乳腺疾病教學(xué)課件

乳腺疾病12021/7/9

第1節(jié) 解剖生理慨要成人女性性征器官位置、乳頭、乳暈正常乳房腺體最多的是外上象限、乳腺腋尾部15一20個(gè)腺葉，以乳頭為中心，呈輪輻狀排列、腺小葉、腺泡和小乳管22021/7/9

解剖生理慨要每一腺葉有獨(dú)立的腺管、小乳管匯致大乳管，最后開口于乳頭大乳管靠近開口的1/3段略為膨大，是乳管內(nèi)乳頭狀瘤的好發(fā)部位32021/7/9解剖生理慨要Cooper韌帶：

腺葉間許多與皮膚垂直的纖維束上連皮膚與淺筋膜淺層,下連淺筋膜深層42021/7/9

乳腺是許多內(nèi)分泌腺的靶器官妊娠及哺乳期：乳腺增生、腺管伸長腺泡分泌乳汁哺乳期以后：

乳腺處于靜止?fàn)顟B(tài)月經(jīng)周期的不同階段：乳腺的生理狀態(tài)呈周期性改變

解剖生理慨要

52021/7/9乳房在月經(jīng)周期中的變化1.增殖期：停經(jīng)后7-8天開始至18-19天，此期乳腺導(dǎo)管延伸，官腔擴(kuò)大，腺管末端分支增多擴(kuò)張，腺泡構(gòu)成新小葉。自行經(jīng)前5-7天開始到月經(jīng)來潮為止，乳腺小葉擴(kuò)大，腺泡增生肥大，管周纖維組織變軟，疏松，水腫及少許淋巴細(xì)胞浸潤，乳房增大發(fā)脹，輕度疼痛和壓痛，行經(jīng)后癥狀減輕或消失（如何鑒別是生理性的還是病理性的？）2.月經(jīng)期：月經(jīng)開始到行經(jīng)后7-8天止，生理所致的內(nèi)分泌改變導(dǎo)管末端和小葉明顯復(fù)原，小腺管系統(tǒng)萎縮，間質(zhì)萎縮，多余的水分吸收，乳腺變軟變小，若內(nèi)分泌紊亂，乳腺小葉周期變化與月經(jīng)周期改變不協(xié)調(diào)可導(dǎo)致乳腺增生。62021/7/9乳房淋巴液四個(gè)輸出途徑1、乳房75%淋巴液-腋窩淋巴結(jié)-鎖骨下乳房上部的淋巴液-鎖骨下淋巴結(jié)-鎖骨上淋巴結(jié)2、乳房?jī)?nèi)側(cè)淋巴液-胸骨旁淋巴結(jié)-鎖骨上淋巴結(jié)72021/7/9乳房淋巴液主要輸出途徑3、兩側(cè)乳房間皮下有交通淋巴管4、乳房深部淋巴網(wǎng)與腹直肌鞘和肝鐮狀韌帶的淋巴管相通，從而可通向肝臟82021/7/9腋區(qū)淋巴結(jié)分組：以胸小肌為標(biāo)志Ⅰ組：腋下組（胸小肌外組）乳腺外側(cè)組、中央組肩胛下組、腋靜脈淋巴結(jié)、Rotter淋巴結(jié)Ⅱ組：腋中組（胸小肌后組）深面腋靜脈淋巴結(jié)Ⅲ組：腋上組（鎖骨下組）胸小肌內(nèi)側(cè)鎖骨下靜脈淋巴結(jié)92021/7/9第二節(jié)乳房檢查視診捫診特殊檢查

充分暴露兩側(cè)乳房，以利對(duì)比102021/7/99、人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2月-232月-23Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。16:47:1516:47:1516:472/3/20234:47:15PM11、人總是珍惜為得到。2月-2316:47:1516:47Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請(qǐng)。16:47:1516:47:1516:47Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來懲罰自己。2月-232月-2316:47:1516:47:15February3,202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20234:47:15下午16:47:152月-2315、一個(gè)人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。。二月234:47下午2月-2316:47February3,202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2023/2/316:47:1516:47:1503February202317、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。4:47:15下午4:47下午16:47:152月-23112021/7/9視診外形檢查

