獸醫(yī)外科素養(yǎng)訓(xùn)練

獸醫(yī)外科素養(yǎng)訓(xùn)練

www.綱要獸醫(yī)外科理念無菌操作意識無菌技術(shù)操作基礎(chǔ)手術(shù)器械的使用規(guī)范常規(guī)縫合及打結(jié)技術(shù)規(guī)范www.www.獸醫(yī)外科理念外科手術(shù)介入治療是以解除患病動物的痛苦，通過切除病灶組織或器官、恢復(fù)組織或器官的原有結(jié)構(gòu)及功能完整、或是為了減少未來患病的可能（如絕育術(shù)）等為目的而開展的一系列治療手段。我們要成為合格的獸醫(yī)外科工作者，需要有良好的外科理念，必須做到以下十二“不”：不得隨意破壞或暴露組織與器官，必須要愛護(hù)動物的組織器官，這是醫(yī)療道德要求；不得違背醫(yī)學(xué)倫理去做手術(shù)，不該開的刀不開，不該切的不切，不得把小刀開大把病灶留下；不得隨意改變基本原則，標(biāo)新立異獨(dú)出心裁；不要過度追求小創(chuàng)口，看不到的地方不要操作；不要過分在意手術(shù)時(shí)間，質(zhì)量第一，時(shí)間第二；不要高估自己的實(shí)力，不做沒有把握的手術(shù)，安全第一；不要忽視手術(shù)前與患病動物家屬交代清楚手術(shù)相關(guān)事項(xiàng)及制定充分的手術(shù)方案；不要忽略麻醉中的動物生命體征變化，只顧操作手術(shù)，不得違背不能以犧牲機(jī)體整體利益為代價(jià)這一基本治療原則術(shù)前充分準(zhǔn)確診斷，不做無目的的手術(shù)；遇事不要慌亂，冷靜處理好每一個手術(shù)步驟及細(xì)節(jié)，尤其是遇到意外出血，不得亂夾亂扎；不做不確實(shí)的結(jié)扎，不打滑結(jié)；再熟的手術(shù)也不得大意，沒有絕對相同的事物，如果成了經(jīng)驗(yàn)主義，不會再有進(jìn)度，失誤會接二連三。

無菌操作意識無菌手術(shù)發(fā)生感染是外科醫(yī)生的恥辱，外科手術(shù)介入并不能被視作簡單的“切開、切除、縫合”操作，任何侵入式的治療均有可能導(dǎo)致感染，從而致使手術(shù)失敗，嚴(yán)重的甚至?xí)＜笆中g(shù)對象的生命。所以，外科工作者的無菌操作意識至關(guān)重要，它決定了手術(shù)本身的成敗。無菌技術(shù)概念無菌技術(shù)是指在執(zhí)行醫(yī)療、護(hù)理技術(shù)過程中，防止一切微生物侵入機(jī)體和保持無菌物品和無菌區(qū)域不被污染的操作技術(shù)和管理方法。無菌物品經(jīng)過物理或化學(xué)方法滅菌后，未被污染的物品稱為無菌物品。無菌區(qū)域經(jīng)過滅菌處理未被污染的區(qū)域稱為無菌區(qū)域。無菌技術(shù)操作原則環(huán)境要清潔進(jìn)行無菌技術(shù)操作前半個小時(shí)，須停止清掃地面等工作，避免不必要的人群流動，減少人員走動，以降低空氣中的塵埃，并使用紫外線照射消毒。操作區(qū)域須整潔、寬敞、安全，操作臺須清潔、干燥、平坦。工作人員進(jìn)行無菌操作衣帽穿戴要整潔，帽子要把全部頭發(fā)遮蓋，口罩須遮住口鼻，并修剪指甲，洗刷手。無菌技術(shù)操作原則物品管理無菌物品與非無菌物品應(yīng)分開放置，無菌物品不可暴露在空氣中，必須存放在無菌包或無菌容器內(nèi)，無菌物品一經(jīng)使用后，必須再經(jīng)無菌處理后方可再次使用，從無菌容器中取出的物品，雖未使用，也不可再放回?zé)o菌容器中。無菌技術(shù)操作原則無菌物品無菌物品必須存放在無菌包或無菌容器內(nèi)，無菌包應(yīng)注明無菌物品名稱、消毒滅菌日期等信息，有效期一周為宜，并按日期先后擺放以便取用，放在固定地方。無菌包在干燥及未被污染情況下，可保存7-14天，過期應(yīng)重新滅菌。無菌物品一經(jīng)使用或過期、潮濕應(yīng)重新進(jìn)行滅菌處理。無菌技術(shù)操作原則取無菌物品操作者身距無菌區(qū)20cm，取無菌物品時(shí)須用無菌持物鉗（或鑷），不可觸及無菌物品或跨越無菌區(qū)域，手臂應(yīng)保持在腰部以上。無菌物品取出后，不可過久暴露，若未使用，也不可再放回?zé)o菌包或無菌容器內(nèi)。疑有污染，不得使用。未經(jīng)消毒的物品不可觸及無菌物品或跨越無菌區(qū)域。進(jìn)行無菌操作時(shí)，如器械、用物疑有污染或已被污染，即不可使用，應(yīng)更換或重新滅菌處理。無菌技術(shù)操作原則器械、用品須保證一寵一物，未經(jīng)滅菌處理不得重復(fù)使用，以免發(fā)生交叉感染。任何情況下，不得用嘴或非無菌容器吸取無菌溶液。無菌技術(shù)操作原則取無菌物品操作者身距無菌區(qū)20cm，取無菌物品時(shí)須用無菌持物鉗（或鑷），不可觸及無菌物品或跨越無菌區(qū)域，手臂應(yīng)保持在腰部以上。無菌物品取出后，不可過久暴露，若未使用，也不可再放回?zé)o菌包或無菌容器內(nèi)。疑有污染，不得使用。未經(jīng)消毒的物品不可觸及無菌物品或跨越無菌區(qū)域。進(jìn)行無菌操作時(shí)，如器械、用物疑有污染或已被污染，即不可使用，應(yīng)更換或重新滅菌處理。術(shù)者無菌準(zhǔn)備目的和要求：1．掌握正確的洗手、穿無菌手術(shù)衣和戴無菌手術(shù)手套的方法。2．熟悉無菌術(shù)的重要意義，樹立無菌觀念。3．熟悉常用的滅菌法和消毒法術(shù)者無菌準(zhǔn)備一、外科手消毒（一）基本概念1.外科手消毒：指用消毒劑清除或殺滅手上及上肢暫駐菌和減少常駐菌的過程。2.常駐菌：能從大部分人的皮膚上分離出來的微生物，是皮膚上持久的微生物，不易被機(jī)械摩擦清除。如：凝固酶陰性葡萄球菌、棒狀桿菌類、丙酸菌屬、不動桿菌屬等。3.暫駐菌：寄居在皮膚表層，是常規(guī)洗手容易被清除的微生物，接觸病人或被污染的物體表面可獲得，可隨時(shí)通過手接觸進(jìn)行傳播。4.手消毒劑：指用于手部以減少手部皮膚細(xì)菌包括暫駐菌和部分常駐菌數(shù)量的抗微生物物質(zhì)，如乙醇、氯己定（洗必泰）、碘伏。（二）外科手消毒的目的1.清除指甲、手、前臂的污物和暫駐菌。2.使常駐菌數(shù)不超過5cfu/cm23.抑制微生物的快速再生。（三）消毒劑的選擇及原則1.能顯著減少完整皮膚上的菌落數(shù)量。2.含有不刺激皮膚的廣譜抗菌成分，能夠在手術(shù)期內(nèi)持續(xù)發(fā)揮殺菌作用。3.作用快速。4.與其他物品不產(chǎn)生拮抗性。（四）外科手消毒的方法1.刷手法：是以機(jī)械性刷洗及化學(xué)消毒方法，去除指甲、雙手和手臂的污垢、暫駐菌和部分常駐菌，使手上原有的微生物數(shù)目降至最低的程度，并抑制微生物快速、反彈性繁殖。刷手后并不能保證持續(xù)無菌，必須再穿手術(shù)衣和戴無菌手套?！緶?zhǔn)備工作】（1）儀容整理：穿洗手衣，更換專用鞋，以免將外部灰塵帶入手術(shù)室內(nèi)。（2）盡可能更換內(nèi)衣、外衣，不換者應(yīng)避免將衣領(lǐng)、衣袖外露。洗手衣下襟應(yīng)掖進(jìn)褲內(nèi)，防止因衣著寬大影響消毒隔離，將袖口挽至上臂上1/3以上。（3）戴專用帽子和口罩。頭發(fā)不可外露，口罩必須遮住口鼻（圖1左）。圖1洗手衣（左）手術(shù)衣（右）（4）剪短指甲(圖2)，使指甲平整光滑，指甲不可超過指尖1mm，不可涂指甲油。（5）脫去手表及手部飾物?！舅⑹植襟E】雖然手臂消毒方法很多，但洗手消毒的步驟仍基本相同：首先清洗自手指到肘上10cm的皮膚，使表面(包括指甲緣)清潔無污；其次擦干皮膚以免影響消毒劑的效能；然后用消毒劑涂擦(或浸泡)。經(jīng)典肥皂刷洗酒精浸泡法（1）用消毒液、流動水將雙手、前臂至肘上10cm清洗一遍（圖3）。（2）取無菌刷子，澆上消毒液，刷子不可與消毒液出液口接觸。自指尖至上臂下1/3進(jìn)行刷洗。用刷子的刷毛面徹底刷洗手指、指間、手掌、手背和腕部，雙手交替用時(shí)共2分鐘；用刷子海綿面無遺漏刷洗前臂、肘部至上臂下1/3，用時(shí)共1分鐘。一般順序是左手——右手——右前臂1/2——左前臂1/2——左前臂后1/2——右前臂后1/2——右肘部及右上臂下1/3——左肘部及左上臂下1/3（圖4、圖5）。

