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PAGEPAGE49/149下載文檔可編輯外科疾病第一節(jié) 甲狀腺疾甲狀舌骨囊腫【 病史采集 】.甲狀舌骨囊腫為先天發(fā)育異常所致,多出現(xiàn)于 5歲以前。.囊腫易并發(fā)感染,感染破潰或手術(shù)切開后形成瘺。痛,破潰或切開引流后,形成甲狀舌管瘺,可反復(fù)發(fā)作經(jīng)久不愈。【 體格檢查 】滑、邊界清楚。下移動(dòng),有時(shí)可觸及一條索帶自囊腫連向舌骨。骨?!?輔助檢查 】胸部X線透視或拍片、心電圖。.形成瘺管者,可行瘺管造影,以明確瘺管的方向與深度。.必要時(shí)可行 B超、甲狀腺掃描等檢查,以同甲狀腺疾病鑒別。【 診斷與鑒別診斷 】根據(jù)病史及體格檢查,診斷多無困難。需與錐體葉甲狀腺瘤、腮裂囊腫、頸淋巴結(jié)結(jié)核鑒別?!?治療原則 】囊腫附著處部分舌骨,以免術(shù)后復(fù)發(fā)。.對并發(fā)急性感染者,應(yīng)先切開引流和抗感染治療,待炎癥消退后再行手術(shù)切除?!?療效標(biāo)準(zhǔn) 】已愈。.好轉(zhuǎn):囊腫未切除但癥狀改善,或囊腫切除后留有并發(fā)癥。.未愈:囊腫未切除、癥狀無改善?!?出院標(biāo)準(zhǔn) 】治愈或好轉(zhuǎn)、或感染已控制,可在門診繼續(xù)治療者。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫【 病史采集 】大表現(xiàn)。.有無食管、氣管、頸靜脈與上腔靜脈,以及神經(jīng)受壓的表現(xiàn)。.是否伴有甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)的癥狀。【 體格檢查 】.甲狀腺的大小、形態(tài)、邊緣、兩側(cè)是否對稱,甲狀腺結(jié)節(jié)的頸部淋巴結(jié)有無腫大,氣管是否移位。.有無頸靜脈、上腔靜脈受壓引起的頭面部及上肢瘀血浮腫頸交感神經(jīng)受壓引起的霍納( Horner)綜合征?!?輔助檢查 】.血清、、、測定,以明確是否伴甲亢。.B超或 ECT檢查,以進(jìn)一步了解甲狀腺結(jié)節(jié)的大小、數(shù)目形態(tài)、位置、功能等。【 診 斷 】節(jié)。結(jié)節(jié)質(zhì)地不均、表面光滑、無觸痛。.一般無明顯癥狀,巨大的結(jié)節(jié)性甲狀腺腫,可壓迫鄰近器官而出現(xiàn)相應(yīng)癥狀。.基礎(chǔ)代謝率及甲狀腺功能檢查多屬正常。.甲狀腺 B超可顯示甲狀腺增大并有多個(gè)大小不一的結(jié)節(jié),結(jié)節(jié)可為囊性、實(shí)質(zhì)性或混合性。 可為涼結(jié)節(jié)、冷結(jié)節(jié)、溫結(jié)節(jié)熱結(jié)節(jié)或混合性。【 鑒別診斷 】結(jié)節(jié)性甲狀腺腫應(yīng)與甲狀腺腺瘤、 甲狀腺癌、慢性甲狀腺炎等病鑒別,尚應(yīng)注意與頸部脂肪過多、粘腋性水腫、頸部淋巴結(jié)腫大等鑒別?!?治療原則 】.非手術(shù)治療:對結(jié)節(jié)性甲狀腺腫體積小、無癥狀、不影響外觀和生活,患者無強(qiáng)烈手術(shù)要求者,或青少年結(jié)節(jié)性甲狀腺腫,可先行觀察,給予甲狀腺片制劑。.手術(shù)療法:)手術(shù)適應(yīng)證:)對鄰近器官有壓迫癥狀者;)胸骨后甲狀腺腫;)巨大甲狀腺腫影響工作和生活者;)并發(fā)甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)者;)疑有惡變者。)術(shù)式選擇:一般行雙甲狀腺次全切除術(shù), 亦可根據(jù)甲狀腺大小、結(jié)節(jié)的數(shù)目位置不同,決定雙側(cè)葉切除范圍,所有結(jié)節(jié)均應(yīng)切除,正常腺體盡量保留,不必過分追求規(guī)范術(shù)式,對疑有惡變的結(jié)節(jié),應(yīng)行術(shù)中快速冰凍切片病檢?!?療效標(biāo)準(zhǔn) 】.治愈:甲狀腺大部切除(包括所有結(jié)節(jié))并發(fā)癥或并發(fā)癥已愈。.好轉(zhuǎn):腺體切除,癥狀部分改善或留有并發(fā)癥。.未愈:癥狀未改善。【 出院標(biāo)準(zhǔn) 】治愈或好轉(zhuǎn),或并發(fā)癥已初步糾正,可在門診繼續(xù)治療者。甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥【 病史采集 】多的表現(xiàn)。.甲狀腺腫大的時(shí)間、程度、是否伴有壓迫癥狀。.是否伴眼征?!?體格檢查 】.一般情況:脈率、血壓、精神狀態(tài)、面容、舌手細(xì)震顫等。雜音。.是否伴眼征、程度(良性突眼或惡性突眼) 、有無心律失常、心臟雜音、肝腫大,脛前粘液水腫等。【 輔助檢查 】.測基礎(chǔ)代謝率。.甲狀腺攝 131I 率,甲狀腺素抑制試驗(yàn)。.血、、、、。.必要時(shí)行促甲狀腺素釋放激素( TR)興奮試驗(yàn)。.對結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢或多功能腺瘤,可行 B超或查以明確結(jié)節(jié)的數(shù)目、大小、功能等。【 診 斷 】瘤三類。.診斷條件:)甲狀腺激素過多致腎上腺素能活動(dòng)增強(qiáng)和高代謝狀態(tài)的表現(xiàn)。)不同程度的甲狀腺腫大,多呈彌漫性,少數(shù)呈結(jié)節(jié)性腫大)不同程度的眼征,多數(shù)呈良性突眼(眼裂增寬,少瞬眼、凝視、上瞼攣縮等)少數(shù)表現(xiàn)為浸潤性突眼,個(gè)別無明顯眼征。)基礎(chǔ)代謝率高于正常,其增高程度與病情輕重成正比,+~為輕度甲亢; +~為中度甲亢;+%以上為重度甲亢。)甲狀腺攝 率增多,峰值提前,甲狀腺素抑制試驗(yàn)不能抑制。)血總 、T4增多,少數(shù)僅 T3增多(T3型甲亢促甲腺激素(水平降低?!?鑒別診斷 】.與單純性甲狀腺腫伴神經(jīng)官能癥鑒別。.以食欲亢進(jìn)、消瘦為主要表現(xiàn)者應(yīng)與糖尿病鑒別。.以心悸、心律紊亂為主要表現(xiàn)者應(yīng)與其它心臟病鑒別。.單側(cè)突眼者應(yīng)與眶內(nèi)腫瘤鑒別。.甲亢伴肌病者應(yīng)與家族性周期麻痹和重癥肌無力鑒別?!?治療原則 】.非手術(shù)療法:)抗甲狀腺藥物治療,常用藥物:甲基或丙基硫氧嘧啶、)放射性同位素碘療法。.手術(shù)治療:甲狀腺大部切除術(shù)是目前治療甲亢常用而有效的手術(shù)方式。)手術(shù)適應(yīng)證:)繼發(fā)性甲亢或多功能腺瘤;)中度以上的原發(fā)甲亢;)腺體較大,伴壓迫癥狀或胸骨后甲狀腺腫;)抗甲狀腺藥物或I 131治療后復(fù)發(fā)者;)妊娠早、中期又符合上述指征者;)有惡變可能者。)手術(shù)禁忌證:)青少年甲亢;)癥狀較輕者;)老年病人或有嚴(yán)重器質(zhì)性疾病不能耐受手術(shù)者;)合并惡性突眼;)術(shù)后復(fù)發(fā)者。3 .術(shù)前準(zhǔn)備:)一般準(zhǔn)備:消除病人顧慮和恐懼心理,為病人創(chuàng)造安靜、舒適的住院環(huán)境,給予高熱量、高蛋白飲食及多種維生素,精神過度緊張者或失眠者應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑和安眠藥, 心率過快者可用心得安, 有衰、心律失常者應(yīng)先糾正。)術(shù)前檢查:除全面體檢及必要的化驗(yàn)檢查外,應(yīng)包括:)胸骨后甲狀腺腫時(shí)了解胸骨后甲狀腺腫累及范圍。)詳細(xì)檢查心臟有無心衰、心律失常、雜音等,并做心電圖。)喉鏡檢查,確定聲帶功能。)壓迫試驗(yàn),測血鈣和血磷含量。)測基礎(chǔ)代謝率以了解甲亢程度,選擇手術(shù)時(shí)機(jī)。)藥物準(zhǔn)備:)碘劑:復(fù)方盧戈氏液,從 3滴開始,每天三次,每日每次增加1滴至16滴維持至手術(shù),服碘時(shí)間 2~3周,最長時(shí)間不超3周。不準(zhǔn)備手術(shù)者,一律不要服用碘劑。)少數(shù)病人服用碘劑兩周后,癥狀減輕不明顯,可在服碘同時(shí),加用硫氧嘧啶類藥物,待癥狀基本控制后,再停用硫氧嘧啶藥物,繼續(xù)單獨(dú)服用碘劑 2周,再行手術(shù)。)對癥狀較重者,可先用抗甲狀腺類藥物,待甲亢癥狀得到基本控制后即停服,改服碘劑 1~2周再手術(shù),服用抗甲狀腺藥后必須加用碘劑。)對常規(guī)應(yīng)用碘劑或合并應(yīng)用硫氧嘧啶類藥物不能耐受或效果不佳者,可單用或與碘劑合用心得安作術(shù)前準(zhǔn)備,一般在 7天脈率降至正常即可手術(shù),最末一次口服心得安要在術(shù)前 2小時(shí)。)手術(shù)時(shí)機(jī):病人情緒穩(wěn)定,睡眠好轉(zhuǎn),體重增加,脈率穩(wěn)定在0次/分以下,BM+0%以下(連續(xù) 3天,甲狀腺縮小、硬、雜音消失?!?療效標(biāo)準(zhǔn) 】.治愈:癥狀、體征消失,甲狀腺功能正常;并發(fā)癥未愈;.未愈:經(jīng)充分治療,未達(dá)到好轉(zhuǎn)指標(biāo)者?!?出院標(biāo)準(zhǔn) 】達(dá)到治愈或好轉(zhuǎn),或有并發(fā)癥但可在門診繼續(xù)治療者。甲狀腺腺瘤【 病史采集 】多為女性,年齡 40歲以下,無意中發(fā)現(xiàn)甲狀腺內(nèi)單發(fā)結(jié)節(jié),置靠近峽部。多無其他不適感。有的在短期內(nèi)腫物迅速增大,局部出現(xiàn)脹痛?!?體格檢查 】.全身檢查;.局部檢查:)甲狀腺內(nèi)單發(fā)腫塊,質(zhì)軟或稍硬,表面光滑,無壓痛,)頸淋巴結(jié)無腫大?!?輔助檢查 】.聲帶檢查:了解聲帶運(yùn)動(dòng)情況。.氣管軟化試驗(yàn):了解氣管有無受壓及移位,是否軟化。B性。.若伴甲亢癥狀,應(yīng)作基礎(chǔ)代謝率測定。.常規(guī)普外科術(shù)前檢查?!?診 斷 】根據(jù)病史、體格檢查及輔助檢查,術(shù)前多可明確診斷。術(shù)中必要時(shí)行冰凍切片檢查,術(shù)后病理診斷確診?!?鑒別診斷 】.結(jié)節(jié)性甲狀腺腫:流行地區(qū),擴(kuò)張的濾泡集成一個(gè)或數(shù)個(gè)大.甲狀腺癌:質(zhì)硬,活動(dòng)度差,頸淋巴結(jié)腫大, ECT提示“冷結(jié)節(jié)”。【治療原則】因腺瘤有惡變可能,易合并甲亢,故應(yīng)早期手術(shù)治療,單純腺瘤摘除,必要時(shí)連同切除同側(cè)大部分腺體。切除后冰凍病理檢查,若發(fā)現(xiàn)癌變,應(yīng)按甲狀腺癌處理?!警熜?biāo)準(zhǔn)】.治愈:完整切除,切口愈合;.好轉(zhuǎn):未完整切除,切口愈合,或非手術(shù)治療腫物縮小;.未愈:非手術(shù)治療,腫物未縮小,或未治療?!?出院標(biāo)準(zhǔn) 】達(dá)到臨床治愈或好轉(zhuǎn),切口愈合,病情穩(wěn)定。甲狀腺癌【 病史采集 】.