冠心病心絞痛的診斷流程和規(guī)范化治療選擇60頁(yè)

冠心病心絞痛的診斷流程和規(guī)范化治療選擇2021/4/261

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病是指由于粥樣硬化引起的冠狀動(dòng)脈管腔狹窄、阻塞，導(dǎo)致心肌缺血、缺氧而引起的心臟病。根據(jù)病情是否穩(wěn)定分為急性冠脈綜合癥（ACS）和慢性穩(wěn)定型心絞痛（SAP）。前者特指冠心病中急性發(fā)病的類型，包括急性ST段抬高M(jìn)I(STEMI)、非ST抬高AMI(NSTEMI)和不穩(wěn)定心絞痛(UAP)。定義和分類2021/4/262ThinCapVulnerablePlaqueThrombusUnstable“ActiveVolcano”ThickCapCalcifiedPlaqueFlow-limitingLesionStableAngina“DormantVolcano”冠心病臨床表現(xiàn)SAPACSpressureorasqueezingpain!!!2021/4/263

穩(wěn)定心絞痛——不穩(wěn)定心絞痛——STEMI&NSTEMI

急性冠狀動(dòng)脈綜合征

（Acutecoronarysyndromes,ACS）

2021/4/264WHO臨床分型心絞痛

急劇、暫時(shí)心肌缺血致胸痛，無(wú)心肌壞死

心肌梗死

冠脈血供突然阻斷致心肌壞死

心力衰竭和心律失常

心臟擴(kuò)大，心律失常及心力衰竭（缺血性心肌病）猝死

原發(fā)型心臟驟停

隱匿型

無(wú)癥狀，無(wú)組織學(xué)變化，靜息或運(yùn)動(dòng)ECG有變化

2021/4/265心肌梗死:動(dòng)脈硬化斑塊上的血栓形成完全閉塞的冠狀動(dòng)脈帶富含脂質(zhì)斑塊的動(dòng)脈正常動(dòng)脈2021/4/266心血管疾病危害巨大2000→

