控制輸血嚴(yán)重危害

控制輸血嚴(yán)重危害（SHOT）12021/5/7什么是輸血嚴(yán)重危害？

輸血嚴(yán)重危害（SHOT）是指輸血過程中或輸血后發(fā)生的與輸血有關(guān)的不良反應(yīng)，主要包括輸血不良反應(yīng)、輸血傳染疾病及輸注無效三個(gè)方面。建立控制輸血嚴(yán)重危害預(yù)案的意義

控制輸血嚴(yán)重危害預(yù)案的建立能有效預(yù)防與處理輸血不良反應(yīng)的發(fā)生、防止輸血傳染疾病的進(jìn)一步傳播和追溯疾病源、減少與預(yù)防血液輸注無效。為能及早發(fā)現(xiàn)SHOT，避免延誤治療，保障受血者安全，負(fù)責(zé)輸血的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)對(duì)輸血過程進(jìn)行嚴(yán)密觀察，認(rèn)真鑒別。22021/5/7我院控制輸血嚴(yán)重危害的預(yù)案中各科室的職責(zé)分配業(yè)務(wù)主管部門（醫(yī)務(wù)科、臨床輸血管理委員會(huì)、公共衛(wèi)生科、感控科）1、負(fù)責(zé)輸血嚴(yán)重危害（SHOT）的處置與鑒定工作，凡屬重大醫(yī)療過失行為或醫(yī)療事故應(yīng)及時(shí)向臨床輸血管理委員會(huì)或分管院長(zhǎng)報(bào)告。2、負(fù)責(zé)經(jīng)血傳播疾病的登記、調(diào)查和報(bào)告。二.臨床科室醫(yī)護(hù)人員1、密切觀察輸血過程，及時(shí)發(fā)現(xiàn)SHOT。2、負(fù)責(zé)受血者發(fā)生SHOT的診斷及處理。三.輸血科1、負(fù)責(zé)出現(xiàn)SHOT后的相關(guān)檢測(cè)，協(xié)助診斷。2、協(xié)助SHOT的處理。3、負(fù)責(zé)SHOT的原因調(diào)查與上報(bào)32021/5/7識(shí)別SHOT的標(biāo)準(zhǔn)

一、常見輸血不良反應(yīng)的識(shí)別（1）非溶血性發(fā)熱反應(yīng)發(fā)熱反應(yīng)多發(fā)生在輸血后1~2小時(shí)內(nèi)，往往先有發(fā)冷或寒戰(zhàn)，繼以高熱，體溫可高達(dá)39℃~40℃，伴有皮膚潮紅、頭痛，多數(shù)血壓無變化。癥狀持續(xù)少則十幾分鐘，多則1~2小時(shí)后緩解。（2）變態(tài)反應(yīng)和過敏反應(yīng)變態(tài)反應(yīng)主要表現(xiàn)為皮膚紅斑、蕁麻疹和瘙癢。過敏反應(yīng)并不常見，其特點(diǎn)是輸入幾毫升全血或血液制品后立刻發(fā)生，主要表現(xiàn)為咳嗽、呼吸困難、喘鳴、面色潮紅、神志不清、休克等癥狀。