圖2圖3圖4

圖5（3）特別注意甲緣下、甲溝、指間、肘后部、皮膚皺褶等處，勿損傷皮膚。刷洗時(shí)手始終要高于手臂，且保持在胸腰段范圍內(nèi)。消毒液要足夠，涂抹要均勻，不得漏刷，動作稍快，并適當(dāng)用力，才能達(dá)到化學(xué)消毒劑及機(jī)械刷洗的作用。（4）流動水自指尖、手、前臂及肘部沖洗。手及前臂應(yīng)高于肘關(guān)節(jié)，向一個方向移動沖洗，以免手臂部的水反流到手掌，造成污染（圖6）。（5）流動水沖洗刷子后，再用刷子按上述步驟刷洗，自指尖至上臂下1/3進(jìn)行刷洗，共用時(shí)2分鐘，將刷子丟棄在刷手池中。（6）取無菌紗布(或小毛巾)擦干手及前臂。用無菌毛巾一塊擦干雙手后對折成三角形，放置于腕部并使三角形的底邊朝近端，另一手抓住下垂兩角拉緊、旋轉(zhuǎn)、逐漸向近端移動至肘上10cm，注意不能超過刷手邊界，不能碰到洗手衣。再將小毛巾翻折，用同樣的方法擦干另一手臂。（7）再取吸足消毒液的紗布球涂擦手和前臂，待自然干燥即可形成滅菌屏障。（或用浸泡法，目前甚少采用，即雙手伸入盛有70％酒精的泡手桶中浸泡5分鐘。浸泡時(shí)要淹沒肘上10cm，手指分開，用泡手桶內(nèi)的紗布(或小毛巾)揉擦雙手及前臂，使藥液充分發(fā)揮作用。浸泡畢，舉起雙手臂，使手上酒精沿肘流入泡手桶中(注意伸入和離開桶時(shí)，手或手指不要碰到桶邊)，浸泡后的手臂應(yīng)待其自干，或用酒精桶內(nèi)的紗布(或小毛巾)輕輕蘸干。）（8）手及前臂呈上舉姿勢，保持在胸腰段水平進(jìn)入手術(shù)間（圖7）。圖6圖7免刷手外科手消毒法（1）流動水將雙手、前臂至肘上10cm清洗一遍。（2）取消毒液5ml按“六步洗手法”均勻涂布搓擦雙手及前臂至肘上10cm,作用2～3min。（3）用潔凈流動水自手、上臂至肘部落下,手不能放在最低位,以免臂部的水反流到手,用無菌小毛巾自手向肘部方向擦干。（4）再取消毒液3～5ml,按“六步洗手法”均勻涂布搓擦雙手及前臂,注意