有下列情況者應(yīng)高度懷疑:)非流行地區(qū) 14歲以下兒童的甲狀腺結(jié)節(jié);)成年男性,甲狀腺內(nèi)的單發(fā)結(jié)節(jié);)同位素掃描為冷結(jié)節(jié), 冷結(jié)節(jié)為癌腫。.無意中發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)。伴耳、枕、肩疼痛,聲音嘶啞,呼吸及吞咽困難,少數(shù)存在霍納( Horner)綜合征,頑固性水樣腹瀉心悸、顏面潮紅等癥狀?!?體格檢查 】.全身檢查;.局部檢查:)甲狀腺結(jié)節(jié)質(zhì)地堅(jiān)硬,吞咽時(shí)腺體上下移動(dòng)性減小,表)腫物大小,部位,下緣與鎖骨及胸骨的關(guān)系,側(cè)方與頸)有無頸淋巴結(jié)腫大,標(biāo)明大小、數(shù)目及部位。)注意有無呼吸困難。)腫塊壓迫頸交感神經(jīng),可產(chǎn)生霍納( Horner)綜合征?!?輔助檢查 】.檢查聲帶有無麻痹,氣管有無受壓移位。.胸透或照片檢查肺部有無癌轉(zhuǎn)移。.頸部甲狀腺 B超了解結(jié)節(jié)部位、大小、與周圍組織關(guān)系。.同位素碘 I 甲狀腺掃描及 EC“冷結(jié)節(jié)”癌腫可能性大。.必要時(shí)行 全身骨顯像檢查,了解有無骨轉(zhuǎn)移。.必要時(shí)行甲狀腺細(xì)針穿刺抽吸活檢。.普外科手術(shù)前常規(guī)檢查,肝膽B超檢查?!?診 斷 】根據(jù)病史、體征、輔助檢查、細(xì)針抽吸活檢見癌細(xì)胞可確診,未獲活檢證據(jù)者,術(shù)中應(yīng)作冰凍切片病理學(xué)檢查, 術(shù)后普通病理檢查診病理類型?!?鑒別診斷 】.甲狀腺腺瘤:多為單個(gè),質(zhì)軟,表面光滑,邊界清楚,并隨吞咽上下活動(dòng),如為囊腺瘤囊內(nèi)并有出血時(shí), 腫塊可短時(shí)間內(nèi)迅速大。.甲狀腺高功能腺瘤:伴有甲亢癥狀,基礎(chǔ)代謝率高, ECT示“熱結(jié)節(jié)。.慢性纖維性甲狀腺炎:甚少見,甲狀腺逐漸腫大,常限于一刺活檢可鑒別,或術(shù)中冰凍鑒別診斷?!?治療原則 】.手術(shù)治療:)乳頭狀腺癌:1 )如頸淋巴結(jié)沒有轉(zhuǎn)移,癌腫尚局限在一側(cè)的腺體內(nèi),應(yīng)將患側(cè)腺體連同峽部全部切除, 對側(cè)腺體大部切除; 如癌腫已侵及右兩葉行全甲狀腺切除。 術(shù)后服用甲狀腺素片, 至出現(xiàn)輕度甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥狀為度,或采用放射性同位素碘治療。已存在頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,同時(shí)清除患側(cè)的頸淋巴結(jié)。)濾泡狀腺癌:同上。如已有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,多已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移2~3個(gè)月出現(xiàn)壓迫癥狀及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移)髓樣癌 積極手術(shù)治療,同時(shí)清掃頸淋巴結(jié),術(shù)后放療。開及氣管前局部癌腫切除,解除呼吸困難,術(shù)后服用甲狀腺素片。.轉(zhuǎn)移者,作全甲狀腺切除后,行放射性碘治療?!?療效標(biāo)準(zhǔn) 】.治愈:根治性切除手術(shù),切口愈合;.好轉(zhuǎn):姑息性切除手術(shù),切口愈合,或非手術(shù)治療腫物縮?。唬从悍鞘中g(shù)治療,腫塊未縮小,或未治療?!?出院標(biāo)準(zhǔn) 】達(dá)到臨床治愈或好轉(zhuǎn),切口愈合,病情穩(wěn)定,可出院第二節(jié) 乳腺疾病急性乳腺炎和乳腺膿腫【 病史采集 】.多見于初產(chǎn)婦的哺乳期;.乳腺紅、腫,病變局部皮膚溫度升高、伴明顯觸痛;.嚴(yán)重者可有發(fā)熱、頭痛甚至畏寒、寒顫?!?體格檢查 】.病灶表淺者,在乳腺病變處有浸潤性腫塊,有紅腫熱痛;.膿腫形成后局部可有波動(dòng)感;.患側(cè)腋窩可捫及腫大的淋巴結(jié)并伴觸痛?!?輔助檢查 】.普外科術(shù)前常規(guī)檢查;B超檢查:膿腫形成后,可見液平段;.穿刺乳腺膿腫可抽出膿液?!?診 斷 】熱;顯觸痛,部分病人可查出波動(dòng)感,穿刺可抽出膿液;.患側(cè)腋窩可捫及腫大的淋巴結(jié)并伴有觸痛。【 鑒別診斷 】.炎性乳腺癌;.慢性乳腺炎及膿腫形成?!?治療原則 】.非手術(shù)治療:)使用對革蘭陽性球菌敏感的抗生素;)局部熱敷或物理治療促進(jìn)炎癥病變的吸收消散;)保持患乳乳汁引流,嚴(yán)重病例則停止泌乳。.手術(shù)治療:)手術(shù)適應(yīng)證:對乳腺膿腫已形成者,應(yīng)盡早切開引流;)手術(shù)方式:)乳暈范圍膿腫可沿皮膚與乳暈交界線作環(huán)狀切開:)兩個(gè)切口作對口引流以保證引流通暢;)引流。【 療效標(biāo)準(zhǔn) 】.治愈:非手術(shù)治療癥狀、體征消失,或手術(shù)治療切口愈合;.好轉(zhuǎn):癥狀減輕、或引流膿液減少;.末愈:末治療者。【 出院標(biāo)準(zhǔn) 】達(dá)到臨床治愈或好轉(zhuǎn)療效者。乳腺囊性增生病【 病史采集 】.多為育齡期婦女發(fā)??;.乳房脹痛,疼痛可放射至肩背部;性;.腫塊可為雙側(cè)性也可為單側(cè)性,可多發(fā)也可單發(fā);.偶有漿液性乳頭溢液?!?體格檢查 】.乳房外觀正常;地韌實(shí),有輕壓痛,可被推動(dòng),腫塊可出現(xiàn)于乳房一側(cè)或雙側(cè);.腋窩淋巴結(jié)不大?!?輔助檢查 】.近紅外線乳房掃描;B型超聲波檢查;.乳腺鉬靶 X線攝片或 乳腺腫瘤顯像;必要時(shí)可做細(xì)針刺抽吸活檢。【 診 斷 】常向肩背部放射;.體格檢查病變多為雙側(cè)性,乳房可捫及多發(fā)性、散在、大少節(jié)較硬,但光滑有一定活動(dòng)度;.腋窩淋巴結(jié)不大?!?鑒別診斷 】.乳腺纖維瘤;.乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤;.乳腺癌?!?治療原則 】.可服用維生素 E及中藥乳結(jié)平、消遙散等,平肝理氣散瘀療;.癥狀嚴(yán)重者可試用三苯氧胺或丙酸睪丸酮治療,但需嚴(yán)格掌握適應(yīng)證,控制療程;.不能排除乳腺癌者,可行手術(shù)切除,作病理學(xué)檢查?!?療效標(biāo)準(zhǔn) 】.治愈:癥狀消失、腫塊縮??;.好轉(zhuǎn):癥狀減輕、腫塊縮??;.末愈:癥狀、體征無變化或加重者?!?出院標(biāo)準(zhǔn) 】達(dá)到臨床治愈或好轉(zhuǎn)療效者。乳腺纖維腺瘤【 病史采集 】.發(fā)病年齡多見于 20~25歲;.多在無意中觸及乳腺包塊、無痛、無進(jìn)行性增大?!?體格檢查 】.乳房內(nèi)可觸及單個(gè)或多個(gè)圓形或橢圓形腫塊,邊界清楚、面光滑、質(zhì)實(shí)韌、活動(dòng),一般在 2~5cm之間,無壓痛;.腋窩淋巴結(jié)不大。【 輔助檢查 】B型超聲檢查;.近紅外線乳房掃描;.乳腺鉬靶 X線攝片;【 診 斷 】.患者為青年女性;界限清楚?!?鑒別診斷 】.乳腺囊性增生癥;.乳腺癌?!?治療原則 】手術(shù)切除為唯一有效的方法, 切除的標(biāo)本常規(guī)送病理檢查; 不排除惡性者應(yīng)做術(shù)中冰凍切片病理活檢?!?療效標(biāo)準(zhǔn) 】.治愈:切除腫瘤、切口愈合;.好轉(zhuǎn):部分切除腫瘤(多發(fā)性腫瘤者) ;.未愈:未治療者?!?療效標(biāo)準(zhǔn) 】達(dá)臨床治愈好轉(zhuǎn)療效者。乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤【 病史采集 】縮小,疼痛消失;.部分患者有乳房疼痛。【 體格檢查 】.檢查時(shí)可發(fā)現(xiàn)乳頭有血跡或乳罩浸染;.部分病人于乳暈部可觸及小腫塊或小索條狀結(jié)節(jié);.壓迫乳房腫塊時(shí)有分泌物自乳頭溢出;.檢查時(shí)局部可有輕微壓痛?!?輔助檢查 】.乳頭溢液細(xì)胞學(xué)檢查;X線乳腺導(dǎo)管造影可查到腫塊,能定位;.必要時(shí) 乳腺腫瘤顯像;B型超聲波檢查;.普外科術(shù)前常規(guī)檢查。【 診 斷 】.由固定的導(dǎo)管開口出現(xiàn)溢血呈鮮紅色或暗紅色;.在乳暈區(qū)或其鄰近有時(shí)可觸到質(zhì)軟的腫塊;.經(jīng)溢血導(dǎo)管開口行導(dǎo)管造影檢查可發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管內(nèi)有充盈缺損或阻塞中斷現(xiàn)象?!?鑒別診斷 】.乳腺癌;.乳腺囊性增生癥?!?治療原則 】定位者行單純?nèi)榉壳谐g(shù);.多發(fā)性乳頭狀瘤,腫塊位于乳腺邊緣,惡變機(jī)會(huì)較高,一般認(rèn)為是癌前病變,以單純?nèi)榉壳谐秊橐耍环睬谐∽兊慕M織,應(yīng)常規(guī)進(jìn)行病理檢查。【 療效標(biāo)準(zhǔn) 】.治愈:切除腫瘤、切口愈合;.好轉(zhuǎn):部分切除腫瘤(多發(fā)性腫瘤者) ;.未愈:未治療者?!?出院標(biāo)準(zhǔn) 】達(dá)到臨床治愈、好轉(zhuǎn)療效者乳 腺 癌【 病史采集 】.乳腺癌的易感因素(高危因素) ;)家族有患乳腺癌者;)月經(jīng)初潮較早或絕經(jīng)較晚者;)未婚、未育或高齡初產(chǎn)者;)一側(cè)乳腺癌經(jīng)治療后;)患乳腺增生病者;)放射性大劑量或長期接觸者;)曾患功能性子宮出血或子宮體腺癌者。.無意中發(fā)現(xiàn)乳房腫塊、無痛;.乳頭溢液、溢血,乳頭皮膚脫屑、長期摩爛?!?體格檢查 】腫塊表面皮膚有無凹陷或呈“桔皮樣”改變;.腫物位置、大小、性質(zhì)、與皮膚及胸大肌是否粘連;.同側(cè)液窩及鎖量上淋巴結(jié)有無腫大?!?輔助檢查 】.X線檢查:鉬靶 X線攝片;B型超聲檢查;.近紅外線掃描;全身顯像檢查有無骨轉(zhuǎn)移;找癌細(xì)胞;.普外科術(shù)前常規(guī)檢查,肝膽 B超,胸部平片。【 診 斷 】根據(jù)病史、體征及輔助檢查,多能確診,術(shù)前未能確診者,術(shù)中應(yīng)作冰凍切片病理檢查?!?鑒別診斷 】乳腺纖維瘤、脂肪壞死結(jié)節(jié)和乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥。 本病診斷應(yīng)注臨床分期。.乳腺癌的臨床分期:)第一期:癌瘤完全位于乳腺組織內(nèi),直徑 <3cm,與皮無粘連;無腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;)第二期:癌瘤直徑 < 尚能活動(dòng),與覆蓋皮膚有粘連同側(cè)腋窩有數(shù)個(gè)散在而能推動(dòng)的淋巴結(jié);)第三期:癌瘤直徑 >5cm,與覆蓋皮膚有廣泛粘連,且形成潰瘍,或癌瘤底部與筋膜、胸肌有粘連,同側(cè)腋窩或鎖骨下有一連串融合成塊的淋巴結(jié),但尚能推動(dòng);)第四期:癌瘤廣泛擴(kuò)散至皮膚或與胸肌,胸壁固定;同側(cè)腋窩淋巴結(jié)成塊且已固定,或廣泛的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;常伴有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移.乳腺癌 分期法原發(fā)癌瘤未查出;Tis:原位癌(非侵潤性癌及未查到腫塊的乳頭濕疹樣癌) ;癌瘤長徑 <2cm癌瘤長徑 2~5cm;癌瘤長徑 >5cm,炎性乳腺癌亦屬之;癌瘤大小不計(jì),但浸及皮膚或胸壁(肋骨、肋肌、前鋸?。?同側(cè)腋窩無腫大淋巴結(jié);同側(cè)腋窩有腫大淋巴結(jié),尚可推動(dòng);根據(jù)以上情況進(jìn)行組合,把乳腺癌分為以下各期:期:I 期:T1NOO
