麻醉前對病情的評估

麻醉前對病情的評估2021/4/271麻醉工作流程接手術通知麻醉排班各手術科室一般在前一天上午把手術通知單送達麻醉科一般由主任或住院總醫(yī)師進行排班術前訪視病人術前準備一般由主麻醫(yī)師完成，是重要環(huán)節(jié)手術麻醉的實施由主麻醫(yī)師及其助手完成術后病人的處理轉(zhuǎn)送PACU、ICU或送回病房病人準備、術前用藥、藥械準備等2021/4/272第一節(jié)麻醉前訪視一、現(xiàn)狀：

不同級別醫(yī)院、不同地區(qū)情況不一二、為何要重視麻醉前訪視？

1、從醫(yī)療質(zhì)量與安全方面考慮

2、從服務觀念、醫(yī)患溝通方面考慮

3、從醫(yī)療規(guī)范方面考慮2021/4/273第一節(jié)麻醉前訪視三、麻醉前訪視目的

☆獲得有關病史，制定合適麻醉方案?！钕∪祟檻]，指導病人配合麻醉?！钆c家屬說明麻醉可能存在的風險，取得理解?！罹筒∪颂幚砼c手術者達成共識。2021/4/274第一節(jié)麻醉前訪視四、麻醉前訪視的基本內(nèi)容

☆閱讀病歷：病史、檢查結果?！罱佑|病人：交談，詢問病史，精神狀態(tài)，進行重要體格檢查。☆對病情作出評估：麻醉風險評級（ASA分級）☆完成麻醉知情同意書簽字2021/4/275第一節(jié)麻醉前訪視問題：1、訪視何時進行、由誰來完成？2、門診麻醉又如何完成？

1手術前一天下午，特殊病人提前會診。2一般由主麻醫(yī)師、住院總醫(yī)師完成。麻醉門診進行，關鍵步驟是一致的2021/4/276第一節(jié)麻醉前訪視美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）標準分級：級別評估依據(jù)麻醉風險

Ⅰ健康，發(fā)育良好，各器官功能正常，耐受良好。低

Ⅱ重要器官功能輕度異常，代償健全，可耐受。較小

Ⅲ有嚴重系統(tǒng)疾病，器官功能近失代償，耐受差。較大

Ⅳ有嚴重系統(tǒng)性疾病，功能失代償，有生命威脅。很大

Ⅴ病情危重，瀕臨死亡。極大2021/4/277術前談話2021/4/278麻醉知情同意書簽字2021/4/279門診麻醉知情同意書歸檔2021/4/27109、人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20234:41:58PM11、人總是珍惜為得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一個人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2023/2/32023/2/303February202317、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/3缺失麻醉知情同意書–為丙級病歷(不合格病歷)!2021/4/2712第二節(jié)全身情況和各器官系統(tǒng)的檢診

一、全身情況

☆肥胖：標準體重，Broca指數(shù)體重指數(shù)（bodymassindex，BMI）呼吸功能抑制，循環(huán)負荷大，容易合并其他疾病，風險增加?！钬氀c營養(yǎng)差：耐受力差☆高代謝狀態(tài)：發(fā)熱、甲亢耐受力差☆急性炎癥：破壞內(nèi)環(huán)境，耐受力差2021/4/2713第二節(jié)全身情況和各器官系統(tǒng)的檢診二、呼吸系統(tǒng)

☆急性感染

—風險大于正常4倍，一般不實施麻醉尤其是小兒?！盥宰枞苑尾。–OPD）

—盡量控制炎癥，改善癥狀，選部位麻醉☆過敏性哮喘

—控制炎癥，解痙☆肺功能的評價

2021/4/2714第二節(jié)全身情況和各器官系統(tǒng)的檢診■

如何能對病人肺功能作出客觀的評價？

1、肺功能檢查----通氣

FVC：>預計值60%FEV1/FVC（%）：>60%MVV:>預計值50%

要求老年人、胸科手術病人必須進行肺功能檢查

2、動脈血氣分析----換氣

PaO2<60mmHg，PaCO2>50mmHg2021/4/2715第二節(jié)全身情況和各器官系統(tǒng)的檢診

3、簡易肺功能測定：

☆屏氣試驗:>30S☆吹氣試驗:<3S☆吹火柴試驗:15cm,吹滅☆呼吸困難程度判斷:5級輕微活動、短時間說話氣促----Ⅲ級靜息氣促----Ⅳ級2021/4/27162021/4/2717第二節(jié)全身情況和各器官系統(tǒng)的檢診

如何能對病人作出客觀的氣道評價？（airwayevaluation？）

在第四章介紹2021/4/2718第二節(jié)全身情況和各器官系統(tǒng)的檢診三.心血管系統(tǒng)（一）心功能分級---心臟對運動的耐受程度

☆Ⅰ級—心功能正常--麻醉耐受良好☆Ⅱ級—心功能較差--注意麻醉監(jiān)測、麻醉用藥☆Ⅲ級—心功能不全--麻醉風險大，做好應急準備☆Ⅳ級—心功能衰竭--風險極大，推遲手術心臟彩超檢查：EF：>50%；CI>2.0L/(min.m2)2021/4/2719第二節(jié)全身情況和各器官系統(tǒng)的檢診（二）心血管疾病

1、心律失?！罡]性心律不齊：

小兒多見，老年人注意合并冠心病☆竇性心動過速:

