常見(jiàn)心律失常的診斷與治療

常見(jiàn)心律失常的診斷與治療第一頁(yè)，共三十六頁(yè)，2022年，8月28日

心律失常的定義

竇房結(jié)發(fā)放的沖動(dòng)按一定地規(guī)律和傳導(dǎo)速度所產(chǎn)生的心臟搏動(dòng)，稱(chēng)為竇性心律。如果由于某種因素使這種規(guī)律以及傳導(dǎo)速度發(fā)生了改變，即形成心律失常。第二頁(yè)，共三十六頁(yè)，2022年，8月28日第三頁(yè)，共三十六頁(yè)，2022年，8月28日心律失常分類(lèi)（按臨床心率變化分類(lèi)）：（一）快速性心律失常1．過(guò)早搏動(dòng)：房性、房室交界性、室性2．心動(dòng)過(guò)速:（1）竇性心動(dòng)過(guò)速；（2）室上性：陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速、（3）室性：室性心動(dòng)過(guò)速（陣發(fā)性、持續(xù)性）；尖端扭轉(zhuǎn)型；加速性心室自主心律3．撲動(dòng)和顫動(dòng)：心房撲動(dòng)、心房顫動(dòng)、心室撲動(dòng)、心室顫動(dòng)4．可引起快速性心律失常的預(yù)激綜合征（二）緩慢性心律失常1．竇性竇性心動(dòng)過(guò)緩、竇性停搏、竇房阻滯、病態(tài)竇房結(jié)綜合征2．房室交界性心律3．心室自主心律4．引起緩慢性心律失常的傳導(dǎo)阻滯（1）房室傳導(dǎo)阻滯一度、二度（Ⅰ型、Ⅱ型）、三度（2）心室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯第四頁(yè)，共三十六頁(yè)，2022年，8月28日心律失常的分析方法

1、了解臨床資料①一般情況。②病史和心臟病史（暈厥、心絞痛、心衰、休克）③心律失常發(fā)作和對(duì)治療的反應(yīng)。④服藥史特別是服用洋地黃、排鉀利尿劑、抗心律失常藥。⑤電解質(zhì)紊亂。⑥有無(wú)安放人工心臟起搏器。⑦閱讀以往的心電圖。第五頁(yè)，共三十六頁(yè)，2022年，8月28日抗心律失常藥物I類(lèi)藥:

鈉通道阻滯藥IA類(lèi):

中等(30%)抑制鈉通道,減慢傳導(dǎo)，抑制復(fù)極，如奎尼丁。IB類(lèi):

輕度抑制（10%）鈉通道,加速?gòu)?fù)極，如利多卡因。IC類(lèi):

顯著阻滯（50%）鈉通道,明顯減慢傳導(dǎo)，對(duì)復(fù)極影響小，如氟卡尼、普羅帕酮等Ⅱ類(lèi)藥:?受體阻斷藥，普萘洛爾、美多洛爾Ⅲ類(lèi)藥:

延長(zhǎng)復(fù)極藥物，胺碘酮、索他洛爾Ⅳ類(lèi)藥:

鈣拮抗藥，維拉帕米、地爾硫卓其他類(lèi)藥：腺苷：激活腺苷受體→激活與G蛋白偶聯(lián)的K+通道；K+外流↑→細(xì)胞超極化→自律性降低。第六頁(yè)，共三十六頁(yè)，2022年，8月28日Ⅰ室上性快速性心律失常第七頁(yè)，共三十六頁(yè)，2022年，8月28日陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速

室上速的主要發(fā)病機(jī)理為折返，少數(shù)為自律性異常增高及觸發(fā)活動(dòng)。這些患者一般不伴有器質(zhì)性心臟病。臨床特點(diǎn)：①突然發(fā)作，突然停止。②心率160次/分以上。第八頁(yè)，共三十六頁(yè)，2022年，8月28日第九頁(yè)，共三十六頁(yè)，2022年，8月28日室上速急性發(fā)作的處理一、興奮迷走神經(jīng)屏氣法：成人首選。Vasalva動(dòng)作，Muller動(dòng)作頸動(dòng)脈竇按摩：先右側(cè)，每次5-10秒，切忌雙側(cè)同時(shí)按摩。壓迫眼球法：每次按壓不超過(guò)10秒，青光眼和高度近視者禁用。盡量少用。刺激咽后壁法第十頁(yè)，共三十六頁(yè)，2022年，8月28日室上速急性發(fā)作的處理二、藥物治療腺苷或三磷酸腺苷（ATP）：20-40mg,彈丸注射維拉帕米（異搏定）：5mg稀釋后緩慢靜注

普羅帕酮（心律平）：70mg稀釋后靜注(5分鐘)

受體阻滯劑：美托洛爾、艾司洛爾毛花甙C（西地蘭）：0.4mg稀釋后靜脈注射

地爾硫卓：10-20mg稀釋后靜脈注射

胺碘酮：150mg稀釋后靜脈注射

升壓藥：可選用間羥胺10～20mg或甲氧胺10～20mg稀釋后靜脈緩慢推注，以收縮壓不超過(guò)（160～180mmHg）為度。

第十一頁(yè)，共三十六頁(yè)，2022年，8月28日室上速急性發(fā)作的處理三、拳擊療法四、食管調(diào)搏五、直流電復(fù)律適應(yīng)癥：1、其他治療方法無(wú)效；2、室上速伴嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙第十二頁(yè)，共三十六頁(yè)，2022年，8月28日預(yù)防室上速發(fā)作一、消融治療

