臨床危急心電圖的識(shí)別

臨床危急心電圖的識(shí)別衢州職業(yè)技術(shù)學(xué)院2017年11月諸葛毅

教授、主任醫(yī)師

2021/4/261危急值定義“危急值”指檢查結(jié)果與正常參考范圍偏離較大，表明患者可能正處于生命危險(xiǎn)的邊緣狀態(tài)，此時(shí)如果臨床醫(yī)生能及時(shí)得到檢驗(yàn)信息，迅速給予患者有效的干預(yù)措施或治療，可能挽救患者的生命，否則就可能出現(xiàn)嚴(yán)重后果，失去最佳搶救時(shí)機(jī)，甚至危及生命。2021/4/262常見心電圖危急值項(xiàng)目1：心室撲動(dòng)、顫動(dòng)；2：室性心動(dòng)過速；3：多源性、RonT型室性早搏；4：頻發(fā)室性早搏并Q-T間期延長(zhǎng)；5：預(yù)激綜合征伴快速心室率心房顫動(dòng)；6：心室率大于180次/分的心動(dòng)過速；7：二度II型及二度II型以上的房室傳導(dǎo)阻滯；8：心室率小于40次/分的心動(dòng)過緩；9：大于3秒的停搏10：低鉀或髙鉀心電圖表現(xiàn)11：心肌缺血、心肌損傷、心肌梗死2021/4/2632021/4/264正常心電圖2021/4/2652021/4/266簡(jiǎn)化的心臟解剖及傳導(dǎo)系統(tǒng)竇房結(jié)房室結(jié)右束支左束支左后分支左前分支2021/4/267X2X室性早搏2021/4/268偶發(fā)單源性室性早搏

頻發(fā)單源性室性早搏（呈二聯(lián)律）

2021/4/269頻發(fā)多源室性早搏2021/4/26109、人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20234:39:44PM11、人總是珍惜為得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請(qǐng)。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來懲罰自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一個(gè)人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2023/2/32023/2/303February202317、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/3多源性頻發(fā)室性早搏

連發(fā)室性早搏2021/4/2612短陣室性心動(dòng)過速

（連續(xù)三次以上早搏）R-on-T現(xiàn)象2021/4/2613室性心動(dòng)過速發(fā)作前

發(fā)作中

發(fā)作后2021/4/26142021/4/26152021/4/26162021/4/26172021/4/2618室上速分類（一）常見型

1、房室順向型環(huán)行折返性的心動(dòng)過速（發(fā)生率40%）

2、房室結(jié)折返性心動(dòng)過速（發(fā)生率50%）（二）非常見型（發(fā)生率10%）1、房室結(jié)折返性心動(dòng)過速（不典型性）

2、不間斷型交界區(qū)反復(fù)性心動(dòng)過速（由一條慢徑路參與的環(huán)行運(yùn)動(dòng)）

3、房室結(jié)自律性增高心動(dòng)過速

4、竇房結(jié)折返性心動(dòng)過速

5、房?jī)?nèi)折返性及自律性增高房性心動(dòng)過速。2021/4/2619心房撲動(dòng)心房顫動(dòng)2021/4/2620心房顫動(dòng)心房顫動(dòng)(atrialfibrillation，Af)簡(jiǎn)稱房顫，是最常見的心律失常之一，是由心房主導(dǎo)折返環(huán)引起許多小折返環(huán)導(dǎo)致的房律紊亂。房顫的心電圖心律絕對(duì)不整齊，P-P間期絕對(duì)不齊，在f波不顯或由于心室率過快f波觀察不清時(shí)，可結(jié)合P波消失而作出此診斷。看不到正常的心房波，P波消失，代之以大小不等、形態(tài)不同的f波，以V1、Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)為明顯。房顫發(fā)作頻率包括心房頻率和心室頻率，一般心房頻率超過350次/分，心室頻率根據(jù)傳導(dǎo)情況，可快可慢，慢的有70次/分，快的可以達(dá)到200次/分。但是房顫的發(fā)作頻率跟患者有無服用藥物、有無甲亢等有密切關(guān)系。2021/4/26212021/4/2622心房撲動(dòng)(1)各導(dǎo)聯(lián)的p波消失，代之以大小、形態(tài)相同、節(jié)律規(guī)則、快速的、連續(xù)鋸齒樣撲動(dòng)波(又稱F波)，頻率為250-350次/分，F(xiàn)波多在v1、II、III、avF導(dǎo)聯(lián)中明顯可見。F波之間密切銜接，兩肢對(duì)稱。(2)QRS波群呈室上性，有時(shí)QRS波群增寬并畸形。(3)F-R間期常相等，或略有不等。但當(dāng)伴有隱匿性房室傳導(dǎo)、房室傳導(dǎo)阻滯、房室分離時(shí)，F(xiàn)-R間期不等。(4)心房撲動(dòng)時(shí)，心房激動(dòng)極快，但房室交界區(qū)的正常不應(yīng)期相對(duì)較長(zhǎng)，因此，不是所有的心房激動(dòng)都能下傳到心室，因而可產(chǎn)生間隔規(guī)則的部分傳導(dǎo)，或間隔不規(guī)則的傳導(dǎo)，常呈2∶1、3∶1、4∶1或不同比例的房室傳導(dǎo)，使心室率不規(guī)則。2021/4/26232021/4/2624心室撲動(dòng)1.無正常的QRS－T波群，代之以連續(xù)快速而相對(duì)規(guī)則的大振幅波動(dòng)；2.撲動(dòng)波頻率達(dá)200－250次/min心室撲動(dòng)常為一過性，如未能及時(shí)恢復(fù)正常，便會(huì)迅速轉(zhuǎn)為心室顫動(dòng)。