2020死因排序心肌梗死第5位→第1位腦卒中第6位→第4位心血管死亡率北美、歐洲、澳大利亞/新西蘭東歐、俄羅斯、中國(guó)、印度美國(guó)心血管死亡率已出現(xiàn)拐點(diǎn)，中國(guó)繼續(xù)在上升。2020年目標(biāo)，出現(xiàn)拐點(diǎn)，進(jìn)入下降通道！2021/4/267診斷病史及體格檢查基本實(shí)驗(yàn)室檢查心電圖檢查胸部X線檢查超聲心動(dòng)、核素心室造影負(fù)荷試驗(yàn)CT及ＭＲＩ有創(chuàng)性檢查2021/4/268病史重視病史的詢問(wèn)，詳細(xì)了解胸痛的性質(zhì)部位：典型部位是胸骨后或左前胸，可伴有頸、肩背、上腹、左臂、左手指內(nèi)側(cè)等部位的放射。每次心絞痛發(fā)作的部位往往是相似的。性質(zhì)：緊縮感、絞榨感、壓迫感、燒灼感、胸悶、胸憋等，主觀感覺(jué)個(gè)體差異較大。2021/4/2692021/4/26109、人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20234:32:38PM11、人總是珍惜為得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請(qǐng)。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來(lái)懲罰自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一個(gè)人炫耀什么，說(shuō)明他內(nèi)心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2023/2/32023/2/303February202317、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/3病史持續(xù)時(shí)間：長(zhǎng)短不等。心絞痛一般呈陣發(fā)性，持續(xù)數(shù)分鐘，一般不超過(guò)10分鐘，也不會(huì)轉(zhuǎn)瞬即逝或持續(xù)數(shù)小時(shí)。誘發(fā)因素及緩解方式：與勞累或情緒激動(dòng)有關(guān)，如快步走、爬樓時(shí)誘發(fā)，休息可緩解，多發(fā)生于勞累當(dāng)時(shí)而不是之后。含服硝酸甘油可在2-5分鐘內(nèi)緩解。2021/4/2612體格檢查穩(wěn)定心絞痛常無(wú)明顯異常，心絞痛發(fā)作時(shí)可有心率增快、血壓升高、焦慮、出汗，有時(shí)可聞及第四心音、第三心音或奔馬律、心尖收縮期雜音、第二心音逆分裂，偶可聞及雙肺底啰音?？赡馨l(fā)現(xiàn)其他如瓣膜病、心肌病，還可以發(fā)現(xiàn)高血壓、脂代謝障礙所致的黃色瘤等危險(xiǎn)因素。頸動(dòng)脈雜音或周圍血管病變有助于動(dòng)脈粥樣硬化的診斷。注意體重指數(shù)、腰圍等提示代謝綜合癥表現(xiàn)。2021/4/2613實(shí)驗(yàn)室檢查冠心病危險(xiǎn)因素篩查：空腹血糖、血脂（包括TC、TG、LDL-C、HDL-C），必要時(shí)查OGTT。查血常規(guī)，了解有無(wú)貧血。甲狀腺功能在冠脈造影前完善：肝腎功、電解質(zhì)、PT+A、尿常規(guī)、感染四項(xiàng)（HBsAg、HIVAb、HCVAb、SYP/RPR）。2021/4/2614實(shí)驗(yàn)室檢查血清酶學(xué)指標(biāo)起始（小時(shí)）達(dá)峰（小時(shí)）恢復(fù)（天）CK6243-4CKMB4-816-243-4TnI3-614-205-7Myo0.5-2.05-1218-30（小時(shí)）LDH8-1048-727-14AST6-1224-483-6胸痛較明顯患者，需查血心肌肌鈣蛋白(CTnT或CTnI)、肌酸激酶(CK)及同工酶(CK-MB)，以與急性冠狀動(dòng)脈綜合征相鑒別。2021/4/2615心電圖檢查所有胸痛患者均應(yīng)行靜息18導(dǎo)心電圖檢查。胸痛發(fā)作時(shí)爭(zhēng)取行18導(dǎo)ECG檢查，緩解后立即復(fù)查。靜息ECG正常不能除外心絞痛，但如果有ST-T改變特別是在疼痛發(fā)作時(shí)，支持心絞痛的診斷。心電圖顯示陳舊心肌梗死時(shí)則心絞痛的可能性增加。2021/4/2616心電圖檢查胸痛時(shí)ECG假性正?；欣谛慕g痛的診斷。24小時(shí)動(dòng)態(tài)ECG與有癥狀時(shí)ST-T變化一致對(duì)診斷有參考價(jià)值。靜息ECG的ST-T改變要注意相關(guān)鑒別（束支阻滯、電解質(zhì)異常、心包疾病等）靜息ECG正常者需行心電圖負(fù)荷實(shí)驗(yàn)。2021/4/2617胸部X線檢查對(duì)心絞痛無(wú)診斷意義，但有助于了解心肺疾病的情況，有無(wú)充血性心力衰竭、心臟瓣膜病、心包疾病等。2021/4/2618超聲心動(dòng)、核素心室造影I類1、有收縮期雜音，提示主動(dòng)脈瓣狹窄、二尖瓣返流或肥厚性心肌病的患者。2、評(píng)價(jià)有陳舊心梗、病理性Q波，癥狀或體征提示有心力衰竭或復(fù)雜心律失?；颊叩淖笫夜δ堋？筛鶕?jù)左室功能進(jìn)行危險(xiǎn)分層。3、對(duì)有心肌梗死病史或ECG異常Q波者評(píng)價(jià)左心室室壁運(yùn)動(dòng)異常，無(wú)心肌梗死病史者非缺血時(shí)常無(wú)異常，但缺血發(fā)作30分鐘內(nèi)可觀察到局部收縮性室壁運(yùn)動(dòng)異常，并可評(píng)估心肌缺血范圍。2021/4/2619超聲心動(dòng)、核素心室造影IIb類超聲心動(dòng)圖可用于有喀喇音或雜音診斷為二尖瓣脫垂的患者。III類心電圖正常，無(wú)心梗病史，無(wú)癥狀或體征提示有心力衰竭，若只為心絞痛診斷無(wú)必要常規(guī)行UCG或核素心室造影。