搓擦?xí)r使消毒洗手液分布均勻,待干。什么是六步洗手法？免刷手的洗手時(shí)，容易遺漏一些部位，為了避免遺漏，世界衛(wèi)生組織上規(guī)范了洗手步驟。左圖手掌，右圖手背，區(qū)域顏色圖標(biāo)由上至下分別為“最易被遺漏”、“容易被遺漏”、“不易遺漏”六步（七步）洗手法步驟如下：第一步洗手掌：掌心相對，手指并攏相互摩擦第二步洗背側(cè)指縫：手心對手背沿指縫相互搓擦，雙手交換進(jìn)行第三步洗掌側(cè)指縫：掌心相對，雙手交叉沿指縫相互摩擦第四步洗拇指：一手握另一手大拇指旋轉(zhuǎn)搓擦，雙手交換進(jìn)行第五步洗指背：彎曲各手指關(guān)節(jié)，半握拳把指背放在另一手掌心旋轉(zhuǎn)搓擦，雙手交換進(jìn)行第六步洗指尖：彎曲各手指關(guān)節(jié)，把指尖合攏在另一手掌心旋轉(zhuǎn)搓擦，雙手交換進(jìn)行手術(shù)前洗手再加上第七步洗手腕、手臂：搓洗手腕、手臂，達(dá)肘上6cm，雙手交換進(jìn)行。最后用流水沖凈手上的洗手液，用干燥的無菌擦手巾擦干雙手。合計(jì)不超過5分鐘。二、穿脫無菌手術(shù)衣常用的無菌手術(shù)衣有兩種：一種是全遮蓋式手術(shù)衣，另一種傳統(tǒng)后開襟式手術(shù)衣。兩種手術(shù)衣的穿法各不相同，無菌范圍也不同。全遮蓋式手術(shù)衣是在普通手術(shù)衣的背部增加了一塊三角巾，穿妥后可將術(shù)者背部包裹，減少了手術(shù)中污染的機(jī)會。全遮蓋式手術(shù)衣前面觀

全遮蓋式手術(shù)衣后面觀1.全遮蓋式手術(shù)衣穿法：

（1）抓取折疊好的手術(shù)衣，選擇較寬敞的空間，手持衣領(lǐng)展開，面向無菌區(qū)，注意勿使手術(shù)衣觸碰到周圍人員，物品及地面。（2）雙手提起衣領(lǐng)兩端，將手術(shù)衣展開，使其內(nèi)側(cè)面面向自己。（3）將手術(shù)衣向空中輕擲，兩手臂順勢插入袖內(nèi)，并略向前伸，雙手不可高舉過肩，也不可向左右張開，以免碰觸污染。（4）巡回護(hù)士從身后協(xié)助提拉衣領(lǐng)內(nèi)面并系好頸部、背部內(nèi)側(cè)衣帶。（5）戴好無菌手套。（6）戴好無菌手套后，將手術(shù)衣前方的腰帶解開，遞給已戴好無菌手套的手術(shù)人員，也可由巡回護(hù)士用無菌持物鉗夾持，穿衣者在原地旋轉(zhuǎn)一周，使衣服背部的三角巾遮蓋背部有菌區(qū)，穿衣者接過腰帶后自行系在腰間。（7）術(shù)者將腰帶系于腰部前方，帶子要保持無菌，使手術(shù)者背側(cè)全部由無菌手術(shù)衣遮蓋。（8）穿衣完成后，手臂活動的無菌區(qū)域是：肩以下、臍以上的胸前、雙手、前臂、左右腋中線以內(nèi)，背部為相對無菌區(qū)。2.傳統(tǒng)后開襟手術(shù)衣穿法（前五步同全遮蓋式手術(shù)衣穿法）：（1）抓取折疊好的手術(shù)衣，選擇較寬敞的空間，手持衣領(lǐng)展開，面向無菌區(qū)，注意勿使手術(shù)衣觸碰到周圍人員，物品及地面。（2）雙手提起衣領(lǐng)兩端，將手術(shù)衣展開，使其內(nèi)側(cè)面面向自己。（3）將手術(shù)衣向空中輕擲，兩手臂順勢插入袖內(nèi)，并略向前伸，雙手不可高舉過肩，也不可向左右張開，以免碰觸污染。（4）巡回護(hù)士從身后協(xié)助提拉衣領(lǐng)內(nèi)面并系好頸部、背部內(nèi)側(cè)衣帶。（5）稍彎腰，使腰帶懸空(避免手指觸及手術(shù)衣，兩手交叉，手指夾持提起腰帶中段（腰帶不交叉）將腰帶遞向后方，，巡回護(hù)士在其身后接住腰帶系好，避免接觸穿衣者的手指。

（6）戴好無菌手套。（7）穿衣完成后，手臂活動的無菌區(qū)域是：肩以下、臍以上的胸前、雙手、前臂、左右腋中線以內(nèi)，背部為有菌區(qū)。3.脫無菌手術(shù)衣

（1）兩人脫衣法：后開襟式手術(shù)衣由巡回護(hù)士松解后背系帶及腰帶后，由他人握住衣領(lǐng)內(nèi)面脫去手術(shù)衣，自行脫手套。遮蓋式手術(shù)衣由穿衣者先自行松解腰帶，再由巡回護(hù)士松解后頸、，背系帶由他人握住衣領(lǐng)內(nèi)面脫去手術(shù)衣，自行脫手套。（2）單人脫衣法：由他人松解各系帶后，脫衣者左手抓住手術(shù)衣右肩外面，自上拉下衣服，使衣袖由里往外翻，同法拉下衣服左肩，脫掉手術(shù)衣，使衣服里面外翻，保護(hù)手臂及洗手衣不被手術(shù)衣外面所污染，再自行脫手套。4.注意事項(xiàng)

