中國神經(jīng)重癥研究動態(tài)

中國神經(jīng)重癥研究動態(tài)美國、歐洲始于20世紀(jì)50年代脊髓灰質(zhì)炎的流行近20年有了突飛猛進(jìn)的發(fā)展20世紀(jì)80年代，神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)病房（NCU）為基本醫(yī)療單元的神經(jīng)重癥專業(yè)在我國“落葉生根”目前我國與國際接軌成立了神經(jīng)重癥亞專業(yè)神經(jīng)重癥(neurocriticalcare)神經(jīng)病學(xué)危重癥醫(yī)學(xué)神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)病房(NICU)昏迷顱內(nèi)壓增高精神障礙癲癇持續(xù)狀態(tài)呼吸泵衰竭的卒中腦炎或腦膜炎顱腦外傷脊髓神經(jīng)肌肉疾病腦源性多器官功能障礙特殊?？浦委烴ICU收治患者范圍一、神經(jīng)重癥評分系統(tǒng)的細(xì)化二、重癥腦損傷評估重點的轉(zhuǎn)移三、重癥腦血管病治療的突破四、癲持續(xù)狀態(tài)診治的梳理五、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病伴呼吸功能衰竭治療的難點六、重癥神經(jīng)系統(tǒng)疾病營養(yǎng)支持觀念的轉(zhuǎn)變

五、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病伴呼吸功能衰竭治療的難點

腦損傷全身炎癥反應(yīng)綜合征多器官功能障礙綜合征（MODS）一、神經(jīng)重癥評分系統(tǒng)的細(xì)化急性生理學(xué)和慢性健康狀況評估Ⅱ（APACHEⅡ）簡化急性生理學(xué)評分Ⅱ（SAPSⅡ）1.系統(tǒng)損傷評分Glasgow昏迷量表（GCS）評估腦損傷嚴(yán)重程度全面無反應(yīng)性量表（FOUR）對不良預(yù)后的分辨力最強(qiáng)2.腦損傷評分死亡或腦死亡、植物狀態(tài)、最低意識狀態(tài)（MCS）預(yù)測昏迷患者蘇醒的預(yù)測改善生活質(zhì)量二、重癥腦損傷評估重點的轉(zhuǎn)移腦損傷早期（3天內(nèi)）FOUR評分≤8分和GCS評分≤6分腦電圖惡性模式（暴發(fā)抑制、α或θ節(jié)律、癇樣放電和全面性抑制）、腦電圖暴發(fā)抑制比>39.80%體感誘發(fā)電位（SEP）N20和（或）N60消失、腦干聽覺誘發(fā)電位（BAEP）Ⅴ波消失血清神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）>32.20×10.3ng/L或S100B蛋白（S100B）>4.26×10.3μg/L預(yù)示患者預(yù)后不良（多項研究證實）1.不良預(yù)后預(yù)測腦損傷后昏迷患者良好預(yù)后（蘇醒）的研究報道少腦網(wǎng)絡(luò)研究可能成為新的熱點2.良好預(yù)后預(yù)測最新研究顯示，體感誘發(fā)電位N60存在事件相關(guān)電位（ERP）N100存在失匹配負(fù)波（MMN）存在預(yù)示患者可能蘇醒2.良好預(yù)后預(yù)測TMSEN評分≥3分，預(yù)示無反應(yīng)覺醒綜合征（UWS）患者可能蘇醒溫度量化刺激時出現(xiàn)腦電圖反應(yīng)性fMRI顯示腦干、丘腦和感覺運動功能區(qū)皮質(zhì)激活預(yù)示植物狀態(tài)或最低意識狀態(tài)患者可能蘇醒2.良好預(yù)后預(yù)測既往研究顯示幕上大容積（>25ml）自發(fā)性腦出血患者病死率>40%大腦半球大面積梗死近80%三、重癥腦血管病治療的突破

降低病死率改善神經(jīng)功能預(yù)后重癥腦血管病治療兩個終極目標(biāo)

近10年來，國內(nèi)有文獻(xiàn)報道大容積自發(fā)性腦出血患者住院30天病死率降至零大腦半球大面積梗死患者3個月病死率降至20%以下三、重癥腦血管病治療的突破

