2023年臨床助理醫(yī)師知識點(diǎn)發(fā)熱

臨床助理醫(yī)師知識點(diǎn)——發(fā)熱由多種不同因素致人體產(chǎn)熱大于散熱，使體溫超過正常范圍稱為發(fā)熱。臨床上按熱度高低將發(fā)熱分為低熱(37.3~3８℃)、中檔度熱(3８.1～3９℃)、高熱(３9.1～41℃)及超高熱(41℃以上)一、高熱當(dāng)體溫超過３8.５℃,發(fā)熱時間超過2～3周，經(jīng)完整的病史詢問、全面體格檢查及常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查仍不能明確診斷者，稱為發(fā)熱因素待查（fｅveｒorigiｎunknown，F(xiàn)OＵ（一）臨床思維的必要前提1．病史詢問要點(diǎn)（1）誘因發(fā)熱前2~3周內(nèi)有無皮膚外傷及癤腫史，現(xiàn)已愈合的皮膚切割傷或癤腫一般不引起患者注意,但常作為細(xì)菌入侵門戶，是診斷敗血癥、特別是葡萄球菌敗血癥的重要線索;近ｌ~3周內(nèi)有無傳染病疫區(qū)逗留史,如蚊蟲叮咬可引起乙型腦炎、瘧疾等；l個月內(nèi)有血吸蟲疫水接觸史，可引起急性血吸蟲病。（2）熱度及熱型患者是否測量過體溫，天天最高和最低體溫是多少,有助于判斷患者是否為高熱及其熱型。(3)體溫升降方式驟升型發(fā)熱見于瘧疾、急性腎盂腎炎、大葉性肺炎、敗血癥、輸液反映等；緩升型發(fā)熱見于傷寒初期、結(jié)核病、布氏菌病等;驟降型見于瘧疾、急性腎盂腎炎、大葉性肺炎、輸液反映及服退熱藥者；漸降型見于傷寒緩解期、風(fēng)濕熱及感染性疾病經(jīng)抗生素治療有效時；雙峰熱多見于革蘭陰性桿菌敗血癥。(４）是否伴有寒戰(zhàn)高熱前先有怕冷、畏寒及寒戰(zhàn)者，多見于敗血癥、大葉性肺炎、急性膽囊炎、急性腎盂腎炎、流行性腦脊髓膜炎、瘧疾、藥物熱、急性溶血反映及輸液反映等。傳染病過程中每次寒戰(zhàn)是病原體入侵血流的信號。(5）發(fā)熱的隨著癥狀發(fā)熱伴明顯中毒表現(xiàn)見于嚴(yán)重感染,特別是敗血癥；發(fā)熱伴進(jìn)行性消瘦見于消耗性疾病,如重癥結(jié)核、惡性腫瘤。若長期發(fā)熱而一般情況尚好,見于初期淋巴瘤、變應(yīng)性亞敗血癥（其他隨著癥狀見“思維程序”）。2.體格檢查重點(diǎn)（１)一般狀況及全身皮膚黏膜檢查注意全身營養(yǎng)狀況。惡病質(zhì)提醒重癥結(jié)核、惡性腫瘤。注意有無皮疹及皮疹類型:斑疹見于丹毒、斑疹傷寒,面部蝶形紅斑、指端及甲周紅斑提醒為系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SＬE)；環(huán)形紅斑見于風(fēng)濕熱;丘疹和斑丘疹見于猩紅熱、藥物疹;玫瑰疹見于傷寒和副傷寒。瞼結(jié)膜及皮膚少許淤點(diǎn),指端、足趾、大小魚際肌有壓痛的Osｉer小結(jié)見于感染性心內(nèi)膜炎;軟腭、腋下條索狀或抓痕樣出血點(diǎn),見于流行性出血熱;耳郭、跖趾、掌指關(guān)節(jié)等處結(jié)節(jié)為尿酸鹽沉積形成的痛風(fēng)石,見于痛風(fēng)患者;皮膚散在淤點(diǎn)、淤斑、紫癜見于再生障礙性貧血、急性白血病及惡性組織細(xì)胞病；大片淤斑提醒為彌散性血管內(nèi)凝血；有皮膚癤腫者要考慮為敗血癥及膿毒血癥。(2)淋巴結(jié)檢查注意全身淺表淋巴結(jié)有無腫大。局部淋巴結(jié)腫大、質(zhì)軟、有壓痛，要注意相應(yīng)引流區(qū)有無炎癥。局部淋巴結(jié)腫大、質(zhì)硬、無壓痛，也許為癌腫轉(zhuǎn)移或淋巴瘤。全身淋巴結(jié)腫大見于淋巴瘤、急慢性白血病、傳染性單核細(xì)胞增多癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等。（３）頭頸部檢查結(jié)膜充血多見于麻疹、出血熱、斑疹傷寒；扁桃體腫大,其上有黃白色滲出物可以拭去，為化膿性扁桃體炎;外耳道流出膿性分泌物為化膿性中耳炎;乳突紅腫伴壓痛為乳突炎。檢查頸部時注意頸部有無阻力，阻力增長或頸項(xiàng)強(qiáng)直提醒為腦膜刺激，見于腦膜炎或腦膜腦炎。（4)心臟檢查心臟擴(kuò)大和新出現(xiàn)的收縮期雜音提醒為風(fēng)濕熱；原有心臟瓣膜病,隨訪中雜音性質(zhì)改變，要考慮為感染性心內(nèi)膜炎。