T3N00
T4TN30Ⅳ期:包括 在內(nèi)的任何 TN組合?!?治療原則 】.手術(shù)治療:乳腺腫塊不能排除乳腺癌者,住院手術(shù)治療,術(shù)中先作局部切除并送冰凍切片病理檢查, 證實(shí)為乳腺癌者,按以下則處理:(I 期:傳統(tǒng)性乳腺癌根治術(shù)或保留乳房的腫塊局部切除,術(shù)后加放療;)Ⅱ期:傳統(tǒng)性乳腺癌根治術(shù),或改良根治術(shù),術(shù)后根據(jù))Ⅲ期:無禁忌者可行傳統(tǒng)的乳腺癌根治術(shù);有手術(shù)禁忌者)Ⅳ期:不宜手術(shù)治療,可采用內(nèi)分泌治療、放療、化療)位于內(nèi)側(cè)象限的乳腺癌可考慮作乳腺癌擴(kuò)大根治術(shù)或根.藥物化療:常用的抗癌藥有環(huán)磷酰胺( 、氨甲喋啶(、氟腺嘧啶(阿霉素(、復(fù)方新水仙( )等,多主張聯(lián)合、分次、足量使用,推薦的化療方案如下:)術(shù)前化療常用方案: 、方案;)術(shù)后常用方案: 、方案;)放射治療常用于術(shù)后;)內(nèi)分泌治療,主要用于雌激素受體陽性者;包括去勢治療和內(nèi)分泌藥物治療;去勢治療主要用于絕經(jīng)前或閉經(jīng) 5年以內(nèi)者,術(shù)去勢用于全身情況較好, 急需內(nèi)分泌治療生效者; 放射去勢用于全身情況差,難于耐受手術(shù)者;)乳腺癌綜合治療見表。分期 術(shù)前處理 手術(shù)方式 術(shù)后處Ⅰ 化療或不化療 改良根治術(shù) A(-:有化療,合并放A(:E(或放療E(:化療或放療,并用或單用三苯氧Ⅱ 化療或不化療 改良根治術(shù)傳統(tǒng)根治術(shù) A(-:同ⅠA(:E(或放療E(:化療或放療,并用或單用三苯氧Ⅲ 能手術(shù)者:術(shù)前化療不能手術(shù)者:放療或化療 能手術(shù)者:傳統(tǒng)根治術(shù);不能手術(shù)者經(jīng)化療或放療后根據(jù)病情可考慮行姑息手術(shù)A(-:E(-:化療或放療E(:化療,并用或單用三苯氧胺 或放A(:E(-:化療或放療E(:絕經(jīng)前可考慮去勢,以后化療合并三苯氧胺 或放療;化療絕經(jīng)后并用或單用三苯氧胺化療 或放療Ⅳ 綜合治療 根據(jù)病情可考慮行姑息手術(shù) E(-:定期化療E(:定期化療,絕經(jīng)后化療及三苯氧注(1)AL腋窩淋巴結(jié);(2)化療時(shí)間多為 1年,Ⅳ期患者的化療持續(xù)時(shí)間依病情而定?!?療效標(biāo)準(zhǔn) 】.治愈:根治性切除手術(shù),切口愈合;.好轉(zhuǎn):姑息性切除術(shù)或非手術(shù)治療腫塊縮?。唬从悍鞘中g(shù)治療腫塊未縮小或未治療?!?出院標(biāo)準(zhǔn) 】達(dá)到臨床治愈或好轉(zhuǎn)療效者第三節(jié) 胃、十二指腸疾病胃、十二指腸潰瘍【 病史采集 】氣、食欲減退;胃潰瘍疼痛節(jié)律性不明顯,多在進(jìn)餐后 1/2~1小時(shí)開始疼痛,持續(xù)約2小時(shí)或更長時(shí)間,進(jìn)食疼痛不緩解;.十二指腸潰瘍疼痛具有明顯節(jié)律性,表現(xiàn)為餐后延遲痛(餐后3~4小時(shí)發(fā)作.并發(fā)出血、穿孔、梗阻及癌變時(shí)可有相應(yīng)的癥狀?!?體格檢查 】.全身營養(yǎng)狀況,左鎖骨上淋巴結(jié)是否腫大;.注意有無胃蠕動(dòng)波和胃震水音;痛點(diǎn)在劍突下略偏右,范圍局限;.上腹部是否可觸及腫塊?!?輔助檢查 】.實(shí)驗(yàn)室檢查:)血常規(guī)、出凝血時(shí)間、血型、尿常規(guī),大便常規(guī)及潛血;)肝腎功能、電解質(zhì)、血糖;)必要時(shí)作胃液分析或血清胃泌素測定。.影像學(xué)檢查:(胃鏡加取活組織病理檢查,幽門螺桿菌檢查;(2)X線鋇餐檢查;(手術(shù)前常規(guī)作肝膽 B超、胸部平片和心電圖檢查?!?診 斷 】.根據(jù)病史和體征;.胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)粘膜潰瘍;.鋇餐檢查發(fā)現(xiàn)龕影?!?鑒別診斷 】.慢性胃炎、慢性十二指腸炎;.胃腫瘤;.胃或十二指腸憩室;.胃下垂;.胃泌素瘤;.慢性膽囊炎膽石癥?!?治療原則 】.非手術(shù)治療:)抑酸藥物;)胃粘膜保護(hù)劑;)抗幽門螺桿菌。.手術(shù)治療:)手術(shù)適應(yīng)證:)過正規(guī)療程治療,癥狀無減輕,或短期內(nèi)又復(fù)發(fā);)并發(fā)上消化道出血;)并發(fā)穿孔;)胃潰瘍不能排除惡變;)十二指腸潰瘍球部嚴(yán)重變形合并幽門梗阻;)巨大潰瘍或穿透性潰瘍。)術(shù)式選擇:)胃潰瘍:一般采用胃大部切除術(shù),消化道重建首選BillrothI 式;)十二指腸潰瘍:可選擇胃大部切除,選擇性迷走神經(jīng)切斷加胃竇切除( SV+,高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)( 。保留交神經(jīng)的高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)( —A。)潰瘍并發(fā)穿孔:胃穿孔多選擇胃大部切除術(shù)或修補(bǔ)術(shù);十二指腸穿孔可選擇單純修補(bǔ)、 修補(bǔ)加高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)、 大部切除術(shù),修補(bǔ)術(shù)可選用開腹修補(bǔ)或腹腔鏡修補(bǔ)方法?!?療效標(biāo)準(zhǔn) 】.治愈:術(shù)后癥狀消失、切口愈合、無并發(fā)癥;.好轉(zhuǎn):非手術(shù)治療癥狀減輕、或單純潰瘍穿孔修補(bǔ)手術(shù);.末愈:末治療、或發(fā)生嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥經(jīng)治無效?!?出院標(biāo)準(zhǔn) 】達(dá)到治愈或好轉(zhuǎn)療效者胃 癌【 病史采集 】.胃癌早期的臨床癥狀多不明顯,也不典型,類似胃炎等非特異的癥狀,如上腹不適、隱痛、噯氣、返酸、食欲減退、輕度貧血等。.隨著病情的發(fā)展,日漸出現(xiàn)明顯的上腹部疼痛、食欲不振、胃癌早期所出現(xiàn)的非特異性癥狀。)以往無胃病史而出現(xiàn)上述早期癥狀,或已有長期潰瘍病40歲以上患者;)有胃酸減少或胃酸缺乏,萎縮性胃炎、胃潰瘍、胃息肉等病史者須定期系統(tǒng)檢查;)原因不明的消瘦、貧血、黑便或大便潛血試驗(yàn)陽性者?!?體格檢查 】.全身檢查、有無營養(yǎng)不良、貧血及鎖骨上淋巴結(jié)腫大;.腹部有無壓痛、飽滿、緊張感、能否觸及包塊;.直腸指檢?!?輔助檢查 】.實(shí)驗(yàn)室檢查:普外科術(shù)前常規(guī)檢查,大便常規(guī)檢查及潛血試驗(yàn);胃液分析。.器械檢查:)胃鏡檢查加活檢, X線雙重對比造影;腹部BCT)必要時(shí) 全身骨掃描檢查有無骨轉(zhuǎn)移?!?診 斷 】.早期無癥狀或僅上腹不適,隱痛、噯氣、返酸、食欲減退、可并發(fā)穿孔、出血;.體檢早期常無發(fā)現(xiàn),上腹部深壓痛或輕度肌張力增強(qiáng)是唯一值得重視的體征,晚期部分病人上腹部可觸到腫塊, 直腸前陷窩或部腫塊、鎖骨上淋巴結(jié)腫大等轉(zhuǎn)移癌體征;陽性;X鋇雙重對比造影,粘膜顯像清晰,不顯示粘膜細(xì)微變化;.纖維胃鏡檢查:可直接觀察病變和取活檢作病理檢查,對早但對粘膜表面改變不明顯的粘膜下浸潤癌不如 X線診斷準(zhǔn)確;.腹部CT和B有助于診斷和臨床分期;巢腫瘤等?!?鑒別診斷 】.胃潰瘍;.胃良性腫瘤、胃肉瘤、胃淋巴瘤?!?臨床病理分期 】根椐術(shù)后對腫瘤( 侵犯深度將胃癌分為四期T1 浸潤至粘膜或粘膜下層;T2 浸潤至肌層或漿膜下;T3 穿透漿膜層;T4 侵及鄰近組織和器官。根據(jù)淋巴結(jié)(N1 指距原發(fā)腫瘤 3cm以內(nèi)的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;N2 指距原發(fā)腫瘤 3cm以外的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;包括胃左動(dòng)脈、總動(dòng)脈、脾動(dòng)脈和腹腔動(dòng)脈周圍的淋巴結(jié);M0無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移;M1有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,包括肝、十二指腸韌帶內(nèi),胰頭十二指腸后、腸系膜血管根部,結(jié)腸中動(dòng)脈旁及腹主動(dòng)脈旁的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。病變局限于粘膜下層的胃癌, 不論是否有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移, 通常稱之為“早期胃癌”,其余稱“進(jìn)展期胃癌”?!?治療原則 】.基本原則:)胃癌診斷一經(jīng)確立、除確已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或惡病質(zhì)外,應(yīng))胃癌因全身或局部原因不能做根治性切除時(shí),應(yīng)爭取做原發(fā)灶姑息性切除,以利開展綜合性治療;)進(jìn)展期胃癌既使施以根治性切除,也必須積極輔以化學(xué))各種綜合治療方案應(yīng)根據(jù)病期、腫瘤的生物學(xué)特性及患者全身情況綜合考慮;)對不能手術(shù)切除的晚期胃癌應(yīng)開展以中西藥為主的綜合.