（1）穿手術(shù)衣必須在手術(shù)間里面向無菌區(qū)進(jìn)行，四周要有足夠活動空間，以免不慎觸碰到有菌區(qū)域。（2）穿衣時(shí)如手術(shù)衣外側(cè)不慎接觸到有菌區(qū)域，應(yīng)立即更換。巡回護(hù)士協(xié)助穿衣時(shí)，雙手均不能接觸手術(shù)衣外側(cè)面。（3）穿遮蓋式手術(shù)衣時(shí)，穿衣人員必須先戴好無菌手套，方可接觸腰帶。（4）穿好手術(shù)衣及戴好無菌手套后，雙手互握置于胸前。（5）脫手術(shù)衣時(shí)，要先脫衣服，再脫手套，避免將手污染。（6）如有接臺手術(shù)應(yīng)重新進(jìn)行手消毒再穿無菌手術(shù)衣。三、戴無菌手套法手的外科消毒僅能去除、殺滅皮膚表面的暫駐菌，對常駐菌基本無效。在手術(shù)過程中由于手部的活動，皮膚深部的細(xì)菌會由手術(shù)者的汗液帶到手的表面，因此參加手術(shù)的人員必須除手消毒外還必須戴無菌手套。目前，多數(shù)醫(yī)院使用經(jīng)高壓蒸汽滅菌的干手套或一次性無菌干手套，已不使用消毒液浸泡的濕手套。其干手套戴法是：（1）若為經(jīng)高壓蒸汽滅菌的干手套，取出手套夾內(nèi)無菌滑石粉包，輕輕敷擦雙手，使之干燥光滑。（2）提起手套腕部翻折處，將手套取出，使手套兩拇指掌心相對，先將一手插入手套內(nèi)，對準(zhǔn)手套內(nèi)5指輕輕戴上。注意手勿觸及手套外面。（3）用已戴好手套的手指插入另一手套的翻折部里面，協(xié)助未戴手套的手插入手套內(nèi)，將手套輕輕戴上。注意已戴手套的手勿觸及手套內(nèi)面。（4）將手套翻折部翻回，蓋住手術(shù)衣羅紋袖口。（5）用無菌鹽水將手套上的滑石粉沖洗干凈。常用手術(shù)器械目的和要求1．掌握正確的外科手術(shù)器械使用方法。2．熟悉各種手術(shù)器械的用途。任何一臺成功實(shí)施的手術(shù)除了有賴于手術(shù)醫(yī)生熟練的操作，還必須具備齊全的工具——手術(shù)器械，有時(shí)甚至手術(shù)器械能決定手術(shù)的成敗。外科手術(shù)是通過對人體組織進(jìn)行“破壞和重建”來達(dá)到治療疾病的目的，手術(shù)器械自然就包括了進(jìn)行破壞的器械如手術(shù)刀、分離剪等，為了防止在破壞過程中發(fā)生出血而使用的器械如血管鉗、結(jié)扎線等，進(jìn)行重建的手術(shù)器械如各類縫針、縫線，還有一類手術(shù)器械是為了提供寬敞、干凈的手術(shù)視野，確保手術(shù)順利進(jìn)行如各種拉鉤、吸引器。手術(shù)器械是外科醫(yī)生手的延伸，只有掌握了各種手術(shù)器械的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)和基本性能，才能正確、靈活地使用，才能達(dá)到手術(shù)“穩(wěn)、準(zhǔn)、快、細(xì)”的基本要求。手術(shù)中通用的器械即為外科常用器械，外科常用器械根據(jù)結(jié)構(gòu)特點(diǎn)不同而分為許多種類型和型號。一、常用手術(shù)器械及用途（一）手術(shù)刀1.普通手術(shù)刀包括可拆卸手術(shù)刀和固定手術(shù)刀兩種類型。

可拆卸手術(shù)刀可拆卸手術(shù)刀由刀片和刀柄兩部分組成，是一種可以裝拆刀片的手術(shù)刀，用時(shí)將刀片安裝在刀柄上。可拆卸手術(shù)刀的刀柄最常用的有3號、4號、7號三種型號?？刹鹦妒中g(shù)刀片有15號小圓刀片、10號中圓刀片、20~23號大圓刀片、11號尖刀片、12號鐮狀刀片等型號。刀片與刀柄各類型刀片和刀柄手術(shù)刀一般用于切開和剝離組織。一般情況下，中圓、大圓刀片用于切開皮膚、皮下、肌肉和骨膜等組織；小圓刀片用于眼科、手外科、深部手術(shù)等精細(xì)組織切割；尖刀片用于切開胃腸道、血管、神經(jīng)及心臟組織；鐮狀刀片主要用于腭咽部手術(shù)。20~23號大圓刀片只能安裝在4號刀柄上；其余10、11、12、13號刀片可安裝在3號、7號刀柄上。固定刀片目前較少使用，主要為骨科截肢刀。（二）、手術(shù)剪

根據(jù)其結(jié)構(gòu)特點(diǎn)有尖、鈍，直、彎，長、短各型。據(jù)其用途分為精細(xì)剪、組織剪、線剪、拆線剪、骨剪、鋼絲剪等六大類。

各類手術(shù)剪組織剪多為彎剪，銳利而精細(xì)用來解剖、剪斷或分離剪開組織。通常淺部手術(shù)操作用直剪，深部手術(shù)操作用彎剪。線剪多為直剪，用來剪斷縫線、敷料、引流物等。線剪與組織剪的區(qū)別在于組織剪的刃銳薄，線剪的刃較鈍厚。所以，決不能圖方便、貪快，以組織剪代替線剪，以致?lián)p壞刀刃，造成浪費(fèi)。拆線剪是一頁鈍凹，一頁直尖的直剪，用于拆除縫線。（三）、血管鉗1、血管鉗為主要用于鉗夾血管或出血點(diǎn)，亦稱止血鉗。也用于分離、鉗夾組織、協(xié)助術(shù)者拔針或牽引縫線。2、血管鉗在結(jié)構(gòu)上主要的不同是齒槽床，由于手術(shù)操作的需要，齒槽床分為直、彎、直角、弧形（如腎蒂鉗）等。用于血管手術(shù)的血管鉗，齒槽的齒較細(xì)、較淺，彈性較好，對組織的壓榨作用及對血管壁、血管內(nèi)膜的損傷均較輕，稱無損傷血管鉗。由于鉗的前端平滑，易插入筋膜內(nèi)，不易刺破靜脈，也供分離解剖組織用。也可用于牽引縫線、拔出縫針，或代鑷使用，但不宜夾持皮膚、臟器及較脆弱的組織。止血鉗有各種不同的外形和長度，以適合不同性質(zhì)的手術(shù)和部位的需要。除常見的有直、彎兩種，還有有齒血管鉗(全齒槽)、蚊式直、彎血管鉗。

血管鉗（四）、手術(shù)鑷手術(shù)鑷用于夾持和提起組織，以利于解剖及縫合，也可夾持縫針及敷料等。有不同的長度，分有齒鑷和無齒鑷二種：

1．有齒鑷：又叫組織鑷，鑷的尖端有齒，齒又分為粗齒與細(xì)齒，粗齒鑷用于夾持較硬的組織，損傷性較大，細(xì)齒鑷用于精細(xì)手術(shù)，如肌腱縫合、整形手術(shù)等。因尖端有鉤齒、夾持牢固，但對組織有一定損傷。2.無齒鑷：又叫平鑷或敷料鑷。其尖端無鉤齒，用于夾持脆弱的組織、臟器及敷料。淺部操作時(shí)用短鑷，深部操作時(shí)用長鑷。尖頭平鑷對組織損傷較輕，又稱無創(chuàng)血管鑷，用于血管、神經(jīng)手術(shù)。