（5)肺部檢查一側(cè)肺局限性叩診濁音，語顫增強(qiáng),有濕啰音，提醒為大葉性肺炎;下胸部或背部固定或反復(fù)出現(xiàn)濕啰音，見于支氣管擴(kuò)張伴繼發(fā)感染;一側(cè)肺下部叩診濁音、呼吸音及語顫減低,提醒胸腔積液;大量積液時患側(cè)胸廓飽滿,氣管移向健側(cè)，在年輕患者中以結(jié)核性胸膜炎多見。(6）腹部檢查膽囊點(diǎn)壓痛、Murphｙ征陽性伴皮膚、鞏膜黃染,提醒為膽囊炎、膽石癥發(fā)熱;中上腹明顯壓痛，脅腹部皮膚見灰紫色斑（Greｙ一Ｔurner征)或臍周皮膚青紫(Cｕllｅn征)，甚至上腹部可捫及腫塊,見于重癥出血壞死性胰腺炎;右下腹或全腹疼痛伴明顯壓痛，有時在右下腹或臍周捫及腹塊，腹壁或會陰部有瘺管并有糞便與氣體排出，全身營養(yǎng)狀況較差,也許為克羅恩病(Cｒohn?。?肝腫大、質(zhì)硬,表面有結(jié)節(jié)或巨塊,提醒為肝癌發(fā)熱;肝脾同時腫大,可見于白血病、淋巴瘤、惡性組織細(xì)胞病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等；季肋點(diǎn)壓痛、腎區(qū)叩擊痛，提醒上尿路感染。（７)四肢與神經(jīng)系統(tǒng)檢查杵狀指（趾）伴發(fā)熱，可見于肺癌、肺膿腫、支氣管擴(kuò)張、感染性心內(nèi)膜炎；關(guān)節(jié)紅腫、壓痛見于風(fēng)濕熱、系統(tǒng)性紅斑狼瘡或類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎;克氏征(Keｍiｇsｉgn）陽性、布氏征(Brudzｉnskisign）陽性等腦膜刺激征見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。3．實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查（1）必須要做的檢查1）血液檢查:白細(xì)胞計數(shù)及分類。白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞升高,提醒為細(xì)菌性感染,特別是化膿性感染,也見于某些病毒性感染,如出血熱病毒、EB病毒;白細(xì)胞總數(shù)減少見于病毒感染(肝炎病毒、流感病毒等）及瘧原蟲感染,若同時伴嗜酸性粒細(xì)胞減少或消失,見于傷寒或副傷寒；嗜酸性粒細(xì)胞增多見于急性寄生蟲感染；分類中有不成熟細(xì)胞出現(xiàn)，見于急性白血病、骨髓增生異常綜合征；有異常淋巴細(xì)胞出現(xiàn)，見于傳染性單核細(xì)胞增多癥;有異常組織細(xì)胞出現(xiàn),見于惡性組織細(xì)胞病;若全血細(xì)胞減少伴發(fā)熱,見于急性再生障礙性貧血、急性白細(xì)胞不增多性白血病、惡性組織細(xì)胞病等。2)尿液檢查：尿中白細(xì)胞增多，特別是出現(xiàn)白細(xì)胞管型，提醒急性腎孟腎炎；蛋白尿伴或不伴有管型尿提醒為系統(tǒng)性紅斑狼瘡。3)放射學(xué)檢查：涉及Ｘ線胸部攝片、胸部或腹部ＣT掃描，借以明確胸腹部有無病變及病變性質(zhì),如肺炎、肺結(jié)核、肺膿腫、肺癌、胸膜炎、肝膿腫、肝癌、腎癌等,并有助于了解胸腹腔內(nèi)及腹膜后有無淋巴結(jié)腫大。(2)應(yīng)選擇做的檢查1）疑有敗血癥(涉及傷寒、副傷寒及感染性心內(nèi)膜炎)應(yīng)做血培養(yǎng),必要時做骨髓培養(yǎng)。2)疑為結(jié)核病應(yīng)做PPD(purifieｄproteinｄｅrivａt(yī)iｖe）實(shí)驗(yàn)、痰結(jié)核菌培養(yǎng)及24小時尿濃縮找抗酸菌。3）疑為傳染性單核細(xì)胞增多癥,應(yīng)做嗜異性凝集實(shí)驗(yàn)。４）疑為感染性心內(nèi)膜炎,應(yīng)行超聲心動圖檢查。5)疑為白血病、急性再生障礙性貧血、惡性組織細(xì)胞病、骨髓增生異常綜合征,應(yīng)做骨髓穿刺涂片檢查。６）疑為惡性淋巴瘤、惡性組織細(xì)胞病,應(yīng)做淋巴結(jié)穿刺、活檢及印片,必要時加做免疫組化檢查。7)疑為結(jié)締組織病，應(yīng)做免疫學(xué)檢查,涉及抗核抗體(ANＡ）、類風(fēng)濕因子（ＲF）、抗ds－DNＡ抗體、抗Sm抗體、抗RＮP抗體、抗SS-Ａ抗體、抗SＳ－Ｂ抗體以及總補(bǔ)體(ＣH50)及補(bǔ)體C3測定等;此外,血液狼瘡細(xì)胞、皮膚狼瘡帶實(shí)驗(yàn)及免疫球蛋白測定亦有重要診斷價值。