止血與引產(chǎn)球囊

Cook球囊促宮頸成熟及引產(chǎn)2021/4/261Cook促宮頸成熟球囊一種漸進(jìn)、自然擴(kuò)張宮頸易化引產(chǎn)的方法2021/4/262引產(chǎn)從1990年到1998年，引產(chǎn)率從10％倍增到了20％。至2002年，全球引產(chǎn)率大約23%；目前研究每年大約有30%以上孕婦需要經(jīng)過(guò)引產(chǎn)分娩全球每年新生兒數(shù)～8000萬(wàn)，意味著1600萬(wàn)次妊娠通過(guò)引產(chǎn)完成2021/4/263引產(chǎn)的成功與失敗引產(chǎn)能否成功與各種因素有關(guān)，其中宮頸成熟度是起決定性的重要因素對(duì)于宮頸Bishop評(píng)分較低（≤5分）尤其是宮頸質(zhì)地和宮頸管消退情況不滿意的孕婦，可考慮先用前列腺素制劑促宮頸成熟，在宮頸情況改善后，再應(yīng)用雙球囊導(dǎo)管，兩者序貫使用，以提高引產(chǎn)成功率。2021/4/264

目前公認(rèn)的估計(jì)宮頸成熟度的常用方法是Bishop評(píng)分，Bishop評(píng)分≥7分提示宮頸成熟。評(píng)分越高，越成熟，引產(chǎn)越容易成功。如果Bishop≤6分，應(yīng)先促宮頸成熟

2021/4/265Cook促宮頸成熟球囊一種安全的促進(jìn)宮頸成熟和引產(chǎn)的選擇2021/4/266適應(yīng)癥子癇、先兆子癇或其他高血壓疾病孕婦患糖尿病胎膜早破？絨毛膜羊膜炎？胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限（IUGR）胎死宮內(nèi)過(guò)期妊娠（>42W）等計(jì)劃生育-中期引產(chǎn)（>14W）胎方位為頭位2021/4/267禁忌癥多胎妊娠、胎位不正、胎兒窘迫、胎膜破裂、正在使用前列腺素類藥物前置胎盤(pán)、血管前置、胎盤(pán)植入臍帶脫垂、疤痕子宮活動(dòng)性生殖道感染、巨大兒、羊水過(guò)多心臟病、重度高血壓、先露未入盆等2021/4/268使用前準(zhǔn)備（陰道分適應(yīng)癥）1、宮頸評(píng)分:Bishop評(píng)分2、陰道炎癥檢查:白帶常規(guī)檢查3.胎兒評(píng)估：胎兒大小評(píng)估，胎監(jiān)評(píng)估4、產(chǎn)道評(píng)估：骨盆、陰道、子宮2021/4/269引產(chǎn)——Bishop宮頸成熟度評(píng)分法指標(biāo)/分?jǐn)?shù)0123宮口開(kāi)大（CM）01～23～4≥5宮頸管消退（%）0～3040～5060～70≥80先露位置-3-2-1～0+1～+2宮頸硬度硬中軟宮口位置朝后居中朝前2021/4/26109、人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20235:02:29PM11、人總是珍惜為得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請(qǐng)。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來(lái)懲罰自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一個(gè)人炫耀什么，說(shuō)明他內(nèi)心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2023/2/32023/2/303February202317、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/3宮頸成熟球囊——作用機(jī)制雙側(cè)球囊提供溫和穩(wěn)定的機(jī)械力擴(kuò)張宮頸遠(yuǎn)端球囊貼近宮頸內(nèi)口導(dǎo)致蛻膜分離刺激內(nèi)源性前列腺素分泌，最終誘發(fā)宮縮2021/4/2612宮頸成熟球囊——優(yōu)點(diǎn)不引起過(guò)強(qiáng)宮縮；無(wú)藥物應(yīng)用導(dǎo)致的副作用；零退出機(jī)制；不需要特別監(jiān)護(hù)，減少醫(yī)護(hù)人員的工作量；縮短產(chǎn)程；增加陰道分娩，降低剖宮產(chǎn)率；提高了床位周轉(zhuǎn)率；減少胎兒窘迫發(fā)生2021/4/2613宮頸成熟球囊——使用方法第一步：插入兩個(gè)球囊使之均通過(guò)宮頸管2021/4/2614宮頸成熟球囊——使用方法第二步：將第一個(gè)球囊充上40mL常規(guī)生理鹽水（紅色活塞標(biāo)記有“U”字母）2021/4/2615宮頸成熟球囊——使用方法第二步：一旦子宮球囊被充盈后，將球囊往后拉直至子宮球囊貼住宮頸內(nèi)口2021/4/2616宮頸成熟球囊——使用方法第三步：將第二個(gè)球囊充上20mL常規(guī)生理鹽水（綠色的活塞標(biāo)注有“V”字母）2021/4/2617宮頸成熟球囊——使用方法第四步：依次增加球囊內(nèi)的液體量（每次20mL）直至每個(gè)球囊內(nèi)的液體量增加到最大80mL2021/4/2618最終放置狀態(tài)2021/4/26192021/4/2620放置注意事項(xiàng)使用窺器完全暴露宮口使用注射器抽吸球囊中的空氣，這樣能使球囊塌陷在球囊的前端涂抹醫(yī)用無(wú)菌的潤(rùn)滑劑如KY潤(rùn)滑膠凍等（這一步很關(guān)鍵）使用卵圓鉗穩(wěn)定球囊的前端以便于對(duì)準(zhǔn)宮口緩慢地插入宮頸，球囊頂端類似子彈頭的設(shè)計(jì)能幫助擴(kuò)張宮頸可沿著子宮壁和羊膜囊間空隙輕輕將球囊導(dǎo)管滑入，這可能有助于避免由于人為因素而導(dǎo)致胎膜破裂2021/4/2621放置注意事項(xiàng)注水的過(guò)程要緩慢，尤其初產(chǎn)婦，否則孕婦會(huì)不舒服。