胃癌手術(shù)方案選擇:)根治性手術(shù):凡無腹膜廣泛轉(zhuǎn)移,無遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及肝臟血行轉(zhuǎn)移者均是根治性手術(shù)的適應(yīng)證; 未出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的各種型早期胃癌和未侵及漿膜面的中期胃癌,可行 D1手術(shù);已出現(xiàn)第 1站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的各種類型早期胃癌和尚未浸出漿膜面的中期胃癌, 可行D2手術(shù);浸出漿膜面而又出現(xiàn)第 2站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的進(jìn)展期胃癌及個(gè)別出現(xiàn)第 、3站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的早期和中期胃癌,行擴(kuò)大 或手術(shù)。已浸潤周圍臟器(胰體、尾部、橫結(jié)腸、部分肝臟及腹膜) ,同時(shí)有第 3站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的 IV期胃癌仍可考慮行 D3手術(shù)加被侵臟器的聯(lián)合切除術(shù)。根治性手術(shù)除考慮淋巴結(jié)的清除范圍外, 還應(yīng)注意胃壁切斷的安全距離;限局型癌距離癌邊緣應(yīng)> 浸潤型癌應(yīng)>賁門癌食管切斷線應(yīng)距腫瘤邊緣 胃幽門竇癌應(yīng)切除十二指腸姑息性胃癌切除術(shù):沒有條件行根治性胃癌切除術(shù)的病例,考慮作姑息式;)胃空腸吻合術(shù):伴有明顯梗阻的胃幽門竇部癌,由于全身狀況或局部解剖條件, 不能行切除手術(shù)時(shí), 可以做胃空腸吻合術(shù)以解梗阻;)胃或空腸食管吻合術(shù):伴有明顯梗阻的胃賁門癌,由于原發(fā)灶侵犯周圍組織,局部解剖條件不能行姑息性切除或病人全身情況不能耐受手術(shù)切除時(shí), 可經(jīng)胸作胃或空腸食管吻合術(shù); 如病人全身況不佳,不能承受改道手術(shù)時(shí),也可以作空腸造瘺術(shù),以維持營養(yǎng)。【 療效標(biāo)準(zhǔn) 】并發(fā)癥者;.好轉(zhuǎn):姑息性手術(shù)后原有臨床癥狀消失或緩解;.未愈:治療無效或末治療者?!?出院標(biāo)準(zhǔn) 】達(dá)到臨床治愈或好轉(zhuǎn)療效者第四節(jié) 腸 疾 病腸 梗 阻【 病史采集 】.腹痛:機(jī)械性腸梗阻為陣發(fā)性絞痛,腹中部較多見;絞窄性腸梗阻為劇烈的持續(xù)性腹腔痛; 麻痹性腸梗阻腹痛不明顯或持續(xù)性痛。.嘔吐:高位腸梗阻嘔吐頻繁,吐出物為胃、十二指腸內(nèi)容物;低位膜梗阻嘔吐出現(xiàn)遲, 吐出物可呈糞樣。絞窄性梗阻嘔吐物可為褐色或血性。.腹脹:高位腸梗阻腹脹不明顯,低位及麻痹性腸梗阻腹脹遍及全腹,結(jié)腸梗阻腹周膨脹顯著,腸扭轉(zhuǎn)等閉袢性梗阻腹隆起不對稱。系腸血管栓塞可排出果醬樣或血性糞便。【體格檢查】和休克等表現(xiàn),呼吸心臟功能障礙。.腹部檢查:腹脹,可見腸形、腸蠕動(dòng)波。不同程度的壓痛,絞窄性梗阻有明顯腹膜刺激征,可觸及有壓痛的腫塊。腸鳴音亢進(jìn),可聽到氣過水音或高調(diào)金屬音,絞窄性腸梗阻晚期或麻痹性腸梗阻,腸鳴音減弱或消失。溝有無腹外疝。【輔助檢查】.實(shí)驗(yàn)室檢查:血常規(guī)、尿常規(guī)、全血二氧化碳結(jié)合力和血清+、+、Cl-檢驗(yàn),嘔吐物和糞便隱血試驗(yàn)。X灌腸,乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)或結(jié)腸腫瘤時(shí)可作鋇劑灌腸?!?診 斷 】根據(jù)腹痛、嘔吐、腹脹、肛門停止排氣、排便和腹部可見腸型或蠕動(dòng)波、腸鳴音亢進(jìn)等,一般可作出診斷,在診斷過程中需明確:是機(jī)械性還是動(dòng)力性梗阻, 是單純性還是絞窄性梗阻, 是什么原因引的梗阻:粘連性腸梗阻、腸扭轉(zhuǎn)、腸堵塞(腫瘤、腸蛔蟲、糞便、異物、結(jié)石等、腸套疊、腹內(nèi)疝、嵌頓或絞窄性腹外疝、腸系膜血管栓塞?!?鑒別診斷 】急性胃腸炎、急性胰腺炎、急性腹膜炎?!?治療原則 】解除梗阻,矯正全身生理紊亂。1 .非手術(shù)治療:(適應(yīng)證:)單純性機(jī)械性不完全性腸梗阻;)單純性機(jī)械性完全腸梗阻早期,如腸扭轉(zhuǎn)、腸套疊等;)麻痹性或痙攣性腸梗阻。.治療方法:)腸減壓。)矯正水、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡。)防治感染。)其它:鎮(zhèn)靜劑、解痙劑、氧氣驅(qū)蟲、石蠟油灌注、中藥灌注、針刺療法,各種復(fù)位法(腹部按摩、顛簸療法等)在非手術(shù)治療下嚴(yán)密觀察病情變化, 單純性梗阻可觀察 48 小時(shí),對絞窄性阻經(jīng)非手術(shù)治療未能緩解應(yīng)早期手術(shù),觀察一般不超過 6小時(shí).手術(shù)治療:)適應(yīng)證:)各種類型的絞窄性腸梗阻;)腫瘤及先天腸道畸形引起的腸梗阻;)非手術(shù)治療無效的腸梗阻。)手術(shù)方式:)解除引起梗阻的病因:粘連松解術(shù),腸切開取異物等。)腸切除腸吻合術(shù)。)短路手術(shù)。)腸造瘺術(shù)或腸外置術(shù)。)小腸折疊術(shù)?!?療效標(biāo)準(zhǔn) 】.治愈:梗阻癥狀及體征消失,梗阻原發(fā)病因去除。.好轉(zhuǎn):梗阻癥狀緩解,體征好轉(zhuǎn),梗阻原因未解除。癥。【 出院標(biāo)準(zhǔn) 】已確定治愈或好轉(zhuǎn)者。急性闌尾炎【 病史采集 】或陣發(fā)性加劇。.消化道癥狀:惡心、嘔吐、食欲減退、便秘、腹瀉等,小兒癥狀出現(xiàn)較早且程度重。脈炎者可出現(xiàn)高熱、黃疸。.可有類似腹痛史。.女性病人疑有婦科情況者應(yīng)請婦產(chǎn)科醫(yī)師會(huì)診?!倔w格檢查】.全身情況;.局部檢查:)麥?zhǔn)宵c(diǎn)或右下腹固定性壓痛,可有反跳痛,不同程度的腹肌緊張,腸鳴音可減弱或消失。結(jié)腸充氣試驗(yàn)、腰大肌試驗(yàn)、閉孔)直腸指診:直腸右前方觸痛,可觸及痛性腫塊。)必要時(shí)腹腔穿刺有助于鑒別診斷?!据o助檢查】.實(shí)驗(yàn)室檢查:血常規(guī)、出凝血時(shí)間、尿常規(guī)。.必要時(shí) B超檢查了解右下腹包塊的性質(zhì),膽囊、腎、輸尿有無結(jié)石等有助于鑒別診斷。【 診 斷 】根據(jù)轉(zhuǎn)移性右下腹痛和右下腹定位壓痛的特點(diǎn),一般即可確診?!?鑒別診斷 】.胃十二指腸潰瘍穿孔。.右側(cè)輸尿管結(jié)石。囊腫蒂扭轉(zhuǎn)或破裂,急性輸卵管炎等。.急性腸系膜淋巴結(jié)炎。結(jié)核、美克耳憩室炎、腸套疊等?!?治療原則 】1 .非手術(shù)治療:(適應(yīng)證:)急性闌尾炎病程超過 72小時(shí),已形成闌尾炎性包塊;)少數(shù)由于心血管疾病不宜手術(shù)的急性單純性闌尾炎;非手術(shù)治療主要內(nèi)容是休息和抗感染, 觀察24小病情有發(fā)展趨勢者考慮手術(shù)。2 .手術(shù)治療:)適應(yīng)證:)化膿性或壞疽性闌尾炎;)闌尾炎穿孔伴彌漫性腹膜炎;)復(fù)發(fā)性闌尾炎;)多數(shù)急性單純性闌尾炎及經(jīng)非手術(shù)治療無效者;)部分闌尾周圍膿腫經(jīng)保守治療無效者以及特殊類型的尾炎(小兒、老年人和妊娠期急性闌尾炎) 。)手術(shù)方式:闌尾切除術(shù)。【 療效標(biāo)準(zhǔn) 】1 .治愈:)手術(shù)切除闌尾,癥狀體征消失,切口愈合,無并發(fā)癥。)非手術(shù)治療后,癥狀體征消失2 .好轉(zhuǎn):)闌尾未能切除,癥狀減輕,有待再手術(shù)治療。)非手術(shù)治療后,癥狀體征減輕。)闌尾周圍膿腫經(jīng)非手術(shù)治療后體溫正常,包塊明顯縮小3 .未愈:腹痛、發(fā)熱、包塊、血白細(xì)胞無好轉(zhuǎn),出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥,如腸瘺,腸梗阻,膿腫破潰導(dǎo)致腹膜炎等?!?出院標(biāo)準(zhǔn) 】治愈好轉(zhuǎn)或并發(fā)癥基本治愈者。急性出血壞死性腸炎【 病史采集 】.常發(fā)病于夏秋季,可有不潔飲食史,以兒童及青少年居多。疼痛陣發(fā)性加劇。.發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹瀉和腥臭血便?!倔w格檢查】中等度發(fā)熱、體溫少數(shù)達(dá) 出現(xiàn)嚴(yán)重毒血癥和休克表現(xiàn)。音減弱,偶有亢進(jìn)表現(xiàn),有時(shí)觸到伴有壓痛的包塊?!?輔助檢查 】帶血或潛血陽性。大便培養(yǎng)部分有大腸桿菌、產(chǎn)氣莢膜桿菌。X線腹部平片:局限性小腸脹氣,大小不等氣液面或小腸增厚、粘膜不規(guī)則等改變。腸穿孔后出現(xiàn)氣腹征?!驹\斷】主要依靠臨床癥狀和體征。小兒突然腹痛、嘔吐、腹瀉、便血并伴有發(fā)熱等毒血癥癥狀或早期中毒性休克者,均應(yīng)考慮本病的可能。根據(jù)臨床特點(diǎn)可歸納為四型:腹瀉便血型、腹膜炎型、毒血癥型、腸梗阻型?!捐b別診斷】腸套疊、中毒性菌痢、急性腸梗阻、節(jié)段性腸炎、腸型過敏性紫癜?!?治療原則 】1 .非手術(shù)治療:)治療原則:搶救休克、糾正水和電解質(zhì)紊亂、控制感染)治療方法:)禁食,胃腸減壓;)輸液、維持水和電解質(zhì)平衡,少量重復(fù)輸血,長時(shí)間食者適當(dāng)予全靜脈營養(yǎng) )搶救中毒性休克;)廣譜抗生素加甲硝唑以抑制腸道細(xì)菌生長;)其它:中醫(yī)療法、對癥處理等。2 .手術(shù)治療:)適應(yīng)證:)有明顯的腹膜刺激征或疑有腸壞死、腸穿孔;)不能控制的腸道大出血;)有腸梗阻表現(xiàn)經(jīng)胃腸減壓不能緩解反而加重;)征無好轉(zhuǎn)。)手術(shù)方式:)普魯卡因或 利多卡因腸系膜根部封閉;)一期腸切除吻合術(shù);)腸切除、雙腔造瘺、二期腸吻合術(shù)?!?療效標(biāo)準(zhǔn) 】1 .治愈:)切除病變腸管后癥狀消失,無并發(fā)癥。)非手術(shù)治療,癥狀、體征消失。血象正常,大便潛血陰性2 .好轉(zhuǎn):)行探查或姑息性手術(shù)后,病情好轉(zhuǎn)。)非手術(shù)治療癥狀、體征顯著改善,大便次數(shù)、性狀及常3 .未愈:癥狀、體征未得到控制,出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥?!?出院標(biāo)準(zhǔn) 】治愈、好轉(zhuǎn)或并發(fā)癥基本治愈。結(jié)直腸癌【 病史采集 】.排便習(xí)慣改變和大便帶血;.腹痛和腹部不適;.腹部腫塊;.急、慢性腸梗阻癥狀;.貧血等慢性消耗性表現(xiàn);.急性結(jié)腸穿孔和腹膜炎表現(xiàn);.必要時(shí)有無慢性腹瀉、息肉、血吸蟲感染、膽囊切除術(shù)病史;.有無結(jié)腸癌家族史?!?體格檢查 】.