“小天使基金”申請資料清單

本文格式為Word版，下載可任意編輯——“小天使基金”申請資料清單"小天使基金'申請資料清單（共8項(xiàng)）

資料一：《小天使基金資助申請表》說明：1.此表由患兒法定監(jiān)護(hù)人逐項(xiàng)填報(bào)，要求"實(shí)事求是'、"完整切實(shí)'、"人、表、資料相一致'。

2.按照相關(guān)要求，取消表格中"村委會(huì)（居委會(huì)）觀法'欄審核要求，患兒法定監(jiān)護(hù)人填寫表格后，將表格及相關(guān)資料提交患兒戶籍所在地的區(qū)（市）縣紅十字會(huì)初審。

資料二：患兒及法定監(jiān)護(hù)人戶口簿復(fù)印件說明：1.如患兒和父母戶口簿復(fù)印件戶號一致（在同一戶口本上），直接供給戶口薄復(fù)印件（含戶口簿首頁）。

2.如患兒與父母的戶號不一致（不在同一戶口本上），除同時(shí)供給患兒及父母戶口簿復(fù)印件（含父母雙方的戶口簿首頁）外，還需供給患兒《出世醫(yī)學(xué)證明》復(fù)印件。

3.如患兒父母離異，供給患兒和法定監(jiān)護(hù)人戶口簿復(fù)印件（含戶口簿首頁）、離婚證復(fù)印件、法院判決患兒監(jiān)護(hù)關(guān)系的判決書或自行協(xié)商的患兒監(jiān)護(hù)關(guān)系協(xié)議書復(fù)印件。

4.如患兒父母一方已去世，供給患兒和法定監(jiān)護(hù)人戶口簿（含戶口簿首頁），公安機(jī)關(guān)出具的《注銷戶口證明（死亡）》原件或死亡證明復(fù)印件。

資料三：患兒法定監(jiān)護(hù)人身份證復(fù)印件說明：1.務(wù)必同時(shí)供給患兒父親和母親的有效身份證復(fù)印件（身份證雙面均需要復(fù)印在同一張紙上）。

2.如患兒父母離異的，只需供給監(jiān)護(hù)方身份證復(fù)印件。

資料四：最新病情診斷證明原件

說明：1.最近3個(gè)月內(nèi)病情診斷證明原件，不能使用《出院證明》或《出院記錄》代替。

2.明確診斷為XX白血病。

3.主治醫(yī)生簽字。

4.須加蓋醫(yī)院公章或醫(yī)務(wù)處章或醫(yī)院診斷證明專用章（科室和病區(qū)蓋章無效）。

資料五：當(dāng)年，住院病案首頁

復(fù)印件說明：1.須加蓋醫(yī)院病案復(fù)印專用章（鮮章）。

2.住院病案首頁上出院主要診斷應(yīng)為XX白血病并與診斷證明病型一致。（如遇診斷證明和出院主要診斷有異時(shí)以出院主要診斷為準(zhǔn)）

資料六：當(dāng)年，骨髓檢查報(bào)告

復(fù)印件說明：不得使用其它檢查報(bào)告代替。

資料四"病情診斷證明原件'、資料五"住院病案首頁'和資料六"骨髓檢查報(bào)告'要為同一家醫(yī)院出具。

資料七：《經(jīng)濟(jì)困難證明》說明：由患兒戶籍所在地的鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府（街道辦事處）出具。

資料八：本人承諾書

說明：由患兒法定監(jiān)護(hù)人親筆書寫，內(nèi)容格式如下：

本人承諾中國紅十字基金會(huì)：

本人是

的監(jiān)護(hù)人，現(xiàn)因家庭經(jīng)濟(jì)收入已無法承受

的醫(yī)療費(fèi)用，故申請小天使基金救助，本人在《小天使基金資助申請表》中所填寫的內(nèi)容全部屬實(shí)。本人容許承受一切因申報(bào)資料中展現(xiàn)的虛假、偽造或隱瞞等行為所產(chǎn)生的法律責(zé)任，并退回所獲資助金。

患兒監(jiān)護(hù)人：

年

月

日

已完成骨髓移植手術(shù)的還需要打定以下資料：

1、《中國紅基會(huì)小天使基金造血干細(xì)胞移植資助申請表》

說明：此表由患兒監(jiān)護(hù)人逐項(xiàng)填報(bào)，要求"實(shí)事求是'、"完整切實(shí)'。其中"就診醫(yī)院觀法欄'需要由主治醫(yī)生按要求填寫完整并