８)白細(xì)胞總數(shù)明顯增高者，應(yīng)做中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶（ＮＡＰ）染色。若其活性及積分值增高，多見于化膿性感染、類自血病反映及急性淋巴細(xì)胞性白血病。（二）思維程序第一步是否為感染性發(fā)熱？由于感染性發(fā)熱是發(fā)熱中最常見的因素,通常占５０%~6０%，感染性疾病中又以細(xì)菌感染最多見,因此應(yīng)一方面考慮。白細(xì)胞總數(shù)升高,分類中以成熟中性粒細(xì)胞為主，伴中性粒細(xì)胞核向左移,成熟中性粒細(xì)胞內(nèi)見中毒顆粒，以及中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶活性、積分值升高,通常提醒為細(xì)菌性感染（少數(shù)見于中性粒細(xì)胞性類白血病反映）。但感染性疾病中的結(jié)核、傷寒、副傷寒、病毒感染、瘧疾等白細(xì)胞總數(shù)并不增多,應(yīng)結(jié)合臨床癥狀、體征、熱型和病程等綜合分析,并做選擇性實(shí)驗(yàn)室檢查加以鑒別。第二步如為感染性發(fā)熱,要分析病原體是什么。一般來說，病毒性感染自然病程通常不超過3周，NＡP活性及積分值減少或陰性。瘧疾有典型癥狀、特殊熱型,血或骨髓中找到瘧原蟲,均有助于診斷。阿米巴肝膿腫可引起高熱,肝臟８超檢查及肝穿刺引流可明確診斷。細(xì)菌感染可為局部,亦可為全身感染，引起長期不明因素發(fā)熱的常見因素有結(jié)核、傷寒、副傷寒、感染性心內(nèi)膜炎、敗血癥等,可通過血培養(yǎng)、Widal反映、PPD實(shí)驗(yàn)、超心聲動圖等進(jìn)行鑒別。第三步擬定感染部位。根據(jù)癥狀、體征及輔助檢查來擬定感染部位。如發(fā)熱伴咽痛、扁桃體腫大、白細(xì)胞升高為急性化膿性扁桃體炎;發(fā)熱、咳嗽、胸痛也許為肺炎，攝胸片可明確診斷；發(fā)熱伴大量膿臭痰提醒為肺膿腫;發(fā)熱伴右上腹痛、黃疸,提醒為膽囊炎、膽石癥;發(fā)熱伴寒戰(zhàn)、尿頻、尿急、尿痛、腰痛，結(jié)合尿液檢查可診斷為急性腎盂腎炎；發(fā)熱伴咽痛及肝、脾、淋巴結(jié)腫大，結(jié)合血涂片中有異常淋巴細(xì)胞，血嗜異性凝集實(shí)驗(yàn)陽性，可診斷為傳染性單核細(xì)胞增多癥；發(fā)熱伴頭痛、惡心、嘔吐、意識改變,提醒為中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染,如腦炎、腦膜炎、腦型瘧疾；發(fā)熱伴皮疹、關(guān)節(jié)痛、脾腫大及明顯全身毒性癥狀,提醒為敗血癥,可行血培養(yǎng)、骨髓培養(yǎng)加以確診。第四步是否為結(jié)締組織病發(fā)熱?結(jié)締組織病發(fā)熱是第二位常見發(fā)熱因素，占15％~l８％,常見疾病有系統(tǒng)性紅斑狼瘡（sysｔｅｍiｃlｕｐuseryｔhemａt(yī)oｓuｓ，ＳLE)、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕熱、混合性結(jié)締組織病及各種血管炎。疑為SLE者,應(yīng)查ANA、抗ds-ＤNＡ抗體、總補(bǔ)體CI-ＩS0、補(bǔ)體ｃ3、補(bǔ)體C4等;疑為混合性結(jié)締組織病,應(yīng)查抗ＲNP抗體;疑為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，應(yīng)查ＲＦ;疑為風(fēng)濕熱，應(yīng)查血沉(ESＲ)、抗鏈球菌溶血素0實(shí)驗(yàn)（ＡSO)等。第五步是否為腫瘤性發(fā)熱?引起發(fā)熱的血液系統(tǒng)腫瘤有急性白血病、惡性淋巴瘤及惡性組織細(xì)胞病,其他發(fā)熱的實(shí)體瘤有腎癌、肝癌、肺癌等。骨髓涂片對白血病有確診價值;淋巴結(jié)活檢對診斷淋巴瘤至關(guān)重要;血液、骨髓或淋巴結(jié)活檢找到異常組織細(xì)胞或巨多核組織細(xì)胞有助于惡性組織細(xì)胞病的診斷;胸、腹部CT掃描是篩檢其他實(shí)體瘤的重要手段。第六步是否為藥物熱?