2014年的一項前瞻性臨床研究顯示，血腫微創(chuàng)清除術(shù)聯(lián)合小劑量重組組織型纖溶酶原激活物（rt?PA）有效減小血腫減輕周圍水腫將住院30天病死率降至零1.大容積自發(fā)性腦出血的微創(chuàng)清除術(shù)近10年來，大面積腦梗死患者選擇早期治療先以脫水藥物（如甘露醇）降低顱內(nèi)壓后施行部分顱骨切除減壓術(shù)或低溫療法2.大面積腦梗死的早期治療2012年的一項大面積腦梗死早期部分顱骨切除減壓術(shù)與內(nèi)科保守治療的隨機(jī)對照臨床試驗結(jié)果顯示發(fā)病后6個月手術(shù)組患者病死率低于非手術(shù)組［12.50%（3/24）對60.87%（14/23），P=0.001］發(fā)病后12個月手術(shù)組患者不良預(yù)后［改良Rankin量表（mRS）

評分5~6分］發(fā)生率低于非手術(shù)組

［25%（6/24）對86.96%（20/23），P=0.000］2013年，多項有關(guān)低溫治療大面積腦梗死前瞻性小樣本隊列研究結(jié)果證實血管內(nèi)低溫療法具有較好的可操作性和精確性輕度低溫對患者生理學(xué)指標(biāo)影響較小，經(jīng)密切監(jiān)測與妥善處理可快速恢復(fù)低溫治療過程中，恰當(dāng)?shù)目购畱?zhàn)措施（如應(yīng)用藥物和體表保暖）很少影響預(yù)后低溫療法除降低顱內(nèi)壓、改善患者神經(jīng)功能預(yù)后基礎(chǔ)研究顯示低溫療法聯(lián)合神經(jīng)保護(hù)劑可以抑制線粒體凋亡，從而減輕神經(jīng)元損傷今后的研究重點應(yīng)聚焦復(fù)溫和復(fù)溫后的顱內(nèi)壓反跳使低溫療法更具優(yōu)勢據(jù)文獻(xiàn)報告，癲持續(xù)狀態(tài)的治療終止率為40%~78%難治性癲持續(xù)狀態(tài)（RSE）為16%~63%四、癲持續(xù)狀態(tài)診治的梳理驚厥性癲持續(xù)狀態(tài)（CSE）患者國內(nèi)首選抗癲藥物種類有限如地西泮、丙戊酸鈉、苯巴比妥等1.初始抗癲藥物治療2011年一項全面性驚厥性癲持續(xù)狀態(tài)（GCSE）初始治療的隨機(jī)對照臨床試驗顯示首選地西泮負(fù)荷劑量（0.20mg/kg）靜脈注射治療失敗后隨機(jī)選擇丙戊酸鈉負(fù)荷劑量（30mg/kg）靜脈注射和維持劑量［1~2mg/（kg·h）］靜脈泵注或地西泮負(fù)荷劑量（0.20mg/kg）靜脈注射和維持劑量（4mg/h）靜脈泵注兩組發(fā)作終止率差異無統(tǒng)計學(xué)意義50%（15/30）對55.56%（20/36）P=0.652其中丙戊酸鈉組無一例發(fā)生中樞性呼吸和循環(huán)抑制選擇何種抗癲藥物患者病情個體差異難治性癲持續(xù)狀態(tài)的麻醉藥物咪達(dá)唑侖和丙泊酚一旦治療失敗，難有其他治療措施補(bǔ)充2.麻醉藥物聯(lián)合低溫療法2015年，一項前瞻性病例觀察研究發(fā)現(xiàn)難治性癲持續(xù)狀態(tài)患者一旦麻醉藥物治療失敗盡早（1小時內(nèi)）啟動低溫療法（34~35℃）可以提高發(fā)作終止率（5例中2例發(fā)作完全終止、3例明顯減少），且無一例復(fù)溫后復(fù)發(fā)聯(lián)合低溫療法可能是難治性癲持續(xù)狀態(tài)的突破我國神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)病房較少對癲持續(xù)狀態(tài)或難治性癲持續(xù)狀態(tài)患者施行長程或視頻腦電圖監(jiān)測使非驚厥性癲持續(xù)狀態(tài)（NCSE）漏診率和癲癇復(fù)發(fā)率增加3.腦電圖監(jiān)測2013年，一項前瞻性隊列研究顯示驚厥性癲持續(xù)狀態(tài)初始治療后若發(fā)作間期腦電圖呈癇樣放電、周期性癇樣放電（PEDs）和持續(xù)性微小發(fā)作模式6小時內(nèi)驚厥性癲持續(xù)狀態(tài)復(fù)發(fā)風(fēng)險分別增加5、18和18倍2014年中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會神經(jīng)重癥協(xié)作組發(fā)表《驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)監(jiān)護(hù)與治療（成人）中國專家共識》推薦驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)患者初始治療后需持續(xù)腦電圖監(jiān)測至少6小時，以便發(fā)現(xiàn)腦內(nèi)異常放電或非驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)難治性癲持續(xù)狀態(tài)患者麻醉藥物治療時，需持續(xù)腦電圖監(jiān)測至少24~48小時癲癇持續(xù)狀態(tài)和難治性癲持續(xù)狀態(tài)患者在抗癲藥物或麻醉藥物減量過程中仍需持續(xù)腦電圖監(jiān)測，其目的在于及時調(diào)整治療方案我國癲持續(xù)狀態(tài)和難治性癲持續(xù)狀態(tài)的動物實驗著眼于癲持續(xù)狀態(tài)終止的分子機(jī)制和神經(jīng)保護(hù)4.動物實驗研究例如：Npas4對癲癇發(fā)作的抑制作用N?甲基?D?天冬氨酸受體（NMDAR）對大腦皮質(zhì)、梨狀皮質(zhì)、海馬多藥耐藥相關(guān)蛋白2（MRP2）表達(dá)上調(diào)的抑制作用

