心梗不典型心電圖表現(xiàn)

STEMI不典型心電圖識別溫州醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院心內(nèi)科黃偉劍典型ST段抬高型心梗典型的非ST段抬高型心梗不典型心梗的含義癥狀不典型心電圖表現(xiàn)不明顯

①時間過早：如心梗出現(xiàn)的極早期，心電圖還未出現(xiàn)典型的QRS-ST-T的所有改變。

②部位特殊：如梗死出現(xiàn)在心電圖記錄不敏感區(qū)，如左后壁、側(cè)壁、心房

③梗死范圍?。喝绲任恍訯波④多部位梗死：異常圖形可相互抵消

⑤被其它異常心電圖掩蓋如伴左束支傳導(dǎo)阻滯或預(yù)激波、肥大、轉(zhuǎn)位、移位；合并陳舊心梗實驗室指標不明確非經(jīng)典病因極早期心電圖患者，女，73歲，有高血壓病史，支架術(shù)后1天突發(fā)胸痛急診冠脈造影及PCI術(shù)PCI術(shù)后心電圖T波高大相關(guān)疾病特點及鑒別急性心梗高鉀血癥早期復(fù)極左室肥厚T波不對稱性更常見，寬基底，伴鏡像性ST段壓低T波對稱性更常見，高聳、窄基底，三角劍鋒形高振幅對稱，協(xié)調(diào)T波T波為非對稱性，雙向或倒置J點抬高鉀離子>6.8mM開始出現(xiàn)ST段抬高，凹面向上左室高電壓診斷標準，伴勞損R波振幅降低隨著鉀增高，T波振幅增高一般廣泛分布于各導(dǎo)聯(lián)T波上升支為凹面形式有動態(tài)改變多見于年輕患者主要分布于胸前導(dǎo)聯(lián)表現(xiàn)為非ST抬高的STEMITRITON–TIMI38，NSTEMI中26%罪犯血管閉塞，其中下側(cè)壁區(qū)域占67%PARAGON-B研究，NSTEMI中27%罪犯血管閉塞，其中LCX占48.4%JACC:cardiovascularintervention2010AmHeartJ.2009孤立胸前導(dǎo)聯(lián)ST壓低分析1,198病人孤立胸前導(dǎo)聯(lián)ST壓低13,608病人TRITON-TIMI38UA=243(20.2%)NSTEMI=641(53.5%)“STEMI”=314(26.2%)TFG2/3-TnTFG2/3+TnTFG0/1+TnJACC:cardiovascularintervention2010“STEMI”*病人罪犯血管n=106n=56n=152*TFG0/1inculpritarteryPositivecardiacbiomarkersJACC:cardiovascularintervention2010可能機制12導(dǎo)聯(lián)ECG對LCX閉塞敏感性差

不能描記下側(cè)壁下側(cè)壁去極化遲，Q波少見僅50%LCX閉塞者，出現(xiàn)I、aVL、V5-6ST↑12導(dǎo)聯(lián)ECG不能診斷后壁ST↑心梗側(cè)枝循環(huán)形成累及范圍小AmJCardiol1989;63:21-6JAmCollCardiol1988JElectrocardiol.1999孤立正后壁心梗占STEMI3-7%通常由回旋支閉塞引起標準12導(dǎo)聯(lián)“死角區(qū)”，敏感性差容易誤診、漏診容易發(fā)生延遲再灌注治療EmergMedJ2012;29:15e18.孤立正后壁心梗診斷線索及要點V1-3ST段壓低V1-3R波為主V1-3T波直立V2R/S波>1.0V1-3ST段水平型壓低合并T波直立V7-9ST段抬高>1mm胸痛3小時到達我院急診12導(dǎo)聯(lián)心電圖男性，55歲急診冠脈造影及PCI術(shù)加做18導(dǎo)聯(lián)心電圖

