中醫(yī)內(nèi)科學(xué)-肺癆

肺癆中醫(yī)內(nèi)科學(xué)——肺系病證12021/4/26肺癆概述病因病機診斷鑒別診斷辨證論治預(yù)防調(diào)護結(jié)語臨證要點22021/4/26【概述】一、定義肺癆是具有傳染性的慢性虛弱疾患，以咳嗽、咯血、潮熱、盜汗及身體逐漸消瘦為主要臨床特征。病輕者，不一定諸癥悉具，重者則每多兼見。32021/4/26二、源流病名:本病的名稱歷代變遷不一,歸納而言,大致有兩大類一類是以其具有傳染性而定名的,如尸注、蟲疰、傳尸、鬼疰等.一類是以其癥狀特點而定名的,如骨蒸、勞嗽、肺痿疾、伏連、急癆等.臨床表現(xiàn)：

1.《素問·玉機真臟論》說：“大骨枯槁，大肉陷下，胸中氣滿，喘息不便，內(nèi)痛引肩項，身熱，脫肉破胭……肩髓內(nèi)消?！?.?靈樞.玉版?篇云:“咳,脫形,身熱,脈小以疾”.對傳染性的認(rèn)識：1.華佗《中藏經(jīng)·傳尸》已認(rèn)識到本病具有傳染的特點，認(rèn)為“人之血氣衰弱，臟腑虛羸，……或因酒食而遇，或問病吊喪而得……中此病死之氣，染而為疾?！?.唐.王燾《外臺秘要·傳尸》“傳尸之候……莫問老少男女,皆有斯疾……不解療者,乃至滅門.”病位及病因病機：1.宋.許叔微《普濟本事方.諸蟲尸鬼注》提出本病是由“肺蟲”引起,說“肺蟲居肺葉之內(nèi),蝕人肺系,故成瘵疾,咯血聲嘶.”2.元·朱丹溪倡“癆瘵主乎陰虛”之說.治療：1.元·朱丹溪確立了滋陰降火的治療大法。2.葛可久《十藥神書》收載十方,為治療肺癆我國現(xiàn)存的第一部專著.3.明.虞摶《醫(yī)學(xué)正傳.勞極》則提出“殺蟲”和“補虛”的兩大治療原則.42021/4/26三、討論范圍

肺結(jié)核

肺外結(jié)核52021/4/26【病因病機】一、病因肺癆的致病因素，不外內(nèi)外兩端，外因系指癆蟲感染，內(nèi)因系指正氣虛弱，兩者往往互為因果。

(一)感染“癆蟲”癆蟲傳染是發(fā)病不可缺少的外因

(二)正氣虛弱

1.稟賦不足

2.酒色勞倦

3.病后失調(diào)

4.營養(yǎng)不良62021/4/26二、病機

癆蟲蝕肺，肺體受損，耗損肺陰。1.初起肺體受損，肺陰耗傷，肺失滋潤，故見肺陰虧損之候；

2.繼則陰虛生內(nèi)熱，而致陰虛火旺；

3.或因陰傷氣耗，陰虛不能化氣，導(dǎo)致氣陰兩虛，甚則陰損及陽，而見陰陽兩虛之候。

72021/4/26三、病因病機小結(jié)（一）、病位及涉及臟腑

1.從“瘵蟲”侵犯的病變部位而言，則主要在肺。

2.病變可影響整體，傳及脾、腎等臟,同時也可涉及心肝.（二）、病理性質(zhì)及疾病演變

病理性質(zhì)主要在陰虛，進而陰虛火旺，或氣陰兩虛，病久甚則陰損及陽，可見陰陽兩虛。（三）、病機關(guān)鍵

癆蟲蝕肺，肺體受損，耗損肺陰。（四）、預(yù)后轉(zhuǎn)歸82021/4/26【診斷與鑒別診斷】一、診斷

病史：有與肺癆病人的長期密切接觸史。臨床表現(xiàn)：初期病人僅感疲勞乏力、干咳、食欲不振，

形體逐漸消瘦。病重者可出現(xiàn)咳嗽、咯血、潮熱、盜汗及形體明顯消瘦等主要臨床表現(xiàn)。實驗室檢查：痰涂片或結(jié)核菌培養(yǎng)陽性，血沉增快，結(jié)核菌素皮試（PPD）呈強陽性有助診斷。Ｘ線胸透或胸片可見肺結(jié)核病灶陰影。92021/4/26二、鑒別診斷