2021/4/2625心室顫動(dòng)

心室顫動(dòng)常常是心臟停跳前的短暫征象，心臟完全失去排血功能，是最嚴(yán)重的心律失常。1.QRS－T波群完全消失，出現(xiàn)大小不等、極不勻齊的低小波；2.頻率達(dá)200－500次/min最初的顫動(dòng)波常較粗大，以后逐漸變小，如搶救無效最終將變?yōu)榈入娢痪€，示心臟電活動(dòng)停止。

2021/4/26262021/4/2627預(yù)激綜合征ⅠⅡⅢV1

V2V62021/4/2628

預(yù)激綜合征（一）房室旁道心電圖①pr間期（實(shí)質(zhì)上是p-δ間期）縮短至0.12秒以下，大多為0.10秒；②qrs時(shí)限延長(zhǎng)達(dá)0.11秒以上；③qrs波群起始部粗鈍，與其余部分形成頓挫，即所謂預(yù)激；④繼發(fā)性st-t波改變。上述心電圖改變尚有分為a、b兩型的。a型的預(yù)激波和qrs波群在v1導(dǎo)聯(lián)均向上，而b型v1導(dǎo)聯(lián)的預(yù)激波和qrs波群的主波則均向下；前者提示左室或右室后底部心肌預(yù)激，而后者提示右室前側(cè)壁心肌預(yù)肌。（二）房結(jié)、房希旁道pr間期少于0.12秒，大多在0.10秒；qrs波群正常，無預(yù)激波。這種心電圖表現(xiàn)又稱為短pr綜合征。（三）結(jié)室、束室連接pr間期正常，qrs波群增寬，有預(yù)激波。2021/4/26295.0sec3.0sec2021/4/2630二度二型房室傳導(dǎo)阻滯

二度一型房室傳導(dǎo)阻滯2021/4/26312021/4/26322021/4/2633三度房室傳導(dǎo)阻滯2021/4/2634III度阻滯2021/4/2635心電圖2021/4/2636

4.0~5.5mmol/L>5.5mmol/L<3.5mmol/L>7.5mmol/L血鉀異常心電圖表現(xiàn)2021/4/2637體液的鉀濃度與心肌的應(yīng)激性呈負(fù)相關(guān)。血鉀濃度增高對(duì)心肌有抑制作用，心律緩慢，出現(xiàn)心律失常如室性早搏、房室傳導(dǎo)阻滯、心室顫動(dòng)以至心搏驟停于舒張期。血鉀濃度過低亦可產(chǎn)生心律失常，早期出現(xiàn)心率增快，房性或室性早搏，以后出現(xiàn)多源性或室心動(dòng)過速，嚴(yán)重者出現(xiàn)心室撲動(dòng)、心室顫動(dòng)，以至心搏驟停于收縮期。2021/4/2638高鉀血癥

血鉀>5.5mmol/L時(shí)，T波高聳而尖，基底較窄。V5

V6V3

V4V1

V2ⅠⅡⅢ

aVRaVLaVF2021/4/2639高鉀血癥

血鉀>7.5－8.0mmol/L時(shí)，P波消失，QRS波變形；血鉀達(dá)10mmol/L時(shí)，QRS波增寬。

室性心動(dòng)過速2021/4/2640高鉀血癥

血鉀進(jìn)一步升高，S－T段與T波融合，T波增寬，與QRS波形正弦波。最后出現(xiàn)心室纖顫。室性心動(dòng)過速－心室纖顫2021/4/2641低鉀血癥