手術(shù)鑷（自左至右分為血管

鑷、有齒鑷、無齒鑷）（五）、持針器持針器也叫持針鉗。主要用于夾持縫針縫合各種組織。有時(shí)也用于器械打結(jié)。用持針器的尖夾住縫針的中、后1／3交界處為宜，多數(shù)情況下夾持的針尖應(yīng)向左，特殊情況可向右，縫線應(yīng)重疊1/3，且將繞線重疊部分也放于針嘴內(nèi)。以利于操作，若將針夾在持針器中間，則容易將針折斷。持針器（六）、常用鉗類器械1．海綿鉗(卵圓鉗)：也叫持物鉗，分為有齒紋、無齒紋兩種，有齒紋的主要用以夾持、傳遞已消毒的器械、縫線、縫針、敷料、引流管等。也用于鉗夾蘸有消毒液的紗布，以消毒手術(shù)野的皮膚，或用于手術(shù)野深處拭血；無齒紋的用于夾持臟器，協(xié)助暴露。換藥室及手術(shù)室通常將無菌持物鉗置于消毒的大口量杯或大口瓶內(nèi)。用其取物時(shí)需注意：(1)專供夾取無菌物品，不能用于換藥。(2)取出或放回時(shí)應(yīng)將頭端閉合，勿碰容器口，也不能接觸器械臺。(3)放持物鉗的容器口應(yīng)用塑料套遮蓋。卵圓鉗2．組織鉗：又叫鼠齒鉗。對組織的壓榨較血管鉗輕，故一般用以夾持軟組織，不易滑脫，如夾持牽引被切除的病變部位，以利于手術(shù)進(jìn)行，鉗夾紗布墊與切口邊緣的皮下組織，避免切口內(nèi)組織被污染。鉗端有齒狀結(jié)構(gòu)，鉗夾后有創(chuàng)痕。常用的組織鉗有艾里斯鉗，肺鉗等。組織鉗（艾里斯鉗）3.布巾鉗：用于固定鋪蓋手術(shù)切口周圍的手術(shù)巾

布巾鉗4．直角鉗：用于游離和繞過主要血管、膽道等組織的后壁，如胃左動脈、膽囊管等（各種弧度的直角鉗）5．腸鉗（腸吻合鉗）：用于夾持腸管，齒槽薄，彈性好，對組織損傷小，使用時(shí)可外套乳膠管，以減少對腸壁的損傷。6．胃鉗：用于鉗夾胃以利于胃腸吻合，軸為多關(guān)節(jié)，力量大，壓榨力強(qiáng)，齒槽為直紋且較深，組織不易滑脫。二、常用手術(shù)器械的使用方法（一）手術(shù)刀的使用方法刀片宜用血管鉗（或持針鉗）夾持安裝，避免割傷手指。正確執(zhí)刀方法有以下四種，此處以普通手術(shù)刀為例說明其使用情況。1.執(zhí)弓式：是常用的執(zhí)刀法，拇指在刀柄下，食指和中指在刀柄上，腕部用力。用于較長的皮膚切口及腹直肌前鞘的切開等。執(zhí)弓式2.執(zhí)筆式：動作的主要力在指部，為短距離精細(xì)換作，用于解剖血管、神經(jīng)、腹膜切開和短小切口等。3.抓持式：握持刀比較穩(wěn)定。切割范圍較廣。用于使力較大的切開。如截肢、肌腱切開，較長的皮膚切口等。4.反挑式：全靠在指端用力挑開，多用于膿腫切開，以防損傷深層組織。無論哪一種持刀法，都應(yīng)以刀刃突出面與組織呈垂直方向，逐層切開組織，不要以刀尖部用力操作，執(zhí)刀過高控制不穩(wěn)，過低又妨礙視線，要適中。（二）手術(shù)剪的使用方法正確持剪刀法為拇指和第四指分別插入剪刀柄的兩環(huán)，中指放在第四指環(huán)的剪刀柄上，食指壓在軸節(jié)處起穩(wěn)定和向?qū)ё饔茫欣僮?。（三）血管鉗的使用方法血管鉗使用基本同手術(shù)剪，但放開時(shí)用拇指和食指持住血管鉗一個環(huán)口，中指和無名指擋住另一環(huán)口，將拇指和無名指輕輕用力對頂即可。持鉗法松鉗法要注意：血管鉗不得夾持皮膚、腸管等，以免組織壞死。止血時(shí)只扣上一、二齒即可，要檢查扣鎖是否失靈，有時(shí)鉗柄會自動松開，造成出血，應(yīng)警惕。使用前應(yīng)檢查前端橫形齒槽兩頁是否吻合，不吻合者不用，以防止血管鉗夾持組織滑脫。用于止血時(shí)尖端應(yīng)與組織垂直，夾住出血血管斷端，盡量少夾附近組織。（四）鑷的使用方法鑷的使用方法是用拇指對食指與中指，執(zhí)二鑷腳中、上部。（五）持針器的使用方法1．掌握法：也叫一把抓或滿把握，即用手掌握拿持針器。鉗環(huán)緊貼大魚際肌上，拇指、中指、無名指和小指分別壓在鉗柄上，后三指并攏起固定作用，食指壓在持針器前部近軸節(jié)處。利用拇指及大魚肌和掌指關(guān)節(jié)活動推展，張開持針器柄環(huán)上的齒扣，松開齒扣及控制持針器的張口大小來持針。合攏時(shí)，拇指及大魚際肌與其余掌指部分對握即將扣鎖住。此法縫合穩(wěn)健容易改變縫合針的方向，縫合順利，操作方便。掌握法持針2．指套法，為傳統(tǒng)執(zhí)法。用拇指、無名指套入鉗環(huán)內(nèi)，以手指活動力量來控制持針器的開閉，并控制其張開與合擾時(shí)的動作范圍。3．掌指法：拇指套入鉗環(huán)內(nèi)，食指壓在鉗的前半部做支撐引導(dǎo)，余三指壓鉗環(huán)固定于掌中。拇指可以上下開閉活動，控制持針鉗的張開與合攏。指套法持針掌指法持針