:

雙乳是否對(duì)稱、局限性隆起、局限性凹陷乳房表淺靜脈擴(kuò)張（一側(cè)是病理性）

乳頭：

雙側(cè)乳頭是否對(duì)稱、乳頭內(nèi)陷、乳頭破裂乳頭糜爛及乳頭濕疹樣變?nèi)榉科つw

皮膚發(fā)紅：化膿性炎癥、炎性乳癌皮膚暗紅色：慢性炎癥病灶如結(jié)核“桔皮樣”改變：癌細(xì)胞侵入乳房表淺淋巴管引起堵塞致淋巴水腫122021/7/9捫診檢查時(shí)注意:

手法順序

正常乳腺可觸及均勻散在的柔軟小結(jié)

132021/7/9捫診乳房分為五區(qū)：中央?yún)^(qū)，外上、外下、內(nèi)上、內(nèi)下象限，應(yīng)有順序地進(jìn)行檢查。觸診時(shí)注意用指腹，注意腫塊的大小、質(zhì)地、邊界、活動(dòng)度，與周圍組織的關(guān)系。并注意腋窩淋巴結(jié)是否腫大。腋窩淋巴結(jié)：

檢查方法腋窩淋巴結(jié)有四組142021/7/9乳房自我檢查：1.觀察雙側(cè)乳房是否對(duì)稱，皮膚有無水腫、下陷、破潰、色澤改變、皮疹、出血、瘢痕、腫物等。2.乳頭位置、大小和形狀是否對(duì)稱。觸診時(shí)，被檢查者采取坐位，兩臂下垂，先檢查一遍，然后雙臂高舉或雙手叉腰后再檢查，最后行臥位檢查。3.觸診先由一側(cè)開始，手指和手掌必須平置在乳房上，輕輕向胸壁按壓，并做圓形和來回觸摸。檢查左側(cè)時(shí)，由外側(cè)上部開始，順時(shí)針方向由淺人深觸摸全部乳房，最后檢查乳頭。4.右側(cè)以逆時(shí)針同樣方法進(jìn)行。觸摸時(shí)注意乳房質(zhì)地是否均勻、大小是否對(duì)稱、有無壓痛和腫塊，如有腫塊還應(yīng)注意腫塊的部位、數(shù)目、大小、質(zhì)地、邊界、疼痛、活動(dòng)度，并檢查腋窩淋巴結(jié)。152021/7/9捫診乳頭溢液

溢液性質(zhì)可推斷病因和病灶的性質(zhì)

鮮紅色血性：乳管內(nèi)乳頭狀瘤，乳管內(nèi)癌

棕褐色：乳管內(nèi)乳頭狀瘤或乳腺囊性增生病

黃色或黃綠色：乳腺囊性增生，偶見于乳癌

漿液性無色：正常月經(jīng)期、早期妊娠或囊性增生病溢液約見于3%-10%乳病病人中血性溢液約占總數(shù)的50%~75%

溢液涂片找尋癌細(xì)胞有助于確定溢液的原因162021/7/9

鉬靶x線攝片檢查：根據(jù)乳體與脂肪透亮度，診斷率70%，用于普查紅外線掃描儀：各種密度組織可顯示不同的灰度影熱圖象檢查：利用腫瘤表面皮膚溫差進(jìn)行診斷，陽性診斷40~50%B型超聲儀：鑒別實(shí)性、囊性，腫塊血流情況乳管造影、乳管纖維鏡非侵襲性檢查的可靠性有一定限度憑臨床表現(xiàn)，乳癌的確診率通常不超過70%活組織病理檢查：

細(xì)針穿刺吸取活組織細(xì)胞學(xué)檢查：確診率可達(dá)80%-90%完整腫塊活組織：確診率為100%

組織學(xué)檢查迄今仍是確定腫塊性質(zhì)最可靠的方法172021/7/9

多乳頭、多乳房畸形

胚胎期有6-8對(duì)乳房始基，出生時(shí)除胸前一對(duì)外均退化，如末退化或退化不全出現(xiàn)多乳頭、多乳房畸形，也稱副乳。因美觀要求或乳房疾病則需手術(shù)治療182021/7/9

