暈厥的診斷和治療

暈厥的診斷和治療2021/4/261暈厥定義

暈厥(syncope)是指各種原因?qū)е碌耐蝗弧⒍虝旱囊庾R(shí)喪失和身體失控，既而又自行恢復(fù)的一組臨床表現(xiàn)。典型的暈厥發(fā)作時(shí)間短暫，意識(shí)喪失時(shí)間很少超過20-30秒。部分暈厥發(fā)作之前出現(xiàn)頭暈、耳鳴、出汗、視力模糊、面色蒼白、全身不適等前驅(qū)癥狀，此期稱為前驅(qū)期。發(fā)作之后出現(xiàn)疲乏無力、惡心、嘔吐、嗜睡、甚至大小便失禁等癥狀，稱之為恢復(fù)期。因此，暈厥的整個(gè)過程可能持續(xù)數(shù)分鐘或更長。暈厥通常不會(huì)產(chǎn)生逆行性遺忘，且定向力和正確行為常迅速恢復(fù)。暈厥應(yīng)與癲癇發(fā)作、睡眠障礙、意外事故、精神病等真正的引起意識(shí)喪失的疾病相鑒別。

意識(shí)喪失=暈厥2021/4/2621.神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥綜合征

<1>血管迷走性暈厥

<2>頸動(dòng)脈竇性暈厥

<3>咳嗽性暈厥及其相關(guān)的疾病

<4>胃腸道、盆腔、排尿相關(guān)性暈厥

2.直立體位、自主神經(jīng)異常及藥物誘導(dǎo)的暈厥

<1>特發(fā)性體位性暈厥

<2>Shy-Drager綜合征（又稱多系統(tǒng)萎縮）

<3>糖尿病性神經(jīng)病變

<4>藥物誘導(dǎo)的體位性暈厥

3．原發(fā)性心律失常

<1>病態(tài)竇房結(jié)綜合征（包括慢-快綜合征）

<2>房室傳導(dǎo)系統(tǒng)疾病

<3>陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速及室性心動(dòng)過速

<4>心臟植入儀器（起搏器、ICD）功能異常

將暈厥病因按臨床發(fā)病頻率的高低排列如下：

暈厥病因的分類

2021/4/263

4.器質(zhì)性心血管和心肺疾病

<1>心臟瓣膜病(如主動(dòng)脈瓣狹窄)

<2>急性心肌梗死和急性心肌缺血

<3>梗阻性心肌病

<4>鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征

<5>心包病變和心包填塞

<6>肺栓塞

<7>肺動(dòng)脈高壓

<8>法樂氏四聯(lián)癥

5．腦血管、精神病及神經(jīng)病性暈厥

<1>血管盜血綜合征

<2>癲癇發(fā)作

<3>驚嚇

<4>歇斯底里

6．類似暈厥的各種情況

<1>過度換氣

<2>低血糖

<3>低血容量（如阿狄森氏病、嗜鉻細(xì)胞瘤）

<4>低氧血癥

2021/4/264

預(yù)后預(yù)后(I)1980年暈厥死亡率的研究(一年內(nèi))

TheFraminghamstudy

心源性非心源性不明原因

死亡率18-33%0-12%6%

猝死率24%3-4%

器質(zhì)性心臟病是猝死及所有死亡率的最主要原因

預(yù)后(II)已證實(shí)預(yù)后良好的有:-年輕(<45y/o)無心疾且心電圖正常

-神經(jīng)反射性暈厥:死亡率幾乎為0%,且無任何猝死的病例報(bào)告

-立姿性低壓:死亡率與引起的原因有密切關(guān)系(低血容,藥物,自主神經(jīng)病變)

-不明原因的暈厥2021/4/265

危險(xiǎn)性因素危險(xiǎn)性有四項(xiàng)決定因素:

-年齡>=45

-心力衰竭病史

-室性心律失常病史

-心電圖異常(NSSTTC除外)