縫合技術(shù)1、縫合是將已經(jīng)切開或外傷斷裂的組織、器官進(jìn)行對合或重建其通道，恢復(fù)其功能?？p合是保證良好愈合的基本條件，也是重要的外科手術(shù)基本操作技術(shù)之一。2、不同部位的組織器官需采用不同的方式方法進(jìn)行縫合。縫合一股用持針鉗進(jìn)行，也用有皮膚釘合器，消化道吻合器，閉合器等。（一）縫合的基本技術(shù)1．正確使用持針器：常規(guī)的持針方式是將拇指和無名指分別插入持針器的環(huán)中，食指扶在針持的前端，以增加穩(wěn)定性?？p合時(shí)選擇合適的進(jìn)針點(diǎn)和角度，初學(xué)時(shí)應(yīng)給自己預(yù)設(shè)一個理想的進(jìn)針點(diǎn)和出針點(diǎn)，縫合時(shí)控制好進(jìn)針和出針爭取達(dá)到理想的點(diǎn)。常規(guī)持針法縫合的要領(lǐng)是依照針的弧度，旋轉(zhuǎn)手腕，使針穿過組織，針尖從預(yù)定的部位穿出。注意出針應(yīng)有足夠的長度，以便拔針。有時(shí)針尖剛剛露出，即止推針，給拔針帶來困難。拔針時(shí)同樣需要按照針的弧度拔出，以免撕扯組織。深部縫合時(shí)，可以用指尖捏住針持的后部，完成縫和松的動作都不必將手指插入環(huán)中，這樣可以充分利用針持的長度，作深部縫合另一種方法則用手抓住針持的中部進(jìn)行縫合，便于在360度范圍的任何角度進(jìn)行縫合，特別是一些非常規(guī)角度的縫合。但是此項(xiàng)操作在縫的動作完成后要求將手指退入環(huán)中松開持針器以便拔針，這一過程要求手不能顫抖，持針器不能移位對新手來說確實(shí)是個挑戰(zhàn)。縫合時(shí)將持針器與切口保持平行，由于夾在上面的針與針持呈90度，縫合與切口自然也就垂自了。縫合時(shí)術(shù)者掌面向下抓住針持使針尖以合適的角度對準(zhǔn)進(jìn)針點(diǎn)手腕沿著針的弧度旋轉(zhuǎn)180度恰好手掌向上，完成縫合，整個動作一氣節(jié)呵成。2．選擇縫針圓針用來縫合軟組織，如筋膜、脂肪、胃腸道；三角針用來縫合皮膚，偶爾縫合纖維組織如乳腺。使用纖細(xì)的針有折斷的危險(xiǎn)，這往往是由于縫合時(shí)用力不當(dāng)，或?qū)⑨槉A在持針器的后部寬大部分所致，所以應(yīng)該將針夾在針持的尖端，以防折針，也方便于縫合。3．縫合組織量根據(jù)組織的厚度和密度，標(biāo)準(zhǔn)的漿肌層縫合的寬度約4~6mm。肥厚的胃壁較正常厚度的結(jié)腸縫合的組織要寬?？p合組織的多少必須符合縫合的目的，縫合的組織和縫線的強(qiáng)度都必須牢固。4．針距標(biāo)準(zhǔn)的漿肌層間斷縫合的間距為5mm。連續(xù)縫合的針距應(yīng)該和間斷縫合一樣。5．縫線的粗細(xì)為了減少胃腸吻合口的張力，縫線不應(yīng)該超過4-0或3-0。愈合不良往往是縫合時(shí)撕裂組織所致，而縫線斷裂很少見。兩層縫合時(shí)內(nèi)層應(yīng)該使用5-0或6-0的PG縫線。關(guān)閉腹壁切口使用粗壯縫線以經(jīng)受住拉力，如1-0PDS。（二）縫合的分類1.按組織的對合關(guān)系分為單純縫合、外翻縫合、內(nèi)翻縫合三類；每一類中又按縫合時(shí)縫線的連續(xù)與否分為間斷和連續(xù)縫合兩種；2.按縫線與縫合時(shí)組織間的位置關(guān)系分為水平縫合、垂直縫合；有時(shí)則將上述幾種情況結(jié)合取名。3.按縫合時(shí)的形態(tài)分為荷包縫合、半荷包縫合、U字縫合、8字縫合、T字縫合、Y形縫合等。4.還有用于特別目的所做的縫合，如減張縫合、皮內(nèi)縫合、縫合止血等。（三）縫合的基本步驟（圖16以皮膚間斷縫合為例說明）1.進(jìn)針：縫合時(shí)左手執(zhí)有齒鑷，提起皮膚邊緣，右手執(zhí)持針鉗（執(zhí)法見前面章節(jié)），用腕臂力由外旋進(jìn)，順針的弧度剌入皮膚，經(jīng)皮下從對側(cè)切口皮緣穿出。2.拔針：可用有齒鑷順針前端順針的弧度外拔，同時(shí)持針器從針后部順勢前推；3.出針、夾針：當(dāng)針要完全拔出時(shí)，阻力已很小，可松開持針器，單用鑷子夾針繼續(xù)外拔，持針器迅速轉(zhuǎn)位再夾針體（后1／3弧處），將針完全拔出，由第一助手打結(jié)，第二助手剪線，完成縫合步驟。圖16縫合的步驟（上左）進(jìn)針；（上右）拔針；（下左）出針；（下右）夾針進(jìn)針與出針(四)常見縫合方法簡介：1．單純縫合法：使切口創(chuàng)緣的兩側(cè)直接對合的一類縫合方法，如皮膚縫合。（1）單純間斷縫合：操作簡單，應(yīng)用最多，每縫一針單獨(dú)打結(jié)，多用在皮膚、皮下組織、肌肉、腱膜的縫合，尤其適用于有感染的創(chuàng)口縫合（圖16）。圖16單純間斷縫合（2）連續(xù)縫合法：在第一針縫合后打結(jié)，繼而用該縫線縫合整個創(chuàng)口，結(jié)束前的一針，將重線尾拉出留在對側(cè)，形成雙線與重線尾打結(jié)。（圖17）（3）連續(xù)鎖邊縫合法：操作省時(shí)，止血效果好，縫合過程中每次將線交錯，多用于胃腸道斷端的關(guān)閉，皮膚移植時(shí)的縫合。（圖18）（4）8字縫合：由兩個間斷縫合組成，縫扎牢固省時(shí)，如筋膜的縫合。（圖19）（5）貫穿縫合法：也稱縫扎法或縫合止血法，此法多用于鉗夾的組織較多，單純結(jié)扎有困難或線結(jié)容易脫落時(shí)。常有兩種，方法如前述。（圖20）2．內(nèi)翻縫合法：使創(chuàng)緣部分組織內(nèi)翻，外面保持平滑。如胃腸道吻合和膀胱的縫合。（1）間斷垂直褥式內(nèi)翻縫合法（圖21）：又稱倫孛特(Lembert)縫合法，常用于胃腸道吻合時(shí)縫合漿肌層。圖21間斷垂直褥式內(nèi)翻縫合法(Lembert)（2）間斷水平褥式內(nèi)翻縫合法（圖22）：又稱何爾斯得（Halsted）縫合法，多用于胃腸道漿肌層縫合。（3）連續(xù)水平褥式漿肌層內(nèi)翻縫合法（圖23）：又稱庫興氏（Cushing）縫合法，如胃腸道漿肌層縫合。（4）連續(xù)全層水平褥式內(nèi)翻縫合法（圖24）：又稱康乃爾（Connells）縫合法，如胃腸道全層縫合。（5）荷包縫合法（圖25）：在組織表面以環(huán)形連續(xù)縫合一周，結(jié)扎時(shí)將中心內(nèi)翻包埋，表面光滑，有利于愈合。常用于胃腸道小切口或針眼的關(guān)閉、闌尾殘端的包埋、造瘺管在器官的固定等。（6）半荷包縫合法（圖26）：常用于十二指腸殘角部、胃殘端角部的包埋內(nèi)翻等。3．外翻縫合法：使創(chuàng)緣外翻,被縫合或吻合的空腔之內(nèi)面保持光滑，如血管的縫合或吻合。（1）間斷垂直褥式外翻縫合法（圖27）：如松馳皮膚的縫合。（2）間斷水平褥式外翻縫合法（圖28）：如皮膚縫合。（3）連續(xù)水平褥式外翻縫合法（圖29）：多用于血管壁吻合。（4）Y形縫合法（圖30）：（5）T形縫合法（圖31）：4．減張縫合法（圖32）：對于縫合處組織張力大，全身情況較差時(shí)，為防止切口裂開可采用此法，主要用于腹壁切口的減張?？p合線選用較粗的絲線或不銹鋼絲，在距離創(chuàng)緣2－2.5cm處進(jìn)針，經(jīng)過腹直肌后鞘與腹膜之間均由腹內(nèi)向皮外出針，以保層次的準(zhǔn)確性，亦可避免損傷臟器?？p合間距離3－4cm，所縫合的腹直肌鞘或筋膜應(yīng)較皮膚稍寬。使其承受更多的切口張力，結(jié)扎前將縫線穿過一段橡皮管或紗布做的枕墊，以防皮膚被割裂，結(jié)扎時(shí)切勿過緊，以免影響血運(yùn)。圖32減張縫合法5．皮內(nèi)縫合法（圖33）：可分為皮內(nèi)間斷及皮內(nèi)連續(xù)縫合兩種，皮內(nèi)縫合應(yīng)用眼科小三角針、小持針鉗及0號絲線?？p合要領(lǐng)：從切口的一端進(jìn)針，然后交替經(jīng)過兩側(cè)切口邊緣的皮內(nèi)穿過，一直縫到切口的另一端穿出，最后抽緊，兩端可作蝴蝶結(jié)或紗布小球墊。常用于外露皮膚切口的縫合，如頸部甲狀腺手術(shù)切口。其縫合的好壞與皮下組織縫合的密度、層次對合有關(guān)。如切口張力大，皮下縫合對攏欠佳，不應(yīng)采用此法。此法縫合的優(yōu)點(diǎn)是對合好，拆線早，愈合疤痕小，美觀。圖33皮內(nèi)連續(xù)縫合6.隨著科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，除縫合法外，尚有其他的一些閉合創(chuàng)口的方法，如皮膚拉鏈（圖34），吻合器，封閉器（圖35），醫(yī)用粘膠等。圖34皮膚拉鏈圖35皮膚縫合器（五）縫合的基本原則1.不留死腔：要保證縫合創(chuàng)面或傷口的良好對合?？p合應(yīng)分層進(jìn)行，按組織的解剖層次進(jìn)行縫合，使組織層次嚴(yán)密，不要卷入或縫入其他組織，不要留殘腔，防止積液、積血及感染。縫合的創(chuàng)緣距及針間距必須均勻一致，這樣看起來美觀，更重要的是，受力及分擔(dān)的張力一致并且縫合嚴(yán)密，不致于發(fā)生泄漏。2．縫合的張力適宜：結(jié)扎縫合線的松緊度應(yīng)以切口邊緣緊密相接為準(zhǔn)，不宜過緊，換言之，切口愈合的早晚、好壞并不與緊密程度完全成正比，過緊過松均可導(dǎo)致愈合不良。傷口有張力時(shí)應(yīng)進(jìn)行減張縫合，傷口如缺損過大，可考慮行轉(zhuǎn)移皮瓣修復(fù)或皮片移植。3．正確選擇縫合線和縫合針：無菌切口或污染較輕的傷口在清創(chuàng)和消毒清洗處理后可選用絲線，已感染或污染嚴(yán)重的傷口可選用可吸收縫線，血管的吻合應(yīng)選擇相應(yīng)型號的無損傷針線。（六）縫合質(zhì)量的評價(jià)1．縫合的時(shí)間：指針和組織接觸開始到縫合結(jié)束的時(shí)間。這一過程越短越好，超時(shí)常見于缺乏技巧和不熟練。2．精確度誤差：縫合點(diǎn)距離理想的進(jìn)針點(diǎn)的距離越接近越好，否則不夠熟練。3．用力峰值：即縫合過程中作用于組織的最大力。理想的力為使針穿透組織所需的最小力。當(dāng)針尖與組織表面不垂直，向側(cè)方用力時(shí)，穿透組織所需的力增加，縫合質(zhì)量:差。