全身檢查:有無消瘦、貧血、浮腫、淺表淋巴結(jié)腫大等;腹塊,須明確腫塊位置、形態(tài)、大小、質(zhì)地、光滑度及活動(dòng)度;前列腺或陰道子宮的關(guān)系,指套有無染上血跡。【 輔助檢查 】.大便常規(guī)加隱血試驗(yàn);測定;.鋇灌腸檢查;.纖維結(jié)腸鏡和直腸鏡檢查,發(fā)現(xiàn)異常作病理學(xué)檢查;B型超聲檢查,了解腹內(nèi)腫塊及肝轉(zhuǎn)移情況;CT檢查:了解腹腔內(nèi)淋巴結(jié)及肝轉(zhuǎn)移情況;.必要時(shí) 檢查,了解骨轉(zhuǎn)移情況;.普外手術(shù)前常規(guī)檢查?!?診 斷 】根據(jù)病史、體格檢查和輔助檢查結(jié)果,一般可明確診斷,纖維結(jié)腸鏡活檢可獲病理學(xué)診斷?!?鑒別診斷 】應(yīng)與以下疾病鑒別診斷:.慢性結(jié)腸炎、克隆病等;.慢性痢疾;.闌尾周圍膿腫;.腸腔內(nèi)良性腫瘤和息肉。結(jié)直腸癌臨床病理分期:我國目前采用的分期是 1978年全國腸癌會(huì)議上對 Dukes分期的基礎(chǔ)上補(bǔ)充后形成的。Dukes'A 為三個(gè)亞期:)A0期:癌腫局限于粘膜內(nèi);)A1期:穿透粘膜肌層達(dá)粘膜下層;)A2期:累及肌層但未穿透漿膜者。Dukes'B 圍組織,但無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;Dukes'C 亞期:)C1期:淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移限于癌腫附近者,如結(jié)腸壁及結(jié)腸旁系膜;)C2期:淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移至系膜血管根部者。Dukes'D期:癌腫已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者。【 治療原則 】除全身情況極差不能耐受手術(shù)打擊的晚期病例外,均應(yīng)積極手術(shù)探查,爭取切除腫瘤;.術(shù)前準(zhǔn)備,一般準(zhǔn)備,糾正貧血與水電解質(zhì)紊亂,改善全身營養(yǎng)狀況;腸道準(zhǔn)備、術(shù)前 3天開始少渣半流飲食,術(shù)前 1天改流飲食;術(shù)前 3天開始口服鏈霉素,滅滴靈及維生素 術(shù)前 1天午開始口服瀉劑(番瀉葉或篦麻油) ,術(shù)前晚或術(shù)晨清潔灌腸;手術(shù)日晨置胃管、尿管;.手術(shù)方式:)根治性切除術(shù),適于癌腫可完全切除,包括有孤立的肝結(jié)腸癌:切除范圍包括腫瘤及其兩側(cè)不少于 10cm的正常腸段和其相應(yīng)的腸系膜及區(qū)域淋巴結(jié); 根據(jù)腫瘤在不同的結(jié)腸部位可選用半結(jié)腸切除,左半結(jié)腸切除,橫結(jié)腸切除或乙狀結(jié)腸切除。直腸癌:切除范圍應(yīng)包括癌腫近端 以上,遠(yuǎn)端 2.5cm以上正常腸管,及相應(yīng)系膜,腸系膜下動(dòng)脈周圍淋巴結(jié);對于腹膜反折以下的Dukes、C期腫瘤尚應(yīng)清掃盆側(cè)壁淋巴結(jié)。根據(jù)癌腫距肛門的距離以及局部情況,可選用以腹前切除術(shù)( Dixon 術(shù)經(jīng)腹會(huì)陰合切除術(shù)(Miles 術(shù))經(jīng)腹肛門切除結(jié)腸肛管套式吻合術(shù)( Parks術(shù)或全盆腔臟器切除術(shù)。)姑息性手術(shù):對已有廣泛轉(zhuǎn)移、不可能根治的晚期病例,可爭取做姑息性手術(shù)以減輕瘤負(fù)荷, 或短路手術(shù)、結(jié)腸造瘺術(shù)以解梗阻癥狀。)急診手術(shù):適于合并腸梗阻,經(jīng)胃腸減壓無效或結(jié)腸穿孔合并彌漫性腹膜炎的病例, 右半結(jié)腸癌可一期切除吻合, 左半結(jié)腸直腸癌可視病人一般情況, 術(shù)中腹腔污染及腸管充血水腫情況, 行一切除吻合或先行橫結(jié)腸造瘺, 1~3個(gè)月后行二期切除術(shù)。)輔助治療:輔助化療,適宜于 Dukes'B、C期病例及姑息切除術(shù)后;方案可選用 左旋咪唑、或方案。輔助放療:術(shù)前放療適于癌腫較大、固定或浸潤較深的潰瘍型直腸癌,可有利于提高手術(shù)切除率、減少復(fù)發(fā)率和醫(yī)療性播散。術(shù)后放療適于切除不徹底或術(shù)后病理證實(shí)切緣有腫瘤殘留者?!警熜?biāo)準(zhǔn)】.治愈:根治性切除手術(shù),切口愈合。小者。.未愈:非手術(shù)治療,腫塊未縮??;或未治療。【 出院標(biāo)準(zhǔn) 】達(dá)到臨床治愈或好轉(zhuǎn)、切口愈合、病情穩(wěn)定,可出院第五節(jié) 肛門疾病痔【病史采集】.便血:無痛性間歇性便后有鮮血是其特點(diǎn),也是內(nèi)痔早期常便血常自行停止,這對診斷有重要意義。.痔核脫垂:常是晚期癥狀,多先有便血,后有脫垂。輕者只壓即脫出肛門外。.疼痛:單純性內(nèi)痔無疼痛。當(dāng)內(nèi)痔或混合痔脫出嵌頓、栓塞而出現(xiàn)水腫、感染、壞死時(shí),血栓性外痔、結(jié)締組織外痔感染時(shí)則有不同程度的疼痛。瘙癢不適,甚至出現(xiàn)皮膚濕疹,患者極為難受?!?體格檢查 】.肛門視診:除一期內(nèi)痔外,其他三期內(nèi)痔和外痔多可在肛門視診下見到。對有脫垂者, 在蹲位排便后可清楚地看到痔塊大小、目及其部位的真實(shí)情況。特別是診斷環(huán)狀痔時(shí)更有意義。別是要除外直腸癌和息肉。內(nèi)痔無血栓形成或纖維化時(shí)不易捫出。.肛門鏡檢查:先觀察直腸粘膜有無充血、水腫、潰瘍和腫抉【輔助檢查】.手術(shù)前常規(guī)檢查。.全身檢查?!?診 斷 】根據(jù)病史及肛管直腸檢查可明確痔的診斷。 根據(jù)痔的所在部位同分為下列三類:.內(nèi)痔:位于齒線上方,表面由粘膜覆蓋,由內(nèi)痔靜脈叢形成。第一期:無明顯自覺癥狀,僅于排便時(shí)出現(xiàn)帶血、滴血或噴血現(xiàn)象,等。排便時(shí)痔塊脫出肛門外,排便后自行回納。第三期:排便時(shí)痔核脫出,或在勞累后、步行過久、咳嗽時(shí)脫出。內(nèi)痔脫出后不能自行回納,必須用手托入,或臥床休息后方可回納。出血少。第四期:痔塊長期在肛門外,不能回納或回納后又立即脫出。 痔發(fā)展到后三期多混合痔。.外痔:位于齒線下方,表面由皮膚覆蓋,由外痔靜脈叢形成。常見的有血栓性外痔、結(jié)締組織外痔(皮垂) 、靜脈曲張性外痔和性外痔。.混合痔:在齒線附近,為皮膚粘膜交界組織覆蓋,由內(nèi)痔靜脈和外痔靜脈叢之間彼此吻合相通的靜脈所形成, 具有內(nèi)痔和外痔種特性?!?鑒別診斷 】.直腸癌:臨床上常將直腸癌誤診為痔,延誤治療,誤診的主要原因是未進(jìn)行直腸指診及肛管鏡檢查。 因此在痔診斷中一定要做述兩種檢查,直腸癌為高低不平腫塊或邊緣隆起的潰瘍,質(zhì)脆、易出血。.直腸息肉:低位帶蒂的直腸息肉若脫出肛門外,有時(shí)會(huì)誤診大。.肛管直腸脫垂:有時(shí)誤診為環(huán)狀痔,但直腸脫垂粘膜呈環(huán)形,表面平滑,括約肌松弛;后者粘膜呈梅花瓣?duì)?,括約肌不松弛?!?治療原則 】痔的治療重在減輕或消除其主要癥狀,而非痔根治術(shù)。因此,解除痔的癥狀較痔的大小變化更有意義,并被視為治療效果的標(biāo)準(zhǔn)。.無癥狀的痔不需治療,只需注意飲食,保持大便通暢,保持會(huì)陰部清潔,預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。只有并發(fā)出血、脫垂、血栓形成和嵌頓等才需要治療。.內(nèi)痔各種非手術(shù)療法的目的都旨在促進(jìn)痔靜脈閉塞和痔周圍組織纖維化,將脫垂的肛管直腸粘膜固定在直腸壁的肌層, 以固定弛的肛墊,從而達(dá)到止血及防止脫垂的目的。破壞時(shí)、血栓性外痔、結(jié)締組織外痔感染時(shí)才考慮手術(shù)。痔治療方法很多,可以根據(jù)病情來選擇。.保守療法:)內(nèi)服藥;)栓劑;)熏洗劑;)外用藥;)擴(kuò)肛療法。.手術(shù)療法:)枯痔法:適應(yīng)證:各期內(nèi)痔核和混合痔的內(nèi)痔部分。禁忌證:各種急性疾病嚴(yán)重慢性疾病、肛門直腸急性炎癥、腹瀉、痢疾)注射法:適應(yīng)證:無并發(fā)癥的內(nèi)痔,都可用注射療法。一PAGEPAGE53/149下載文檔可編輯期內(nèi)痔,主訴便血無脫垂者,最適宜于注射治療,對控制出血效果明顯。二、三期內(nèi)痔注射后可防止或減輕脫垂,痔術(shù)后再度出血或脫垂亦可注射。對年老體弱、嚴(yán)重高血壓病,有心、肝、腎等疾患者,都可考慮用注射治療。禁忌證:對任何外痔及有并發(fā)癥的內(nèi)痔(如栓塞、感染或潰爛等)都不宜用注射治療;)結(jié)扎法:適應(yīng)證:各期內(nèi)痔核和混合痔的內(nèi)痔部分。禁忌證:各種急性疾病、嚴(yán)重慢性疾病、肛門直腸急性炎癥、有并發(fā)癥的內(nèi)痔(如栓塞、感染或潰爛等)、腹瀉、痢疾、出血者;)套扎法:適應(yīng)證:各期內(nèi)痔核和混合痔的內(nèi)痔部分。禁忌證:各種急性疾病、嚴(yán)重慢性疾病、肛門直腸急性炎癥、有并發(fā)癥(如栓塞、感染或潰爛等)、腹瀉、痢疾、出血者;)切除法:適應(yīng)證:適用于二、三、四期內(nèi)痔,特別是以外痔為主的混和痔。禁忌證:各種急性疾病、嚴(yán)重慢性疾病、肛門直)冷凍法;)激光切除法。【 療效標(biāo)準(zhǔn) 】.治愈:經(jīng)治療后,癥狀、體征消失,無并發(fā)癥。.好轉(zhuǎn):經(jīng)治療后,癥狀、體征改善。.未愈:未經(jīng)治療,癥狀、體征無改善?!?出院標(biāo)準(zhǔn) 】達(dá)到臨床治愈或好轉(zhuǎn),病情穩(wěn)定者。1 總則1.1 為了加強(qiáng)公司的環(huán)境衛(wèi)生管理,創(chuàng)造一個(gè)整潔、文明、溫馨的購物、辦公環(huán)境,根據(jù)《公共場所衛(wèi)生管理?xiàng)l例》的要求,特制定本制度。1.2 集團(tuán)公司的衛(wèi)生管理部門設(shè)在企管部,并負(fù)責(zé)將集團(tuán)公司的衛(wèi)生區(qū)域詳細(xì)劃分到各部室,各分公司所轄區(qū)域衛(wèi)生由分公司客服部負(fù)責(zé)劃分,確保無遺漏。2 衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)2.1 室內(nèi)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)2.1.1 地面、墻面:無灰塵、無紙屑、無痰跡、無泡泡糖等粘合物、無積水,墻角無灰吊、無蜘蛛網(wǎng)。2.1.2 門、窗、玻璃、鏡子、柱子、電梯、樓梯、燈具等,做到明亮、無灰塵、無污跡、無粘合物,特別是玻璃,要求兩面明亮。2.1.3 柜臺(tái)、貨架:清潔干凈,貨架、柜臺(tái)底層及周圍無亂堆亂放現(xiàn)象、無灰塵、無粘合物,貨架頂部、背部和底部干凈,不存放雜物和私人物品。