2021/4/2620超聲心動(dòng)2021/4/2621負(fù)荷試驗(yàn)-心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)適應(yīng)證I類:(1)有心絞痛癥狀懷疑冠心病，可進(jìn)行運(yùn)動(dòng)，靜息心電圖無(wú)明顯異常的患者，為診斷目的。(2)確定穩(wěn)定性冠心病的患者心絞痛癥狀明顯改變者。(3)確診的穩(wěn)定性冠心病患者用于危險(xiǎn)分層。IIa類:血管重建治療后癥狀明顯復(fù)發(fā)者。2021/4/2622負(fù)荷試驗(yàn)-心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)禁忌證急性心肌梗死早期、末經(jīng)治療穩(wěn)定的急性冠狀動(dòng)脈綜合征、未控制的嚴(yán)重心律失?；蚋叨确渴覀鲗?dǎo)阻滯、未控制的心力衰竭、急性肺動(dòng)脈栓塞或肺梗死、主動(dòng)脈夾層、已知左冠狀動(dòng)脈主干狹窄、重度主動(dòng)脈瓣狹窄、肥厚型梗阻性心肌病、嚴(yán)重高血壓、活動(dòng)性心肌炎、心包炎、電解質(zhì)異常等。2021/4/2623負(fù)荷試驗(yàn)-心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)

下列情況不宜行心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)難以評(píng)定:靜息心電圖ST段下降＞1mm完全性左束支傳導(dǎo)阻滯（LBBB）預(yù)激綜合征室性起搏心律正在服用地高辛的患者2021/4/2624負(fù)荷試驗(yàn)-心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)方案:采用Bruce方案，運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)為運(yùn)動(dòng)中出現(xiàn)典型心絞痛，運(yùn)動(dòng)中或運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)ST段水平或下斜型下降≥1mm(J點(diǎn)后60-8Oms)，或運(yùn)動(dòng)中出現(xiàn)血壓下降者。2021/4/2625負(fù)荷試驗(yàn)-心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)PQ段2.J點(diǎn)3.J點(diǎn)后80ms2021/4/2626負(fù)荷試驗(yàn)-心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)有下列情況一項(xiàng)者需終止運(yùn)動(dòng)試驗(yàn):出現(xiàn)明顯癥狀(如胸痛、乏力、氣短、跋行)；癥狀伴有意義的ST段變化。ST段明顯壓低(壓低)＞2mm為終止運(yùn)動(dòng)相對(duì)指征；≥4mm為終止運(yùn)動(dòng)絕對(duì)指征)。ST段抬高≥lmm。出現(xiàn)有意義的心律失常；收縮壓持續(xù)降低>10mmHg(1mmHg＝O.133kPa)或血壓明顯升高(收縮壓＞25OmmHg或舒張壓＞115mmHg)。己達(dá)目標(biāo)心率者。2021/4/2627負(fù)荷試驗(yàn)-心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)危險(xiǎn)分層:運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)不僅可檢出心肌缺血，提供診斷信息，而且可以檢測(cè)缺血閾值，估測(cè)缺血范圍及嚴(yán)重程度。Duke活動(dòng)平板評(píng)分是一經(jīng)過(guò)驗(yàn)證的根據(jù)運(yùn)動(dòng)時(shí)間、ST段壓低和運(yùn)動(dòng)中心絞痛程度來(lái)進(jìn)行危險(xiǎn)分層的指標(biāo)。Duke評(píng)分＝運(yùn)動(dòng)時(shí)間(min)-5XST段下降(mm)-(4X心絞痛指數(shù))心絞痛指數(shù):0:運(yùn)動(dòng)中無(wú)心絞痛;1:運(yùn)動(dòng)中有心絞痛;2:因心絞痛需終止運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)。Duke評(píng)分:≥5分低危，1年病死率0.25％；-10至+4分中危，1年病死率1.25％；≤-11高危，1年病死率5.25％。75歲以上老年人，Duke計(jì)分可能會(huì)受影響。2021/4/2628負(fù)荷UCG、心肌負(fù)荷顯像運(yùn)動(dòng)負(fù)荷超聲心動(dòng)圖或核素負(fù)荷試驗(yàn)的建議I類:(1)靜息心電圖異常、LBBB、ST段下降＞lmm、起搏心律、預(yù)激綜合征等心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)難以精確評(píng)估者。(2)心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)不能下結(jié)論，而冠狀動(dòng)脈疾病可能性較大者。IIa類:(1)既往血管重建(PCI或CABG)患者，癥狀復(fù)發(fā)，需了解缺血部位者。(2)在有條件的情況下可替代心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)。(3)非典型胸痛，而冠心病可能性較低者，如女性，可替代心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)。(4)評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈造影臨界病變的功能嚴(yán)重程度。(5)已行冠狀動(dòng)脈造影、計(jì)劃行血管重建治療，需了解心肌缺血部位者。2021/4/2629負(fù)荷UCG、心肌負(fù)荷顯像藥物負(fù)荷試驗(yàn):包括雙嘧達(dá)莫、腺苷或多巴酚丁胺藥物負(fù)荷試驗(yàn)，用于不能運(yùn)動(dòng)的患者。I類、IIa類適應(yīng)證同運(yùn)動(dòng)負(fù)荷超聲心動(dòng)圖或核素負(fù)荷試驗(yàn)。如負(fù)荷試驗(yàn)陰性者，冠心病可能性較低；已知有冠心病者負(fù)荷試驗(yàn)正常則是低?；颊?，隨后的心血管事件的發(fā)生率也較低。2021/4/2630核素心肌顯像廣泛前壁心梗后對(duì)照下壁心梗后對(duì)照2021/4/2631多層CT或電子束CT多層CT或電子束CT平掃可檢出冠狀動(dòng)脈鈣化并進(jìn)行積分。人群研究顯示鈣化與冠狀動(dòng)脈病變的高危人群相聯(lián)系，但鈣化程度與冠狀動(dòng)脈狹窄程度卻并不相關(guān)，因此，不推薦將鈣化積分常規(guī)用于心絞痛患者的診斷評(píng)價(jià)。CT造影為顯示冠狀動(dòng)脈病變及形態(tài)的無(wú)創(chuàng)檢查方法。有較高陰性預(yù)測(cè)價(jià)值，若CT冠狀動(dòng)脈造影末見狹窄病變，一般可不進(jìn)行有創(chuàng)檢查。但CT冠狀動(dòng)脈造影對(duì)狹窄病變及程度的判斷仍有一定限度，特別當(dāng)鈣化存在時(shí)會(huì)顯著影響?yīng)M窄程度的判斷，而鈣化在冠心病患者中相當(dāng)普遍，因此，僅能作為參考。2021/4/26322021/4/2633冠脈核磁2021/4/2634有創(chuàng)性檢查