虛勞

肺癰

肺癌

肺痿102021/4/269、人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2月-232月-23Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。17:08:0717:08:0717:082/3/20235:08:07PM11、人總是珍惜為得到。2月-2317:08:0717:08Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請。17:08:0717:08:0717:08Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2月-232月-2317:08:0817:08:08February3,202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20235:08:08下午17:08:082月-2315、一個人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。。二月235:08下午2月-2317:08February3,202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2023/2/317:08:0817:08:0803February202317、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。5:08:08下午5:08下午17:08:082月-23【辨證論治】一、辨證要點當(dāng)辨病變臟器及病理性質(zhì)：

1.其病變臟器主要在肺，以肺陰虛為主。

2.久則損及脾腎兩臟，肺損及脾，以氣陰兩傷為主；肺腎兩傷，元陰受損，則表現(xiàn)陰虛火旺之象；

3.甚則由氣虛而致陽虛，表現(xiàn)陰陽兩虛之候。122021/4/26二、治療原則治療當(dāng)以補虛培元和抗癆殺蟲為原則。132021/4/26三、分證論治

肺癆

肺陰虧損證陰虛火旺證氣陰耗傷證陰陽兩虛證142021/4/26（一）、肺陰虧損證1、證候：

2、證機概要：3、治法：4、代表方：

（主）干咳，咳聲短促，或咯少量黏痰，

痰中時帶有血絲，血色鮮紅，午后自覺手足心熱，皮膚干灼，或見少量盜汗，（兼）胸部隱隱悶痛，口干咽燥，疲倦乏力，納食不香，（舌脈）苔薄白，邊尖紅，脈細數(shù)。陰虛肺燥，肺失滋潤，肺傷絡(luò)損滋陰潤肺清熱殺蟲月華丸152021/4/26（二）、陰虛火旺證1、證候：2、證機概要：3、治法：4、代表方：（主）嗆咳氣急，痰少質(zhì)黏，或吐痰黃稠量多；時時咯血，血色鮮紅，混有泡沫痰涎；午后潮熱，骨蒸，五心煩熱，顴紅，盜汗量多；（兼）口渴心煩，失眠，性情急躁易怒，或胸脅掣痛，男子可見遺精，女子月經(jīng)不調(diào)，形體日益消瘦，（舌脈）舌干而紅，苔薄黃而剝，脈細數(shù)。肺腎陰傷，水虧火旺，燥熱內(nèi)灼，絡(luò)損血溢補益肺腎，滋陰降火百合固金湯合秦艽鱉甲散162021/4/26（三）、氣陰耗傷證1、證候：

2、證機概要：3、治法：4、代表方：（主）咳嗽無力，咳痰清稀色白，量較多，偶或痰中夾血，或咯血，血色淡紅，午后潮熱，伴有畏風(fēng)，怕冷，自汗與盜汗可并見，（兼）氣短聲低，納少神疲，便溏，面色咣白，顴紅，（舌脈）舌質(zhì)光淡，邊有齒印，苔薄，脈細弱而數(shù)。陰傷氣耗，肺脾兩虛，肺氣不清，脾虛不健養(yǎng)陰潤肺，益氣健脾保真湯172021/4/26（四）、陰陽兩虛證1、證候：

2、證機概要：3、治法：4、代表方：（主）咳逆喘息，少氣，咯痰色白有沫，或夾血絲，血色暗淡，潮熱，自汗，盜汗，（兼）聲嘶或失音，面浮肢腫，心慌，唇紫，肢冷，形寒，或見五更泄瀉，口舌生糜，大肉盡脫，男子遺精陽痿，女子經(jīng)閉，（舌脈）苔黃而剝，舌質(zhì)光淡隱紫，少津，脈微細而數(shù)，或虛大無力。陰傷及陽，精氣虛竭，肺、脾、腎三臟俱損滋陰補陽，培元固本。補天大造丸加減182021/4/26【預(yù)防調(diào)護】

對于本病應(yīng)注意防重于治。

在接觸患者時，應(yīng)戴口罩。對肺癆患者應(yīng)注意隔離，到?？漆t(yī)院耐心治療。重視攝生，禁煙酒，慎房事，怡情志，適當(dāng)進行體育鍛煉。