2.1.4 購物車(筐)、直接接觸食品的售貨工具(包括刀、叉等):做到內(nèi)外潔凈,無污垢和粘合物等。購物車(筐)要求每天營業(yè)前簡單清理,周五全面清理消毒;售貨工具要求每天消毒,并做好記錄。2.1.5 商品及包裝:商品及外包裝清潔無灰塵(外包裝破損的或破舊的不得陳列)。2.1.6 收款臺(tái)、服務(wù)臺(tái)、辦公櫥、存包柜:保持清潔、無灰塵,臺(tái)面和側(cè)面無灰塵、無灰吊和蜘蛛網(wǎng)。桌面上不得亂貼、亂畫、亂堆放物品,用具擺放有序且干凈,除當(dāng)班的購物小票收款聯(lián)外,其它單據(jù)不得存放在桌面上。2.1.7 垃圾桶:桶內(nèi)外干凈,要求營業(yè)時(shí)間隨時(shí)清理,不得溢出,每天下班前徹底清理,不得留有垃圾過夜。2.1.8 窗簾:定期進(jìn)行清理,要求干凈、無污漬。2.1.9 吊飾:屋頂?shù)牡躏椧鬅o灰塵、無蜘蛛網(wǎng),短期內(nèi)不適用的吊飾及時(shí)清理徹底。2.1.10 內(nèi)、外倉庫:半年徹底清理一次,無垃圾、無積塵、無蜘蛛網(wǎng)等。2.1.11 室內(nèi)其他附屬物及工作用具均以整潔為準(zhǔn),要求無灰塵、無粘合物等污垢。2.2 室外衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)2.2.1 門前衛(wèi)生:地面每天班前清理,平時(shí)每一小時(shí)清理一次,每周四營業(yè)結(jié)束后有條件的用水沖洗地面(冬季可根據(jù)情況適當(dāng)清理),墻面干凈且無亂貼亂畫。2.2.2 院落衛(wèi)生:院內(nèi)地面衛(wèi)生全天保潔,果皮箱、消防器械、護(hù)欄及配電箱等設(shè)施每周清理干凈。垃圾池周邊衛(wèi)生清理徹底,不得有垃圾溢出。2.2.3 綠化區(qū)衛(wèi)生:做到無雜物、無紙屑、無塑料袋等垃圾。3 清理程序3.1 室內(nèi)和門前院落等區(qū)域衛(wèi)生:每天營業(yè)前提前10分鐘把所管轄區(qū)域內(nèi)衛(wèi)生清理完畢,營業(yè)期間隨時(shí)保潔。下班后5-10分鐘清理桌面及衛(wèi)生區(qū)域。3.2 綠化區(qū)衛(wèi)生:每周徹底清理一遍,隨時(shí)保持清潔無垃圾。4 管理考核4.1 實(shí)行百分制考核,每月一次(四個(gè)分公司由客服部分別考核、集團(tuán)職4.2 集團(tuán)堅(jiān)持定期檢查和不定期抽查的方式監(jiān)督各分公司、部門的衛(wèi)生工作。每周五為衛(wèi)生檢查日,集團(tuán)檢查結(jié)果考核至各分公司,各分公司客服部的檢查結(jié)果考核至各部門。外科疾病第一節(jié) 甲狀腺疾甲狀舌骨囊腫【 病史采集 】.甲狀舌骨囊腫為先天發(fā)育異常所致,多出現(xiàn)于 5歲以前。.囊腫易并發(fā)感染,感染破潰或手術(shù)切開后形成瘺。痛,破潰或切開引流后,形成甲狀舌管瘺,可反復(fù)發(fā)作經(jīng)久不愈?!?體格檢查 】滑、邊界清楚。下移動(dòng),有時(shí)可觸及一條索帶自囊腫連向舌骨。骨?!?輔助檢查 】胸部X線透視或拍片、心電圖。.形成瘺管者,可行瘺管造影,以明確瘺管的方向與深度。.必要時(shí)可行 B超、甲狀腺掃描等檢查,以同甲狀腺疾病鑒別?!?診斷與鑒別診斷 】根據(jù)病史及體格檢查,診斷多無困難。需與錐體葉甲狀腺瘤、腮裂囊腫、頸淋巴結(jié)結(jié)核鑒別?!?治療原則 】囊腫附著處部分舌骨,以免術(shù)后復(fù)發(fā)。.對并發(fā)急性感染者,應(yīng)先切開引流和抗感染治療,待炎癥消退后再行手術(shù)切除?!?療效標(biāo)準(zhǔn) 】已愈。.好轉(zhuǎn):囊腫未切除但癥狀改善,或囊腫切除后留有并發(fā)癥。.未愈:囊腫未切除、癥狀無改善?!?出院標(biāo)準(zhǔn) 】治愈或好轉(zhuǎn)、或感染已控制,可在門診繼續(xù)治療者。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫【 病史采集 】大表現(xiàn)。.有無食管、氣管、頸靜脈與上腔靜脈,以及神經(jīng)受壓的表現(xiàn)。.是否伴有甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)的癥狀?!?體格檢查 】.甲狀腺的大小、形態(tài)、邊緣、兩側(cè)是否對稱,甲狀腺結(jié)節(jié)的頸部淋巴結(jié)有無腫大,氣管是否移位。.有無頸靜脈、上腔靜脈受壓引起的頭面部及上肢瘀血浮腫頸交感神經(jīng)受壓引起的霍納( Horner)綜合征。【 輔助檢查 】.血清、、、測定,以明確是否伴甲亢。.B超或 ECT檢查,以進(jìn)一步了解甲狀腺結(jié)節(jié)的大小、數(shù)目形態(tài)、位置、功能等?!?診 斷 】節(jié)。結(jié)節(jié)質(zhì)地不均、表面光滑、無觸痛。.一般無明顯癥狀,巨大的結(jié)節(jié)性甲狀腺腫,可壓迫鄰近器官而出現(xiàn)相應(yīng)癥狀。.基礎(chǔ)代謝率及甲狀腺功能檢查多屬正常。.甲狀腺 B超可顯示甲狀腺增大并有多個(gè)大小不一的結(jié)節(jié),結(jié)節(jié)可為囊性、實(shí)質(zhì)性或混合性。 可為涼結(jié)節(jié)、冷結(jié)節(jié)、溫結(jié)節(jié)熱結(jié)節(jié)或混合性。【 鑒別診斷 】結(jié)節(jié)性甲狀腺腫應(yīng)與甲狀腺腺瘤、 甲狀腺癌、慢性甲狀腺炎等病鑒別,尚應(yīng)注意與頸部脂肪過多、粘腋性水腫、頸部淋巴結(jié)腫大等鑒別。【 治療原則 】.非手術(shù)治療:對結(jié)節(jié)性甲狀腺腫體積小、無癥狀、不影響外觀和生活,患者無強(qiáng)烈手術(shù)要求者,或青少年結(jié)節(jié)性甲狀腺腫,可先行觀察,給予甲狀腺片制劑。.手術(shù)療法:)手術(shù)適應(yīng)證:)對鄰近器官有壓迫癥狀者;)胸骨后甲狀腺腫;)巨大甲狀腺腫影響工作和生活者;)并發(fā)甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)者;)疑有惡變者。)術(shù)式選擇:一般行雙甲狀腺次全切除術(shù), 亦可根據(jù)甲狀腺大小、結(jié)節(jié)的數(shù)目位置不同,決定雙側(cè)葉切除范圍,所有結(jié)節(jié)均應(yīng)切除,正常腺體盡量保留,不必過分追求規(guī)范術(shù)式,對疑有惡變的結(jié)節(jié),應(yīng)行術(shù)中快速冰凍切片病檢?!?療效標(biāo)準(zhǔn) 】.治愈:甲狀腺大部切除(包括所有結(jié)節(jié))并發(fā)癥或并發(fā)癥已愈。.好轉(zhuǎn):腺體切除,癥狀部分改善或留有并發(fā)癥。.未愈:癥狀未改善?!?出院標(biāo)準(zhǔn) 】治愈或好轉(zhuǎn),或并發(fā)癥已初步糾正,可在門診繼續(xù)治療者。甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥【 病史采集 】多的表現(xiàn)。.甲狀腺腫大的時(shí)間、程度、是否伴有壓迫癥狀。.是否伴眼征。【 體格檢查 】.一般情況:脈率、血壓、精神狀態(tài)、面容、舌手細(xì)震顫等。雜音。.是否伴眼征、程度(良性突眼或惡性突眼) 、有無心律失常、心臟雜音、肝腫大,脛前粘液水腫等?!?輔助檢查 】.測基礎(chǔ)代謝率。.甲狀腺攝 131I 率,甲狀腺素抑制試驗(yàn)。.血、、、、。.必要時(shí)行促甲狀腺素釋放激素( TR)興奮試驗(yàn)。.對結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢或多功能腺瘤,可行 B超或查以明確結(jié)節(jié)的數(shù)目、大小、功能等?!?診 斷 】瘤三類。.診斷條件:)甲狀腺激素過多致腎上腺素能活動(dòng)增強(qiáng)和高代謝狀態(tài)的表現(xiàn)。)不同程度的甲狀腺腫大,多呈彌漫性,少數(shù)呈結(jié)節(jié)性腫大)不同程度的眼征,多數(shù)呈良性突眼(眼裂增寬,少瞬眼、凝視、上瞼攣縮等)少數(shù)表現(xiàn)為浸潤性突眼,個(gè)別無明顯眼征。)基礎(chǔ)代謝率高于正常,其增高程度與病情輕重成正比,+~為輕度甲亢; +~為中度甲亢;+%以上為重度甲亢。)甲狀腺攝 率增多,峰值提前,甲狀腺素抑制試驗(yàn)不能抑制。)血總 、T4增多,少數(shù)僅 T3增多(T3型甲亢促甲腺激素(水平降低?!?鑒別診斷 】.與單純性甲狀腺腫伴神經(jīng)官能癥鑒別。.以食欲亢進(jìn)、消瘦為主要表現(xiàn)者應(yīng)與糖尿病鑒別。.以心悸、心律紊亂為主要表現(xiàn)者應(yīng)與其它心臟病鑒別。.單側(cè)突眼者應(yīng)與眶內(nèi)腫瘤鑒別。.甲亢伴肌病者應(yīng)與家族性周期麻痹和重癥肌無力鑒別。【 治療原則 】.非手術(shù)療法:)抗甲狀腺藥物治療,常用藥物:甲基或丙基硫氧嘧啶、)放射性同位素碘療法。.手術(shù)治療:甲狀腺大部切除術(shù)是目前治療甲亢常用而有效的手術(shù)方式。)手術(shù)適應(yīng)證:)繼發(fā)性甲亢或多功能腺瘤;)中度以上的原發(fā)甲亢;)腺體較大,伴壓迫癥狀或胸骨后甲狀腺腫;)抗甲狀腺藥物或I 131治療后復(fù)發(fā)者;)妊娠早、中期又符合上述指征者;)有惡變可能者。)手術(shù)禁忌證:)青少年甲亢;)癥狀較輕者;)老年病人或有嚴(yán)重器質(zhì)性疾病不能耐受手術(shù)者;)合并惡性突眼;)術(shù)后復(fù)發(fā)者。3 .術(shù)前準(zhǔn)備:)一般準(zhǔn)備:消除病人顧慮和恐懼心理,為病人創(chuàng)造安靜、舒適的住院環(huán)境,給予高熱量、高蛋白飲食及多種維生素,精神過度緊張者或失眠者應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑和安眠藥, 心率過快者可用心得安, 有衰、心律失常者應(yīng)先糾正。)術(shù)前檢查:除全面體檢及必要的化驗(yàn)檢查外,應(yīng)包括:)胸骨后甲狀腺腫時(shí)了解胸骨后甲狀腺腫累及范圍。)詳細(xì)檢查心臟有無心衰、心律失常、雜音等,并做心電圖。)喉鏡檢查,確定聲帶功能。)壓迫試驗(yàn),測血鈣和血磷含量。)測基礎(chǔ)代謝率以了解甲亢程度,選擇手術(shù)時(shí)機(jī)。)藥物準(zhǔn)備:)碘劑:復(fù)方盧戈氏液,從 3滴開始,每天三次,每日每次增加1滴至16滴維持至手術(shù),服碘時(shí)間 2~3周,最長時(shí)間不超3周。不準(zhǔn)備手術(shù)者,一律不要服用碘劑。)少數(shù)病人服用碘劑兩周后,癥狀減輕不明顯,可在服碘同時(shí),加用硫氧嘧啶類藥物,待癥狀基本控制后,再停用硫氧嘧啶藥物,繼續(xù)單獨(dú)服用碘劑 2周,再行手術(shù)。)對癥狀較重者,可先用抗甲狀腺類藥物,待甲亢癥狀得到基本控制后即停服,改服碘劑 1~2周再手術(shù),服用抗甲狀腺藥后必須加用碘劑。)