冠狀動(dòng)脈造影術(shù):對(duì)心絞痛或可疑心絞痛患者，冠狀動(dòng)脈造影可以明確診斷及血管病變情況并決定治療策略及預(yù)后。為診斷及危險(xiǎn)分層迸行冠狀動(dòng)脈造影的適應(yīng)證如下:I類:(1)嚴(yán)重穩(wěn)定性心絞痛(CCS分級(jí)3級(jí)或以上者)，特別是藥物治療不能很好緩解癥狀者(證據(jù)水平B)。(2)無(wú)創(chuàng)方法評(píng)價(jià)為高危的患者，不論心絞痛嚴(yán)重程度如何(證據(jù)水平B)。(3)心臟停搏存活者(證據(jù)水平B)。(4)患者有嚴(yán)重的室性心律失常(證據(jù)水平C)。2021/4/2635有創(chuàng)性檢查(5)血管重建(PCI，CABG)的患者有早期中等或嚴(yán)重的心絞痛復(fù)發(fā)(證據(jù)水平C)。(6)伴有慢性心力衰竭或左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)明顯減低的心絞痛患者(證據(jù)水平C)。(7)無(wú)創(chuàng)評(píng)價(jià)屬中－高危的心絞痛患者需考慮大的非心臟手術(shù)時(shí)，尤其是血管手術(shù)時(shí)(如主動(dòng)脈瘤修復(fù)，頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)，股動(dòng)脈搭橋等)。IIa類:(1)無(wú)創(chuàng)檢查不能下結(jié)論；或冠心病中-高危者，但不同的無(wú)創(chuàng)檢查結(jié)論不一致(證據(jù)水平C)。(2)對(duì)預(yù)后有重要意義的部位PCI后有再狹窄高危的患者(證據(jù)水平C)。2021/4/2636有創(chuàng)性檢查(3)特殊職業(yè)人群必須確診者，如飛行員、運(yùn)動(dòng)員等(證據(jù)水平C)。(4)懷疑冠狀動(dòng)脈痙攣需行激發(fā)試驗(yàn)者(證據(jù)水平C)。IIb類:

