急性重癥胰腺炎的診治規(guī)范

急性重癥胰腺炎的診治規(guī)范2021/4/261急性胰腺炎分為兩大類：急性水腫性胰腺炎和重癥胰腺炎。前者多為自限性，如能適當(dāng)控制飲食及補(bǔ)液等處理，通常在3-7天內(nèi)癥狀消失，易于恢復(fù)。而后者死忘率可高達(dá)40-70%，因此，早期識別，把握進(jìn)展趨勢，及時(shí)采取有效的監(jiān)護(hù)和復(fù)蘇與治療措施，是降低死忘率和提高治療成功率的關(guān)鍵2021/4/262一、急性胰腺炎嚴(yán)重度的預(yù)測

二、治療2021/4/263一、急性胰腺炎嚴(yán)重度的預(yù)測多相臨床指標(biāo)腹腔穿刺影像技術(shù)2021/4/264一、急性胰腺炎嚴(yán)重度的預(yù)測多相臨床指標(biāo)Ranson預(yù)后判斷標(biāo)準(zhǔn)Glasgow標(biāo)準(zhǔn)中華外科學(xué)會(huì)胰腺組1992診斷標(biāo)準(zhǔn)2021/4/265多相臨床指標(biāo)Ranson預(yù)后判斷標(biāo)準(zhǔn)I-O=攝取量-排出量一般將存在3個(gè)以上危險(xiǎn)因素的病例為重癥胰腺炎。2021/4/2662021/4/267多相臨床指標(biāo)Glasgow標(biāo)準(zhǔn)(1)WBC>15*109 (5)BUN>96mg/dl(2)PaO2<60mmHg(輸液后無改善)(3)血糖>180mg/L (6)ALB<32g/L(無糖尿病史) (7)ALT>200u/L(4)鈣<8mg/dl (8)LDH>600iu/L3項(xiàng)以上者為重型。Ranson標(biāo)準(zhǔn)的敏感性稍高于Glasgow標(biāo)準(zhǔn)，但特異性較差。2021/4/268多相臨床指標(biāo)中華外科學(xué)會(huì)胰腺組1992診斷標(biāo)準(zhǔn)(1)血、尿淀粉酶升高(>500蘇氏單位)，或突然下降到正常，病情卻惡化。(2)血性腹水，其中淀粉酶增高(>1500蘇氏單位)。(3)難復(fù)性腹水(擴(kuò)容后休克不好轉(zhuǎn))。(4)B超或CT檢查示胰腺腫大，質(zhì)不均，胰外有侵潤。具備4項(xiàng)中的兩項(xiàng)者，即可診斷為重癥。2021/4/269一、急性胰腺炎嚴(yán)重度的預(yù)測腹腔穿刺優(yōu)點(diǎn)：不象Ranson標(biāo)準(zhǔn)需等48小時(shí)。缺點(diǎn)：侵襲性檢查。其敏感性與特異性大致相當(dāng)Ranson標(biāo)準(zhǔn)和Glasgow標(biāo)準(zhǔn)。2021/4/26109、人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20234:35:35PM11、人總是珍惜為得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來懲罰自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一個(gè)人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2023/2/32023/2/303February202317、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/3一、急性胰腺炎嚴(yán)重度的預(yù)測影像技術(shù)CT有助于觀察胰腺本身的壞死。參考下列診斷指標(biāo)：(1)胰腺實(shí)質(zhì)密度降低(<40hounsfieldu).(2)胰腺大學(xué)指數(shù)增大，正常6。2cm2，如10cm2，(3)胰腺形態(tài)改變，(4)胰腺周積液。B超受病人腹脹與腸麻痹與醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)的影響。2021/4/2612二、治療傳統(tǒng)重癥胰腺炎治療多主張?jiān)缙谑中g(shù)治療。80年代以后，隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展、重癥監(jiān)護(hù)水平的提高、內(nèi)鏡技術(shù)的日益發(fā)展與成熟以及新藥的開發(fā)，提出應(yīng)示病人“個(gè)體需要”而定的“等等看”的主張。但是應(yīng)在對重要器官功能的密切檢測下“等等看”。2021/4/2613二、治療器官功能的監(jiān)測內(nèi)科治療外科治療2021/4/2614二、治療器官功能的監(jiān)測器官的監(jiān)測有條件的醫(yī)院應(yīng)在加強(qiáng)醫(yī)療單位(ICU)中進(jìn)行。急性重癥胰腺炎臨床上多出現(xiàn)致死性并發(fā)癥或序慣性全身器官功能的損傷。主要有：心血管系統(tǒng)(心率、血壓、中心靜脈壓)、呼吸系統(tǒng)(ARDS)和腎功能(尿量監(jiān)測)等。補(bǔ)充和糾正水、電解質(zhì)失衡急性重癥胰腺炎因局部和腹腔的大量滲出，以及嘔吐和長淤張，導(dǎo)致血容量明顯減少，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生休克。故一般需補(bǔ)液3L-5L。同時(shí)注意步補(bǔ)鈣、補(bǔ)鉀、糾正酸中毒。2021/4/2615急性胰腺炎的并發(fā)癥呼吸系統(tǒng)早期低氧血癥、胸腔積液 肺不張、ARDS心血管系統(tǒng)低血壓、心包積液、ST-T改變腎急性腎小管壞死、少尿胃腸系統(tǒng)肝功異常、梗阻性黃疸， 糜爛性胃炎，腸麻癖，