4．組織損傷：使用最小的力量:穿透組織為理想，沒有沿著針的弧度方向用力則增加組織損傷所需使用的力越大，組織損傷越大，技巧越差通俗地講應(yīng)該將力始終用在針尖上，而不是針腹或針的側(cè)方這樣組織損傷最小。5．進(jìn)針角度誤差：縫針與被縫組織的切線矢量之間的平均角度誤差。如果彎針以絕對的圓弧運(yùn)動運(yùn)動，這個值為零。旋轉(zhuǎn)手腕用力是達(dá)到這一縫合要求的關(guān)鍵。多數(shù)學(xué)生進(jìn)針時(shí)角度較平而非與組織表面垂直。6．針持抖動：縫合過程中針持尖端的非自主抖動距離，這種抖動距離越小越好理論上講可以簡單地觀測同樣直徑的針穿過組織所造成的針道大小來評價(jià)縫合的質(zhì)量，針道自徑越小則組織的切割損傷越小說明縫合過程進(jìn)針的角度誤差小，進(jìn)針和拔針用力的方向與針的弧度一致，非正常抖動和撕裂幅度和強(qiáng)度小，縫合的總體質(zhì)量:好。（七）、剪線1、是將縫合或結(jié)扎后殘留的縫線剪除，一般由助手操作完成。剪線應(yīng)在明視下進(jìn)行，可單手或雙手完成剪線動作。（圖36、圖37）2、正確的剪線方法是手術(shù)者結(jié)扎完畢后，將雙線尾提起略偏向手術(shù)者的左側(cè)，助手將剪刀微張開，順線尾向下滑動至線結(jié)的上緣（圖36-1），再將剪刀向上傾斜45度左右，然后將線剪斷（圖36-2）。3、剪刀傾斜角度一般為25~45度，但取決于留下線頭的長短，剪刀與縫線的傾斜角度越大，留的線頭越長（圖36-3）。為了防止結(jié)扣松開，須在結(jié)扣外留一段線頭，埋在組織內(nèi)的結(jié)扎線頭，在不引起松脫的原則下剪得越短越好。絲線、棉線一般留1~2mm，但如果為較大血管的結(jié)扎，保留線頭應(yīng)稍長；腸線保留3~4mm；不銹鋼絲保留5~6mm，并應(yīng)將“線頭”扭轉(zhuǎn)，埋入組織中；皮膚縫合后的結(jié)扎線的線頭留1cm，以便拆線。細(xì)線可留短些，粗線留長些，淺部留短些，深部留長些，結(jié)扎次數(shù)多的可留短，次數(shù)少可留長些，重要部位應(yīng)留長。圖36術(shù)中剪線的方法——單手剪線圖37術(shù)中剪線的方法——雙手剪線留短線頭留長線頭打結(jié)技術(shù)打結(jié)是手術(shù)的最基本技術(shù)之一，主要包括結(jié)扎打結(jié)(結(jié)扎血管、膽管、淋巴管等)、固定打結(jié)(固定引流管、引流條等)及縫合打結(jié)。手術(shù)不論大小都必須做許多重復(fù)的打結(jié)動作，學(xué)習(xí)手術(shù)技術(shù)正是從學(xué)打結(jié)、練打結(jié)開始的。手術(shù)打結(jié)操作是否正確、熟練程度如何等不僅體現(xiàn)了手術(shù)醫(yī)生的基木素質(zhì)，而且直接關(guān)系到手術(shù)的效果，甚至關(guān)系到病人的安危，質(zhì)量不高的結(jié)或不正確的結(jié)，可粗暴的牽拉組織，尤其是精細(xì)手術(shù)及涉及血管外科時(shí)，可導(dǎo)致結(jié)扎不穩(wěn)妥不可靠，術(shù)后線結(jié)滑脫和松結(jié)引起出血、繼發(fā)感染及消化液漏等。因此醫(yī)學(xué)生必須正確，熟練地掌握外科打結(jié)技術(shù)?，F(xiàn)代外科技術(shù)，許多操作已有不少的演變和更新，就外科打結(jié)而言，如消化管的釘合，皮膚釘合、創(chuàng)口貼合、血管出血的鈦夾止血等，省去了不少打結(jié)操作，但仍無法完全取代打結(jié)，盡管在特殊情況下采取一些局限性的固定技術(shù)，其間仍還要采用打結(jié)的辦法。各種結(jié)扎，臨床上采用絲線結(jié)扎最多，其主要原因是絲線柔韌性高，質(zhì)軟、拉力好，操作方便，不易滑脫，組織反應(yīng)輕，能耐高溫消毒、價(jià)廉、來源易。操作所用絲線的粗細(xì)，要以張力足夠而又遺留異物最少為原則。（一）常用手術(shù)結(jié)的名稱及特點(diǎn)1.單結(jié)（圖38）