當(dāng)以上各種檢查未能證實(shí)發(fā)熱因素,各種抗感染藥物治療無效,可停用各種抗菌藥物及其他也許引起發(fā)熱的藥物，觀測３～4天的體溫變化，若停藥后高熱逐漸退至正常,可確診為藥物熱。第七步關(guān)于診斷性治療。若臨床上高度懷疑為某一疾病,但無病原學(xué)或組織學(xué)證據(jù)，可行診斷性治療。一般應(yīng)為特異性治療,如抗結(jié)核治療、抗瘧治療、抗阿米巴治療。如上縱隔腫塊患者不愿開胸活檢，可按淋巴瘤治療，實(shí)驗(yàn)性治療有效,可證實(shí)診斷。若患者長期反復(fù)高熱,高熱時伴關(guān)節(jié)痛、一過性皮疹，但全身狀況良好，實(shí)驗(yàn)室檢查除白細(xì)胞升高、血沉增快外無其他異常,對各種抗生素治療無效,而試用皮質(zhì)激素可以退熱,緩解病情,則可診斷為變應(yīng)性亞敗血癥。第八步如何解決。注意對所有高熱患者在未明確診斷之前,不要容易應(yīng)用抗生素及退熱藥,更不能使用腎上腺皮質(zhì)激素,以免掩蓋病情、貽誤診斷和治療,應(yīng)在查明發(fā)熱因素后對因治療。二、低熱體溫在３7.3～３8℃為低熱，連續(xù)４周以上者稱長期低熱。從病因分析，其中4０%由感染性疾病引起,（一）臨床思維的必要前提1．病史詢問要點(diǎn)(１)時間與季節(jié)性低熱通常多發(fā)生在午后,上午體溫大多正常，或是下午較上午高。若上午體溫較高，下午較低或正常，見于間腦綜合征患者。有些患者低熱有季節(jié)性，出現(xiàn)在夏季，天氣風(fēng)涼后體溫正常，若每年如此，此為功能性低熱。（2)低熱前有無高熱癥狀有些患者先有急性細(xì)菌性或病毒性感染伴高熱，經(jīng)治療感染控制,高熱消退,但出現(xiàn)曠日持久的低熱,此為感染后低熱。在急性咽炎或扁桃體炎后出現(xiàn)低熱，若ＡS0明顯升高，稱鏈球菌感染后狀態(tài)。(3)有無牧區(qū)逗留史在牧區(qū)逗留有牲畜接觸史者易罹患布氏菌病，本病可表現(xiàn)為長期低熱。２.體格檢查重點(diǎn)(１）皮膚檢查面部水腫性蝶形紅斑、甲周紅斑、皮膚環(huán)形紅斑、皮下結(jié)節(jié)等見于紅斑狼瘡、風(fēng)濕熱等結(jié)締組織疾??；皮膚黏膜蒼白提醒為貧血。(２)關(guān)節(jié)檢查對稱性指間關(guān)節(jié)梭形腫脹，伴或不伴尺側(cè)傾斜，見于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；多個大關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛,見于風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；單個大關(guān)節(jié)腫痛見于關(guān)節(jié)結(jié)核。（3）胸部檢查注意心率、心界大小及有無心臟雜音，與其他體征相結(jié)合協(xié)助診斷風(fēng)濕熱及甲狀腺功能亢進(jìn)癥;肺部局限性濕啰音見于肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張癥。(4）腹部檢查肝臟腫大伴壓痛者見于慢性肝炎；膽囊點(diǎn)壓痛及膽囊區(qū)叩擊痛見于慢性膽囊炎；腹壁柔韌感伴壓痛及反跳痛見于結(jié)核性腹膜炎;輸尿管點(diǎn)壓痛、肋脊點(diǎn)壓痛及腎區(qū)叩擊痛見于慢性尿路感染。3.實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查（1）必須要做的檢查1)血液檢查:白細(xì)胞輕度升高伴中性粒細(xì)胞增多,提醒細(xì)菌性感染；白細(xì)胞總數(shù)正?；蚱吞嵝褳椴《靖腥?、結(jié)核病或非感染性低熱，如甲狀腺功能亢進(jìn)、間腦綜合征、功能性低熱等；血紅蛋白減少的貧血患者可伴有低熱;二系或全血細(xì)胞增高見于骨髓增生性疾病，如骨髓纖維化、慢性粒細(xì)胞性白血病、真性紅細(xì)胞增多癥等,由于代謝增長可伴有低熱。2）尿液檢查：尿中自細(xì)胞增多有助于慢性尿路感染的診斷。３）Ｘ線檢查:胸片及胃腸鋇餐攝片有助于肺結(jié)核及消化道結(jié)核的診斷。(2)應(yīng)選擇做的檢查１)疑為尿路感染而尿常規(guī)檢查陰性者,應(yīng)反復(fù)做清潔中段尿培養(yǎng)及l(fā)小時尿細(xì)胞排泄率測定。