定義：心梗時由于種種原因可以不出現(xiàn)典型的心電圖改變，而診斷上和病理性Q波具有同等價值，相當于該部位存在病理性Q波分類小Q波(q波)進展性Q波病理性Q波區(qū)QRS波群起始部的切跡、頓挫心電圖一過性偽正?；疪波振幅變化等位性Q波小Q波（q波）Q波深度不及后繼R波的1/4，但寬度≥0.04s，且Q波粗鈍與切跡V1、V2導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)小q波，考慮間隔部位心梗，但應(yīng)除外右室肥厚和左前分支阻滯鑒別要點：右室肥厚V3R、V4R為qR型，且電軸右偏；左前分支阻滯第三肋間相當于V1、V2部位描記心電圖q波更明顯，低一肋間（第5肋間）描記q波消失V3-V6的Q波不到病理性Q波的標準，但Q波的深度和寬度超過下一導(dǎo)聯(lián)的Q波：QV3＞QV4，QV4＞QV5，QV5＞QV6小Q波（q波）進展性Q波和病理性Q波區(qū)進展性Q波：Q波加深和加寬；原無Q波的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)小q波病理性Q波區(qū)：如果某導(dǎo)聯(lián)（V1-V2）的Q波達到病理性Q波的診斷標準，可在該導(dǎo)聯(lián)的上下左右（上一肋間、下一肋間，左右輕度偏移）描記，如均能描記出Q波，則反映存在病理性Q波區(qū)，為診斷心肌梗死有力佐證。許多非梗死性Q波不存在Q波區(qū)，如左前分支阻滯、肺氣腫患者QRS波群起始部的切跡、頓挫Selvester等提出：在QRS波群起始40ms內(nèi)，V4-V6導(dǎo)聯(lián)上R波出現(xiàn)≥0.05mV負向波，和小面積心梗有關(guān)。Chapman征：IaVL和V1導(dǎo)聯(lián)R波切跡?！?.05mV負向波R波振幅變化R波振幅進行性降低胸前導(dǎo)聯(lián)R波遞增不良V1、V2導(dǎo)聯(lián)R波振幅增大

正后壁心肌梗死時，V1或V2導(dǎo)聯(lián)R波振幅大。胸前相鄰兩個聯(lián)R波振幅相差>50%如：RV3＞1/2RV4隔性q波消失心室除極從室間隔左側(cè)面開始，產(chǎn)生的起始QRS向量向右向前，投影在V1、V2導(dǎo)聯(lián)形成隔性r波，間隔向量投影在I、aVL、V5、V6導(dǎo)聯(lián)軸負側(cè)，出現(xiàn)隔性q波室間隔除極異常可使V1-V3導(dǎo)聯(lián)r波及I、aVL、V5、V6導(dǎo)聯(lián)q波消失原因有室間隔缺血、損傷或壞死、束支阻滯、心室肥大等前間壁心肌梗死，