特殊檢查鉬靶x線攝片檢查：根據(jù)乳體與脂肪透亮度，診斷率70%，用于普查紅外線掃描儀：各種密度組織可顯示不同的灰度影熱圖象檢查：利用腫瘤表面皮膚溫差進(jìn)行診斷，陽性診斷40~50%B型超聲儀：鑒別實(shí)性、囊性，腫塊血流情況乳管造影、乳管纖維鏡非侵襲性檢查的可靠性有一定限度憑臨床表現(xiàn)，乳癌的確診率通常不超過70%活組織病理檢查：

細(xì)針穿刺吸取活組織細(xì)胞學(xué)檢查：確診率可達(dá)80%-90%完整腫塊活組織：確診率為100%

組織學(xué)檢查迄今仍是確定腫塊性質(zhì)最可靠的方法192021/7/9

乳房疾病分類

急性乳腺炎乳腺囊性增生乳腺腫瘤乳腺癌202021/7/9

急性乳房炎（Acutemastitis)

急性乳房炎是乳房的急性化膿性感染

幾乎所有病人都是產(chǎn)后哺乳的產(chǎn)婦初產(chǎn)婦更為多見212021/7/9

病因

乳汁淤積：引起乳腺炎的重要原因

1、乳頭發(fā)育不良(過小或內(nèi)陷)2、乳汁過多或嬰兒吸乳少

3、乳管不通，影響排乳

細(xì)菌入侵：以金黃色葡萄球菌為主1、經(jīng)傷口入浸淋巴管2、逆行乳管感染

222021/7/9臨床表現(xiàn)局部表現(xiàn)：

1、乳房腫脹疼痛

2、壓痛的硬塊

3、表面皮膚紅熱

4、腋窩淋巴結(jié)常腫大全身表現(xiàn)：

寒戰(zhàn)、高熱，脈率加快白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯增高

232021/7/9臨床表現(xiàn)形成膿腫：

表淺膿腫波動(dòng)感、向外潰破或穿破乳管而自乳頭流出膿液深部膿腫局部癥狀不重，向深部穿透形成乳房后膿腫

242021/7/9治療乳腺炎早期：一般不停止哺乳促使乳汁排出通暢全身應(yīng)用廣譜抗菌藥局部硫酸鎂濕熱敷形成膿腫后：切開排膿切口引流通暢

感染嚴(yán)重并發(fā)乳瘺停止哺乳：

口服己烯雌酚1-3mgtid

生麥芽

VitB660粒/次

252021/7/9預(yù)防避免乳汁淤積防止乳頭損傷，保持其清潔良好哺乳習(xí)慣注意嬰兒口腔衛(wèi)生，治療嬰兒口腔炎癥262021/7/9乳腺囊性增生病

(mastopathy)女性最常見的乳腺疾病，常見于25~40歲之間簡(jiǎn)稱乳腺病，一大類非炎癥非腫瘤的疾病是乳腺間質(zhì)的良性增生:主要為乳管及腺泡上皮增生

272021/7/9病因一、

卵巢功能失調(diào)：

黃體素分泌減少，雌激素量增多（為什么？）產(chǎn)生復(fù)舊不全，擴(kuò)張乳管沒有完全萎縮，增生上皮沒有脫離二、乳腺受體質(zhì)和量異常：

乳腺各部分增生程度參差不齊

282021/7/9臨床表現(xiàn)