精神緊張、發(fā)熱、血容量不足?！罡]性心動過緩：<50次/分，病竇綜合征--運動試驗、阿托品試驗，安裝臨時起博器。

☆房顫：風濕性心臟病，最好<80bpm，不應>100bpm2021/4/2720第二節(jié)全身情況和各器官系統(tǒng)的檢診

☆頻發(fā)室性早搏：

>5次/分；二、三聯(lián)律、多源性、RonT現(xiàn)象。

☆房室傳導阻滯：Ⅱ度Ⅱ型、Ⅲ度---安裝起博器

☆束支傳導阻滯：

右束支多見，無需處理；左束支—心肌損害嚴重2、高血壓

☆原發(fā)性高血壓:

重要器官是否受累，控制后安排麻醉。

☆繼發(fā)性高血壓:

治療原發(fā)病

要求將血壓控制在合理水平2021/4/2721第二節(jié)全身情況和各器官系統(tǒng)的檢診3、其他情況：☆不穩(wěn)定型心絞痛：風險大,心肌梗死發(fā)生率高?！钚募」Ｋ溃褐委熀?0天,最好3月后☆心臟擴大：心胸比例>0.7，高危?！罘屎裥孕募〔。鹤⒁饬鞒龅?、心肌缺血情況2021/4/27222021/4/2723RonT室性早博2021/4/2724第二節(jié)全身情況和各器官系統(tǒng)的檢診四、肝功能評估

一般的肝功能異常不是手術麻醉的禁忌癥，關鍵是要重視改善和保護其功能。

評估的重點：☆轉(zhuǎn)氨酶的變化：高多少，趨勢如何☆低蛋白血癥的程度：白蛋白含量☆凝血功能情況：APTT，PT，F(xiàn)IB?！钍中g麻醉后的轉(zhuǎn)歸分析：蘇醒慢，肝昏迷

2021/4/2725第二節(jié)全身情況和各器官系統(tǒng)的檢診

五、腎功能評估

主要評價指標：血肌酐，血尿素氮正視腎功能不全所帶來的風險：☆繼發(fā)多系統(tǒng)疾病：高血壓、貧血、心功能受損、電解質(zhì)紊亂、凝血機制異常等☆影響藥物代謝與排泄☆血液透析帶來的影響☆急性腎功能不全的分析2021/4/2726第二節(jié)全身情況和各器官系統(tǒng)的檢診六、內(nèi)分泌系統(tǒng)

1、甲狀腺

☆甲狀腺功能亢進:

明確術前控制情況，T3、T4水平，HR、

BP及精神狀態(tài)。☆巨大結甲腫或腺瘤：了解氣管受壓情況，軟化試驗情況，做好清醒或纖維鏡引導插管準備。

2021/4/2727

女性患者，77歲，“發(fā)現(xiàn)頸前腫物18年，呼吸困難3年，加重一周”入院，診斷：巨大結節(jié)性甲狀腺腫并呼吸窘迫

2021/4/27282021/4/2729第二節(jié)全身情況和各器官系統(tǒng)的檢診2、糖尿病了解糖尿病分型，血糖控制情況，<10mmol/L，血、尿酮體陰性，術中備胰島素。是否存在其他系統(tǒng)的并發(fā)癥。胰島素留—血糖情況3.腎上腺:☆皮質(zhì)醇增多癥：水鈉潴留、高血壓、糖尿病☆嗜鉻細胞瘤：低血容量高血壓，準備要充分☆腎上腺功能不全：低應激，替代療法。2021/4/2730第二節(jié)全身情況和各器官系統(tǒng)的檢診七、中樞神經(jīng)系統(tǒng)

☆神志狀態(tài):昏迷程度,呼吸抑制情況☆顱內(nèi)高壓:心率慢、血壓高，病變情況☆腦梗塞史：病史，后遺癥，治療情況

☆老年癡呆癥：麻醉后易加重2021/4/2731第二節(jié)全身情況和各器官系統(tǒng)的檢診九、水、電解質(zhì)平衡和酸堿平衡

☆低鉀:3.0mmol/L以上,補鉀☆酮癥酸中毒：糖尿病☆代謝性酸中毒：休克，微循環(huán)障礙十、血液病或使用抗凝藥

☆血小板減少性紫殿：Plt>5萬☆血有病:不輕易手術，補充因子☆阿司匹林提前1周停藥；華法林提前3~5天停；銀杏屬2-3天；人參7天。2021/4/2732第三節(jié)手術和麻醉的風險評估

手術方面的風險

☆重要器官手術：心、肺、腦、肝腎等☆失血量大的手術：脊柱、關節(jié)置換手術☆新開展的復雜手術☆急診手術☆術者的技術水平

麻醉方面的風險

☆麻醉前評估失誤，麻醉準備不充分

☆麻醉過程不順利，臨時改方案☆急診手術☆麻醉者經(jīng)驗與技術水平2021/4/2733第四節(jié)對麻醉前治療用藥的評估☆抗高血壓藥:主張不停藥（避免血壓波動）☆β-受體阻滯藥:主張不停藥（避免誘發(fā)心絞痛）☆MAOI:術前2周停藥，用升壓藥—惡性高血壓☆三環(huán)抗抑郁藥:術前2周停藥，全麻時引起驚厥、