又稱半結(jié)，是組成手術(shù)結(jié)的最基木單位。任何打結(jié)方法中，均有兩種打單結(jié)的方式(如單手打結(jié)法中的“食指結(jié)”和“中指結(jié)”)，簡單分為“單結(jié)A”和“單結(jié)B”，任何手術(shù)結(jié)均由“單結(jié)A”和“單結(jié)B”不分前后交替排列組成，假如單由一種單結(jié)組成手術(shù)結(jié)，打出的結(jié)為錯結(jié)(如假結(jié))。圖38單結(jié)圖38單結(jié)2.方結(jié)（圖40）

方結(jié)又稱男結(jié)，由兩道方向不同的的單結(jié)(單結(jié)A和單結(jié)B)組成，是最基本的手術(shù)結(jié)。一般用于皮膚和皮下脂肪組織的縫合打結(jié)。3.外科結(jié)（圖41）

外科結(jié)打第一道單結(jié)時(shí)線重復(fù)繞兩次，摩擦面積增大，打第二道單結(jié)時(shí)第一道結(jié)不易松脫，故牢固可靠。一般用于大血管的結(jié)扎打結(jié)及張力較大組織的縫合打結(jié)。4.三重結(jié)（圖42）

又稱“三疊結(jié)”，為打完方結(jié)之后，再加一道第一個單結(jié)（單結(jié)A)而成，此結(jié)亦牢固可靠一般用于結(jié)扎血管及皮膚、脂肪以外組織的縫合打結(jié)，缺點(diǎn)是遺留在組織內(nèi)的線頭略多于方結(jié)。5.多重結(jié)（圖43）三重以上的結(jié)統(tǒng)稱為多重結(jié)(如:四重結(jié)、五重結(jié)、六重結(jié)等)，由“單結(jié)A”和“單結(jié)B”不分前后反復(fù)交替排列組成。一般用于腸線、合成可吸收線、尼龍線等易滑脫線縫合時(shí)的打結(jié)。6.假結(jié)（老奶奶結(jié)、順結(jié)、十字結(jié)）（圖44）為兩個方向相同（兩道動作相同）的單結(jié)，其張力僅為方結(jié)的1/10，結(jié)扎后易自行松散、滑脫。7.滑結(jié)（圖45）二個單結(jié)的形式與方結(jié)相同，但由于在打結(jié)的過程中將其中一個線頭拉緊，只用了另一個線頭打結(jié)所造成。此結(jié)打后易滑脫。改變拉線力量分布及方向即可避免。（二）常用的打結(jié)方法

打結(jié)方法分為單手打結(jié)法、.雙手打結(jié)法和器械打結(jié)法。每種打結(jié)方法均可用來打方結(jié)、外科結(jié)、三重結(jié)及多重結(jié)。不同情況下使用特定的打結(jié)方法，有利于更快更好地打出牢固可靠的手術(shù)結(jié)。1.單手打結(jié)法（圖46、圖47）2.雙手打結(jié)法（圖48）

兩只手同時(shí)運(yùn)動來完成兩種不同的打單結(jié)的動作，此法動作較多，不夠快捷，但打結(jié)動作較穩(wěn)固，不易打成滑結(jié)，故牢固可靠。此方法多用于深部打結(jié)及張力較大或重要部位的打結(jié)。圖48雙手打方結(jié)法——分解步驟1圖48雙手打方結(jié)法——分解步驟2圖48雙手打方結(jié)法——分解步驟3圖48雙手打方結(jié)法——分解步驟4圖48雙手打方結(jié)法——分解步驟5圖48雙手打方結(jié)法——分解步驟6雙手打外科結(jié)法——分解步驟1雙手打外科結(jié)法——分解步驟2雙手打外科結(jié)法——分解步驟4雙手打外科結(jié)法——分解步驟3雙手打外科