危重病人的病情觀察及搶救護(hù)理

什么是危重??？（一）病情觀察的方法（1）視診：觀察病人全身的狀態(tài)，如年齡，性別，營養(yǎng)狀況，意識狀態(tài)，面部表情，姿勢體位，肢體活動情況，還可觀察皮膚，呼吸，循環(huán)狀況，分泌物，排泄物的性狀，以及病人的癥狀和體征等。（2）聽診：通過耳可以直接聽到病人發(fā)出的聲音，如聽到咳嗽，可以通過咳嗽的聲音，聲調(diào)，持續(xù)時間，劇烈的程度等分析病人疾病的狀態(tài)。借助聽診器還可以聽到病人的心音，心率，呼吸音，腸鳴音等。如插胃管時通過聽診判斷位置的正確性。（3）觸診：用觸覺來了解體表的溫度，濕度，彈性，及臟器的外形，大小，軟硬度，移動度和波動感，有無腹脹、腹水等。病情觀察的方法（4）叩診：通過手指叩擊或手掌拍擊被檢查部位體表，可以解被檢查部位臟器的大小，形狀，位置及密度，如確定肺下界，心界的大小，有無腹水及腹水的量等。（5）嗅診：利用嗅聞一自皮膚，粘膜，呼吸道，胃腸道的分泌物，排泄物等各種異常氣味，可以協(xié)助判斷病人的疾病狀況。如糖尿病酸中毒的病人呼吸有爛蘋果味。（6）間接觀察法：通過與清醒病人及其親屬的交談和閱讀病歷資料及檢驗(yàn)報告等了解病人的病情。還可以借助于尺子了解腹圍及臂圍的大小，氣管插管的外露長度。面容與表情皮膚與粘膜飲食與營養(yǎng)體型與發(fā)育睡眠姿勢、步態(tài)與體位嘔吐、痰液與排泄物（二）觀察的內(nèi)容：

一般情況觀察TPRBP體溫低于35℃或突然升高達(dá)40℃以上脈搏＜60次/min或＞140次/min出現(xiàn)間歇脈、脈搏短絀等出現(xiàn)點(diǎn)頭樣呼吸或潮式呼吸成人＞40次/min或＜8次/min痰鳴音舒張壓持續(xù)＞95mmHg以上或收縮壓持續(xù)＜90mmHg以下或血壓時高時低生命體征（二）觀察的內(nèi)容

意識狀態(tài)

意識是大腦高級神經(jīng)中樞功能活動的綜合表現(xiàn)是人對環(huán)境的知覺狀態(tài)。意識正常的病人其反應(yīng)精確、語言清楚、思維合理、情感正常對時間、地點(diǎn)、人物的判斷力及定向力正常。意識障礙是指個體對外界環(huán)境的刺激缺乏正常反應(yīng)的精神狀態(tài)。意識是大腦功能活動的綜合表現(xiàn)正常人意識清楚……正常人

凡能影響大腦功能的疾病，均會引起不同程度的意識改變，這種狀態(tài)稱為意識障礙。

意識障礙的患者表現(xiàn)為興奮不安、思維混亂、語言表達(dá)能力減退等意識障礙

※嗜睡：睡眠、刺激可醒、回答正確、遲鈍、入睡?！庾R模糊：定向力障礙、錯覺幻覺。※昏睡：不易喚醒、強(qiáng)刺激、答非所問?！杳裕悍?.淺昏迷聲光刺激無反應(yīng)吞咽、咳嗽等反射存在。2.深昏迷意識完全消失、深淺反射全無。意識障礙的程度意識障礙觀察的內(nèi)容

瞳孔⑴正常瞳孔：2.5-4mm等大等圓對光反射靈敏⑵異常瞳孔雙側(cè)散大：顱內(nèi)壓增高、阿托品中毒、顱內(nèi)損傷。單側(cè)散大：腦腫瘤、腦疝等雙側(cè)縮小：有機(jī)磷農(nóng)藥、嗎啡、氯丙嗪中毒雙側(cè)瞳孔忽大忽小提示腦疝形成觀察的內(nèi)容

心理觀察情緒狀態(tài)的觀察壓力及應(yīng)對的觀察社會狀況的觀察認(rèn)知能力的觀察觀察的內(nèi)容

用藥治療后的觀察常用急救藥品心三聯(lián)：鹽酸腎上腺素、鹽酸利多卡因、硫酸阿托品呼二聯(lián)：尼可剎米、洛貝林升壓：去甲腎上腺素、多巴胺降壓藥：硝酸甘油、硝普鈉強(qiáng)心：西地蘭利尿：速尿鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜：芬太尼、丙泊酚、力月西觀察的內(nèi)容