42021/5/7（3）、溶血反應(yīng)絕大多數(shù)是輸入異型血所致。典型癥狀是輸入幾十毫升血后，出現(xiàn)休克、寒戰(zhàn)、高熱、呼吸困難、腰背酸痛、心前區(qū)壓迫感、頭痛、血紅蛋白尿、異常出血等，可致死亡。麻醉中的手術(shù)患者唯一的早期征象是傷口滲血和低血壓。（4）、細(xì)菌污染反應(yīng)如果污染血液的是非致病菌，可能只引起一些類似發(fā)熱反應(yīng)的癥狀。但因多數(shù)細(xì)菌污染反應(yīng)是毒性大的致病菌，即使輸入10~20ml，也可立刻發(fā)生休克。庫存低溫條件下生長(zhǎng)的革蘭染色陰性桿菌，其內(nèi)毒素所致的休克，可出現(xiàn)血紅蛋白尿和急性腎功能衰竭。52021/5/7（5）循環(huán)超負(fù)荷心臟代償功能減退的患者，輸血過量或速度太快，可因循環(huán)超負(fù)荷而造成心力衰竭和急性肺水腫。表現(xiàn)為劇烈頭部脹痛、呼吸困難、發(fā)紺、咳嗽、大量血性泡沫痰以及頸靜脈怒張、肺部濕羅音、靜脈壓升高，胸部拍片顯示肺水腫征象，嚴(yán)重者可致死。（6）出血傾向大量快速輸血可因凝血因子過度稀釋或缺乏，導(dǎo)致創(chuàng)面滲血不止或術(shù)后持續(xù)出血等凝血異常情況。62021/5/7（7）電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)庫血保存時(shí)間越長(zhǎng)，血漿酸性和鉀離子濃度越高。大量輸血常有一過性代謝性酸中毒，若機(jī)體代償功能良好，酸中毒可迅速糾正。對(duì)血清鉀高的患者，容易發(fā)生高鉀血癥，大量輸血應(yīng)提高警惕。此外，輸注大量枸椽酸后，可降低血清鈣水平，影響凝血功能；枸櫞酸鹽代謝后產(chǎn)生碳酸氫鈉，可引起代謝性堿中毒，會(huì)使血清鉀降低。（8）輸血相關(guān)性急性肺損傷是一種輸血后數(shù)小時(shí)出現(xiàn)的非心源性肺水腫，病因是某些白細(xì)胞抗體導(dǎo)致的免疫反應(yīng)。表現(xiàn)為輸血后出現(xiàn)低氧血癥、發(fā)熱、呼吸困難、呼吸道出現(xiàn)液體。（9）峰壓升高、尿量減少、血紅蛋白尿和傷口滲血等。72021/5/7二、輸血傳染病的識(shí)別通過實(shí)施世界衛(wèi)生組織安全血液戰(zhàn)略，特別是低危人群的無償獻(xiàn)血、嚴(yán)格的血液篩查等措施，輸血傳播疾病的發(fā)生率明顯降低，其殘余風(fēng)險(xiǎn)度已降至百萬分之一以下?，F(xiàn)在血液安全的風(fēng)險(xiǎn)主要來自新發(fā)傳染病，由于當(dāng)前科技水平的限制，檢測(cè)方法較為局限，還無法識(shí)別和排除某些病毒：瘧疾、SARS、chagas巨食管癥和變異型Creutzfeldt-Jakob癥等仍無法監(jiān)測(cè)。一些低復(fù)制水平的肝炎、HIV攜帶者或抗體效價(jià)低于檢測(cè)閾值的獻(xiàn)血者的血液，其早期傳染病亦難以檢出，除了依據(jù)臨床技術(shù)規(guī)范注意患者早期疾病表現(xiàn)，對(duì)于長(zhǎng)期住院反復(fù)輸血的患者還應(yīng)以定期的輸血傳染病篩查作為參考爭(zhēng)取早期發(fā)現(xiàn)潛在感染，最大限度降低風(fēng)險(xiǎn)！82021/5/7三、血液輸注無效（血小板輸注無效）的識(shí)別血液輸注無效在臨床上主要指血小板輸注無效，血小板輸注療效主要是通過觀察病人臨床出血表現(xiàn)是否得到改善，血小板計(jì)數(shù)升高的情況來判斷。目前，常使用血小板計(jì)數(shù)增加校正指數(shù)（CCI）評(píng)估輸注效果。通常認(rèn)為，輸注1小時(shí)后的CCI＜7.5×109/L或輸注24小時(shí)后的CCI＜4.5×109/L，應(yīng)考慮為血小板輸注無效。國(guó)外研究表明，血小板輸注后1小時(shí)的CCI＜7.5×109/L，應(yīng)考慮為免疫因素所致；若輸注后1小時(shí)的CCI在正常范圍內(nèi)而24小時(shí)的CCI＜4.0×109/L，應(yīng)考慮為非免疫因素。血小板校正指數(shù)（CCI）計(jì)算公式：CCI=（輸注后PLT-輸注前PLT）/μl×體表面積（m2）÷PLT輸入量×1011注：體表面積=0.0061×患者身高（㎝）+0.0128×患者體重（㎏）+0.0152992021/5/7一、懷疑非溶血性發(fā)熱反應(yīng)，執(zhí)行以下程序：1、立即停止輸血，保持靜脈通路。2、對(duì)癥處理，注意保暖、解熱、鎮(zhèn)靜。3、醫(yī)護(hù)人員要密切觀察病情變化，每15?30min測(cè)體溫、血壓一次。4、非溶血性發(fā)熱反應(yīng)要與細(xì)菌污染性輸血反應(yīng)鑒別：發(fā)生非溶血性發(fā)熱反應(yīng)立即停止輸血，經(jīng)對(duì)癥處理后30min至2h后癥狀緩解；若患者仍需輸血，應(yīng)改輸少白細(xì)胞紅細(xì)胞或洗滌紅細(xì)胞；如停止輸血并經(jīng)對(duì)癥處理2h后,病情未緩解甚至加重者，應(yīng)考慮細(xì)菌污染性輸血反應(yīng)，應(yīng)及時(shí)搶救。輸血嚴(yán)重危害的處理程序：102021/5/79、人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2月-232月-23Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。16:40:5216:40:5216:402/3/20234:40:52PM11、人總是珍惜為得到。2月-2316:40:5216:40Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請(qǐng)。16:40:5216:40:5216:40Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來懲罰自己。2月-232月-2316:40:5216:40:52February3,202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20234:40:52下午16:40:522月-2315、一個(gè)人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。。二月234:40下午2月-2316:40February3,202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2023/2/316:40:5216:40:5203February202317、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。4:40:52下午4:40下午16:40:522月-23112021/5/7二、懷疑過敏性輸血反應(yīng)，執(zhí)行以下程序：1、對(duì)輕度過敏反應(yīng)應(yīng)減慢輸血速度，口服或肌內(nèi)注射抗組胺藥物，嚴(yán)密觀察，若癥狀緩解可繼續(xù)輸血；反之，應(yīng)立即停止輸血，保持靜脈通路并査找原因。2、重度過敏反應(yīng)：立即停止輸血，保持靜脈通路，有支氣管痙攣者，皮下注射腎上腺素；嚴(yán)重或持續(xù)者，靜脈注射或靜脈滴注地塞米松、氨茶堿等;有喉頭水腫者，應(yīng)立即氣管插管或氣管切開，以免窒息；有過敏性休克者，應(yīng)積極進(jìn)行抗休克治療。122021/5/7三、懷疑血型不合引起的輸血不良反應(yīng)，執(zhí)行以下程序：1、核對(duì)《臨床輸血申請(qǐng)單》、血袋標(biāo)簽和《交叉配血報(bào)告單》。2、核對(duì)受血者及獻(xiàn)血者ABO、RhD血型。用保存于冰箱中的受血者與獻(xiàn)血者血標(biāo)本及新采集的受血者血標(biāo)本、血袋中剩余血標(biāo)本,重測(cè)ABO、RhD血型，并進(jìn)行不規(guī)則抗體篩選及交叉配血試驗(yàn)(鹽水介質(zhì)和非鹽水介質(zhì))。3、采集受血者血液加肝素抗凝、離心，觀察血漿顏色，并進(jìn)行血常規(guī)、血漿游離血紅蛋白含量測(cè)定。4、采集受血者血液，進(jìn)行血清膽紅素含量測(cè)定、血漿結(jié)合珠蛋白測(cè)定、直接抗球蛋白試驗(yàn)并檢測(cè)相關(guān)抗體效價(jià)，如發(fā)現(xiàn)特殊抗體，應(yīng)作進(jìn)一步鑒定。5、留取輸血不良反應(yīng)后第一次尿送檢(急性溶血性輸血反應(yīng)屬血管內(nèi)溶血，尿中有血紅蛋白)。132021/5/7注：一旦懷疑因血型不合引起的急性溶血性輸血反應(yīng)，應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師積極治療，治療原則如下：1、迅速補(bǔ)充血容量。2、應(yīng)用速效利尿劑。3、應(yīng)用多巴胺。4、堿化尿液。5、應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素及大劑量免疫球蛋白。6、病情嚴(yán)重者施行換血或血漿置換療法。7、有急性腎功能衰竭應(yīng)進(jìn)行透析治療。8、DIC的防治。