一年內(nèi)心律失常或死亡的幾率

-無任何危險(xiǎn)因素:4-7%

->或=3個(gè)危險(xiǎn)因素:58-80%

確認(rèn)心源性暈厥的重要性在目前多數(shù)的心律失常及心臟病皆可有效救治治療2021/4/266暈厥的病理生理2021/4/267正常人的腦血流量需達(dá)到50–60毫升/100克組織/分鐘才可滿足腦組織代謝需要,相當(dāng)于12-15%的心輸出量。所以任何原因引起心輸出量下降或外周血管阻力下降導(dǎo)致循環(huán)血容量相對(duì)不足都可引起急性腦供血不足。腦供血中斷或嚴(yán)重不足達(dá)6-8秒或20%的腦供氧量減少可導(dǎo)致意識(shí)喪失。正常情況下機(jī)體存在著一套動(dòng)態(tài)的調(diào)節(jié)機(jī)制，但是當(dāng)其中的任何一個(gè)機(jī)制失代償就會(huì)最終導(dǎo)致暈厥的發(fā)生1.腦血管管徑根據(jù)血壓而變動(dòng)的自動(dòng)調(diào)節(jié)機(jī)制。2.腦局部過低的氧分壓或過高的二氧化碳分壓對(duì)腦循環(huán)血管的擴(kuò)張作用。3.外周動(dòng)脈通過動(dòng)脈壁反饋回路調(diào)節(jié)心率，心收縮力和外周體循環(huán)阻力以保證腦血供。4.腎臟與神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)對(duì)循環(huán)血容量的調(diào)節(jié)作用。

2021/4/268暈厥的癥狀診斷診斷要點(diǎn)×3個(gè)重點(diǎn)問題－是否為暈厥？－有無心臟?。浚∈分杏袩o重要臨床癥狀足以確立診斷？病史詢問的重點(diǎn)－暈厥時(shí)的處境－暈厥前期－暈厥時(shí)（目擊）－暈厥末期－背景2021/4/269暈厥時(shí)的處境姿勢(shì)(坐或站)，動(dòng)作(休息、變換姿勢(shì)、正在或運(yùn)動(dòng)后、正在或剛小便完、大便、咳嗽或吞咽)促發(fā)因素(擁擠或溫暖的地方，長時(shí)間站立，餐后)及事件(害怕、劇痛、頸部轉(zhuǎn)動(dòng))暈厥前期惡心、嘔吐、腹部不適畏寒、流汗先兆頸或肩部酸痛視力模糊2021/4/26109、人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20234:59:37PM11、人總是珍惜為得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請(qǐng)。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來懲罰自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一個(gè)人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2023/2/32023/2/303February202317、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/3暈厥時(shí)（目擊）倒下的方式(暴跌或跪下)膚色(蒼白、發(fā)紺、躁熱)失神期長短呼吸狀態(tài)抽搐及持續(xù)時(shí)間抽搐發(fā)生時(shí)與跌倒的關(guān)系咬舌暈厥末期惡心、嘔吐流汗、感覺冷神智混淆受傷胸痛心悸大小便失禁

2021/4/2612背景猝死的家族史、先天性心律失常心臟病史神經(jīng)科病史(巴金森氏病,癲癇)代謝疾病(糖尿病等)藥物史(抗高血壓、抗心絞痛、抗憂郁癥藥物、抗心率不整、利尿及QT延長藥物)反覆發(fā)生暈厥的歷史

2021/4/2613神經(jīng)精神性暈厥的常見表現(xiàn)有令人不快的影像、聲音或氣味為誘因長時(shí)間站立或在擁擠、溫暖處所頭部轉(zhuǎn)動(dòng)，頸動(dòng)脈竇受壓(腫瘤、刮胡子、領(lǐng)口太緊)快速站立的分秒之內(nèi)合并眩暈、口齒不清、復(fù)視上臂運(yùn)動(dòng)時(shí)發(fā)作后神智混淆時(shí)間大于5分鐘常有身體不適的抱怨，無器質(zhì)性心臟病2021/4/2614Test/ProcedureYield(basedonmeantimetodiagnosisof5.1months7HistoryandPhysical(includingcarotidsinusmassage)49-85%