管道的通暢從頭到腳去評估：*頭頸部：病人有無呼吸機(jī)、呼吸機(jī)螺紋管內(nèi)有無積水、氣管插管的外露長度、頸外靜脈或鎖骨下靜脈的外露長度、否通暢、胃管。*胸腹部：心電監(jiān)護(hù)導(dǎo)聯(lián)、血氧、血壓袖帶有無脫落，病人有無胸腹腔引流管及動脈血壓監(jiān)測管。*盆腔、下肢：尿管、盆腔引流管及陰道引流管、股靜脈穿刺管、雙腔血透管等。*各種管道都必須通暢、不能壓在病人身下、不能反折、放置位置正確，并且觀察引流管引流的量、顏色、性質(zhì)。危重病人的護(hù)理要點(diǎn)（1）嚴(yán)密觀察病情變化：在病人的床旁、護(hù)士站、醫(yī)生辦公室都應(yīng)該有監(jiān)護(hù)儀以便隨時觀察到生命體征，有異常立即報告醫(yī)生并記錄。（2）保持呼吸道通暢：可通過病人的呼吸頻率、痰鳴音、血氧飽和度來判斷病人呼吸道否通暢。給予病人正確的體位一般是30--45度抬高床頭，適當(dāng)抬高床尾，清醒鼓勵病人進(jìn)行有效的深呼吸或輕拍背部，以助痰液咳出，昏迷病人應(yīng)頭偏向一側(cè)，有效地濕化氣道用吸引器吸出痰液，進(jìn)行霧化可促進(jìn)痰液的排出，每次翻身都應(yīng)該拍背。（3）保證病人安全正確使用床擋或保護(hù)用具，如手、腳腕帶、手套、隔單，防止病人拔管或抓傷自己。對于牙關(guān)緊閉者，可用張口器，舌鉗保護(hù)舌不被咬傷。危重病人的護(hù)理要點(diǎn)（4）加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理：應(yīng)加強(qiáng)對1：口腔每天做口腔護(hù)理2次不能飲食者可用棉簽沾水濕潤嘴唇，有特殊口腔問題時用相應(yīng)的涑口液清洗口腔，氣管插管的病人口腔護(hù)理時應(yīng)小心防止脫落導(dǎo)管。2：皮膚做好防壓瘡護(hù)理，每2小時翻身一次、特別消瘦的病人1小時翻身一次，并且翻身時重新評估皮膚情況，翻身時避免拖、拉、推在易發(fā)生部位墊海綿墊、水墊，使用翻身枕，防垂足，皮膚可抹賽膚潤油；保持床鋪、衣褲整潔，床單平整、無皺無渣。每天擦身一次，如病人大便時隨時擦干凈同時預(yù)防交叉感染。3：眼睛眼瞼不能閉合的病人可蓋凡士林紗塊，注意清理眼角分泌物。4：會陰每天做會陰抹洗2次，防止泌尿系統(tǒng)感染。5：肢體的活動病情許可時，教會病人每天2-3次的肢體的運(yùn)動，昏迷的病人可幫助其按摩，預(yù)防靜脈血栓的形成。（5）補(bǔ)充營養(yǎng)及水分：為保證危重病人營養(yǎng)及水分的攝入，維持體液平衡應(yīng)設(shè)法增進(jìn)病人的飲食，不能進(jìn)食者，可采用鼻飼法行完全胃腸外營養(yǎng)。（6）維持二便通暢：如有尿潴留可用無菌法導(dǎo)尿，防止泌尿系統(tǒng)感染。如有便秘應(yīng)幫助解除。危重病人的護(hù)理要點(diǎn)（7）保持各種管道的通暢：應(yīng)妥善固定，安全放置，防止出現(xiàn)扭曲，堵塞，受壓，脫落等現(xiàn)象。有些導(dǎo)管不得有逆流，以防感染，班班交接。多管道時做好標(biāo)簽，引流管可用筆做好標(biāo)記以觀察其有無滑落。（8）心理護(hù)理：在給昏迷病人做操作時也要做好簡單的解釋。在病人清醒后應(yīng)該安撫病人給予鼓勵。

ICU特殊知識&準(zhǔn)確記錄出入量：病人的尿、引流量用量杯每4小時記錄一次有異常立即報告醫(yī)生。&輸液管2條以上，5條一下做好標(biāo)識，每天更換，測CVP管每3天更換一次&新收時先準(zhǔn)備好床單位、急救用品，搶救時組長分配任務(wù)，先做急后做緩。&新收的病人組長根據(jù)病人情況寫好護(hù)囑單夾在床尾供下級護(hù)士護(hù)理病人。新收的第二天組長要寫好查房交給下級護(hù)士并予指導(dǎo)。&每班組長都要質(zhì)控下級護(hù)士的工作，并填寫【組長質(zhì)控表】&每個病人每天都要做血?dú)夥治?，除了血培養(yǎng)以外，包括血糖等其他的檢驗(yàn)項(xiàng)目都留取動脈血，血?dú)夥治鲎o(hù)士做后打印結(jié)果給醫(yī)生看。&CVC處可以留取除了血培養(yǎng)和有關(guān)離子的檢驗(yàn)項(xiàng)目，方法為：關(guān)閉補(bǔ)液--抽取20ML血--抽取所需要的血--把原先20ML再打回到病人體內(nèi)--用氯化鈉沖干凈血液--繼續(xù)滴補(bǔ)液。&每班交接時需要試管道否通暢，皮膚情況，更換床單等。&記錄ICU監(jiān)測表，病人入院情況、有特殊匯報醫(yī)生的、轉(zhuǎn)科、死亡、、組長查房、總結(jié)出入量的記在護(hù)記上

ICU特殊知識&尿袋上會標(biāo)明科室、床