝和神經(jīng)傳導有關

照顧者角色困難

與病人意識障礙、照顧者缺乏有關照顧知識及經(jīng)濟負擔過重有關

缺乏預防肝性腦病的有關知識

知識缺乏

營養(yǎng)失調：低于機體需要量與肝功能減退、消化吸收障礙、以及控制蛋白質攝入有關2021/4/2631護理措施2021/4/2632護理措施（一）一般護理：1.減少飲食中蛋白質的供給量飲食成份護理要點蛋白質暫停攝入，待病人神志清醒后，逐步增加蛋白質飲食，每天20g，然后每3～5天增加10g，逐漸增加至每天40～60g，以植物蛋白為主熱量每日5000～6700kJ，主食以碳水化合物為主。昏迷者鼻飼或靜脈滴注25%葡萄糖液維生素提供豐富維生素，多食新鮮蔬菜和水果。但禁用維生素B6

脂肪減少攝入水、鈉腹水者限制攝入2021/4/2633護理措施2.加強臨床護理，提供情感支持：絕對臥床休息，專人護理，訓練病人的定向力，利用電視、收音機、報紙、探視者等提供環(huán)境刺激；對煩躁病人要加床欄，必要時使用約束帶，防止發(fā)生墜床及撞傷；安慰病人，尊重病人的人格，切忌嘲笑病人的異常行為。2021/4/2634護理措施（二）病情觀察：肝性腦病的早期征象；觀察病人思維及認知的改變；生命體征及瞳孔變化；肝腎功能、電解質、血氨、凝血因子和血糖；原發(fā)肝病的癥狀、體征。2021/4/2635護理措施（三）去除和避免誘發(fā)因素：避免使用麻醉、止痛、安眠鎮(zhèn)靜藥等；避免快速利尿和大量放腹水，及時處理嚴重的嘔吐和腹瀉；防治感染；防止大量輸液；保持大便通暢，防止便秘，可采用

灌腸、導瀉，減少毒物的吸收；積極預防和控制上消化道出血；禁食或限食者，避免發(fā)生低血糖。禁用堿性溶液灌腸2021/4/2636護理措施（四）昏迷病人的護理：病人取仰臥位，頭偏向一側；保持呼吸道通暢，保證氧氣的供給；做好口腔、眼部的護理用生理鹽水紗布覆蓋眼部；保持床單位干燥、平整，定時協(xié)助病人翻身，按摩受壓部位，防止褥瘡；留置導尿管；給病人做肢體的被動運動，防止血栓和肌肉萎縮。2021/4/2637護理措施（五）用藥護理：L-鳥氨酸-L-門冬氨酸：檢查腎功能，靜脈注射時控制速度。谷氨酸鉀或谷氨酸鈉：血pH值偏高者不宜使用。應用時根據(jù)血鉀、血鈉濃度進行調整。精氨酸：不宜和堿性藥物配伍；靜脈輸液速度不宜過快。

2021/4/2638護理措施新霉素：長期服用可出現(xiàn)聽力或腎功能損害。乳果糖：服用時從小劑量開始，保持每日排便2～3次，糞便pH值5～6為宜。葡萄糖：警惕低鉀血癥、心力衰竭和腦水腫。2021/4/2639護理措施（六）心理護理：家庭成員負擔重；照顧角色緊張；了解照顧者經(jīng)濟、時間、體力等方面存在的困難；與照顧者共同制定照顧計劃；對清醒的病人提供情感支持。2021/4/2640護理措施（七）健康指導：1.疾病預防知識的指導：介紹疾病有關知識，避免肝性腦病的誘發(fā)因素。2.用藥指導：指導病人按醫(yī)囑服藥，了解藥物的主要副作用，定期隨訪。3.家庭指導：教會家屬識別肝性腦病的先兆癥狀，及早發(fā)現(xiàn)，及時治療；家屬要給予病人精神支撐和生活照顧；協(xié)助病人提高自我保健，幫助病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。2021/4/2641小結1.肝性腦病是嚴重肝病引起的、以代謝紊亂為基礎的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調的綜合征。2.其主要臨床表現(xiàn)是意識障礙、行為失常和昏迷。3.肝硬化是引起肝性腦病最常見的病因，特別是各型肝炎后肝硬化。4.肝性腦病常見誘因：上消化道出血、高蛋白飲食、大量排鉀利尿和放腹水、催眠鎮(zhèn)靜藥和麻醉藥、便秘、感染、尿毒癥、低血糖、外科手術等。5.氨代謝紊亂引起氨中毒是肝性腦病的重要發(fā)病機制；2021/4/2642小結6.根據(jù)意識障礙程度、神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)和腦電圖改變，分四期：Ⅰ期（前驅期）輕度性格改變和行為異常；Ⅱ期（昏迷前期）意識錯亂、睡眠障礙、行為異常；Ⅲ期（昏睡期）昏睡和精神錯亂；Ⅳ（昏迷期）神志完全喪失，不能喚醒。7.護理的重點是去除和避免誘發(fā)因素。2021/4/2643謝謝！2021/4/26449、人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。03-2月-2303-2月-23Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。***2/3/20234:31:05PM11、人總是珍惜為得到。03-2月-23**Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請。***Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。03-2月-2303-2月-23**03February202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月2023**03-2月-2315、一個人炫