血鉀<3.0mmol/L時(shí)，可出現(xiàn)心動(dòng)過速，T波平坦、倒置，出現(xiàn)u波或u波明顯，S－T段下降。血鉀進(jìn)一步降低，可出現(xiàn)多源性或室性心動(dòng)過速；嚴(yán)重者亦可出現(xiàn)心室撲動(dòng)或顫動(dòng)，心跳驟停。ⅠⅡⅢaVRaVLaVFV1V3V5V62021/4/26422021/4/2643QTc=0.742021/4/2644尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速2021/4/2645奎尼丁所致尖端扭轉(zhuǎn)性室速，轉(zhuǎn)變?yōu)槭翌?021/4/2646尖端扭轉(zhuǎn)性室速持續(xù)發(fā)作2021/4/2647洋地黃作用

在R波直立的導(dǎo)聯(lián)可見T波倒置，ST段斜行壓低呈魚鉤狀，QT間期縮短，PR段可延長(zhǎng)至0.25sec。V52021/4/2648心肌缺血、損傷和梗死2021/4/2649心肌缺血

心肌缺血時(shí)，除發(fā)生T波改變外，還主要表現(xiàn)為ST段的改變或T波和ST段的同時(shí)改變。心電圖特征：ST段呈水平型①或下垂型下移②和J點(diǎn)下移③，下移的ST段與R波的夾角>90o①②③J2021/4/2650缺血型J波除ST段抬高外，可見明顯缺血性J波2021/4/2651缺血型J波缺血性J波是近年提出的一種心肌缺血超急性期的心電圖表現(xiàn),可在多種臨床情況下出現(xiàn),提示惡性心律失常和心臟性猝死的傾向。及時(shí)識(shí)別和診斷缺血性J波有助于及早診斷和干預(yù)嚴(yán)重的心肌缺血、降低心臟性猝死的發(fā)生率。

J波形態(tài)：缺血性J波的形態(tài)與其它J波，如早期復(fù)極綜合征，表現(xiàn)為拱頂狀或駝峰狀，位于R波的降支或終末，幅度≥0.1mV，寬度≥20ms。J波出現(xiàn)的時(shí)間：可以在心肌急性缺血發(fā)作的同時(shí)或之后較短的時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)。多數(shù)患者由于缺血性J波持續(xù)時(shí)間較短，常引起漏診，但在部分病例缺血性J波可持續(xù)數(shù)小時(shí)，甚至更長(zhǎng)。2021/4/2652缺血型J波J波的極向：J波是存在于QRS和T環(huán)之間的一個(gè)附加環(huán)，其空間平均向量指向前下稍偏左。因此，除aVR導(dǎo)聯(lián)（有時(shí)包括V1導(dǎo)聯(lián)）外，J波在其他導(dǎo)聯(lián)均為直立。J波出現(xiàn)的導(dǎo)聯(lián)：顧名思義，缺血性J波的病因是心肌缺血，因此缺血性J波出現(xiàn)的導(dǎo)聯(lián)與缺血的部位相對(duì)應(yīng)。也因?yàn)镴波平均向量指向左前下，所以在下壁（II、III、aVF）和左胸前導(dǎo)聯(lián)（V3～V6）更加明顯。

J波的心電圖類型：缺血性J波可單獨(dú)出現(xiàn)，也可與其他缺血性心電圖改變同時(shí)出現(xiàn)。2021/4/2653心肌損傷

隨著缺血時(shí)間進(jìn)一步延長(zhǎng)，缺血程度進(jìn)一步加重，而出現(xiàn)心肌損傷，在心電圖上出現(xiàn)相應(yīng)的改變。心電圖特征：主要為ST段的偏移。①心內(nèi)膜面或?qū)?cè)心肌損傷時(shí)，面向損傷區(qū)導(dǎo)聯(lián)的S-T段平直壓低；②心外膜面心肌損傷時(shí)，面向損傷區(qū)導(dǎo)聯(lián)的S-T段抬高。2021/4/2654墓碑型ST段抬高前降支近段多呈完全性閉塞或嚴(yán)重狹窄多伴有多支冠脈血管病變前壁心肌梗死多見預(yù)后差：死亡率高，嚴(yán)重心律失常多，泵衰竭、左心功能不全多2021/4/2655巨R型ST段抬高多發(fā)生在ST段抬高最明顯的導(dǎo)聯(lián)、R波振幅增大ST段呈尖峰狀抬高QRS波輕度增寬