海馬CA3區(qū)軸突起始段鈉離子通道開放和G蛋白表達(dá)上調(diào)與神經(jīng)元興奮性增加的相關(guān)性過氧化物酶體增殖物激活受體γ輔激活因子1α（PGC?1α）與神經(jīng)元缺失的相關(guān)性阿司匹林與海馬神經(jīng)元缺失、苔蘚纖維（MF）纏結(jié)抑制、異常神經(jīng)再生抑制等相關(guān)性對重癥神經(jīng)系統(tǒng)疾病并發(fā)呼吸功能衰竭的高病死率關(guān)注不夠?qū)Α昂粑盟ソ摺焙汀胺嗡ソ摺敝委熯^程中的棘手問題了解甚少使部分重癥神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者的不良結(jié)局終止于呼吸功能衰竭，而非原發(fā)疾病降低神經(jīng)重癥患者病死率須注重改善呼吸功能五、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病伴呼吸功能衰竭治療的難點

動物實驗顯示大鼠大腦中動脈缺血早期光學(xué)顯微鏡下可見肺泡萎陷、肺泡腔內(nèi)纖維蛋白滲出、肺泡隔增寬伴炎性細(xì)胞浸潤或出血、細(xì)支氣管黏膜上皮細(xì)胞脫落等電子顯微鏡觀察可見肺泡Ⅱ型上皮細(xì)胞表面糖萼減少、線粒體結(jié)構(gòu)破壞等急性肺損傷表現(xiàn)1.呼吸功能衰竭的病理學(xué)基礎(chǔ)神經(jīng)科醫(yī)師高度重視繼發(fā)細(xì)菌性肺炎，甚至導(dǎo)致呼吸功能衰竭損傷并發(fā)的急性肺損傷或肺炎的治療呼吸機(jī)輔助通氣時隨著機(jī)械通氣時間的延長呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)生率增加病死率增加部分生存患者可能終身難以脫離呼吸機(jī)2.呼吸功能衰竭的機(jī)械通氣治療2014年的一項隨機(jī)對照臨床試驗結(jié)果表明采取程序化撤機(jī)方案可有效縮短撤機(jī)時間使機(jī)械通氣時間和神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)病房停留時間縮短安全撤離機(jī)械通氣與機(jī)械通氣支持呼吸功能同樣重要，二者均關(guān)系到患者的預(yù)后和結(jié)局重癥神經(jīng)系統(tǒng)疾病的營養(yǎng)支持長期處于“有支持”而“乏營養(yǎng)”狀態(tài)即重癥腦損傷患者的營養(yǎng)支持既無“允許性低熱卡”概念，亦無“全營養(yǎng)素”概念在營養(yǎng)支持治療過程中，既無胃腸功能監(jiān)測，亦無營養(yǎng)指標(biāo)監(jiān)測極少關(guān)注營養(yǎng)支持與神經(jīng)重癥患者預(yù)后的相關(guān)性六、重癥神經(jīng)系統(tǒng)疾病營養(yǎng)支持觀念的轉(zhuǎn)變

近10年來，這一現(xiàn)狀有所改善越來越多的神經(jīng)重癥醫(yī)師開始接受或更新營養(yǎng)支持觀念，嘗試應(yīng)用新的營養(yǎng)支持策略改變疾病轉(zhuǎn)歸間接能量監(jiān)測儀聚氨酯的鼻胃管/鼻腸管經(jīng)皮內(nèi)鏡胃造瘺技術(shù)營養(yǎng)液輸注泵1.營養(yǎng)支持儀器設(shè)備的更新神經(jīng)重癥患者