乳房脹痛：具有周期性，發(fā)生或加重于月經(jīng)前期（5-7天）

乳房腫塊：多發(fā)性，一側(cè)乳房，也可雙側(cè)乳房質(zhì)韌而不硬，邊界不清，大小不一

經(jīng)前顯著增大，經(jīng)期后可能縮小腋窩淋巴結(jié)不腫大乳頭溢液：呈黃綠色、棕色或血性，偶為無色漿液

本病的臨床表現(xiàn)有時(shí)與乳癌易混淆292021/7/9【輔助檢查】

1．B超檢查；

2．乳腺鉬靶X線攝片或ECT乳腺腫瘤顯像

3．必要時(shí)可做細(xì)針穿刺抽吸活檢。302021/7/9治療確診本病不需特殊治療,主要對(duì)癥治療

藥物：桂枝茯苓膠囊、乳康片、VitE、

對(duì)于未排除乳癌可能的病人，密切隨訪形成明顯腫塊應(yīng)局部切除有乳癌家庭史，或切片檢查發(fā)現(xiàn)上皮細(xì)胞增生活躍，施行單純?nèi)榉壳谐g(shù)發(fā)現(xiàn)有惡變，按乳癌處理312021/7/9乳腺腫瘤

Breastneoplasms良性一）乳管內(nèi)乳頭狀瘤intraductalpapillomarutou：中年婦女多見，乳頭血性溢液。手術(shù)切除二）乳腺纖維瘤fibroadenoma：青年女性（18-25歲），乳腺腫塊、光滑、彈性硬，活動(dòng)。手術(shù)切除。322021/7/9乳房纖維腺瘤

一）病因小葉內(nèi)纖維細(xì)胞對(duì)雌激素的敏感性異常增高，所以纖維腺瘤發(fā)生于卵巢的功能期。332021/7/9（二）臨床表現(xiàn)多見于青年婦女，以20-25歲發(fā)病率最高，15%為多發(fā)性，外上象限多見。查體：可觸及園形或卵園性腫塊，質(zhì)韌，橡皮樣硬度，表面光滑，邊界清楚，無壓痛，活動(dòng)性好，無乳頭溢液342021/7/9三）治療因有惡變可能，故應(yīng)手術(shù)治療。局麻，放射狀切口，全切，送病檢。有條件使用麥默通真空輔助乳腺微創(chuàng)旋切系統(tǒng)(TheMammotomeSystem)352021/7/9

乳管內(nèi)乳頭狀瘤

一）臨床表現(xiàn)較少見，以40-50歲的經(jīng)產(chǎn)婦多見。癥狀不明顯，腫塊不易摸到，不在月經(jīng)期間自乳頭溢液，常為其重要表現(xiàn)。如在乳頭附近摸到櫻桃大小、質(zhì)軟、可推動(dòng)的腫塊，輕壓可從乳頭排出血性液體，即可確診。362021/7/9二）治療一旦確診，應(yīng)考慮手術(shù)372021/7/9乳腺癌一）病因常發(fā)生于40－60歲女性生殖或者內(nèi)分泌因素，雌激素增長初潮年齡小于12歲，絕經(jīng)年齡大于55歲初產(chǎn)年齡大于35歲未生育月經(jīng)周期短絕經(jīng)后雌激素水平高雌激素替代治療382021/7/9二）病理非浸潤性癌：未突破腺泡或?qū)Ч艿幕啄?，屬早期，預(yù)后較好；早期浸潤癌：已突破腺泡或?qū)Ч芑啄ぃ谛∪~內(nèi)，仍屬早期，預(yù)后較好；浸潤性特殊癌：超出小葉范圍，此型分化一般較高，預(yù)后尚好；浸潤性非特殊癌：乳癌中最常見的類型，預(yù)后較差。其他罕見癌392021/7/9三）轉(zhuǎn)移途徑1.

局部擴(kuò)展2.

淋巴轉(zhuǎn)移：為最主要的轉(zhuǎn)移途徑，主要有：①經(jīng)胸大肌外側(cè)緣淋巴管→同側(cè)腋窩淋巴結(jié)→鎖骨下淋巴結(jié)→鎖骨上淋巴結(jié)→胸導(dǎo)管（左）或右淋巴導(dǎo)管→侵入靜脈→遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；②內(nèi)側(cè)淋巴管→肋間淋巴管→胸骨旁淋巴結(jié)→鎖骨上淋巴結(jié)。3.