輕－中度心絞痛(CCSl－2級(jí))患者，心功能好、無(wú)創(chuàng)檢查非高?；颊?證據(jù)水平C)。III類(不推薦行冠狀動(dòng)脈造影):

嚴(yán)重腎功能不全、造影劑過(guò)敏、精神異常不能合作者或合并其他嚴(yán)重疾病，血管造影的得益低于正常風(fēng)險(xiǎn)者。2021/4/2637冠脈內(nèi)超聲檢查臨界病變左主干病變冠脈斑塊的定性冠脈斑塊進(jìn)展退化研究，斑塊負(fù)荷，正性重塑支架術(shù)后再狹窄觀察2021/4/26382021/4/2639軟斑塊鈣化斑塊2021/4/2640冠狀動(dòng)脈內(nèi)超聲(IVUS)圖片

冠狀動(dòng)脈內(nèi)超聲（IVUS）是近年發(fā)展和應(yīng)用于臨床的一項(xiàng)全新的技術(shù)。它不僅能夠?qū)崟r(shí)提供探頭所到位置的血管腔的形態(tài)，而且能夠顯示血管壁的形態(tài)、結(jié)構(gòu)和功能。目前認(rèn)為它是診斷冠狀動(dòng)脈病變及指導(dǎo)和判斷冠狀動(dòng)脈介入治療效果的又一可靠手段因此有★★"活體組織學(xué)"★★和★★

"冠心病診斷新的金標(biāo)準(zhǔn)"★★之稱。2021/4/2641光學(xué)相干斷層成像系統(tǒng)OCT它集光學(xué)技術(shù)、超靈敏探測(cè)技術(shù)和計(jì)算機(jī)圖像處理技術(shù)之大成，能夠獲得生物組織內(nèi)部微觀結(jié)構(gòu)的高分辨圖像2021/4/26422021/4/2643OCTandVulnerableplaquesRaw(A)andlogarithmbase10(B)OCTimagesofafibroatheromawithalowdensityofmacrophageswithinthefibrouscap.C,CorrespondinghistologyforAandB(CD68immunoperoxidase;originalmagnificationx100).Raw(D)andlogarithmbase10(E)OCTimagesofafibroatheromawithahighdensityofmacrophageswithinthefibrouscap.(F)CorrespondinghistologyforDandE(CD68immunoperoxidase;originalmagnificationx100).GuillermoJ,etal,

Circulation.

2003;107:113-1192021/4/2644Inactiveandnon-inflamedplaqueActiveandinflamedplaquevs.Activity-ChemistryVVImagingSpectroscopyThermographyOCTIVMRIMorphologyhistologyVirtualPalpographyPhysicalpropertiesEndothelialshearstress2021/4/2645FFR=0.55RestingGradientHyperemiaAbnormalFFRmyo2021/4/2646

WhatisFFRmyo?