142021/5/7四、懷疑細(xì)菌污染引起的輸血不良反應(yīng)按以下程序處理：1、觀察血袋剩余血液的物理性狀：如有無渾濁、膜狀物、絮狀物、氣泡、溶血、紅細(xì)胞變暗紫色、血凝塊等，有上述情況之一均提示有細(xì)菌污染的可能。2、取血袋剩余血液直接涂片或離心后涂片鏡檢，找污染細(xì)菌（陰性不能排除細(xì)菌污染）。3、取血袋剩余血液和患者血液，在4℃、22℃、37℃條件下作需氧菌和厭氧菌培養(yǎng)。4、對(duì)受血者進(jìn)行外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)：如中性粒細(xì)胞與輸血前相比明顯增多，對(duì)診斷有幫助。注：一旦懷疑細(xì)菌污染引起的輸血不良反應(yīng)，治療原則如下：1、盡早聯(lián)合使用大劑量、強(qiáng)效、廣譜抗生素。2、加強(qiáng)支持療法。3、及時(shí)采取抗休克、防治DIC與急性腎功能衰竭措施。152021/5/7處理流程圖臨床科室發(fā)生輸血反應(yīng)輸血科市中心血站疑為溶血性或細(xì)菌污染性輸血反應(yīng)者核對(duì)受血者及供血者ABO血型，用保存于冰箱中的受血者與供血者血樣、新采集的受血者血樣和血袋中血樣重測(cè)ABO血型、Rh（D）血型及交叉配血試驗(yàn)。立即抽取受血者血樣加肝素抗凝劑分離血漿，觀察血漿顏色并測(cè)定血漿游離Hb含量。疑為細(xì)菌污染性輸血反應(yīng)，抽取血袋中血液作細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)。血常規(guī)尿常規(guī)立即停止輸血，以靜脈注射生理鹽水維持靜脈通路。檢查處理結(jié)果分析結(jié)果醫(yī)務(wù)科過敏反應(yīng)者抗過敏處理匯報(bào)整改、資料存檔聯(lián)系輸血不良反應(yīng)處理流程反饋162021/5/7獻(xiàn)血員目前檢測(cè)是否陽性