2)疑為結(jié)核感染，一般X線檢查陰性,應(yīng)做PＰＤ實(shí)驗(yàn)，必要時可做痰液、尿液、腦脊液等結(jié)核桿菌培養(yǎng)。3)疑為慢性肝炎、慢性膽囊炎的發(fā)熱，應(yīng)做肝功能、肝炎病毒標(biāo)志物及肝膽8型超聲波檢查;十二指腸引流液檢查有助于慢性膽囊炎的病原學(xué)診斷。4)疑為結(jié)締組織病應(yīng)進(jìn)行免疫學(xué)檢查（詳見“高熱”一節(jié)）。５）疑為內(nèi)分泌病，可查三碘甲狀腺原氨酸（Ｔ3)、甲狀腺素(Ｔ4)、游離三碘甲狀腺原氨酸（FＴ3)、游離甲狀腺素（ＦT４）、促甲狀腺激素（ＴSH），對甲狀腺功能亢進(jìn)有擬定診斷價值;２4小時尿香草扁桃酸（ＶMA）測定有助于嗜鉻細(xì)胞瘤的診斷。(6）疑為癌性低熱可查腫瘤標(biāo)志物,如甲胎蛋白（ＡFＰ）、前列腺特異性抗原（PSＡ）、癌胚抗原(ＣＥＡ)、可溶性糖鏈抗原CAl９一9和癌抗原CAl25等。（二)思維程序第一步是否為感染性低熱，為什么部位感染？外周血白細(xì)胞總數(shù)輕度升高，提醒為細(xì)菌性感染。常見感染灶有慢性中耳炎、慢性乳突炎、慢性鼻竇炎、慢性牙周炎、慢性扁桃體炎、慢性膽囊炎、慢性腎盂。腎炎、慢性前列腺鐘乏。白細(xì)胞總數(shù)正常也許為慢性肝炎、結(jié)核病等。PPD實(shí)驗(yàn)常作為結(jié)核病的篩選實(shí)驗(yàn)。擬定感染部位：結(jié)合臨床癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查綜合判斷。如低熱伴右上腹隱痛不適、食欲減退、乏力,應(yīng)考慮為慢性肝炎或慢性膽囊炎；低熱伴口臭、牙齦出血，也許為牙周病、牙齦膿腫;低熱伴鼻塞、流膿涕及頭痛等,也許為慢性鼻竇炎；低熱伴外耳道溢液也許為慢性中耳炎;午后低熱伴食欲減退、消瘦、乏力、咳嗽,也許為結(jié)核??；女性不孕癥、月經(jīng)量少、下腹痛也許為盆腔結(jié)核或生殖器結(jié)核;老年男性低熱伴排尿不適或排尿困難,也許為前列腺炎；女性低熱應(yīng)想到慢性尿路感染,應(yīng)注意部分患者可無尿路刺激癥狀,甚至尿常規(guī)檢查也無異常。第二步是否為結(jié)締組織病?女性低熱伴關(guān)節(jié)痛、心動過速等癥狀也許為不典型風(fēng)濕病,應(yīng)檢查血沉、黏蛋白、血清抗鏈球菌溶血素O，如懷疑為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、SLE則應(yīng)做相應(yīng)免疫學(xué)檢查（見“高熱”一節(jié))。第三步是否為內(nèi)分泌疾病?連續(xù)低熱為甲狀腺功能亢進(jìn)的常見癥狀，可進(jìn)行甲狀腺功能測定；疑為嗜鉻細(xì)胞瘤，可進(jìn)行腎上腺B超、CＴ等檢查，尿中ＶMA檢測有重要診斷意義。第四步是否為功能性低熱?作此診斷應(yīng)十分謹(jǐn)慎，必須通過具體病史詢問、全面體格檢查及所有器質(zhì)性疾病的相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查均無異常發(fā)現(xiàn),并通過相稱長時間的隨訪觀測后方可擬定。功能性低熱涉及神經(jīng)功能性低熱和感染后低熱兩類，患者常伴有自主神經(jīng)功能紊亂癥狀,病程可長達(dá)數(shù)月、數(shù)年，但患者一般情況良好。此類患者在內(nèi)科門診中較為常見，有人記錄占長期低熱患者總數(shù)的1/3左右。第五步診斷性治療問題。長期低熱以結(jié)核和局部感染較多見,有時確診困難。若高度懷疑為結(jié)核，可試行一個療程的抗結(jié)核治療。第六步如何解決?一般不宜盲目應(yīng)用抗生素和退熱劑,查出病因后給予相應(yīng)解決。功能性低熱通常無須治療。三、常見引起發(fā)熱的疾病的特點(diǎn)（一)上呼吸道感染①急性起病;②初期有咽部不適、干燥或咽痛,繼之出現(xiàn)噴嚏、流涕、鼻塞、咳嗽；③可伴有頭痛、發(fā)熱、聲音嘶啞、乏力、肢體酸痛、食欲減退；④鼻、咽、喉明顯充血、水腫,頜下淋巴結(jié)腫大、壓痛。(二）發(fā)疹性傳染病1．麻疹常有接觸史。潛伏期2周左右。大多在發(fā)熱第4d出現(xiàn)紅色或紫紅色片狀斑丘疹,分布于面部,特別前額與耳旁周邊，1～2d后延伸至軀干與四肢。