2019版檢驗科醫(yī)療質(zhì)量考評標準

PAGEPAGE3檢驗科醫(yī)療質(zhì)量考評標準檢查日期： 年 月 日 檢查者： 總分：項 目 分值 考評內(nèi)容一、工作效率及診斷質(zhì)量28

考評方法 扣分理由 得分1）實驗室應建立臨床檢驗質(zhì)量指標監(jiān)測體系，并按要1、質(zhì)量指標的監(jiān)測 10 求上報15項臨床檢驗質(zhì)量指標。2）實驗室信息系統(tǒng)能夠滿足質(zhì)量指標統(tǒng)計的要求。1）檢驗報告單有唯一編碼，有規(guī)范的中文名稱、單位、參考范圍、異常值及復檢提示，有標本采集、接收和報2、報告單質(zhì)量 10 告時間等2）開展項目結(jié)果正確，無明顯誤差及漏檢3）結(jié)果檢驗高度異常有無復查、及時報告臨床科室≤603、檢驗報告及時、準確 8 診回報時間常規(guī)臨檢≤60分鐘生化≤24小時， 免疫≤48小時二、質(zhì)量管理 251、室間質(zhì)控合格 5 查看室間質(zhì)控評比結(jié)果，要求PT≥80%

按省臨檢考核結(jié)果1）發(fā)現(xiàn)1份1處不合格扣1分1扣5分1臨床科室扣5分發(fā)現(xiàn)1次不及時，經(jīng)查屬實扣3分，發(fā)錯檢驗結(jié)果扣3分不達標不得分2、室內(nèi)質(zhì)控合格 53、質(zhì)量體系文件

參照《臨床檢驗管理與技術(shù)規(guī)程》、《浙江省醫(yī)療機構(gòu)管理與診療技術(shù)規(guī)范叢書》有關(guān)標準，開展項目均有室內(nèi)質(zhì)量保證措施，室內(nèi)質(zhì)控項目每日有質(zhì)控記錄，繪質(zhì)控圖，質(zhì)控分析按月小結(jié)建立質(zhì)量體系文件，包括質(zhì)量手冊、程序文件、實驗室安全管理文件、標準操作規(guī)程和相關(guān)記錄表格等

1項不合格扣2分現(xiàn)場抽查相關(guān)文件及記錄，缺一項扣1分4、標本采集運送、登記和5保存5、POCT質(zhì)量質(zhì)控 5三、醫(yī)療制度 31

1）標本驗收、登記、保存、運送均有記錄可追溯2）不合格標本及時反饋臨床科室，并作記錄POCTPOCT科室設(shè)立質(zhì)量管理協(xié)調(diào)員2）人員經(jīng)過培訓考核合格后授權(quán)3）有室內(nèi)質(zhì)控計劃及相應記錄4）與大型儀器進行比對5）報告單有明確的POCT標志

1）1次不落實扣2分121215每項不和規(guī)定扣1分1）建立科級質(zhì)量管理組織，建立科級質(zhì)量考核制度1、科室二級質(zhì)控 8 2）對科室醫(yī)療質(zhì)量進行考核（每季度至少有1次）記錄內(nèi)容包括現(xiàn)存問題、整改措施等

1）無相應組織或制度不得分2）1次未做到扣2分2、“危急值”報告制度 81、技術(shù)準入制度 8

1）糖、血常規(guī)、出凝血、血氣分析等2）對屬“危急值”報告的項目實行嚴格的質(zhì)量控制3）及時報告“危急值”，并為臨床提供咨詢服務1）學歷，并取得相應專業(yè)技術(shù)職務任職資格2）織的相關(guān)培訓3）從事臨床基因擴增檢驗的人員有上崗證。4）完善科室人員管理檔案1）1（12），

1）無制度此項不得分2）質(zhì)控不嚴每項扣2分3)未及時報告每次扣1分，未能提供咨詢每次扣1分1）2）3）不符合要求各扣2分4）無檔案扣2分，檔案不齊扣1分1）未做到不得分4、業(yè)務學習 7 內(nèi)業(yè)務學習2）80％以上（參加者本人簽名）四、醫(yī)療安全管理 6

2）少一人扣0.5分醫(yī)療安全管理的上報、登記及會議記錄

科室醫(yī)療安全隱患及時排查上報.及時化解一般投訴，6并做好記錄

科室能妥善解決并上報的不予追究，若有糾紛瞞報、42（當月五、設(shè)備管理 10設(shè)備管理 10 設(shè)備有專人負責，由使用、維護、交接班記錄，設(shè)備故障及遺失立即上報

檢查記錄本，無記