1,2ECG2-11%

2ElectrophysiologyStudywithoutSHD*11%

3ElectrophysiologyStudywithSHD49%

3TiltTableTest(withoutSHD)11-87%

4,5AmbulatoryECGMonitors:Holter2%7ExternalLoopRecorder(2-3weeksduration)20%7InsertableLoopRecorder(upto14monthsduration)65-88%

6,7Neurological?(HeadCTScan,CarotidDoppler)0-4%

4,5,8,9,10* StructuralHeartDisease? MRInotstudied1

Kapoor,etalNEngJMed,1983.2Kapoor,AmJMed,1991.3Linzer,etal.AnnInt.Med,1997.4Kapoor,Medicine,1990.5

Kapoor,JAMA,19926Krahn,Circulation,19957Krahn,CardiologyClinics,1997.8EagleK,,etal.TheYaleJBiolandMedicine.1983;56:1-8.9DayS,etal.AmJMed.1982;73:15-23.10StetsonP,etal.PACE.1999;22(partII):782.暈厥檢查效果評(píng)價(jià)2021/4/2615暈厥的診斷流程2021/4/2616心電圖記錄常規(guī)12導(dǎo)心電圖因記錄時(shí)間太短，如有心室預(yù)激或QT間期延長等發(fā)現(xiàn)對(duì)診斷有益。有必要采“HOLTER”或事件記錄裝置連續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)對(duì)暈厥原因的診斷價(jià)值有限，然而少數(shù)情況下，運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)可檢測(cè)到心率依賴性房室阻滯、勞力相關(guān)性快速性心律失?；蜻\(yùn)動(dòng)相關(guān)的神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥。信號(hào)平均心電圖（SAECG）不能對(duì)暈厥的病因提供直接的證據(jù)，但其陰性結(jié)果有助于除外缺血性心臟病患者發(fā)作室性快速性心律失常的可能性。

2021/4/2617心臟影像學(xué)技術(shù)

超聲心動(dòng)圖可以發(fā)現(xiàn)暈厥患者是否患有器質(zhì)性心臟病，如肥厚型梗阻性心肌病，重度主動(dòng)脈瓣狹窄，心臟腫瘤，一支或多支冠脈起源異常，可對(duì)暈厥的原因提供有價(jià)值的線索。對(duì)特定患者的頸動(dòng)脈和/或鎖骨下動(dòng)脈系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)估可能發(fā)現(xiàn)暈厥原因。

2021/4/2618臨床電生理檢查

電生理檢查對(duì)有器質(zhì)性心臟病基礎(chǔ)的患者的暈厥原因可能有診斷價(jià)值。

2021/4/2619直立傾斜試驗(yàn)

直立傾斜試驗(yàn)是血管迷走性暈厥唯一的有效的診斷工具。未用藥物誘發(fā)的傾斜試驗(yàn)中，傾斜時(shí)間為45分，傾斜度為60度，特異性為100%。應(yīng)用小劑量異丙腎上腺素，傾斜角度為60度、70度、80度時(shí)傾斜試驗(yàn)的特異性分別為92%、92%、80%。沒有誘發(fā)藥物的情況下傾斜試驗(yàn)的特異性為90%左右。在有誘發(fā)藥物的情況下，傾斜試驗(yàn)的特異性降低，但不影響其臨床應(yīng)用。2021/4/2620體位改變導(dǎo)致1-1.5升的血液因重力的作用滯留在膈肌以下的循環(huán)系統(tǒng)回心血量驟減。血管迷走性暈厥的病人因自主神經(jīng)對(duì)血管系統(tǒng)的調(diào)節(jié)功能障礙而引起急性血壓驟降或腦供血不足同時(shí)伴或不伴心率驟降。傾斜床試驗(yàn)陽性表現(xiàn)及分型Type1混合型：血壓下降伴心率下降，心室率不低于40次或低于40次但持續(xù)時(shí)間短于10秒可伴有小于三秒的竇性停搏。Type2心臟抑制型：血壓下降伴心率下降，心室率低于40次持續(xù)10秒以上。不伴竇性停搏的為IIA型，伴竇性停搏大于3秒以上的為IIB型。Type3血管抑制型：心率下降小于峰值的10%，以血壓下降為主。特別型1：試驗(yàn)時(shí)心率增加小于10%特別型2：試驗(yàn)開始至?xí)炟拾l(fā)生前心率持續(xù)高于130次。60-80degrees病人在靜息狀態(tài)下休息15分鐘后被傾斜至60-80度在心電及血壓監(jiān)護(hù)下45分鐘。2021/4/2621直立傾斜試驗(yàn)+臨床電生理檢查