皮疹一般在數(shù)日后消退，留下暫時性色素沉著與輕度脫屑。發(fā)熱第2~3d,在皮疹出現(xiàn)前，口腔黏膜出現(xiàn)小的白色黏膜(柯氏斑）,具有初期診斷價值。此外尚有流涕、結(jié)膜充血等其他癥狀。我國推行麻疹疫苗防止注射后,本病在兒童中幅度減少,但近年來成人麻疹并不少見。2.風(fēng)疹臨床癥狀較麻疹為輕。發(fā)熱僅１～2d,起病后即有皮疹出現(xiàn)。皮疹為玫瑰色斑丘疹,分布于顏面部,迅速延及軀干部，、可融合成片,與麻疹有相似之處，但最重要的體征是有耳后、枕部、甚至全身淋巴結(jié)腫大。3.猩紅熱近年來較少見，且以輕型為多?；颊咭院畱?zhàn)、高熱起病,于第2d出現(xiàn)彌漫充血基礎(chǔ)上的點(diǎn)狀(針尖大小)猩紅色斑疹，自顏面部起遍及全身，嚴(yán)重者皮疹可呈出血性。皮疹消退后有大片脫皮現(xiàn)象，如見于病程后期亦有診斷價值。此外，患者有咽痛、楊梅舌等?；謴?fù)期中少數(shù)病例可并發(fā)腎炎與中毒性神經(jīng)炎等。4.天花在病程第3～4d出現(xiàn)皮疹、丘疹、皰疹與膿皰疹順序出現(xiàn)。斑疹僅連續(xù)數(shù)小時，繼而發(fā)展為堅實(shí)丘疹。病程第６天變?yōu)榘捳?第8天形成膿皰疹，中央凹陷呈臍狀。膿皰疹破裂后愈合結(jié)痂，遺留瘢痕。皮疹分布對診斷有重要價值,最初出現(xiàn)于顏面部、腕與手，可波及全身，但位于軀干者較少,呈離心性分布。皮疹進(jìn)度呈一致性,此可與水痘相區(qū)別?；颊哂谄ふ畛霈F(xiàn)后體溫下降,皮疹成熟轉(zhuǎn)為膿皰疹后又發(fā)熱。全身中毒癥狀嚴(yán)重。假如患者曾接受牛痘防止接種有部分免疫者，其臨床表現(xiàn)和皮疹則可不典型。５．水痘起病第一天出現(xiàn)丘疹，數(shù)小時后轉(zhuǎn)為皰疹，中央不凹陷。36~4８h后變成膿皰疹,第4d結(jié)痂。皮疹分批出現(xiàn),故上述多形性皮疹常同時存在。皮疹呈向心性分布,散在分布于軀干,而四肢較少。此外，與天花的重要鑒別是本病發(fā)熱不高,中毒癥狀也較輕。6.斑疹傷寒涉及流行性、地方性斑疹傷寒與恙蟲病,于病程第5~6d出現(xiàn)多形性紅色斑丘疹,形狀大小不一,分布于軀干與四肢屈面,呈出血性，壓之不褪色。熱程2周左右，伴頭痛與全身肌肉疼痛。病程中外斐反映陽性可擬定診斷。恙蟲病除皮疹外,可常見叮咬處有小的黑色焦痂的原發(fā)病灶與局部淋巴結(jié)腫大及壓痛。7.傷寒于病程第一周末出現(xiàn)紅色斑丘疹,以第二周為多，一般為數(shù)個至數(shù)十個，壓之褪色,多見于胸腹部，稱為玫瑰疹?；颊哐囵B(yǎng)與皮疹培養(yǎng)可分離出傷寒桿菌，故玫瑰疹是傷寒典型體征,具有重要診斷價值。8．腦膜炎球菌感染有出血性皮疹，大小形態(tài)不一,呈點(diǎn)狀、片狀或融合成大片，呈地圖狀。皮疹是由腦膜炎球菌敗血癥引起,其刮取物的涂片可發(fā)現(xiàn)腦膜炎球菌。暴發(fā)型患者有廣泛大片出血性皮疹時，常伴有中毒性休克。9.流行性出血熱在發(fā)熱期,患者顏面潮紅呈醉酒貌,并在腋窩部出現(xiàn)點(diǎn)狀或線條狀出血性皮疹，亦具有診斷意義。10．其他①登革熱的體溫曲線呈馬鞍形。起病發(fā)熱時，顏面、頸、胸部有淡紅色斑疹。發(fā)熱再起時并有全身麻疹樣或猩紅熱樣皮疹;②丹毒:局部皮膚呈紅、腫、痛、熱與邊界清楚的彌漫陛大片丘疹,可發(fā)展形成水皰;③炭疽：皮膚表現(xiàn)為惡性膿皰瘡，中心有黑色壞死組織，形成焦痂;④系統(tǒng)性紅斑狼瘡:顏面部可有蝶形紅斑與指端出血點(diǎn)等。（三)肺炎發(fā)病多見于冬春季節(jié)，青壯年男性罹患較多。發(fā)病前常有受涼、淋雨、饑餓、疲勞、醉酒或病毒感染史。起病急驟，多以寒戰(zhàn)忽然起病，繼而高熱,多呈稽留熱型。在發(fā)病后２4～3６小時作X線檢查，受累肺葉可見有陰影出現(xiàn)，而此時體檢可尚無典型的實(shí)變體征。（四）肺膿腫起病急，有畏寒、高熱、咳大量臭膿痰等臨床癥狀。X線檢查可見局部濃密炎癥陰影,中有空洞液平。急性肺膿腫經(jīng)有效抗生素治療后，炎癥可完全吸取消散。（五）膿胸常有長期低熱、食欲減退、消瘦、貧血、低蛋白血癥等慢性全身中毒癥狀。有時尚有氣促、咳嗽、咳膿痰等癥狀。x線示可見前述病理特性，縱隔向患側(cè)移位。