醫(yī)院感染督查評價(jià)細(xì)則2

醫(yī)院感染管理年度督查和評價(jià)細(xì)則（基層版2）

（適用于個(gè)體診所、村衛(wèi)生室）主要內(nèi)容一、醫(yī)院感染管理（共3分）二、醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度（共3分）三、布局和流程的要求（共4分）四、感染病例監(jiān)測（共4分）五、消毒滅菌管理（共20分）六、手衛(wèi)生規(guī)范（共5分）七、隔離技術(shù)、職業(yè)防護(hù)與無菌技術(shù)操作管理（共5分）八、醫(yī)院感染的職業(yè)暴露處理（共5分）主要內(nèi)容九、消毒藥械與一次性用品的管理（共5分）十、抗菌藥物管理（共10分）十一、清創(chuàng)縫合室的醫(yī)院感染管理（共5分）十二、中醫(yī)臨床（共5分）十三、治療室、注射室（共5分）十三、安全注射（共16分）十四、醫(yī)療廢物管理（共5分）一、醫(yī)院感染管理（3分）評價(jià)要點(diǎn)：醫(yī)院感染管理實(shí)行法人負(fù)責(zé)制，應(yīng)知曉醫(yī)院感染管理相關(guān)規(guī)定。且工作人員必須參加縣級以上醫(yī)院感染管理培訓(xùn)，三年至少一次，新上崗人員必須參加一次。（3分）評價(jià)方法：查閱資料二、醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度（3分）評價(jià)要點(diǎn)：依據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》要求，結(jié)合實(shí)際及時(shí)修訂醫(yī)院感染管理各項(xiàng)規(guī)章制度。包括：醫(yī)源性感染和醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告處置流程、消毒隔離制度、手衛(wèi)生制度、消毒藥械及一次性用品管理制度、職業(yè)暴露處理方案、醫(yī)療廢物管理制度與處置規(guī)范等。（3分）評價(jià)方法：查閱資料三、布局和流程的要求（4分）評價(jià)要點(diǎn)：