適應(yīng)癥：1、生命受威脅的患者。2、發(fā)作頻繁，藥物無(wú)效或不愿長(zhǎng)期服藥者。二、藥物治療三、抗心動(dòng)過(guò)速起搏器第十三頁(yè)，共三十六頁(yè)，2022年，8月28日房撲和房顫一、房顫的“3P”分類(lèi)法：陣發(fā)性房顫（paroxysmal):24h-7d持續(xù)性房顫（persistent):>7d永久性房顫(permanent):慢性房顫二、房撲或房顫的治療包括：盡可能恢復(fù)并維持竇性心律控制心室率減少?gòu)?fù)發(fā)及防止栓塞第十四頁(yè)，共三十六頁(yè)，2022年，8月28日第十五頁(yè)，共三十六頁(yè)，2022年，8月28日一、藥物治療1、藥物復(fù)律（對(duì)新近發(fā)生的房顫）轉(zhuǎn)復(fù)房顫、恢復(fù)竇性心律的藥物包括：IA類(lèi)(如奎尼丁)、IC類(lèi)(如普羅帕酮、莫雷西嗪)和III類(lèi)(胺碘酮、索他洛爾)抗心律失常藥物。普羅帕酮：1-2mg/kg，10min靜注胺碘酮：5mg/kg，10-15min靜注索他洛爾有器質(zhì)性心臟病、心功能不全的患者首選胺碘酮。第十六頁(yè)，共三十六頁(yè)，2022年，8月28日2、控制心室率洋地黃制劑受體阻滯劑非雙氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑(維拉帕米和地爾硫卓)

理想心室率：休息時(shí)60-80次/分，餐后或輕度活動(dòng)后不超過(guò)100次/分。第十七頁(yè)，共三十六頁(yè)，2022年，8月28日二、電復(fù)律[適應(yīng)證]1、緊急適應(yīng)證引起急性血流動(dòng)力學(xué)障礙的房撲、房顫預(yù)激綜合征并發(fā)房撲、房顫房顫心室率過(guò)快，藥物治療無(wú)效者第十八頁(yè)，共三十六頁(yè)，2022年，8月28日電復(fù)律1、電復(fù)律的原理2、同步與非同步的選擇3、能量的選擇4、準(zhǔn)備與步驟第十九頁(yè)，共三十六頁(yè)，2022年，8月28日三、房顫射頻消融術(shù)房顫經(jīng)導(dǎo)管消融治療的效果:

陣發(fā)性房顫成功率50-80%房顫消融治療的安全性評(píng)價(jià)：

房顫的經(jīng)導(dǎo)管消融治療除可出現(xiàn)常規(guī)射頻消融術(shù)的并發(fā)癥之外，還可發(fā)生肺靜脈狹窄、肺靜脈血栓形成等房顫消融特有的并發(fā)癥。第二十頁(yè)，共三十六頁(yè)，2022年，8月28日預(yù)激綜合征并發(fā)房顫或房撲1、電復(fù)律（心室率>200次/分時(shí)首選）2、藥物治療普羅帕酮胺碘酮注意：預(yù)激綜合征合并的房顫禁用洋地黃、非二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑，也不用β阻滯劑。而應(yīng)選用延長(zhǎng)房室旁道不應(yīng)期的藥物。第二十一頁(yè)，共三十六頁(yè)，2022年，8月28日Ⅱ室性快速性心律失常第二十二頁(yè)，共三十六頁(yè)，2022年，8月28日一．室性心律失常的危險(xiǎn)度分層

早期的Lown分級(jí)對(duì)室性心律失常危險(xiǎn)度的分層忽略了病人心臟和全身整體臨床情況，而片面強(qiáng)調(diào)了室性早搏頻發(fā)及復(fù)雜程度，其結(jié)果是脫離病人實(shí)際情況，造成臨床醫(yī)療實(shí)踐的混亂。結(jié)合病人的全面臨床背景綜合分析(①年齡及有無(wú)器質(zhì)性心臟病;②室早是否引起血流動(dòng)力學(xué)障礙的癥狀;③有無(wú)AMI、ACS、嚴(yán)重心衰及其他危險(xiǎn)情況;④有無(wú)心臟擴(kuò)大等），對(duì)室性心律失常進(jìn)行分類(lèi)較為合理。通常將室性心律失常分為三大類(lèi)：(1)良性室性心律失常；(2)有預(yù)后意義的室性心律失常；(3)惡性或致命性室性心律失常。