操作前后多給孕婦解釋，增強(qiáng)信心，消除緊張情緒。當(dāng)天晚上21∶00～22∶00先行胎心電子監(jiān)護(hù)，正常者給予杜非合劑〔哌替啶（杜倫?。?00ｍg＋異丙嗪（非那根）25ｍg〕肌注充分鎮(zhèn)靜休息，以利于次晨引產(chǎn)。COOK球囊說(shuō)明書(shū)上建議兩個(gè)球囊的注水量均是80mL，我們?cè)趯?shí)際操作過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，事實(shí)上80mL的注水量偏小，存在球囊脫出現(xiàn)象，特別是在經(jīng)產(chǎn)婦中較為常見(jiàn)，有些患者在安置球囊后2～3h即發(fā)生球囊脫落，這時(shí)往往沒(méi)有宮縮，而夜間值班人員少，也不可能立即施行人工破膜引產(chǎn)術(shù)，等到次晨再處理往往導(dǎo)致效果降低或引產(chǎn)失敗。我們觀察也發(fā)現(xiàn)：相同宮頸條件者，注水120mL的效果優(yōu)于注水80mL者。但也有臨床醫(yī)生持有不同的觀點(diǎn)，有醫(yī)生發(fā)現(xiàn)雙側(cè)球囊注入60cc液體也能達(dá)到很好的引產(chǎn)效果，因?yàn)閷m頸擴(kuò)張大于3cm即進(jìn)入第一產(chǎn)程的活躍期，所以用球囊擴(kuò)張宮頸至5~6cm和擴(kuò)張3~4cm并不會(huì)導(dǎo)致臨床結(jié)局的差異，并且60cc球囊體積更小，病人的耐受性更好。2021/4/2622放置注意事項(xiàng)說(shuō)明書(shū)上COOK雙球囊導(dǎo)管放置時(shí)間為12h，對(duì)宮頸成熟度差的患者是否可以延長(zhǎng)放置時(shí)間以增強(qiáng)效果？Cook公司建議球囊的留置時(shí)間不要超過(guò)12小時(shí)，根據(jù)經(jīng)驗(yàn)，球囊起效的高峰時(shí)間一般在使用后的5~7個(gè)小時(shí)，多數(shù)情況下，12小時(shí)留置完全能保證球囊達(dá)到滿意的臨床效果，但確實(shí)有醫(yī)生建議可根據(jù)實(shí)際情況適當(dāng)延長(zhǎng)CRB的留置時(shí)間，但不要超過(guò)16~18小時(shí)，延長(zhǎng)留置期間是否加用抗生素預(yù)防感染由臨床醫(yī)生決定。但有文獻(xiàn)專門研究過(guò)Foley單球囊導(dǎo)管安全放置的時(shí)間，認(rèn)為足月孕婦放置時(shí)間延長(zhǎng)到24h是安全的。2021/4/2623放置注意事項(xiàng)目前球囊+PGE2是否可以聯(lián)合應(yīng)用Cook公司將此作為一種禁忌癥，因?yàn)檫@有可能增加子宮過(guò)度刺激的風(fēng)險(xiǎn)，但是單獨(dú)使用球囊并不會(huì)導(dǎo)致子宮過(guò)度刺激；是否可以交替使用？對(duì)于宮頸Bishop評(píng)分較低尤其是宮頸質(zhì)地和宮頸管消退情況不滿意的孕婦，可考慮先用前列腺素制劑促宮頸成熟，在宮頸情況改善后，再應(yīng)用雙球囊導(dǎo)管，兩者序貫使用，以提高引產(chǎn)成功率。2021/4/2624研究表明92%患者促進(jìn)宮頸成熟(BS增加5分以上)剖宮產(chǎn)率僅16%安全且有效患者容受性好對(duì)某些高危因素如胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限的產(chǎn)婦尤其有效AtadJ,etal.Ripeninganddilationoftheunfavorablecervixforinductionoflabourbyadoubleballoondevice:experiencewith250cases.BrJObstetGynaecol.2021/4/2625PGE2、縮宮素、球囊效果比較AtadJ,etal.ArandomizedcomparisonofprostaglandinE2,oxytocinandthedouble-balloondeviceininducinglabor.ObstetGynecol.1996;87(2):223-7.2021/4/2626球囊引產(chǎn)的并發(fā)癥感染陰道出血宮頸裂傷胎盤(pán)早剝胎膜破裂臍帶脫垂子宮破裂宮縮過(guò)強(qiáng)胎位由頭位轉(zhuǎn)為臀位尿潴留2021/4/2627球囊引產(chǎn)的并發(fā)癥1、感染：在1083例放置球囊促宮頸成熟和引產(chǎn)的產(chǎn)婦中，有4.44％的產(chǎn)婦出現(xiàn)了發(fā)熱，均是取出球囊后采取人工破膜引產(chǎn)者，其中1例連續(xù)靜滴3ｄ縮宮素后出現(xiàn)高熱，最終以剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩，因此放置球囊前應(yīng)該常規(guī)檢查白帶，如有陰道炎癥應(yīng)先治療，放置時(shí)應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作，注意陰道和宮頸的徹底消毒，如后續(xù)應(yīng)用人工破膜引產(chǎn)，應(yīng)及時(shí)預(yù)防性應(yīng)用抗生素。2021/4/2628球囊引產(chǎn)的并發(fā)癥2、陰道流血（1.8％）有文章報(bào)道過(guò)球囊引產(chǎn)會(huì)導(dǎo)致宮頸出血，如出現(xiàn)不明原因的出血需要進(jìn)行進(jìn)一步檢查，明確是否有宮頸的裂傷或是其他原因?qū)е鲁鲅?。根?jù)情況決定是否取出球囊。2021/4/2629球囊引產(chǎn)的并發(fā)癥3、胎位由頭位轉(zhuǎn)為臀位（1.3％）？Cook公司仍為不會(huì)，球囊本身是柔軟而且無(wú)創(chuàng)的，這種柔和的觸感不會(huì)對(duì)胎兒造成任何影響，同樣迄今為止沒(méi)有CRB會(huì)導(dǎo)致胎方位改變的報(bào)道？2021/4/2630球囊引產(chǎn)的并發(fā)癥4、尿潴留這種情況的發(fā)生是很少的，根據(jù)以往的經(jīng)驗(yàn)適當(dāng)?shù)臏p少陰道球囊的體積可能能有助于緩解癥狀。2021/4/2631球囊引產(chǎn)的并發(fā)癥5、胎膜破裂球囊無(wú)法完全堵住宮頸開(kāi)口，胎膜破裂后會(huì)有羊水流出，為確診可行常規(guī)腹部B超?；蛘哂肞H試紙檢查。導(dǎo)致胎膜破裂可能性有兩種，第一是由于球囊的放置，還有一種可能是進(jìn)入產(chǎn)程的正常表現(xiàn)，可以建議操作時(shí)操作快捷而輕柔，如果發(fā)生胎膜破裂可建議取出球囊等待自然臨產(chǎn)的發(fā)生。2021/4/2632球囊引產(chǎn)的并發(fā)癥6、子宮過(guò)度刺激在1083列孕婦中僅有1例產(chǎn)婦出現(xiàn)過(guò)強(qiáng)過(guò)頻宮縮，但不伴胎心改變，結(jié)局良好。處理：取出球囊，抑制宮縮。7、胎盤(pán)早剝8、子宮破裂在初產(chǎn)婦中使用cook球囊目前未曾報(bào)到；臍帶脫垂2021/4/2633掌握適應(yīng)癥和規(guī)范操作，雙球囊用于足月促宮頸成熟和引產(chǎn)是安全可行的，在促宮頸成熟的同時(shí)不引起過(guò)強(qiáng)宮縮，且不需要特別監(jiān)護(hù)，減少了醫(yī)護(hù)人員的工作量。在選擇恰當(dāng)?shù)牟±罄m(xù)配合應(yīng)用人工破膜和/或縮宮素靜滴引產(chǎn)，可啟動(dòng)并縮短產(chǎn)程，提高了床位周轉(zhuǎn)率，值得在臨床推廣應(yīng)用。2021/4/2634謝謝！2021/4/26359、人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。03-2月-2303-2月-23Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。***2/3/20235:02:29PM11、人總是珍惜為得到。03-2月-23**Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請(qǐng)。***Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來(lái)懲罰自己。03-2月-2303-2月-23**03February202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月2023**03-2月-2315、一個(gè)人炫耀什么，說(shuō)明他內(nèi)心缺少什么。。二月23*03-2月-23*03February202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。**2/3/202317、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。***03-2月-23謝謝大家2021/4/26369、人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20235:02:29PM11、人總是珍惜為得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請(qǐng)。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來(lái)懲罰自己。2023/2/3