診療區(qū)、污物處理區(qū)、生活區(qū)等區(qū)域相對獨(dú)立，布局流程應(yīng)遵循潔污分開的原則，診療區(qū)、污物處理區(qū)、生活區(qū)等區(qū)域相對獨(dú)立，布局合理，標(biāo)識(shí)清楚，通風(fēng)良好。（共4分）評價(jià)方法：查現(xiàn)場四、感染病例監(jiān)測（4分）評價(jià)要點(diǎn)：1、建立醫(yī)源性感染與醫(yī)院感染登記本，登記患者姓名、年齡、住址、聯(lián)系方式、醫(yī)源性感染與醫(yī)院感染名稱、發(fā)生時(shí)間、可能原因，登記人姓名等。（2分）2、制定并執(zhí)行醫(yī)院感染與醫(yī)源性感染聚積性發(fā)生、暴發(fā)及突發(fā)時(shí)間報(bào)告與控制的規(guī)章制度和處置預(yù)案。（1分）3、醫(yī)源性感染與醫(yī)院感染暴發(fā)時(shí)間發(fā)生時(shí)在規(guī)定的時(shí)限內(nèi)逐級上報(bào)。（1分）評價(jià)方法：1.查閱資料。2.查發(fā)生院感聚集性發(fā)生、暴發(fā)等事件的資料，有無事件發(fā)生考察處理能力。五、消毒滅菌管理（20分）評價(jià)要點(diǎn)：1、進(jìn)入人體無菌組織、器官、腔隙，或接觸人體破損皮膚、破損黏膜、組織的診療器械、器具和物品應(yīng)進(jìn)行滅菌。（4分）2、接觸完整皮膚、完整黏膜的診療器械、器具和物品應(yīng)進(jìn)行消毒。（2分）3、各種注射、穿刺、采血等有創(chuàng)操作的醫(yī)療器具必須一用一滅菌。（4分）評價(jià)要點(diǎn)：4、應(yīng)根據(jù)消毒對象選擇消毒劑的種類，所用的消毒劑購入時(shí)索要《消毒產(chǎn)品生產(chǎn)企業(yè)衛(wèi)生許可證》、《消毒產(chǎn)品衛(wèi)生安全評價(jià)報(bào)告》等證明文件，建立進(jìn)貨驗(yàn)收和出入庫登記賬冊。嚴(yán)格按照消毒劑使用說明書中的使用范圍、方法、注意事項(xiàng)正確使用。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)掌握消毒劑的使用濃度、配制方法、消毒對象、更換時(shí)間、影響因素等，保證消毒效果的可靠。（2分）5、被朊病毒體、氣性壞疽及突發(fā)不明原因的傳染病病原體污染的診療器械、器具和物品，應(yīng)按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》（WS/T367-2012）有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。（1分）五、消毒滅菌管理（20分）五、消毒滅菌管理（20分）評價(jià)要點(diǎn)：6、設(shè)有消毒供應(yīng)室的，應(yīng)嚴(yán)格按照《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心第2部分：清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范》執(zhí)行。未設(shè)置消毒供應(yīng)室的，可以委托經(jīng)地級市以上衛(wèi)生計(jì)生行政部門認(rèn)定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)或?qū)ｉT（第三方）的消毒供應(yīng)中心，對可重復(fù)使用的醫(yī)療器械進(jìn)行清洗、消毒和滅菌。（2分）7、無菌物品、清潔物品、污染物品應(yīng)當(dāng)分區(qū)放置。無菌物品必須保持包裝完整、注明物品名稱、滅菌日期、失效日期，以及檢查打包者姓名或編號、滅菌器編號、滅菌批次號等標(biāo)識(shí)，按滅菌日期順序置于無菌物品柜內(nèi)，并保持存放柜清潔干燥。（2分)五、消毒滅菌管理（20分）評價(jià)要點(diǎn)：8、從無菌容器中取用無菌物品時(shí)應(yīng)使用無菌持物鉗（鑷）。從無菌容器（包裝）中取用無菌物品，雖未使用也不可放入無菌容器（包裝）內(nèi)，應(yīng)重新滅菌處理后方可使用。（1分）9、有小型壓力蒸汽滅菌器的管理制度與使用流程，滅菌器類型與滅菌物品、時(shí)間、程序選擇匹配正確，能正確使用。（2分）評價(jià)方法：1、抽查使用、監(jiān)測情況和記錄、報(bào)告單。2、抽查小型滅菌器使用情況與記錄資料（B類，不需BD試驗(yàn)）。六、手衛(wèi)生規(guī)范（共5分）評價(jià)要點(diǎn)：1、配備規(guī)范和便捷的手衛(wèi)生設(shè)施，應(yīng)配備流動(dòng)水洗手設(shè)施、干手裝置、速干手消毒劑，張貼六步洗手圖標(biāo)，取消塊狀肥皂洗手。（2分）2、醫(yī)務(wù)人員知曉《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》并操作正確。（3分）評價(jià)方法：1、看現(xiàn)場。2、考核工作人員。七、隔離技術(shù)、職業(yè)防護(hù)與無菌技術(shù)操作管理(5分）評價(jià)要點(diǎn)：1、熟悉《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》的基本內(nèi)容與具備基本隔離設(shè)施.(2分）2、工作人員必須規(guī)范著裝，在相應(yīng)的地點(diǎn)備有適宜的防護(hù)用品，包括手套、外科口罩和醫(yī)用防護(hù)口罩、帽子、隔離衣、防水圍裙，必要時(shí)配備眼罩、防護(hù)面罩等，防護(hù)用品達(dá)到國家標(biāo)準(zhǔn)。（2分）3、正確落實(shí)《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》中的隔離、防護(hù)要求與無菌技術(shù)操作規(guī)范。（1分）評價(jià)方法：1、設(shè)施、標(biāo)識(shí)、用品等配備。2、現(xiàn)場查看執(zhí)行情況。八、醫(yī)院感染的職業(yè)暴露處理（5分）評價(jià)要點(diǎn)：1、工作人員熟練掌握職業(yè)暴露的危害、現(xiàn)場緊急處理方法。（2分）2、職業(yè)暴露后及時(shí)登記，包括時(shí)間、暴露原因、處理過程。（2分）3、發(fā)生職業(yè)暴露后知道聯(lián)系上級醫(yī)院咨詢與處置。（1分）評價(jià)方法：詢問醫(yī)務(wù)人員九、消毒藥械與一次性用品的管理（5分）

評價(jià)要點(diǎn)：1、一次性使用無菌醫(yī)療用品購入時(shí)索要《醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證》、《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證》及附件、《醫(yī)療器械經(jīng)營企業(yè)許可證》等證明文件，并進(jìn)行質(zhì)量驗(yàn)收，建立出入庫登記賬冊。用前應(yīng)檢查小包裝的密封性、滅菌日期及失效日期，進(jìn)口產(chǎn)品應(yīng)有相應(yīng)的中文標(biāo)識(shí)等，發(fā)現(xiàn)不合格產(chǎn)品或質(zhì)量可疑產(chǎn)品時(shí)不得使用，必要時(shí)上報(bào)當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門。（2分）2、使用的消毒藥械、一次性醫(yī)療器械和器具應(yīng)當(dāng)符合國家有關(guān)規(guī)定。一次性使用的醫(yī)療器械、器具不得重復(fù)使用。（2分）3、使用后的一次性使用醫(yī)療用品按醫(yī)療廢物進(jìn)行處置。（1分）評價(jià)方法：抽查正在使用的消毒劑、消毒器械、衛(wèi)生用品、一次性用品各一種十、抗菌藥物管理（10分）