加強飲食調(diào)養(yǎng)，忌食一切辛辣刺激之物。避免淋雨、受寒、疲勞、醉酒，注意臥床休息，保持室內(nèi)空氣要新鮮；禁煙酒。192021/4/26【結(jié)語】臨床特征：肺癆是具有傳染性的慢性虛弱疾患，以咳嗽、咯血、潮熱、盜汗及身體逐漸消瘦為主要臨床特征。病因：肺癆的致病因素，不外內(nèi)外兩端。外因系指癆蟲傳染，內(nèi)因系指正氣虛弱，兩者往往互為因果。病機：癆蟲蝕肺，耗損肺陰，進而演變發(fā)展，可致陰虛火旺，或?qū)е職怅巸商?，甚則陰損及陽。辨證及轉(zhuǎn)歸：肺癆初期表現(xiàn)為肺陰虧損證，陰虛程度較輕，無明顯火旺現(xiàn)象，病損主要在肺；而虛火灼肺證多見于肺癆中期，病程較長，陰虛程度較重，并有火象，病損由肺及腎；氣陰耗傷證多見于肺癆中后期，病程較久，陰傷氣耗，肺脾同??；陰陽虛損證則為肺脾同病、氣陰耗損的進一步發(fā)展，因下?lián)p及腎，陰傷及陽，肺、脾、’腎三臟交虧，病屬晚期，病情重篤，預(yù)后多兇。治則：治療應(yīng)以補虛培元和治癆殺蟲為原則。治法：調(diào)補臟器重點在肺，并應(yīng)注意臟腑整體關(guān)系，同時補益脾腎。根據(jù)病理“陰虛”的特點，應(yīng)以滋陰為主法，火旺者兼以清火，如合

并氣虛、陽虛見證者，則當(dāng)同時兼顧。202021/4/26【臨證要點】重視補脾助肺忌苦寒太過傷陰敗胃在辨證基礎(chǔ)上配合抗癆殺蟲藥物

百部白芨黃連大蒜冬蟲夏草212021/4/26肺癆復(fù)習(xí)題舉例一.選擇題1.下列除哪項外,均為肺癆的證候特征?（A型題）A.咳嗽B.潮熱C.盜汗D.咳痰E.咳血２.我國現(xiàn)存的第一部治療肺癆的專著是（A型題）

A.《醫(yī)學(xué)入門》B.《千金方》C.《丹溪心法》D.《三因方》E.《十藥神書》

３.肺陰虧損型肺癆最佳選方是４.氣陰耗傷型肺癆最佳選方是（B型題）A.補天大造丸B.補肺湯C.保真湯D.百合固金湯E.月華丸５.肺癆的治療原則為（X型題）A.補益肺腎B.清肺化痰C.滋陰降火D.補虛培元E.抗癆殺蟲６.與肺癆發(fā)病關(guān)系最密切的臟腑是A.脾B.肝C.心D.肺E.腎二.填空題１.肺癆的致病因素主要有兩個方面，一為，一為．２.肺癆主要應(yīng)與和相鑒別．三.簡答題肺癆的診斷主要有哪幾個方面？222021/4/26謝謝232021/4/26病名釋義：癆，義同勞，意指勞損。由于本病勞損在肺，故稱肺癆。

從定義可以看出，肺癆有“三性”及“四大主癥”：三性：傳染性（癆蟲感染，即結(jié)核桿菌感染）、慢性（絕大多數(shù)由漸而起，呈急性發(fā)作者很少）、消耗性（見全身虛弱不足之癥）。四大主癥：咳嗽（久延不已的慢性咳嗽）、

咯血（輕者為痰中帶血，重者可大口咯血）、潮熱（下午發(fā)熱，傍晚為著，子時后漸輕，上午涼爽）盜汗（寐中出汗，醒時汗止）。242021/4/26

肺結(jié)核是呼吸系統(tǒng)常見病，據(jù)1985年全國性結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查，本病患病率為55010萬，平均死亡率在3010萬左右。中醫(yī)治療肺癆著眼于從整體上辨證論治，針對患者不同體質(zhì)和疾病的不同階段，采取與之相應(yīng)的治療方法，目前臨床多結(jié)合抗癆西藥治療，可以收到標(biāo)本兼顧，恢復(fù)健康的效果。252021/4/26稟賦不足：由于先天素質(zhì)不強，小兒發(fā)育未充。

正虛是發(fā)病的基礎(chǔ)酒色勞倦：酒色過度，耗損精血，正虛受感。

或勞倦太過，憂思傷脾，脾虛肺弱。262021/4/26病后失調(diào)：大病或久病后失于調(diào)治(如麻疹、哮喘等病)

外感咳嗽，經(jīng)久不愈正虛是癆蟲入侵和引起發(fā)病的胎產(chǎn)之后失于調(diào)養(yǎng)(如產(chǎn)后勞)等，正虛受感主要內(nèi)因營養(yǎng)不良：生活貧困，營養(yǎng)不充，體虛不能抗邪。272021/4/26

由于肺主呼吸，受氣于天，吸清呼濁，若肺臟本體虛弱，衛(wèi)外功能不強，或因其它臟器病變耗傷肺氣，導(dǎo)致肺虛，則“瘵蟲”極易犯肺，侵蝕肺體，而致發(fā)病。因而在臨床表現(xiàn)上，多見干咳、咽燥、痰中帶血，以及喉瘡聲嘶等肺系癥狀。故瘵疾中以肺癆為最常見。282021/4/26