傾斜試驗(yàn)結(jié)合侵入性電生理檢查能提高暈厥病因的診斷率。2021/4/2622神經(jīng)病學(xué)檢查

傳統(tǒng)的神經(jīng)病學(xué)檢查手段如腦電圖、頭顱CT和頭顱MRI在暈厥病人中很少有陽性發(fā)現(xiàn)。

2021/4/2623Test/ProcedureYield(basedonmeantimetodiagnosisof5.1months7HistoryandPhysical(includingcarotidsinusmassage)49-85%

1,2ECG2-11%

2ElectrophysiologyStudywithoutSHD*11%

3ElectrophysiologyStudywithSHD49%

3TiltTableTest(withoutSHD)11-87%

4,5AmbulatoryECGMonitors:Holter2%7ExternalLoopRecorder體外事件記錄器(2-3weeksduration)20%7InsertableLoopRecorder植入性事件記錄器(upto14monthsduration)65-88%6,7Neurological?(HeadCTScan,CarotidDoppler)0-4%

4,5,8,9,10* StructuralHeartDisease? MRInotstudied1

Kapoor,etalNEngJMed,1983.2Kapoor,AmJMed,1991.3Linzer,etal.AnnInt.Med,1997.4Kapoor,Medicine,1990.5

Kapoor,JAMA,19926Krahn,Circulation,19957Krahn,CardiologyClinics,1997.8EagleK,,etal.TheYaleJBiolandMedicine.1983;56:1-8.9DayS,etal.AmJMed.1982;73:15-23.10StetsonP,etal.PACE.1999;22(partII):782.暈厥診斷的金標(biāo)準(zhǔn)？2021/4/2624何時(shí)住院查因？懷疑或已有嚴(yán)重的心臟病不正常的心電圖懷疑有慢性心律失?；顒?dòng)時(shí)暈厥體位性暈厥暈厥導(dǎo)致嚴(yán)重的外傷猝死的家族史無器質(zhì)性心臟病者突發(fā)性心悸反復(fù)發(fā)作2021/4/2625何時(shí)住院治療？慢性心律失常導(dǎo)致的暈厥缺血性心臟病導(dǎo)致的暈厥器質(zhì)性心臟病或肺心病中風(fēng)或器質(zhì)性神經(jīng)病心臟抑制型神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥當(dāng)決定行起搏治療2021/4/2626暈厥的治療原則主要目標(biāo)：減少復(fù)發(fā)降低死亡率次要目標(biāo)1.防止暈厥復(fù)發(fā)所導(dǎo)致的意外和創(chuàng)傷(如交通意外,骨折等)2.提高生活質(zhì)量2021/4/2627暈厥的起博治療

心臟抑制性頸動(dòng)脈竇性暈厥,病竇和獲得性房室阻滯適合安裝心臟起搏器。惡性室性心律失常適合安裝ICD。由于心衰或無癥狀性左室功能不全引起的可考慮CRT或CRTD治療。2021/4/2628神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥的治療

神經(jīng)介導(dǎo)性血管性暈厥綜合征盡可能避免誘發(fā)因素。對(duì)于反復(fù)發(fā)作或癥狀嚴(yán)重的患者，可考慮起搏治療。對(duì)血管迷走性暈厥有一系列的藥物治療方案可供選擇，但沒有一種藥物的長期療效得到明確證實(shí).