FFRmyovs.CFR2021/4/2647參考指標(biāo)－間接反映或幫助分析了解冠狀動(dòng)脈病變CarotidUltra-sonography(IMT/Plaque)Ankle-brachialIndex2021/4/2648鑒別診斷-(一)非心臟性疾病1.消化系統(tǒng):①食道疾病:反流性食道炎，常呈燒心感，與體位改變和進(jìn)食有關(guān)，飽餐后、平臥位易發(fā)生，可進(jìn)行相關(guān)檢查，如食道pH值測(cè)定等。食道裂孔疝癥狀類似反流性食道炎。②食管動(dòng)力性疾病:包括食管痙攣、食管下段括約肌壓力增加或其他動(dòng)力性疾病，可伴吞咽障礙，常發(fā)生在進(jìn)餐時(shí)或進(jìn)餐后。③膽道疾病:包括膽石癥、膽囊炎、膽管炎引起的疼痛常在右上腹部，但也可在上腹部、胸部，可伴消化道癥狀，腹部B超等檢查有助于診斷。④潰瘍病、胰腺病:有相應(yīng)消化系統(tǒng)癥狀。2021/4/2649鑒別診斷-(一)非心臟性疾病2.胸壁疾病:肋骨炎、肋軟骨炎、纖維織炎、肋骨骨折、胸鎖骨關(guān)節(jié)炎等，局部常有腫脹和壓痛。帶狀疤疹，頸胸肌神經(jīng)根病變，如頸、胸椎病等，與頸、脊椎動(dòng)作有關(guān)。3.肺部疾病:肺栓塞、肺動(dòng)脈高壓，伴氣短、頭暈、右心負(fù)荷增加，可做相應(yīng)檢查。肺部其他疾病:肺炎、氣胸、胸膜炎、睡眠呼吸暫停綜合征等。4.精神性疾病:過(guò)度換氣、焦慮癥、抑郁癥等。5.其他:心肌需氧量增加，如高溫、甲狀腺功能亢進(jìn)、擬交感毒性藥物可卡因的應(yīng)用、高血壓、重度貧血(Hb常＜70g/L＝，低氧血癥等。2021/4/2650鑒別診斷(二)非冠心病的心臟性疾病可以誘發(fā)胸痛的有心包炎、嚴(yán)重未控制的高血壓、主動(dòng)脈瓣狹窄、肥厚型心肌病、擴(kuò)張型心肌病、快速性室性或室上性心律失常、主動(dòng)脈夾層等，均有相應(yīng)的臨床表現(xiàn)及體征。2021/4/2651鑒別診斷(三)冠狀動(dòng)脈造影無(wú)明顯病變的胸痛需考慮冠狀動(dòng)脈痙攣、心臟X綜合征或非心原性胸痛。2021/4/2652如何選擇冠心病的診斷流程癥狀最重要，認(rèn)真仔細(xì)去詢問(wèn)體檢發(fā)現(xiàn)不穩(wěn)定的表現(xiàn)不是每個(gè)病人都需要做每一項(xiàng)檢查認(rèn)真學(xué)習(xí)每項(xiàng)檢查的適應(yīng)癥，嚴(yán)格掌握指征，避免選擇存在禁忌癥的檢查客觀、全面、動(dòng)態(tài)地分析每項(xiàng)檢查結(jié)果，目前每項(xiàng)檢查都不是100%敏感和特異，都有各自的局限性2021/4/2653治療原則

改善冠脈供血降低心肌耗氧量控制危險(xiǎn)因素藥物介入治療冠脈搭橋手術(shù)治療方法2021/4/2654VascularResistanceCoronaryBloodFolowO2CarryingCapacitySUPPLYDEMANDHeartRateContractilitySystolicWallTensionMYOCARDIALISCHEMIA2021/4/2655ABCDEA:ACEI、阿司匹林B:降低血壓、受體阻滯劑C:降低膽固醇、戒煙D:控制糖尿病、控制飲食E:適度鍛煉、健康教育冠心病的ABCDE療法2021/4/2656高血壓亞臨床疾病年齡飲食性別吸煙更年期少動(dòng)血脂肥胖糖尿病中風(fēng)外周血管病心絞痛心梗猝死心衰遺傳環(huán)境Benjaminetal.JACC2002;40(4):579-651內(nèi)皮功能紊亂頸動(dòng)脈狹窄冠脈鈣化臨床疾病炎癥左心室肥厚2021/4/2657冠狀動(dòng)脈及其它血管疾病二級(jí)預(yù)防指南AHC/AACβ受體阻滯劑應(yīng)用于心梗后、急性冠脈綜合征ACEI所有心梗后患者、存在高危因素時(shí)（前壁心梗、心梗病史、CHF）盡早用、冠脈或其他血管病變時(shí)用（除非有禁忌癥）抗血小板等抗凝制劑控制糖尿病

HbA1c<7%控制體重

BMI18.5-24.9kg/m2適當(dāng)運(yùn)動(dòng)調(diào)節(jié)血脂主要目標(biāo)LDL<100mg/dl嚴(yán)格控制血壓目標(biāo)值<140/90mmHg心衰或腎功能不全時(shí)<130/85mmHg、伴發(fā)糖尿病時(shí)<130/80mmHg徹底戒煙Smithetal.JACC2001;38(5):1581-32021/4/2658我們離冠心病的優(yōu)化治療尚距離遙遠(yuǎn)藥物實(shí)際應(yīng)用理想應(yīng)用RRR額外挽救生命/年ACEI/ARB50%80%17%+30600他汀類50%70%23%+27600抗血小板藥75%90%15%+13500β-阻滯劑75%85%21%+126