對常規(guī)應(yīng)用碘劑或合并應(yīng)用硫氧嘧啶類藥物不能耐受或效果不佳者,可單用或與碘劑合用心得安作術(shù)前準(zhǔn)備,一般在 7天脈率降至正常即可手術(shù),最末一次口服心得安要在術(shù)前 2小時(shí)。)手術(shù)時(shí)機(jī):病人情緒穩(wěn)定,睡眠好轉(zhuǎn),體重增加,脈率穩(wěn)定在0次/分以下,BM+0%以下(連續(xù) 3天,甲狀腺縮小、硬、雜音消失?!?療效標(biāo)準(zhǔn) 】.治愈:癥狀、體征消失,甲狀腺功能正常;并發(fā)癥未愈;.未愈:經(jīng)充分治療,未達(dá)到好轉(zhuǎn)指標(biāo)者?!?出院標(biāo)準(zhǔn) 】達(dá)到治愈或好轉(zhuǎn),或有并發(fā)癥但可在門診繼續(xù)治療者。甲狀腺腺瘤【 病史采集 】多為女性,年齡 40歲以下,無意中發(fā)現(xiàn)甲狀腺內(nèi)單發(fā)結(jié)節(jié),置靠近峽部。多無其他不適感。有的在短期內(nèi)腫物迅速增大,局部出現(xiàn)脹痛?!?體格檢查 】.全身檢查;.局部檢查:)甲狀腺內(nèi)單發(fā)腫塊,質(zhì)軟或稍硬,表面光滑,無壓痛,)頸淋巴結(jié)無腫大?!?輔助檢查 】.聲帶檢查:了解聲帶運(yùn)動(dòng)情況。.氣管軟化試驗(yàn):了解氣管有無受壓及移位,是否軟化。B性。.若伴甲亢癥狀,應(yīng)作基礎(chǔ)代謝率測定。.常規(guī)普外科術(shù)前檢查?!?診 斷 】根據(jù)病史、體格檢查及輔助檢查,術(shù)前多可明確診斷。術(shù)中必要時(shí)行冰凍切片檢查,術(shù)后病理診斷確診。【 鑒別診斷 】.結(jié)節(jié)性甲狀腺腫:流行地區(qū),擴(kuò)張的濾泡集成一個(gè)或數(shù)個(gè)大.甲狀腺癌:質(zhì)硬,活動(dòng)度差,頸淋巴結(jié)腫大, ECT提示“冷結(jié)節(jié)”。【治療原則】因腺瘤有惡變可能,易合并甲亢,故應(yīng)早期手術(shù)治療,單純腺瘤摘除,必要時(shí)連同切除同側(cè)大部分腺體。切除后冰凍病理檢查,若發(fā)現(xiàn)癌變,應(yīng)按甲狀腺癌處理?!警熜?biāo)準(zhǔn)】.治愈:完整切除,切口愈合;.好轉(zhuǎn):未完整切除,切口愈合,或非手術(shù)治療腫物縮?。唬从悍鞘中g(shù)治療,腫物未縮小,或未治療?!?出院標(biāo)準(zhǔn) 】達(dá)到臨床治愈或好轉(zhuǎn),切口愈合,病情穩(wěn)定。甲狀腺癌【 病史采集 】.有下列情況者應(yīng)高度懷疑:)非流行地區(qū) 14歲以下兒童的甲狀腺結(jié)節(jié);)成年男性,甲狀腺內(nèi)的單發(fā)結(jié)節(jié);)同位素掃描為冷結(jié)節(jié), 冷結(jié)節(jié)為癌腫。.無意中發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)。伴耳、枕、肩疼痛,聲音嘶啞,呼吸及吞咽困難,少數(shù)存在霍納( Horner)綜合征,頑固性水樣腹瀉心悸、顏面潮紅等癥狀?!?體格檢查 】.全身檢查;.局部檢查:)甲狀腺結(jié)節(jié)質(zhì)地堅(jiān)硬,吞咽時(shí)腺體上下移動(dòng)性減小,表)腫物大小,部位,下緣與鎖骨及胸骨的關(guān)系,側(cè)方與頸)有無頸淋巴結(jié)腫大,標(biāo)明大小、數(shù)目及部位。)注意有無呼吸困難。)腫塊壓迫頸交感神經(jīng),可產(chǎn)生霍納( Horner)綜合征?!?輔助檢查 】.檢查聲帶有無麻痹,氣管有無受壓移位。.胸透或照片檢查肺部有無癌轉(zhuǎn)移。.頸部甲狀腺 B超了解結(jié)節(jié)部位、大小、與周圍組織關(guān)系。.同位素碘 I 甲狀腺掃描及 EC“冷結(jié)節(jié)”癌腫可能性大。.必要時(shí)行 全身骨顯像檢查,了解有無骨轉(zhuǎn)移。.必要時(shí)行甲狀腺細(xì)針穿刺抽吸活檢。.普外科手術(shù)前常規(guī)檢查,肝膽B超檢查。【 診 斷 】根據(jù)病史、體征、輔助檢查、細(xì)針抽吸活檢見癌細(xì)胞可確診,未獲活檢證據(jù)者,術(shù)中應(yīng)作冰凍切片病理學(xué)檢查, 術(shù)后普通病理檢查診病理類型?!?鑒別診斷 】.甲狀腺腺瘤:多為單個(gè),質(zhì)軟,表面光滑,邊界清楚,并隨吞咽上下活動(dòng),如為囊腺瘤囊內(nèi)并有出血時(shí), 腫塊可短時(shí)間內(nèi)迅速大。.甲狀腺高功能腺瘤:伴有甲亢癥狀,基礎(chǔ)代謝率高, ECT示“熱結(jié)節(jié)。.慢性纖維性甲狀腺炎:甚少見,甲狀腺逐漸腫大,常限于一刺活檢可鑒別,或術(shù)中冰凍鑒別診斷?!?治療原則 】.手術(shù)治療:)乳頭狀腺癌:1 )如頸淋巴結(jié)沒有轉(zhuǎn)移,癌腫尚局限在一側(cè)的腺體內(nèi),應(yīng)將患側(cè)腺體連同峽部全部切除, 對側(cè)腺體大部切除; 如癌腫已侵及右兩葉行全甲狀腺切除。 術(shù)后服用甲狀腺素片, 至出現(xiàn)輕度甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥狀為度,或采用放射性同位素碘治療。已存在頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,同時(shí)清除患側(cè)的頸淋巴結(jié)。)濾泡狀腺癌:同上。如已有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,多已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移2~3個(gè)月出現(xiàn)壓迫癥狀及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移)髓樣癌 積極手術(shù)治療,同時(shí)清掃頸淋巴結(jié),術(shù)后放療。開及氣管前局部癌腫切除,解除呼吸困難,術(shù)后服用甲狀腺素片。.轉(zhuǎn)移者,作全甲狀腺切除后,行放射性碘治療?!?療效標(biāo)準(zhǔn) 】.治愈:根治性切除手術(shù),切口愈合;.好轉(zhuǎn):姑息性切除手術(shù),切口愈合,或非手術(shù)治療腫物縮小;.未愈:非手術(shù)治療,腫塊未縮小,或未治療。【 出院標(biāo)準(zhǔn) 】達(dá)到臨床治愈或好轉(zhuǎn),切口愈合,病情穩(wěn)定,可出院第二節(jié) 乳腺疾病急性乳腺炎和乳腺膿腫【 病史采集 】.多見于初產(chǎn)婦的哺乳期;.乳腺紅、腫,病變局部皮膚溫度升高、伴明顯觸痛;.嚴(yán)重者可有發(fā)熱、頭痛甚至畏寒、寒顫?!?體格檢查 】.病灶表淺者,在乳腺病變處有浸潤性腫塊,有紅腫熱痛;.膿腫形成后局部可有波動(dòng)感;.患側(cè)腋窩可捫及腫大的淋巴結(jié)并伴觸痛。【 輔助檢查 】.普外科術(shù)前常規(guī)檢查;B超檢查:膿腫形成后,可見液平段;.穿刺乳腺膿腫可抽出膿液。【 診 斷 】熱;顯觸痛,部分病人可查出波動(dòng)感,穿刺可抽出膿液;.患側(cè)腋窩可捫及腫大的淋巴結(jié)并伴有觸痛?!?鑒別診斷 】.炎性乳腺癌;.慢性乳腺炎及膿腫形成?!?治療原則 】.非手術(shù)治療:)使用對革蘭陽性球菌敏感的抗生素;)局部熱敷或物理治療促進(jìn)炎癥病變的吸收消散;)保持患乳乳汁引流,嚴(yán)重病例則停止泌乳。.手術(shù)治療:)手術(shù)適應(yīng)證:對乳腺膿腫已形成者,應(yīng)盡早切開引流;)手術(shù)方式:)乳暈范圍膿腫可沿皮膚與乳暈交界線作環(huán)狀切開:)兩個(gè)切口作對口引流以保證引流通暢;)引流。【 療效標(biāo)準(zhǔn) 】.治愈:非手術(shù)治療癥狀、體征消失,或手術(shù)治療切口愈合;.好轉(zhuǎn):癥狀減輕、或引流膿液減少;.末愈:末治療者。【 出院標(biāo)準(zhǔn) 】達(dá)到臨床治愈或好轉(zhuǎn)療效者。乳腺囊性增生病【 病史采集 】.多為育齡期婦女發(fā)?。唬榉棵浲矗弁纯煞派渲良绫巢?;性;.腫塊可為雙側(cè)性也可為單側(cè)性,可多發(fā)也可單發(fā);.偶有漿液性乳頭溢液。【 體格檢查 】.乳房外觀正常;地韌實(shí),有輕壓痛,可被推動(dòng),腫塊可出現(xiàn)于乳房一側(cè)或雙側(cè);.腋窩淋巴結(jié)不大。【 輔助檢查 】.近紅外線乳房掃描;B型超聲波檢查;.乳腺鉬靶 X線攝片或 乳腺腫瘤顯像;必要時(shí)可做細(xì)針刺抽吸活檢?!?診 斷 】常向肩背部放射;.體格檢查病變多為雙側(cè)性,乳房可捫及多發(fā)性、散在、大少節(jié)較硬,但光滑有一定活動(dòng)度;.腋窩淋巴結(jié)不大?!?鑒別診斷 】.乳腺纖維瘤;.乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤;.乳腺癌。【 治療原則 】.可服用維生素 E及中藥乳結(jié)平、消遙散等,平肝理氣散瘀療;.癥狀嚴(yán)重者可試用三苯氧胺或丙酸睪丸酮治療,但需嚴(yán)格掌握適應(yīng)證,控制療程;.不能排除乳腺癌者,可行手術(shù)切除,作病理學(xué)檢查?!?療效標(biāo)準(zhǔn) 】.治愈:癥狀消失、腫塊縮?。唬棉D(zhuǎn):癥狀減輕、腫塊縮??;.末愈:癥狀、體征無變化或加重者。【 出院標(biāo)準(zhǔn) 】達(dá)到臨床治愈或好轉(zhuǎn)療效者。乳腺纖維腺瘤【 病史采集 】.發(fā)病年齡多見于 20~25歲;.多在無意中觸及乳腺包塊、無痛、無進(jìn)行性增大?!?體格檢查 】.乳房內(nèi)可觸及單個(gè)或多個(gè)圓形或橢圓形腫塊,邊界清楚、面光滑、質(zhì)實(shí)韌、活動(dòng),一般在 2~5cm之間,無壓痛;.腋窩淋巴結(jié)不大?!?輔助檢查 】B型超聲檢查;.近紅外線乳房掃描;.乳腺鉬靶 X線攝片;【 診 斷 】.患者為青年女性;界限清楚?!?鑒別診斷 】.乳腺囊性增生癥;.乳腺癌?!?治療原則 】手術(shù)切除為唯一有效的方法, 切除的標(biāo)本常規(guī)送病理檢查; 不排除惡性者應(yīng)做術(shù)中冰凍切片病理活檢?!?療效標(biāo)準(zhǔn) 】.治愈:切除腫瘤、切口愈合;.好轉(zhuǎn):部分切除腫瘤(多發(fā)性腫瘤者) ;.未愈:未治療者?!?療效標(biāo)準(zhǔn) 】達(dá)臨床治愈好轉(zhuǎn)療效者。乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤【 病史采集 】縮小,疼痛消失;.部分患者有乳房疼痛?!?體格檢查 】.檢查時(shí)可發(fā)現(xiàn)乳頭有血跡或乳罩浸染;.部分病人于乳暈部可觸及小腫塊或小索條狀結(jié)節(jié);.壓迫乳房腫塊時(shí)有分泌物自乳頭溢出;.檢查時(shí)局部可有輕微壓痛。【 輔助檢查 】.乳頭溢液細(xì)胞學(xué)檢查;X線乳腺導(dǎo)管造影可查到腫塊,能定位;.必要時(shí) 乳腺腫瘤顯像;B型超聲波檢查;.普外科術(shù)前常規(guī)檢查?!?診 斷 】.由固定的導(dǎo)管開口出現(xiàn)溢血呈鮮紅色或暗紅色;.