第二十三頁(yè)，共三十六頁(yè)，2022年，8月28日惡性心律失常臨床表現(xiàn)有器質(zhì)性心臟病如AMI伴暈厥伴心衰伴血流動(dòng)力學(xué)障礙伴心臟大心電圖、電生理心率≥230次/分多形性不穩(wěn)定性Q-T延長(zhǎng)電生理可誘發(fā)室速或室顫第二十四頁(yè)，共三十六頁(yè)，2022年，8月28日第二十五頁(yè)，共三十六頁(yè)，2022年，8月28日二．不同類(lèi)型室性心律失常的治療

(一)良性室性心律失常

主要指的是無(wú)器質(zhì)性心臟病的室性早搏或非持續(xù)性室速。這類(lèi)病人多無(wú)心律失常直接相關(guān)的癥狀，不必使用抗心律失常藥物，更不應(yīng)行射頻導(dǎo)管消融，而應(yīng)充分向病人說(shuō)明預(yù)后良好，解除其心理緊張。如確有與心律失常直接相關(guān)的癥狀，也應(yīng)在對(duì)病人做解釋工作的基礎(chǔ)上首選β阻滯劑，也可用普羅帕酮、美西律、莫雷西嗪等，但不宜使用有臟器毒性或不良反應(yīng)的藥物，如奎尼丁、索他洛爾和胺碘酮。治療后果的評(píng)價(jià)以癥狀減輕或消失為判斷標(biāo)準(zhǔn)，不宜反復(fù)作動(dòng)態(tài)心電圖。

第二十六頁(yè)，共三十六頁(yè)，2022年，8月28日(二)有預(yù)后意義的室性心律失常

主要是指器質(zhì)性心臟病患者的室性早搏或非持續(xù)性室速。不可用I類(lèi)抗心律失常藥物，而應(yīng)對(duì)基礎(chǔ)心臟病進(jìn)行治療。早期預(yù)防性使用利多卡因可增加總死亡率，對(duì)于導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的頻發(fā)室早或非持續(xù)性室速，可臨時(shí)靜脈應(yīng)用利多卡因。對(duì)左室射血分?jǐn)?shù)明顯降低，或嚴(yán)重心力衰竭的頻發(fā)非持續(xù)性室速病人也可考慮用胺碘酮。

第二十七頁(yè)，共三十六頁(yè)，2022年，8月28日(三)惡性室性心律失常

指有血流動(dòng)力學(xué)后果的持續(xù)性室速和室顫。這些病人有明確的器質(zhì)性心臟病(如冠心病、心肌病、心力衰竭等)。(1)I類(lèi)抗心律失常藥物，不改善病人預(yù)后，且顯著增加器質(zhì)性心臟病的室性心律失常病人的死亡風(fēng)險(xiǎn)。(2)II類(lèi)抗心律失常藥物即β阻滯劑，為降低心肌梗死后和慢性心力衰竭病人的猝死和總死亡率的唯一的抗心律失常藥物，為惡性室性心律失常一級(jí)預(yù)防的首選藥物。美托洛爾5-10mg稀釋后緩慢靜注。(3)III類(lèi)抗心律失常藥物，胺碘酮可減少心肌梗死后和慢性心力衰竭病人的猝死風(fēng)險(xiǎn)，但對(duì)所有原因死亡的降低不顯著，臨床試驗(yàn)結(jié)果表明，胺碘酮是β阻滯劑之外唯一能夠減少心肌梗死后和慢性心力衰竭病人猝死風(fēng)險(xiǎn)的抗心律失常藥物。對(duì)心功能差的老年病人首選胺碘酮，心功能好的年輕病人可用索他洛爾。(4)IV類(lèi)抗心律失常藥物，維拉帕米可用于終止QT間期正常，由配對(duì)間期短的室性早搏起始的多形性室速，也用于左室特發(fā)性室速或起源于右室流出道的室速。藥物治療無(wú)效應(yīng)給予電復(fù)律

第二十八頁(yè)，共三十六頁(yè)，2022年，8月28日第二十九頁(yè)，共三十六頁(yè)，2022年，8月28日Ⅲ、緩慢性心律失常第三十頁(yè)，共三十六頁(yè)，2022年，8月28日病竇綜合征——診斷符合下列心電圖表現(xiàn)之一即可確診：竇性心動(dòng)過(guò)緩40次/分，持續(xù)1分鐘二度II型竇房傳導(dǎo)阻滯竇性停搏3秒竇緩伴短陣房顫、房撲、室上速，發(fā)作停止時(shí)竇性搏動(dòng)恢復(fù)時(shí)間2秒

運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、阿托品試驗(yàn)、異丙腎上腺素試驗(yàn)、固有心率測(cè)定、Holter檢查、竇房結(jié)恢復(fù)時(shí)間及竇房傳導(dǎo)時(shí)間測(cè)定、房室結(jié)文氏點(diǎn)測(cè)定等可進(jìn)一步確診。第三十一頁(yè)，共三十六頁(yè)，2022年，8月28日第三十二頁(yè)，共三十六頁(yè)，2022年，8月28日病竇綜合征——治療一、藥物治療阿托品、654-2、克朗寧異丙腎上腺素、麻黃素、舒喘靈、氨茶堿擴(kuò)血管藥煙酰胺中醫(yī)中藥二、安裝人工起搏器第三十三頁(yè)，共三十