QRS波、ST段、T波形成單個(gè)三角形常見于心肌梗死超急性期、急性嚴(yán)重心肌缺血易發(fā)生室顫、猝死及泵衰竭2021/4/2656心肌梗死心電圖特征1.在R波向量本來就偏小的導(dǎo)聯(lián)（V1、V2、V3），呈QS波；2.在原來呈負(fù)向波Q的導(dǎo)聯(lián)，Q波增寬（>0.03sec）;3.R波減小(Q/R≥1/4)。Q≥1/4RQ≥0.04sec2021/4/2657心肌缺血、損傷和梗死的演變過程心肌損傷心肌梗死心肌梗死近期陳舊急性急性心肌缺血

結(jié)合下列心電圖觀察演變過程2021/4/2658心肌梗死的演變過程變化曲線R波S－T段急性期(數(shù)開至數(shù)周)近期(數(shù)月)陣舊期(數(shù)年)Q波T波早期(數(shù)分至數(shù)小時(shí))ECG波形2021/4/2659急性后下壁心肌梗死A.急性心肌梗死發(fā)生后1hⅠⅡⅢaVFV1

V2V3V52021/4/2660急性后下壁心肌梗死B.心肌梗死發(fā)生后24hⅠⅡⅢaVFV1

V2V3V52021/4/2661急性后下壁心肌梗死C.心肌梗死發(fā)生后3wⅠⅡⅢaVFV1

V2V3V52021/4/2662急性下壁心肌梗死A.急性心肌梗死發(fā)生后1hⅠⅡⅢaVFV1

V2V3V52021/4/2663急性下壁心肌梗死B.心肌梗死發(fā)生后24hⅠⅡⅢaVFV1

V2V3V52021/4/2664急性下壁心肌梗死C.心肌梗死發(fā)生后3wⅠⅡⅢaVFV1

V2V3V52021/4/2665急性前壁心肌梗死A.急性心肌梗死發(fā)生后1hⅠⅡⅢV1

V2V3V52021/4/2666急性前壁心肌梗死B.心肌梗死發(fā)生后24hV1

V2V3V5ⅠⅡⅢ2021/4/2667急性前壁心肌梗死C.心肌梗死發(fā)生后10dV1

V2V3V5ⅠⅡⅢ2021/4/2668非ST段抬高型心肌梗死的圖形演變過程正常心肌梗死V4

V4V4心電圖改變ST段壓低出現(xiàn)深而對(duì)稱的負(fù)向的T波R波降低（和T波倒置）2021/4/2669非ST段抬高型心肌梗死

A.急性心肌梗死發(fā)生后1hV1

V2V4V5V6ⅠⅡⅢ

2021/4/2670非ST段抬高型心肌梗死

B.心肌梗死發(fā)生后24hV1

V2V4V5V6ⅠⅡⅢ

2021/4/2671非ST段抬高型心肌梗死

C.心肌梗死發(fā)生后1wV1

V2V4V5V6ⅠⅡⅢ

2021/4/2672非ST段抬高型心肌梗死

A.急性心肌梗死發(fā)生前V1

V2V4V6ⅠⅡⅢ

2021/4/2673多支病變，ST下降的AMI，心電圖描記于胸痛1h，V2－V6導(dǎo)聯(lián)ST段下斜形下降0.15－0.60mV，U波倒置。冠狀動(dòng)脈造影：前降支中段狹窄90％，回旋支狹窄70％，右冠正常。

2021/4/2674男性，51歲，冠心病，三支病變。前降支狹窄80％－90％，旋支狹窄90％，右冠狀動(dòng)脈中度狹窄95％。圖A記錄于前降支完全閉塞時(shí)，V2－V3導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，T波增大，QRS時(shí)間120ms。圖B記錄于前降支再通以后，ST-T恢復(fù)原狀，QRS時(shí)間0.09s，陳舊性下壁心肌梗死。2021/4/2675男性，64歲，冠心病，AMI（第3h）。左前降支近段狹窄95％。V1、、V2出現(xiàn)小q波，呈qrS型，Ⅰ、aVL、V1－V5導(dǎo)聯(lián)ST段呈損傷型抬高0.10－0.70mV，對(duì)應(yīng)的Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段下降0.10－0.20mV。2021/4/2676猝死預(yù)警的心電圖改變1.重視aVR導(dǎo)聯(lián)的診斷價(jià)值：新近一些學(xué)者強(qiáng)調(diào)aVR導(dǎo)聯(lián)對(duì)AMI和心肌缺血的診斷價(jià)值。