I、aVL、V5、V6導(dǎo)聯(lián)q波消失陳舊性心梗上新發(fā)心梗

兩者在不同部位

1.可能互不影響，既有新的梗死證據(jù)，又見陳舊心梗印跡

2.如兩者部位相對，范圍大致相等，心電圖可表現(xiàn)原有的梗死Q波消失，出現(xiàn)新梗死損傷ST段及缺血型T波改變。兩者在同一部位

1.首次心梗輕、范圍小，新發(fā)梗死后，心電圖可出現(xiàn)明顯變化，即原梗死處Q波明顯，R降低，ST段抬高及T波倒置

2.如原梗死區(qū)范圍大，殘存心肌少，再發(fā)新的心梗，可僅有輕微癥狀和不典型的心電圖變化。如突然發(fā)生電軸改變，心房終末電勢（Ptf-V1）負值突然增大或出現(xiàn)心律失常等多支病變心電圖多支病變常出現(xiàn)急性心衰與惡性心律失常，并發(fā)癥多而預(yù)后差心電圖上常表現(xiàn)出不典型心?；騿尾课恍墓D形，易造成誤診和漏診多支冠脈血管阻塞引起較大面積心肌梗死，產(chǎn)生梗死的向量可互相抵消，而不形成病理性Q波但可引起QRS電壓降低和時間增寬多部位的小灶性梗死可不形成病理性Q波，也可能引起QRS電壓降低多支病變心電圖廣泛導(dǎo)聯(lián)ST段的明顯下降：左主干或三支血管病變ST段未見明顯變化，需與以前的心電圖對照比較，不能排除多支冠脈同時病變的可能。往往合并陳舊心肌梗死血管關(guān)系挫折復(fù)雜，罪犯血管難以判斷心電圖冠脈造影AMI合并CRBBBCRBBB不影響QRS波起始向量，對病理性Q波診斷無影響AMI合并CLBBB發(fā)生率在3–9%CLBBB可以為AMI后新發(fā)或在CLBBB的基礎(chǔ)上發(fā)生AMICLBBB心電圖特點：心室初始除極向量方向由右前變?yōu)樽蠛骎1-V4的R波極小甚或呈QS型；

偶爾在III、AVF導(dǎo)聯(lián)呈QS，有時II、III、AVF均呈QS

繼發(fā)性S-T改變掩蓋或改變AMI典型的心電圖特征使診斷變得困難，甚至漏診、誤診LBBB合并AMI的常用診斷指標電軸左偏ST-T動態(tài)改變所有導(dǎo)聯(lián)ST段壓低V1-V4

R波逐漸降低V1-V4為QS型V5-V6出現(xiàn)S波V5-V6T波直立在I、V5、V6導(dǎo)聯(lián)中的兩個以上導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Q波胸前導(dǎo)聯(lián)V3-V5導(dǎo)聯(lián)S波出現(xiàn)向上的切跡，即Cabrera征I,avL,

V5和V6導(dǎo)聯(lián)R波的升支有切跡，即Chapman征Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)q波并呈qrS、qR或QS型JElectrocardiol.2000;33Suppl:87-92（1）無胸痛時描記，為無并發(fā)癥的左束支阻滯；

（2）發(fā)作胸痛10小時描記，V1-4導(dǎo)聯(lián)ST段明顯抬高，提示合并急性心肌梗死

圖1V2-V4導(dǎo)聯(lián)S波升支出現(xiàn)切跡,持續(xù)時間0.06s,稱為Cabrera征。圖2Ⅰ、aVL、V6導(dǎo)聯(lián)的R波升支出現(xiàn)切跡稱Chapman征。該圖為左束支阻滯合并前壁心肌梗死.LBBB并下壁心肌梗死㈠、額面導(dǎo)聯(lián)表現(xiàn)QRS振幅明顯減小，都沒有超過6mm㈡、Ⅱ、AVF深而顯著的切跡或S波㈢、Ⅲ導(dǎo)聯(lián)深而寬的病理性Q波，后繼終末R波Sgarbossa診斷標準1996年通過在GUSTO-1研究中131例AMI合并CLBBB患者提出了3個獨立的心電圖診斷標準：

①

ST段同向性(指與QRS主波方向一致)上抬≥1mm(5分)②V1、V2或V3導(dǎo)聯(lián)ST段下移≥1mm(3分)③ST段異向性(指與QRS主波方向相反)上抬≥5mm

(2分)NEnglJMed.1996;334:481–7.

第一條和第二條特異性高，但敏感性低第三條特異性和敏感性均低CoronaryArteryDisease2003,14:387–393原因：

GUSTO-1研究通過CK-MB是否升高區(qū)分心梗，而非造影CLBBB本身伴發(fā)的繼發(fā)ST段改變使第三條（ST段異相性上抬≥5mm）變得不確定Sgarbossa診斷標準缺陷改良Sgarbossa方法以任何導(dǎo)聯(lián)ST抬高幅度與S波深度比值（ST/S<-0.25）代替第三條標準（ST段異向性上抬≥5mm）AnnEmergMed.2012;60:766-776基礎(chǔ)心電圖V2導(dǎo)聯(lián)ST/S=2/-23=-0.087AnnEmergMed.2012;60:766-776急性前降支閉塞時心電圖最大ST抬高為4.5mm（<5mm）V1-V3ST/S分別2.5/–9.5=-0.26,4.5/-12=-0.38,-3/9.5=-0.32（均<-0.25）預(yù)激合并心梗