(六)結(jié)核（肺、腸、胸腔、腹腔、生殖器、骨、小兒）臨床上患者有長期發(fā)熱、盜汗、肝大、輕度貧血、白細(xì)胞數(shù)正常或減少,血沉顯著增快。少數(shù)病例可出現(xiàn)輕度黃疸與肝功能減損。肝穿刺活組織檢查可擬定診斷。抗結(jié)核治療的效果良好。（七)感染性心內(nèi)膜炎亞急性者起病隱匿、有全身不適等非特異性癥狀;發(fā)熱是感染性心內(nèi)膜炎(SIＥ)最常見的癥狀，常呈因素不明的連續(xù)發(fā)熱l周以上，呈弛張性低熱,一般＜39℃，午后和晚上較高。急性患者呈現(xiàn)敗血癥過程。心力衰竭發(fā)作常見。（八）尿路感染急性起病、高熱伴寒戰(zhàn)為重要特點(diǎn)，其他癥狀可輕可重,如全身乏力、食欲不振、惡心嘔吐、頭痛、全身酸痛及腹脹、腹痛、腹瀉等。高熱寒戰(zhàn)嚴(yán)重者也許有敗血癥。（九)系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者有長期不規(guī)則發(fā)熱,伴多器官損害的臨床癥狀,以女性為多。臨床上有顏面水腫,常有對稱性蝶形紅斑與指端出血疹、關(guān)節(jié)疼痛、心肌炎與腎功能損害。血白細(xì)胞減少,可找到狼瘡細(xì)胞。血清中抗核抗體實(shí)驗(yàn)陽性有特異性診斷價值。國外由于常規(guī)進(jìn)行抗核抗體實(shí)驗(yàn)，可避免誤診。（十)傷寒傷寒與副傷寒在長期感染性發(fā)熱中仍占較大的比例。傷寒的典型熱型為病程第一周體溫呈梯形上升，第2~３周稽留型高熱，第４周為弛張熱呈梯形下降。自氯霉素應(yīng)用以來，傷寒的自然病程較少見。玫瑰疹約見于1／3病例。血清肥達(dá)反映有時陰性,滴度呈4倍以上升高者較少見,故其診斷價值并不可靠,而血與骨髓培養(yǎng)在初期的陽性率仍較高。（十一）腎綜合征出血熱腎綜合征出血熱（HFRS）是由HFＲS病毒引起,由鼠類等傳播的自然疫源性急性病毒性傳染病。發(fā)熱為稽留熱或不規(guī)則熱熱程3～7ｄ，有達(dá)１０d以上者。臨床特點(diǎn):有發(fā)熱、“三紅”、“三痛”，退熱全身癥狀反而加重和腎損傷嚴(yán)重。（十二)鉤端螺旋體病鼠和豬是本病的重要傳染源,其帶有鉤體的尿可以污染各種水源,人與污染的水源接觸,鉤體通過暴露部位的皮膚進(jìn)入人體而導(dǎo)致感染。重要流行于夏秋收割季節(jié),有時可在洪水過后導(dǎo)致流行。本病臨床表現(xiàn)復(fù)雜，臨床表現(xiàn)輕重不一,輕者似感冒,僅表現(xiàn)為輕度發(fā)熱。典型的臨床特點(diǎn)為：初期有高熱，全身酸痛，結(jié)膜充血,腓腸肌壓痛及淺表淋巴結(jié)腫大等類似敗血癥的表現(xiàn)。中期為肝、腎、肺等多器官損害與功能紊亂。對于鉤端螺旋體病的病原學(xué)診斷,應(yīng)用暗視野顯微鏡可直接檢查患者血、尿及腦脊液等標(biāo)本中的鉤端螺旋體。病原體分離可用體液培養(yǎng)或動物接種技術(shù)。血清補(bǔ)體結(jié)合實(shí)驗(yàn)和凝集溶解實(shí)驗(yàn)自病程第一周末開始升高,在第三、四周達(dá)高峰，間隔兩周雙份血清,效價增高4倍以上有診斷價值。酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)比凝溶實(shí)驗(yàn)陽性出現(xiàn)得更早和更靈敏，有初期診斷價值。(十三)瘧疾是由瘧原蟲引起的疾病，經(jīng)雌性按蚊傳播。典型的臨床表現(xiàn)可分為4期:①前驅(qū)期：乏力、頭痛、全身酸痛;②寒戰(zhàn)期:先感覺四肢發(fā)冷，后波及全身，寒戰(zhàn)連續(xù)幾分鐘到1小時,頭痛、全身發(fā)抖；③發(fā)熱期：連續(xù)３～4h，全身發(fā)熱、頭痛加劇,體溫可達(dá)4０％以上,煩躁不安,嚴(yán)重者發(fā)生譫妄;④出汗期：連續(xù)1～2h,大汗淋漓,體溫下降,癥狀也緩解。多有脾腫大。發(fā)作期血涂片找到瘧原蟲可確診。(十四)全身化膿感染①有時不易區(qū)分?jǐn)⊙Y、膿血癥和毒血癥,但其有許多共同之處：起病急驟，發(fā)展快，病情重;全身癥狀明顯，如高熱，體溫可高達(dá)40～41℃,且呼吸急促,脈搏加快,尚有頭痛、頭暈、關(guān)節(jié)疼痛、食欲不振、惡心、嘔吐、腹脹、大汗、貧血，甚至神志淡漠、煩躁、譫妄或昏迷;肝、脾腫大，嚴(yán)重時出現(xiàn)黃疸，皮下淤血或出血；(參敗血癥：高熱前常有劇烈寒戰(zhàn),由于致病菌連續(xù)存在于血液中,體溫每日波動不大，0.5～1℃，呈稽留熱型;③膿血癥:陣發(fā)性寒戰(zhàn)及高熱,間歇期體溫正?