胰性：假性囊腫，炎癥，膿腫，腹水廣泛性腸出血，腸梗阻，穿孔2021/4/2616二、治療內(nèi)科治療抑制胰腺外分泌胰酶抑制劑抗生素的應(yīng)用鎮(zhèn)痛解痙營養(yǎng)支持內(nèi)鏡治療2021/4/2617內(nèi)科治療抑制胰腺外分泌

1．絕對禁食和胃腸減壓

2．抑酸藥：H2受體拮抗劑。但有研究提 示無明顯抑制胰腺外分泌的作用。

3．生長抑素及其衍生物：由于生長抑素 能抑制多種促胰腺分泌激素的釋放 (CCK)，從而抑制胰腺分泌。但治療 結(jié)果不一。2021/4/2618內(nèi)科治療胰酶抑制劑1．胰酶抑制劑；抑肽酶和阿托品目前臨床基本不．用。2．5-Fu:抑制胰腺腺泡DNA和RNA的合成。從而．阻斷胰酶的產(chǎn)生。250mg/日iv1次。2021/4/2619內(nèi)科治療抗生素的應(yīng)用重癥急性胰腺炎因起病1周后，繼發(fā)感染的機(jī)會(huì)明顯增加。在死于急性胰腺炎的病人中，多達(dá)80%伴有感染。故對重癥胰腺炎提倡早期給予抗生素?？股貞?yīng)用時(shí)機(jī)的選擇(1)膽源性胰腺炎伴明顯得感染征象；(2)Ranson標(biāo)準(zhǔn)>3項(xiàng)；(3)需外科手術(shù)者；(4)合并肺、尿路感染者。2021/4/2620內(nèi)科治療鎮(zhèn)痛解痙

診斷明確，應(yīng)予鎮(zhèn)痛解痙藥物：常用杜冷丁。2021/4/2621內(nèi)科治療營養(yǎng)支持

營養(yǎng)支持的基本原則是減少胰外分泌，至少不促進(jìn)胰外分泌。營養(yǎng)支持的途徑不外乎經(jīng)腸和靜脈途徑。胃腸內(nèi)途徑則需把營養(yǎng)成分直接送入空腸。胃腸外途徑是否促胰液分泌液，目前尚無一致的看法，但臨床上尚未見因靜脈輸注營養(yǎng)而病情惡化者。急性胰腺炎的病人是否能輸注脂肪乳，亦持不同意見。目前研究：血脂正常重癥胰腺炎病人，輸注脂肪乳有益無害。但伴有高脂血癥的重癥胰腺炎病人，則應(yīng)慎用(TG3.4-4.5mmol/L)或不用(>4.5mmol/L)。2021/4/2622內(nèi)科治療營養(yǎng)支持應(yīng)用營養(yǎng)支持的一般原則：(1)輕、無并發(fā)癥的胰腺炎病人可不用年；(2)重癥病人則早期應(yīng)用。(3)早期胃腸外途徑，(有條件)過渡到腸內(nèi)途徑。2021/4/2623內(nèi)科治療內(nèi)鏡治療膽源性胰腺炎的識別：B超與血清酶異常。(ALT、ALP、GGT和Bil升高)。治療：ERCP+EST。ERCP的時(shí)機(jī)，主張入院后24、72小時(shí)或1周后實(shí)施。急診ERCP因易導(dǎo)致急性膽管炎和加重胰腺炎，應(yīng)慎重。2021/4/2624外科治療腹腔灌洗手術(shù)2021/4/26259、人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。03-2月-2303-2月-23Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。***2/3/20234:35:35PM11、人總是珍惜為得到。03-2月-23**Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請。***Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來懲罰自己。03-2月-2303-2月-23**03February202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月2023**03-2月-2315、一個(gè)人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。。二月23*03-2月-23*03February202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。**2/3/202317、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。***03-2月-23謝謝大家2021/4/26269、人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20234:35:36PM11、人總是珍惜為得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來懲罰自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月2023202