由于臟腑之間有互相資生、制約的關(guān)系，因此在病理情況下，肺臟局部病變，也必然會影響到其它臟器和整體，其中與脾腎兩臟的關(guān)系最為密切，同時也可涉及心肝。⑴脾為肺之母:《素問·經(jīng)脈別論》云：“脾氣散精，上歸于肺?！狈翁撟颖I母氣則脾亦虛，脾虛不能化水谷精微，上輸以養(yǎng)肺，則肺亦虛，終致肺脾同病，土不生金。故肺陰虛與脾氣虛兩候同時出現(xiàn)，伴見疲乏、食少、便溏等脾虛癥狀。⑵腎為肺之子：肺腎相生，肺虛腎失滋生之源，或腎虛相火灼金，上耗母氣，可致肺腎兩虛。故在肺陰虧損的基礎(chǔ)上，伴見骨蒸、潮熱、男子遺精、女子月經(jīng)不調(diào)等腎虛癥狀。⑶若肺虛不能制肝，腎虛不能養(yǎng)肝，肝火偏旺，上逆侮肺，可見性急善怒，胸肋掣痛等癥。⑷如肺虛心火乘之，腎虛水不濟火，還可伴見虛煩不寐、盜汗等癥。⑸肺癆久延而病重者，因精血虧損可以發(fā)展到肺、脾、腎三臟交虧,

甚則肺虛不能佐心治節(jié)血脈之運行，而致氣虛血瘀，出現(xiàn)氣短、喘息、心慌、唇紫、浮腫、肢冷等重癥。292021/4/261.凡正氣較強，病情輕淺，為時短暫，早期治療者，均可獲康復(fù)。2.

若正氣虛弱，治療不及時，遷延日久，每多演變惡化，全身虛弱癥狀明顯。出現(xiàn)大骨枯槁，大肉盡脫，肌膚甲錯，兼有多種合并癥。

——如喉瘡聲啞，咯血淺紅色，似肉似肺；

——久瀉不能自制，腹部冷痛，或有結(jié)塊；

——喘息短氣，口如魚口，面浮足腫，面色青晦；

——內(nèi)熱不退，或時寒時熱，汗出如水；3.少數(shù)患者可呈急性發(fā)病，出現(xiàn)劇烈咳嗽，喘促倚息，咳吐大量鮮血，寒熱如瘧等嚴(yán)重癥狀，俗稱“急癆”、“百日癆”，預(yù)后較差。本病預(yù)后與體質(zhì)強弱、病情輕重、治療遲早密切相關(guān)302021/4/26

肺癆虛勞病因為癆蟲侵襲肺部導(dǎo)致的一虛勞病緣內(nèi)傷虧損

病機個獨立的慢性傳染性疾患，是多種慢性疾病虛損有其發(fā)生發(fā)展及傳變規(guī)律。證候的總稱。

發(fā)病具有傳染性無傳染性特點

病位主要在肺五臟并重，以腎為主病性主在陰虛陰陽（氣血）俱虛，陰陽并重。312021/4/26

肺癆肺痿聯(lián)系兩者病位均在肺。肺癆后期可以轉(zhuǎn)成肺痿，但必須明確肺癆并不等于就是肺痿，兩者有因果輕重的不同。若肺癆的晚期，出現(xiàn)干咳、咳吐涎沫等癥者，即已轉(zhuǎn)屬肺痿之候。區(qū)別肺癆是癆蟲侵襲肺部肺痿是肺部多種慢性疾患導(dǎo)致的一個獨立的后期轉(zhuǎn)歸而成，如肺癰、慢性傳染性疾患。肺癆、久嗽等導(dǎo)致肺葉痿弱不用，俱可成痿。臨床上以咳嗽、咯血、臨床上以咳吐濁唾涎沫潮熱、盜汗為特征。為主癥。

322021/4/26

治療大法應(yīng)根據(jù)“陰虛”的病理特點，以滋陰為主，火旺的兼以降火，如合并氣虛、陽虛見證者，則當(dāng)同時兼顧。補虛殺蟲，應(yīng)根據(jù)體質(zhì)強弱分別主次，但尤需重視補虛培元，增強正氣，以提高抗病能力。調(diào)補臟器重點在肺，并應(yīng)注意臟腑整體關(guān)系，同時補益脾腎。332021/4/269、人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2月-232月-23Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。17:08:0817:08:0817:082/3/20235:08:08PM11、人總是珍惜為得到。2月-23