心絞痛發(fā)作時(shí)，I、Ⅱ、V4～V6導(dǎo)聯(lián)ST段壓低而aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，提示左主干病變或3支病變。

前側(cè)壁AMI伴aVR導(dǎo)聯(lián)ST段壓低提示梗死面積大，CK峰值增高顯著，充血性心衰發(fā)生率高。

下壁AMI伴aVR導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，不論V1導(dǎo)聯(lián)ST段是否壓低，均屬于高危亞型，梗死面積大，預(yù)后不良。

2021/4/2677猝死預(yù)警的心電圖改變

2.墓碑樣ST抬高：梗死面積大，EF值低，死亡率高。

3.T波電交替：AMI時(shí)出現(xiàn)T波電交替是惡性室性心律失常、猝死的獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo)。

4.J波：為繼發(fā)性，常伴QT間期延長(zhǎng)，可發(fā)生惡性室性心律失常致猝死。

5.竇性心率震蕩：易發(fā)惡性室性心律失常的獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo)。2021/4/26782021/4/2679浙江省心電圖危急值標(biāo)準(zhǔn)（常規(guī)心電圖）

1.1長(zhǎng)R-R間期逸3.0s；

1.2心動(dòng)過緩平均心室率＜35次/min；

1.3首次發(fā)現(xiàn)的三度房室傳導(dǎo)阻滯，或三度房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)平均心室率＜40次/min；

1.4Q-T間期明顯延長(zhǎng)伴RonT室性期前收縮；

1.5室性心動(dòng)過速心室率逸150次/min，持續(xù)逸30s；

1.6尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速，多形性室性心動(dòng)過速；

1.7心室撲動(dòng)、心室顫動(dòng)；

1.8室上性心動(dòng)過速心室率逸230次/min；

1.9心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)平均心室率逸180次/min；

1.10心房顫動(dòng)伴心室預(yù)激最短R-R間期＜250ms；

1.11首次發(fā)現(xiàn)的符合急性心肌梗死的心電圖改變（肢

體導(dǎo)聯(lián)、V4耀V6ST段抬高逸0.1mV，V1耀V3抬高＞0.3mV）以及陳舊性心肌梗死后再次梗死的心電圖改變（陳舊性心肌梗死ST段回落后再次抬高伴急性胸痛，排除室壁瘤）。2021/4/2680浙江省心電圖危急值標(biāo)準(zhǔn)（動(dòng)態(tài)心電圖）

2.1心房顫動(dòng)時(shí)R-R間期逸5.0s；

2.2出現(xiàn)3次以上逸3.0s的長(zhǎng)R-R間期；

2.3Q-T間期明顯延長(zhǎng)伴室性心動(dòng)過速；

2.4室性心動(dòng)過速心室率逸200次/min，持續(xù)逸30s；

2.5尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速，多形性室性心動(dòng)過速；

2.6心室撲動(dòng)、心室顫動(dòng)；

2.7室上性心動(dòng)過速/心房顫動(dòng)/心房撲動(dòng)心室率逸250次/min；2021/4/2681浙江省心電圖危急值標(biāo)準(zhǔn)（動(dòng)態(tài)心電圖）

2.8心房顫動(dòng)伴心室預(yù)激最短R-R間期＜250ms；

2.9首次發(fā)現(xiàn)的符合急性心肌梗死的心電圖改變（肢體導(dǎo)聯(lián)、V4耀V6ST段抬高逸0.1mV，V1耀V3抬高＞0.3mV）以及陳舊性心肌梗死后再次梗死的心電圖改變（陳舊性心肌梗死ST段回落后再次抬高伴急性胸痛，排除室壁瘤）；

2.10符合變異性心絞痛的心電圖改變（ST段一過性呈弓背向上型、巨R型等抬高）。2021/4/2682很高興與大家一起學(xué)習(xí)！美麗的青島灣2021/4/26839、人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。03-2月-2303-2月-23Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。***2/3/20234:39:44PM11、人總是珍惜為得到。03-2月-23**Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請(qǐng)。***Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來懲罰自己。03-2月-2303-2月-23**03February202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月2023**03-2月-2315、一個(gè)人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。。二月23*03-2月-23*03February202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。**2/3/202317、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。***