2021/4/2629長Q-T間期綜合征的治療對(duì)腎上腺素能依賴型，治療以減低交感神經(jīng)張力為主，常用β受體阻滯劑作為首先治療。2021/4/2630血管迷走性暈厥的起搏治療評(píng)價(jià)

2021/4/2631

定義

血管迷走性暈厥(Vasovagalsyncope)是一種神經(jīng)反射性暈厥，系由多種因素觸發(fā)不同類型的神經(jīng)反射，引起周圍血管擴(kuò)張、低血壓與心動(dòng)過緩所致的自限性暈厥發(fā)作。其發(fā)生機(jī)制為突然的迷走神經(jīng)神經(jīng)活性增強(qiáng)引起心率顯著減慢、突然的交感神經(jīng)活性降低或消失引起血管顯著擴(kuò)張。典型的暈厥發(fā)作時(shí)表現(xiàn)為短暫的意識(shí)喪失，面色蒼白，肢體軟癱。血管迷走性暈厥發(fā)作時(shí)，可表現(xiàn)為血壓下降和/或緩慢型心律失常(竇性心動(dòng)過緩、竇性停搏、竇房阻滯、房室阻滯、交界性逸搏心律，甚至心臟停搏)。2021/4/2632一般治療避免誘發(fā)因素藥物及物理治療效果差且難以持久療法及藥物缺點(diǎn)鹽制劑擴(kuò)張循環(huán)血容量嘔吐，高血壓傾斜床脫敏治療難以控制，常需臨時(shí)起搏塑料腳踝支撐架穿戴不方便難持久Beta受體阻抗劑可能加重暈厥導(dǎo)致慢性心律失常

2021/4/2633血管迷走性暈厥的起搏治療及評(píng)價(jià)

藥物治療無效且于暈厥發(fā)作(包括傾斜試驗(yàn)誘發(fā)暈厥發(fā)作)時(shí)出現(xiàn)顯著心動(dòng)過緩的患者，起搏治療可能使癥狀發(fā)作時(shí)的血壓下降更緩慢，當(dāng)患者感到癥狀發(fā)作時(shí)，能夠采取適當(dāng)?shù)谋Ｗo(hù)措施。ACC/AHAIIa級(jí)適應(yīng)癥：心臟抑制性VVS反復(fù)發(fā)作大于5次/年或曾有暈厥導(dǎo)致的嚴(yán)重外傷及意外伴年齡大于40歲者。

2021/4/2634血管迷走性暈厥的起搏治療機(jī)制

起搏器獲益機(jī)制：(1)提供最低限心率，起搏器能預(yù)防出現(xiàn)在多數(shù)血管迷走性暈厥患者中的嚴(yán)重的緩慢型心律失常和心臟停搏；(2)如心率突然降低，雙腔起搏器的頻率驟降反應(yīng)功能自動(dòng)提供高頻率起搏。通過增加血管迷走性暈厥初始時(shí)的心排血量，可預(yù)防血管迷走性暈厥的發(fā)作。

2021/4/2635血管迷走性暈厥的最佳起搏治療方式

血管迷走性暈厥的最佳起搏治療方式為帶有頻率滯后(ratehysteresis)功能或頻率驟降反應(yīng)(rate-dropresponse)功能的雙腔起搏。禁用AAI、VVI或VDD方式起搏。起搏治療可有效防止血管迷走性暈厥發(fā)作。帶有頻率驟降反應(yīng)功能的DDD雙腔起搏器比帶有頻率滯后功能DDI雙腔起搏器可能更為有效。

2021/4/2636

謝謝!2021/4/26379、人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。03-2月-2303-2月-23Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。***2/3/20234:59:37PM11