疑似患者輸血感染疾病

獻(xiàn)血員（血站復(fù)核）患者在輸血后到目前為止是否有其他感染途徑或機(jī)會(huì)因素實(shí)驗(yàn)及室內(nèi)質(zhì)控相關(guān)記錄（醫(yī)院）

輸血傳染病因子檢測(cè)（醫(yī)院）原始血樣檢測(cè)復(fù)核實(shí)驗(yàn)及室內(nèi)質(zhì)控相關(guān)記錄鑒定、處理、結(jié)果分析匯報(bào)整改、資料存檔

醫(yī)務(wù)科輸血傳染疾病處理流程172021/5/7HLA檢測(cè)陽性（+）HLA配合血小板輸注療效好繼續(xù)HLA配合輸注3個(gè)月后HLA抗體復(fù)檢HPA抗體檢測(cè)陽性則證實(shí)為HPA抗體，應(yīng)提供配合血小板輸注；陰性者可嘗試HLA配合血小板輸注血小板輸注無效（兩次或兩次以上輸注無效）HLA抗體篩查HLA檢測(cè)陰性（-）考慮感染、發(fā)熱、藥物、脾亢、DIC等因素？療效差考慮HPA抗體、ABO抗體非免疫性因素等所致進(jìn)行其他抗體和非免疫性因素調(diào)查，以明確原因YESNO1、對(duì)導(dǎo)致血小板輸注無效的病因進(jìn)行對(duì)癥治療2、對(duì)于某些患者增加血小板輸注劑量或停止輸注可能是改善效果的有效的策略。

整理、分析、改進(jìn)、存檔血小板輸注無效處理流程182021/5/7感謝聆聽敬請(qǐng)指導(dǎo)192021/5/79、人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2月-232月-23Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。16:40:5216:40:5216:402/3/20234:40:52PM11、人總是珍惜為得到。2月-2316:40:5216:40Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請(qǐng)。16:40:5216:40:5216:40Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來懲罰自己。2月-232月-2316:40:5216:40:52Fe