在乳暈區(qū)或其鄰近有時(shí)可觸到質(zhì)軟的腫塊;.經(jīng)溢血導(dǎo)管開口行導(dǎo)管造影檢查可發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管內(nèi)有充盈缺損或阻塞中斷現(xiàn)象?!?鑒別診斷 】.乳腺癌;.乳腺囊性增生癥?!?治療原則 】定位者行單純?nèi)榉壳谐g(shù);.多發(fā)性乳頭狀瘤,腫塊位于乳腺邊緣,惡變機(jī)會(huì)較高,一般認(rèn)為是癌前病變,以單純?nèi)榉壳谐秊橐?;凡切除病變的組織,應(yīng)常規(guī)進(jìn)行病理檢查。【 療效標(biāo)準(zhǔn) 】.治愈:切除腫瘤、切口愈合;.好轉(zhuǎn):部分切除腫瘤(多發(fā)性腫瘤者) ;.未愈:未治療者?!?出院標(biāo)準(zhǔn) 】達(dá)到臨床治愈、好轉(zhuǎn)療效者乳 腺 癌【 病史采集 】.乳腺癌的易感因素(高危因素) ;)家族有患乳腺癌者;)月經(jīng)初潮較早或絕經(jīng)較晚者;)未婚、未育或高齡初產(chǎn)者;)一側(cè)乳腺癌經(jīng)治療后;)患乳腺增生病者;)放射性大劑量或長期接觸者;)曾患功能性子宮出血或子宮體腺癌者。.無意中發(fā)現(xiàn)乳房腫塊、無痛;.乳頭溢液、溢血,乳頭皮膚脫屑、長期摩爛?!?體格檢查 】腫塊表面皮膚有無凹陷或呈“桔皮樣”改變;.腫物位置、大小、性質(zhì)、與皮膚及胸大肌是否粘連;.同側(cè)液窩及鎖量上淋巴結(jié)有無腫大?!?輔助檢查 】.X線檢查:鉬靶 X線攝片;B型超聲檢查;.近紅外線掃描;全身顯像檢查有無骨轉(zhuǎn)移;找癌細(xì)胞;.普外科術(shù)前常規(guī)檢查,肝膽 B超,胸部平片?!?診 斷 】根據(jù)病史、體征及輔助檢查,多能確診,術(shù)前未能確診者,術(shù)中應(yīng)作冰凍切片病理檢查。【 鑒別診斷 】乳腺纖維瘤、脂肪壞死結(jié)節(jié)和乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥。 本病診斷應(yīng)注臨床分期。.乳腺癌的臨床分期:)第一期:癌瘤完全位于乳腺組織內(nèi),直徑 <3cm,與皮無粘連;無腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;)第二期:癌瘤直徑 < 尚能活動(dòng),與覆蓋皮膚有粘連同側(cè)腋窩有數(shù)個(gè)散在而能推動(dòng)的淋巴結(jié);)第三期:癌瘤直徑 >5cm,與覆蓋皮膚有廣泛粘連,且形成潰瘍,或癌瘤底部與筋膜、胸肌有粘連,同側(cè)腋窩或鎖骨下有一連串融合成塊的淋巴結(jié),但尚能推動(dòng);)第四期:癌瘤廣泛擴(kuò)散至皮膚或與胸肌,胸壁固定;同側(cè)腋窩淋巴結(jié)成塊且已固定,或廣泛的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;常伴有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移.乳腺癌 分期法原發(fā)癌瘤未查出;Tis:原位癌(非侵潤性癌及未查到腫塊的乳頭濕疹樣癌) ;癌瘤長徑 <2cm癌瘤長徑 2~5cm;癌瘤長徑 >5cm,炎性乳腺癌亦屬之;癌瘤大小不計(jì),但浸及皮膚或胸壁(肋骨、肋肌、前鋸?。?同側(cè)腋窩無腫大淋巴結(jié);同側(cè)腋窩有腫大淋巴結(jié),尚可推動(dòng);根據(jù)以上情況進(jìn)行組合,把乳腺癌分為以下各期:期:I 期:T1NOO
T3N00
T4TN30Ⅳ期:包括 在內(nèi)的任何 TN組合?!?治療原則 】.手術(shù)治療:乳腺腫塊不能排除乳腺癌者,住院手術(shù)治療,術(shù)中先作局部切除并送冰凍切片病理檢查, 證實(shí)為乳腺癌者,按以下則處理:(I 期:傳統(tǒng)性乳腺癌根治術(shù)或保留乳房的腫塊局部切除,術(shù)后加放療;)Ⅱ期:傳統(tǒng)性乳腺癌根治術(shù),或改良根治術(shù),術(shù)后根據(jù))Ⅲ期:無禁忌者可行傳統(tǒng)的乳腺癌根治術(shù);有手術(shù)禁忌者)Ⅳ期:不宜手術(shù)治療,可采用內(nèi)分泌治療、放療、化療)位于內(nèi)側(cè)象限的乳腺癌可考慮作乳腺癌擴(kuò)大根治術(shù)或根.藥物化療:常用的抗癌藥有環(huán)磷酰胺( 、氨甲喋啶(、氟腺嘧啶(阿霉素(、復(fù)方新水仙( )等,多主張聯(lián)合、分次、足量使用,推薦的化療方案如下:)術(shù)前化療常用方案: 、方案;)術(shù)后常用方案: 、方案;)放射治療常用于術(shù)后;)內(nèi)分泌治療,主要用于雌激素受體陽性者;包括去勢治療和內(nèi)分泌藥物治療;去勢治療主要用于絕經(jīng)前或閉經(jīng) 5年以內(nèi)者,術(shù)去勢用于全身情況較好, 急需內(nèi)分泌治療生效者; 放射去勢用于全身情況差,難于耐受手術(shù)者;)乳腺癌綜合治療見表。分期 術(shù)前處理 手術(shù)方式 術(shù)后處Ⅰ 化療或不化療 改良根治術(shù) A(-:有化療,合并放A(:E(或放療E(:化療或放療,并用或單用三苯氧Ⅱ 化療或不化療 改良根治術(shù)傳統(tǒng)根治術(shù) A(-:同ⅠA(:E(或放療E(:化療或放療,并用或單用三苯氧Ⅲ 能手術(shù)者:術(shù)前化療不能手術(shù)者:放療或化療 能手術(shù)者:傳統(tǒng)根治術(shù);不能手術(shù)者經(jīng)化療或放療后根據(jù)病情可考慮行姑息手術(shù)A(-:E(-:化療或放療E(:化療,并用或單用三苯氧胺 或放A(:E(-:化療或放療E(:絕經(jīng)前可考慮去勢,以后化療合并三苯氧胺 或放療;化療絕經(jīng)后并用或單用三苯氧胺化療 或放療Ⅳ 綜合治療 根據(jù)病情可考慮行姑息手術(shù) E(-:定期化療E(:定期化療,絕經(jīng)后化療及三苯氧注(1)AL腋窩淋巴結(jié);(2)化療時(shí)間多為 1年,Ⅳ期患者的化療持續(xù)時(shí)間依病情而定?!?療效標(biāo)準(zhǔn) 】.治愈:根治性切除手術(shù),切口愈合;.好轉(zhuǎn):姑息性切除術(shù)或非手術(shù)治療腫塊縮??;.未愈:非手術(shù)治療腫塊未縮小或未治療?!?出院標(biāo)準(zhǔn) 】達(dá)到臨床治愈或好轉(zhuǎn)療效者第三節(jié) 胃、十二指腸疾病胃、十二指腸潰瘍【 病史采集 】氣、食欲減退;胃潰瘍疼痛節(jié)律性不明顯,多在進(jìn)餐后 1/2~1小時(shí)開始疼痛,持續(xù)約2小時(shí)或更長時(shí)間,進(jìn)食疼痛不緩解;.十二指腸潰瘍疼痛具有明顯節(jié)律性,表現(xiàn)為餐后延遲痛(餐后3~4小時(shí)發(fā)作.并發(fā)出血、穿孔、梗阻及癌變時(shí)可有相應(yīng)的癥狀?!?體格檢查 】.全身營養(yǎng)狀況,左鎖骨上淋巴結(jié)是否腫大;.注意有無胃蠕動(dòng)波和胃震水音;痛點(diǎn)在劍突下略偏右,范圍局限;.上腹部是否可觸及腫塊?!?輔助檢查 】.實(shí)驗(yàn)室檢查:)血常規(guī)、出凝血時(shí)間、血型、尿常規(guī),大便常規(guī)及潛血;)肝腎功能、電解質(zhì)、血糖;)必要時(shí)作胃液分析或血清胃泌素測定。.影像學(xué)檢查:(胃鏡加取活組織病理檢查,幽門螺桿菌檢查;(2)X線鋇餐檢查;(手術(shù)前常規(guī)作肝膽 B超、胸部平片和心電圖檢查?!?診 斷 】.根據(jù)病史和體征;.胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)粘膜潰瘍;.鋇餐檢查發(fā)現(xiàn)龕影?!?鑒別診斷 】.慢性胃炎、慢性十二指腸炎;.胃腫瘤;.胃或十二指腸憩室;.胃下垂;.胃泌素瘤;.慢性膽囊炎膽石癥。【 治療原則 】.非手術(shù)治療:)抑酸藥物;)胃粘膜保護(hù)劑;)抗幽門螺桿菌。.手術(shù)治療:)手術(shù)適應(yīng)證:)過正規(guī)療程治療,癥狀無減輕,或短期內(nèi)又復(fù)發(fā);)并發(fā)上消化道出血;)并發(fā)穿孔;)胃潰瘍不能排除惡變;)十二指腸潰瘍球部嚴(yán)重變形合并幽門梗阻;)巨大潰瘍或穿透性潰瘍。)術(shù)式選擇:)胃潰瘍:一般采用胃大部切除術(shù),消化道重建首選BillrothI 式;)十二指腸潰瘍:可選擇胃大部切除,選擇性迷走神經(jīng)切斷加胃竇切除( SV+,高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)( 。保留交神經(jīng)的高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)( —A。)潰瘍并發(fā)穿孔:胃穿孔多選擇胃大部切除術(shù)或修補(bǔ)術(shù);十二指腸穿孔可選擇單純修補(bǔ)、 修補(bǔ)加高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)、 大部切除術(shù),修補(bǔ)術(shù)可選用開腹修補(bǔ)或腹腔鏡修補(bǔ)方法?!?療效標(biāo)準(zhǔn) 】.治愈:術(shù)后癥狀消失、切口愈合、無并發(fā)癥;.好轉(zhuǎn):非手術(shù)治療癥狀減輕、或單純潰瘍穿孔修補(bǔ)手術(shù);.末愈:末治療、或發(fā)生嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥經(jīng)治無效?!?出院標(biāo)準(zhǔn) 】達(dá)到治愈或好轉(zhuǎn)療效者胃 癌【 病史采集 】.胃癌早期的臨床癥狀多不明顯,也不典型,類似胃炎等非特異的癥狀,如上腹不適、隱痛、噯氣、返酸、食欲減退、輕度貧血等。.隨著病情的發(fā)展,日漸出現(xiàn)明顯的上腹部疼痛、食欲不振、胃癌早期所出現(xiàn)的非特異性癥狀。)以往無胃病史而出現(xiàn)上述早期癥狀,或已有長期潰瘍病40歲以上患者;)有胃酸減少或胃酸缺乏,萎縮性胃炎、胃潰瘍、胃息肉等病史者須定期系統(tǒng)檢查;)原因不明的消瘦、貧血、黑便或大便潛血試驗(yàn)陽性者?!?體格檢查 】.全身檢查、有無營養(yǎng)不良、貧血及鎖骨上淋巴結(jié)腫大;.腹部有無壓痛、飽滿、緊張感、能否觸及包塊;.直腸指檢。【 輔助檢查 】.實(shí)驗(yàn)室檢查:普外科術(shù)前常規(guī)檢查,大便常規(guī)檢查及潛血試驗(yàn);胃液分析。.器械檢查:)胃鏡檢查加活檢, X線雙重對比造影;腹部BCT)必要時(shí) 全身骨掃描檢查有無骨轉(zhuǎn)移?!?診 斷 】.早期無癥狀或僅上腹不適,隱痛、噯氣、返酸、食欲減退、可并發(fā)穿孔、出血;.體檢早期常無發(fā)現(xiàn),上腹部深壓痛或輕度肌張力增強(qiáng)是唯一值得重視的體征,晚期部分病人上腹部可觸到腫塊, 直腸前陷窩或部腫塊、鎖骨上淋巴結(jié)腫大等轉(zhuǎn)移癌體征;陽性;X鋇雙重對比造影,粘膜顯像清晰,不顯示粘膜細(xì)微變化;.纖維胃鏡檢查:可
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