；虻陀谡?，呈弛（十五）骨關(guān)節(jié)化膿感染臨床表現(xiàn)重要是：①發(fā)病急、高熱和明顯中毒癥狀;②患肢活動障礙和深部疼痛;③局部紅腫和壓痛。（十六）產(chǎn)褥感染①急性外陰、陰道、宮頸炎:體溫不高或不超過３8℃,表現(xiàn)為局部灼熱、疼痛，膿性分泌物刺激尿道口,出現(xiàn)尿痛、尿頻；②急性子宮內(nèi)膜炎、子宮肌炎:病原體經(jīng)胎盤剝離面侵入,子宮內(nèi)膜炎多伴有子宮肌炎。輕者表現(xiàn)為低熱、惡露增多有臭味、下腹疼痛及壓痛。重者出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、頭痛、心率快,白細(xì)胞增多,下腹部壓痛輕重不一，惡露不一定多，容易被誤診；③急性盆腔結(jié)締組織炎、急性輸卵管炎:病原體沿子宮淋巴或血行達(dá)宮旁組織，出現(xiàn)急性炎性反映形成炎性包塊，波及輸卵管系膜、管壁。侵及整個盆腔形成“冰凍骨盆”(十七)急性乳腺炎急性乳腺炎是產(chǎn)后婦女常見的疾病,給產(chǎn)婦帶來極大的痛苦,應(yīng)及時診斷治療。產(chǎn)后哺乳的女性如出現(xiàn)乳房脹痛以及局部紅、腫、熱、痛，并可捫及痛性腫塊,伴有不同限度的全身炎性毒性表現(xiàn)，不難作出診斷。乳房內(nèi)積乳膿腫：可表現(xiàn)為局部疼痛與腫塊,但常無局部的紅、腫與搏動性疼痛,也無發(fā)熱等全身表現(xiàn)，可以鑒別。乳房皮膚丹毒:比較少見,有皮膚的紅、腫、熱、痛,且有明確的邊界。局部疼痛較輕，而全身毒血表現(xiàn)尤為明顯。乳房實(shí)質(zhì)內(nèi)仍松軟,無炎性腫塊捫及，由此可以鑒別。Ｂ超檢核對乳房炎性腫塊及膿腫形成的診斷很有價值，且具有定位作用。有波動的炎性腫塊,用針刺獲得膿性液體,即可明確診斷。（十八)腦膜炎腦脊髓膜炎:為革蘭陰性腦膜炎球菌引起的傳染病,人類是惟一的傳染源。有莢膜及菌毛,故有抗吞噬作用。菌毛是易附著于宿主易感細(xì)胞表面的特異性菌毛,與受體黏附。如機(jī)體免疫力強(qiáng)，成為帶菌狀態(tài)或隱性感染，少數(shù)患者可在局部大量繁殖,人血后引起菌血癥，釋放內(nèi)毒素引起發(fā)熱。因內(nèi)毒素?fù)p害小血管及引起毛細(xì)血管壞死,激活凝血系統(tǒng),故可發(fā)生彌散性血管內(nèi)凝血（ＤIＣ）,出現(xiàn)嚴(yán)重的皮膚淤斑、出血、休克。若細(xì)菌突破血腦屏障,引起化膿性腦膜炎,而出現(xiàn)頭痛、嘔吐、頸強(qiáng)直,嚴(yán)重者發(fā)生神志障礙及昏迷。腦脊液壓力升高、混濁,白細(xì)胞增多。涂片或培養(yǎng)可找到致病菌。（十九）軟組織化膿性感染初期局部有紅、腫、熱、痛,淺表膿腫形成后有波動感。一般無全身癥狀。深部膿腫紅、腫多不明顯，波動感亦不明顯，但有疼痛及壓痛,且常伴有全身發(fā)熱、頭痛、食欲不振等全身癥狀?；?yàn)檢查可見血白細(xì)胞增高。深部膿腫可借助Ｂ超、CＴ檢查或診斷性穿刺來擬定診斷。結(jié)核性膿腫局部無明顯紅、腫、熱、痛等急性炎癥表現(xiàn)，故又稱“寒性膿腫”。（二十)膿腫患者往往以惡寒或寒戰(zhàn)、高熱、虛弱、胸痛、心率加快等癥狀急驟起病。體溫常呈弛張熱、稽留熱或不規(guī)則型熱?；颊叽蠖酂o呼吸困難與發(fā)紺。胸部體征常不顯著,但也可呈輕濁音、呼吸音減弱或粗糙、散在性濕啰音等。白細(xì)胞顯著增多與核左移。只根據(jù)胸部體格檢查易忽略肺膿腫的診斷，特別是深在的肺膿腫往往無明顯的體征。炎癥浸潤破潰后形成膿腫，膿腫向支氣管穿破時患者忽然咳出大量膿臭痰及壞死組織,靜置后多可分為三層:上層為泡沫樣痰，中層為黏液樣成分,下層為壞死組織。（二十一）全身性感染體溫驟升至39.5(二十二）生殖道感染下泌尿道感染如膀胱炎,一般只有尿道刺激癥狀,并不引起發(fā)熱。假如繼后發(fā)熱,則常表達(dá)有上升性感染,應(yīng)懷疑腎盂腎炎。慢性腎盂腎炎可引起反復(fù)發(fā)熱。尿常規(guī)檢查、細(xì)胞計數(shù)、細(xì)菌培養(yǎng)與計數(shù)有助于診斷。患者可有腹痛與發(fā)熱、肋脊角叩擊痛。腎