評價(jià)要點(diǎn)：1、熟練掌握抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則，合理使用抗菌藥物。（4分）（病原學(xué)送檢）2、規(guī)范使用抗菌藥物的種類、劑量、給藥時(shí)間、途徑、療程。了解抗菌藥物不良反應(yīng)。（3分）3、嚴(yán)格遵循“能口服的不肌注，能肌內(nèi)注射的不靜脈注射"的用藥原則。（3分）評價(jià)方法：查閱資料十一、清創(chuàng)縫合室的醫(yī)院感染管理（5分）評價(jià)要點(diǎn)：1、獨(dú)立設(shè)置、標(biāo)識(shí)清楚、清潔衛(wèi)生。清創(chuàng)縫合完畢后應(yīng)及時(shí)進(jìn)行清潔消毒處理。（1分）2、凡進(jìn)入清創(chuàng)縫合室的人員應(yīng)穿清潔工作服，戴好帽子和口罩，必要時(shí)穿隔離衣。（1分）3、清創(chuàng)縫合器械必須一用一滅菌。耐濕耐高溫器械與物品應(yīng)使用壓力蒸汽滅菌。滅菌后的清創(chuàng)器械包應(yīng)存放在清潔干燥的存放柜內(nèi)。麻醉用具定期清潔、消毒或滅菌。清創(chuàng)的器械與物品使用后盡快清洗（2分）4、一次性使用的清創(chuàng)縫合用品一人一用，嚴(yán)禁重復(fù)使用。（1分）評價(jià)方法：查閱資料并現(xiàn)場考核。十二、中醫(yī)臨床（5分）評價(jià)要點(diǎn)：1、保持物體表面積診療床清潔，定期更換床單、枕套等，如被污染應(yīng)及時(shí)更換。配有洗手設(shè)施和干手用品。（1分）2、進(jìn)行針灸穿刺操作時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程，正確進(jìn)行穿刺部位的皮膚消毒；針灸針具毫針、耳針、頭針、長圓針、梅花針、三棱針、小針刀等）做到“一人一針一用一滅菌”，火罐“一人一用一消毒”（2分）評價(jià)要點(diǎn)：3、進(jìn)行拔罐、刮痧、中藥足浴等操作時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)器具和物品“一人一用一消毒”或“一人一用一滅菌”的無菌技術(shù)操作規(guī)范。（1分）4、一次性針灸針具、中藥足浴一次性塑料袋連同足浴液嚴(yán)禁重復(fù)使用；可重復(fù)使用的針灸針具及拔罐、刮痧、中藥足浴器具、物品使用后按規(guī)定進(jìn)行清洗、滅菌或消毒。（1分）評價(jià)方法：現(xiàn)場查看十三、治療室、注射室（5分）評價(jià)要點(diǎn)：1、保持室內(nèi)物表、地面清潔。室內(nèi)應(yīng)設(shè)流動(dòng)水洗手池，洗手液、干手設(shè)施，速干手消毒劑等；手消毒劑應(yīng)標(biāo)啟用時(shí)間，在有效期內(nèi)使用。（1分）（配藥室內(nèi)不應(yīng)設(shè)洗手池）2、治療車（臺(tái)）上物品應(yīng)擺放有序，應(yīng)配有速干手消毒劑。（1分）3、床單元應(yīng)定期清潔，遇污染時(shí)及時(shí)清潔與消毒。直接接觸皮膚的床單元一人一換，遇污染及時(shí)更換。4、通風(fēng)良好，按要求進(jìn)行空氣消毒。（1分）評價(jià)方法：現(xiàn)場查看十四、安全注射（16分）評價(jià)要點(diǎn)：1、進(jìn)行注射操作前半小時(shí)應(yīng)停止清掃地面等工作，避免不必要的人員活動(dòng)。嚴(yán)禁在非清潔區(qū)域進(jìn)行注射準(zhǔn)備及注射等工作。（1分）2、配藥、皮試、胰島素注射、免疫接種等操作時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行注射器“一人一針一管一用”。（3分）3、盡可能使用單劑量注射用藥。多劑量用藥無法避免時(shí)，應(yīng)保證“一人一針一管一用”，嚴(yán)禁使用過的針頭及注射器再次抽取藥液。（3分）十四、安全注射（16分）評價(jià)要點(diǎn)：4、抽出的藥液、開啟的靜脈輸入用無菌液體須注明開啟日期和時(shí)間，放置時(shí)間超過2小時(shí)后不得使用；啟封抽吸的各種溶媒超過24小時(shí)不得使用。滅菌物品（棉球、紗布等）一經(jīng)打開，使用時(shí)間不得超過24小時(shí)，提倡使用小包裝。（3分）5、盛放用于皮膚消毒的非一次性使用的碘酒、乙醇的容器等應(yīng)密閉保存，每周更換2次，同時(shí)更換滅菌容器。需更換容器內(nèi)的碘酒、乙醇不得繼續(xù)使用。無條件高壓蒸汽滅菌的，應(yīng)使用一次性小包裝的瓶裝碘酒、乙醇。一次性小包裝的瓶裝碘酒、乙醇，啟封后使用時(shí)間不超過7天。（3分）十四、安全注射（16分）評價(jià)要點(diǎn)：6、藥品保存應(yīng)遵循廠家的建議，不得保存在與患者密切接觸的