血運(yùn)轉(zhuǎn)移：相對(duì)較晚，常見部位肺、骨、肝。402021/7/9（四）臨床表現(xiàn)最早期表現(xiàn)為患乳出現(xiàn)無痛、單發(fā)的小腫塊。多見于外上象限，其次為乳頭、乳暈區(qū)和內(nèi)上象限。腫塊質(zhì)硬、表面不光滑，與周圍組織分界不清，不易推動(dòng)，因無自覺癥狀，常無意中發(fā)現(xiàn)。412021/7/9早期：侵犯腺葉間垂直的纖維韌帶，引起收縮，局部皮膚稍凹陷→“酒窩征”中期：可出現(xiàn)乳房外觀、大小及乳頭位置的改變，包括乳頭偏移或凹陷。乳頭位置的改變是新近出現(xiàn)的才具有意義，此點(diǎn)與先天性的乳頭凹陷相鑒別。422021/7/9五）診斷1.視診：①乳房皮膚：酒窩征、桔皮樣改變、炎性改變；②體積的改變；③乳頭的方向變化及是否內(nèi)陷。2.觸診：注意用指腹①觸摸腫塊：注意腫塊的大小、外形、硬度、光滑度、移動(dòng)度、邊界、是否有壓痛等；②乳頭溢液；③腋窩淋巴結(jié)：腫大常提示腫瘤有淋巴轉(zhuǎn)移。

432021/7/93.活組織檢查：如有腫塊，完整切除后送病檢，不提倡穿刺細(xì)胞學(xué)檢查，更不提倡切除活檢。4.紅外線掃描、X線檢查和皮溫測(cè)定5.其他檢查：在乳癌的診斷成立后，檢查肺、骨、肝，了解有無轉(zhuǎn)移病灶。442021/7/9六）鑒別診斷1.纖維腺瘤：青年婦女多見，腫塊性狀可資鑒別2.乳腺囊性增生?。褐芷谛悦浲吹陌鼔K3.漿細(xì)胞性乳腺炎：有炎性表現(xiàn)，應(yīng)與炎性乳癌相鑒別，對(duì)于此類病人，先抗炎治療，如好轉(zhuǎn)，則為漿細(xì)胞性乳腺炎；無效，則應(yīng)切除后病檢。4.乳腺結(jié)核：病程較長，發(fā)展較緩慢，此類病人有結(jié)核中毒癥狀，應(yīng)作胸片檢查，排除肺結(jié)核，另外，查ESR、PPD。452021/7/9（七）分期T（原發(fā)腫瘤）N（區(qū)域淋巴結(jié)）M（遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移）（八）預(yù)防乳房鉬鈀攝片是最有效的檢出方法，可作為篩選檢查手段。462021/7/9（九）治療手術(shù)治療是乳腺癌的主要治療方法之一，對(duì)于早期病例（局限于局部或區(qū)域淋巴結(jié)），以手術(shù)治療為主。手術(shù)適用于0、Ⅰ、Ⅱ、及部分Ⅲ期。手術(shù)禁忌：有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、全身情況差、主要臟器有嚴(yán)重疾患、年老體弱不能耐受手術(shù)者。472021/7/9改良（簡(jiǎn)化）根治術(shù)：保留部分或全部胸肌。全乳房切除術(shù)：適用于原位癌、微小癌及年老體弱不能耐受手術(shù)者。保留乳房的乳腺癌切除術(shù)：切除腫塊及部分周圍組織+腋窩淋巴結(jié)清掃。482021/7/92.化療能改善生存率，應(yīng)術(shù)后早期應(yīng)用，聯(lián)合化療優(yōu)于單藥化療，治療期6個(gè)月左右，除原位癌及微小癌外均應(yīng)輔以化療；常用CMF方案（環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤、氟尿嘧啶）。492021/7/93.內(nèi)分泌治療乳癌術(shù)后通過免疫組化發(fā)現(xiàn)，部分病人雌激素受體（ER）含量較高，稱為激素依賴性腫瘤，這類病人對(duì)內(nèi)分泌治療有效，同時(shí)應(yīng)檢測(cè)孕激素受體（PgR）。502021/7/9(1)三苯氧胺系非甾體的抗雌激素藥物，其結(jié)構(gòu)式與雌激素相似，可在靶器官中與雌激素爭(zhēng)奪ER，從而