δ波對壞死Q波影響心室預(yù)激可能掩蓋或擬似心梗，取決于旁路位置旁路位于心梗對側(cè)（正向δ波）會掩蓋心梗心電圖旁路位于心梗同側(cè)（負向δ波）會夸大心梗心電圖A型（左側(cè)）掩蓋前壁、下壁心梗，擬似高側(cè)壁、后壁心梗B型（右側(cè)）掩蓋側(cè)壁心梗，右間隔部旁道擬似前壁心梗C型（左室前側(cè)）易誤診為側(cè)壁心梗鑒別AMI癥狀及病史血清酶學檢查AMI心電圖演變過程消除δ波（加速AV傳導(dǎo)，抑制旁路傳導(dǎo)）動態(tài)心電圖監(jiān)測運動試驗普魯卡因胺會阻斷旁路而不影響房室傳導(dǎo)心律平使AV傳導(dǎo)快于旁路食道調(diào)搏阿托品縮短正路有效不應(yīng)期下后壁的旁道

掩蓋前壁心梗，類似下壁心梗急性前壁心梗JournalofElectrocardiology41(2008)679–682下后壁的旁道

掩蓋前壁心梗，類似下壁心梗溶栓后，心率下降為75bpm正向δ波出現(xiàn)在I,aVL,aVR,V1-V6負向δ波出現(xiàn)在II,III,aVF，JournalofElectrocardiology41(2008)679–682右中間隔部旁道掩蓋前壁心梗A靜息下，有δ波B運動下，無δ波InternationalJournalofCardiology108(2006)416–417左前外側(cè)旁道

掩蓋前壁心梗，擬似高側(cè)壁心梗前兩個無δ波后兩個有δ波與心肌炎鑒別男性，49歲，無高血壓、糖尿病史胸悶心悸2天查體：T37.5度，Bp102/77mmHg,HR82bpm輔檢：肌鈣蛋白I14.61ug/L;心超：未見明顯異常心電圖心臟MRI證實心肌炎男性，58歲，否認高血壓、糖尿病史胸悶伴暈厥4天，發(fā)熱3天入院查體：T38.0度，Bp106/74mmHg,HR90bpm輔檢：肌鈣蛋白I39.1ug/L;住院第一天突然阿-斯發(fā)作胸悶時心電圖阿-斯發(fā)作后心電圖急診冠脈造影及臨時起搏治療心肌炎心梗心電圖鑒別心肌炎急性心梗心電圖改變定位性與冠脈血供存在矛盾一致性Q波持續(xù)時間一過性？持續(xù)性ST-T動態(tài)變化規(guī)律性不明顯，可以在Q波形成后出現(xiàn)ST抬高規(guī)律性對應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST段壓低無有伴隨傳導(dǎo)阻滯既不像RBBB,又不像LBBB的多行、不規(guī)則室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯伴隨經(jīng)典RBBB,或LBBB與應(yīng)激性心肌病鑒別女性，73歲，有高血壓、糖尿病史，腦梗死史反復(fù)腹瀉1周，頭痛、呼吸困難1天入急診；室速予電復(fù)律，氣管插管查體：T37.8度，Bp149/99mmHg,HR89bpm輔檢：肌鈣蛋白I3.07ug/L;K2.97mmol/L血氣：PH7.226，BE-7.8mmol/L急診心電圖急診冠脈造影左室造影舒張期收縮期應(yīng)激性心肌病和前壁AMI鑒別OguraR,CircJ.2003Aug;67(8):687-90.A.前壁AMI;B.ABS應(yīng)激性心肌病和前壁AMI鑒別EuropHeartJAcuteCardiovascCare.2012;1(4):349-57應(yīng)激性心肌病與急性心梗心電圖鑒別應(yīng)激性心肌病急性心梗心電圖改變定位性與冠脈血供存在矛盾一致性對應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST段