膀胱管理-集束化護理

膀胱管理專家

－集束化護理江蘇省人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科丁慧dinghui6378@163.com自我介紹江蘇省人民醫(yī)院棲霞康復(fù)院區(qū)

護理部主任

中國康復(fù)護理專委會副主委江蘇省康復(fù)護理專委會常委兼秘書中國康復(fù)護理?？谱o士培訓(xùn)基地講師中國康復(fù)醫(yī)學(xué)會康復(fù)護理?？谱o士江蘇培訓(xùn)基地負責(zé)人集束化護理概念是一組護理干預(yù)措施，每個元素都是經(jīng)臨床證實能夠提高患者結(jié)局，它們共同實施比單獨執(zhí)行更能提高患者的結(jié)局。集束化護理意義“循證護理指南”在醫(yī)療護理服務(wù)過程中的作用顯得尤為重要——

如何將這些高證劇的治療及護理方法有效的應(yīng)用到臨床上？

如何根據(jù)不同單位的具體情況來落實“指南”的實質(zhì)內(nèi)容？

如何讓患者從“指南”中獲得最大收益？WorldHealthOrganization

ClassificationAssessmentSurveys&TerminologyGroupICFasthe

NewMemberintheWHOFamilyofInternationalClassifications/classification/icf

ICF通用組合在康復(fù)護理中的多中心臨床研究評估ICF通用組合在康復(fù)護理中的適用性和有效性確定ICF通用組合的評估者間信度；建立基于Rasch分析的評估標準；評估其敏感度和確定最小臨床差異；根據(jù)通用ICF組合所需的評估時間檢驗其應(yīng)用的可行性；預(yù)測效度，根據(jù)ICF通用組合入院得分預(yù)測住院時間和住院費用。啟動：廣州2014-11-22~24功能7健康狀況

（疾病，外傷）環(huán)境因素個人因素IntroductiontotheICF

功能和殘疾的整合模式ICF功能障礙組合ICF編碼類目b130能量和驅(qū)力功能b134睡眠功能b152情感功能b280疼痛

b455運動耐受功能b620排尿功能b640性功能b710關(guān)節(jié)活動功能b730肌肉力量功能

d230執(zhí)行日常事務(wù)

d240控制應(yīng)激和其他心理需求d410改變身體的基本姿勢d415保持一種身體姿勢d420移動自身d450步行d455到處移動

d465利用設(shè)備到處移動d470利用交通工具

d510盥洗自身

d520護理身體各部d530入廁d540穿著d550吃d570照顧個人的健康

d640做家務(wù)d660幫助別人

d710基本人際交往

d770親密關(guān)系d850有報酬的就業(yè)d920娛樂和休閑

ICF功能障礙組合包括與不同功能水平相關(guān)的類目一般人群（即通用組合）有健康狀況的人們醫(yī)療全過程

貯尿膀胱內(nèi)低壓力括約肌關(guān)閉排尿隨意啟動逼尿肌收縮括約肌開放協(xié)同能力正常的膀胱與尿道功能上尿路（腎臟）的狀態(tài)很大程度上取決于下尿路（膀胱）的功能1

貯尿期排尿期膀胱內(nèi)壓膀胱充盈

第一次的膀胱充盈感

正常排尿感膀胱充盈

排尿循環(huán)

壓力的重要性

在貯尿期

40厘米水柱

被認為是安全壓力的上限

2知識點

膀胱充盈過程中膀胱容量-壓力關(guān)系

貯尿和排空過程同樣重要

規(guī)律完全排空膀胱

預(yù)防感染和尿控的前提

3

知識點Treatmentneedstobeoptimalfromdaytrauma

從受傷當(dāng)天開始

就應(yīng)制定最佳治療方案4Noinfectionandcompletelycontinent無感染和完全性尿控

#不等于

safe安全5流行病學(xué)資料院內(nèi)尿路感染的原因留置導(dǎo)尿是發(fā)生尿路感染的高危因素約有20.8%~31.7%的院內(nèi)感染為尿路感染，約80%的尿路感染因留置導(dǎo)尿引起。

美國院內(nèi)感染發(fā)生率中,尿路感染排在第一位.在中國尿路感染的發(fā)生率在院內(nèi)感染中僅次于呼吸道感染,排在第二位

留置導(dǎo)尿引起的醫(yī)院尿路感染的嚴重性應(yīng)引起臨床醫(yī)護人員的足夠重視Patient19留置導(dǎo)尿使用對象脊髓損傷留置導(dǎo)尿推薦因素手功能差液體攝入量多認知障礙或濫用興奮劑逼尿肌壓力高膀胱管理無效需要臨時處理膀胱輸尿管反流缺乏護理者幫助留置導(dǎo)尿危害(ID)留置導(dǎo)尿并發(fā)癥

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尿路感染-尿道損傷，出血，尿道炎，尿瘺-膀胱頸松弛，括約肌糜爛-膀胱結(jié)石-膀胱癌-橡膠過敏神經(jīng)源性膀胱和間歇性導(dǎo)尿術(shù)NeurogenicBladderTreatmentwithCleanIntermittentCatheterization海南醫(yī)療中心

泌尿科小川隆敏DepartmentofUrologyinKainanmedicalcenterOgawaTakatoshi1976年：和歌山醫(yī)科大學(xué)畢業(yè)1980年：和歌山勞災(zāi)醫(yī)院脊髓損傷導(dǎo)尿管留置【各種并發(fā)癥】?膀胱炎?附睪炎?腎盂腎炎

?敗血癥?膀胱結(jié)石?腎結(jié)石?尿道瘺?膀胱輸尿管返流等

引起返流的膀胱出現(xiàn)了變形！腎積水的超聲波檢查良好膀胱無變形無感染柔軟病變膀胱（低柔韌性）腎積水腎盂腎炎腎功能不全返流通過障礙變形感染（膀胱炎）感壓留置導(dǎo)尿的并發(fā)癥

過粗的導(dǎo)尿管可導(dǎo)致尿道壓瘡，固定不當(dāng)可導(dǎo)致膿腫、尿瘺(圖A)、憩室及醫(yī)源性尿道下裂(圖B)。留置導(dǎo)尿的并發(fā)癥

尿路感染尿路感染通常伴隨著導(dǎo)管內(nèi)外壁

－－－生物膜的形成恥骨上膀胱造瘺

國外護理觀念Catheterizeonlywhennecessary.僅必要時采用導(dǎo)尿管Securecatheterproperly.選擇安全適宜的導(dǎo)尿管Maintainclosedsteriledrainage.保持封閉式無菌引流Maintainunobstructedurineflow.保持尿液引流通暢Emphasizehandwashing.強調(diào)手部清潔

Usesmallestsuitableborecatheter.使用規(guī)格最合適的導(dǎo)尿管Avoidirrigationunlessneededtopreventorrelieveobstruction.避免膀

胱沖洗，除非必須防止或排除阻塞Periodicallyre-educatepersonnelincathetercare.導(dǎo)尿護理的定期再

教育留置導(dǎo)尿并發(fā)癥的預(yù)防和處理選擇合適的導(dǎo)尿管制定恰當(dāng)?shù)膶?dǎo)管操作規(guī)程是必要的早期階段應(yīng)盡可能減少留置導(dǎo)尿的時間39急性期——留置導(dǎo)尿最初幾周的膀胱處理往往能決定病人的預(yù)后

留置導(dǎo)尿需要恰當(dāng)?shù)膶?dǎo)管護理選擇哪種導(dǎo)尿管？女性尿道選擇哪種導(dǎo)尿管？男性尿道導(dǎo)尿管的外固定為避免產(chǎn)生尿道壓瘡，男性患者留置導(dǎo)尿時應(yīng)將導(dǎo)尿管和陰莖固定于下腹部。

導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染

預(yù)防與控制技術(shù)指南

（根據(jù)衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2010]187號文件）管理要求健全規(guī)章制度、工作規(guī)范和操作規(guī)程、明確職責(zé)相關(guān)培訓(xùn)和教育醫(yī)務(wù)人員應(yīng)評估其危險因素，并實施相應(yīng)的措施。感染的目標性檢測，持續(xù)改進，有效降低感染率。預(yù)防感染要點——置管時醫(yī)務(wù)人員要嚴格執(zhí)行手的衛(wèi)生規(guī)范嚴格執(zhí)行無菌操作，動作輕柔正確鋪無菌巾，避免污染尿道口充分消毒尿道口，防止污染插入的深度適宜，水囊注水10ml，輕拉尿管確認固定，不會脫出置管中，指導(dǎo)患者放松配合，避免污染，如果污染重新更換衛(wèi)生部及美國疾病控制中心強調(diào)插入導(dǎo)尿管前清洗雙手是重要減低感染的步驟洗手時間滅菌率洗手15秒0.5-1.0洗手30秒1.8–2.8含酒精的洗手液30秒3.2–5.8

導(dǎo)尿環(huán)節(jié)的危險因素與應(yīng)對預(yù)防感染的要點——置管后妥善固定導(dǎo)尿管，防止逆行感染保持引流裝置的密閉，活動搬運時夾管使用個人專用收集器及時清空集尿袋中的尿液留取小量樣本進行衛(wèi)生物檢測時，消毒導(dǎo)尿管后用無菌注射器抽取規(guī)范的會陰護理預(yù)防感染的要點——置管后密閉式抗返流引流袋的應(yīng)用不常規(guī)進行膀胱沖洗醫(yī)護人員在維護導(dǎo)尿管時，要嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生長期留置導(dǎo)尿管，不宜頻繁更換，只在脫出或密閉破壞時，以及尿路感染時更換。預(yù)防感染要點——置管后尿路感染更換導(dǎo)尿管時要做微生物病原學(xué)檢測每天評估導(dǎo)尿管的必要性，不需要時盡早拔管長期留置導(dǎo)尿管每天要大量喝水，并進行膀胱功能的訓(xùn)練留置時間－引起導(dǎo)尿管感染的最大危險因素一次導(dǎo)尿的感染機會為1%～2%留置導(dǎo)尿3－4天并行開放引流感染者約50%～70%若采用閉合引流，10天內(nèi)約有半數(shù)感染者長期留置導(dǎo)尿管者（>30天），細菌尿的發(fā)生為100%

——摘自吳階平泌尿外科學(xué)54Neuro-UrologyandIntermittentCatheterizationB.DomurathWernerWicker醫(yī)院神經(jīng)-泌尿外科德國黑森州巴特維爾東根55IncidenceBacteriuria/UTIinDependencyonMethodofBladderEmptying

SinghR,RohillaRK,SangwanK,SiwachR,MaguNK,SangwanSS:Bladdermanagementmethodsandurologicalcomplicationsinspinalcordinjurypatients.IndianJOrthop.2011;45(2):141-7.MethodIncidenceUTI/100daysTransurethraliIndwellingCatheter2,68IC0.34SPC0.56TheUTI-Rateishighinthecaseofindwellingcatheter,especiallytransurethralcatheter間歇性導(dǎo)尿（IntermittentCatheterizationIC）推薦作為神經(jīng)源性膀胱功能障礙處理的首選方法IC評價WeldKJ認為：間歇導(dǎo)尿可以完全排空膀胱，降低膀胱殘余尿量減少尿路感染、尿結(jié)石和腎功能受損的發(fā)生

間歇性導(dǎo)尿是脊髓損傷患者進行膀胱護理的最安全的方法

IC評價另一研究EsclarinDeRuzA,GarciaLeoniE,HerruzoCabreraR.JUrol2000;164(4):1285-9.100個患者在任何一天發(fā)生尿路感染的人數(shù)間歇導(dǎo)尿：0.4留置導(dǎo)尿：2.7腎盂-腎感染80位患者

置留導(dǎo)尿：25%間歇性導(dǎo)尿：5%(p=0.01)-TuriMH,HanifS,FasihQ,ShaikhMA.Proportionofcomplicationsinpatientspracticingcleanintermittentselfcatheterization(CISC)vsindwellingcatheter.JPakMedAssoc2006;56(9):401-4.

間歇清潔導(dǎo)尿：概念、應(yīng)用和挑戰(zhàn)JJWyndaele

MDDBMSciPhDFEBUFISCOS60比利時安特衛(wèi)普大學(xué)

間歇性導(dǎo)尿(IC)

使膀胱排空

預(yù)防過度充盈減少并發(fā)癥感染率降低使病人得到良好的生活質(zhì)量61

適合間歇性導(dǎo)尿的病人膀胱容量良好膀胱內(nèi)低壓力尿道有足夠的阻力或通過藥物、手術(shù)等方法能夠創(chuàng)造這些條件的病人62不適合間歇性導(dǎo)尿的病人

膀胱容量小膀胱內(nèi)高壓力

嚴重的尿失禁

尿路梗阻

膀胱內(nèi)感染63間歇性自我導(dǎo)尿的必要條件

尿道口易觸及

手功能足夠

心理-生理上能做到

經(jīng)濟條件允許64

間歇性導(dǎo)尿技術(shù)

最常用：間歇性清潔導(dǎo)尿

特殊情況下：無菌非接觸型65Whichcatheter?用何種導(dǎo)尿管？66

間歇性導(dǎo)尿教育極其重要Patient病人Relatives親屬Nurses護士Doctors醫(yī)生PT物理治療師OT作業(yè)治療師67

導(dǎo)尿的體位

仰臥

坐位

站位

女性病人可借助鏡子找

到尿