位著名老中醫(yī)治療心衰的臨床經(jīng)驗(yàn)分享

PAGEPAGE10/1012位著名老中醫(yī)治療心衰的臨床經(jīng)驗(yàn)分享！12以呼吸困難為主癥，多以溫補(bǔ)肺腎為主，方以右歸飲加減。方以苓桂術(shù)甘湯加味。其對(duì)臨床常見(jiàn)癥狀的處理也具有經(jīng)（1）尿量減少：利尿?yàn)橹委熜乃ブP(guān)鍵。最常用的利尿中藥有：獲苓、豬苓、車前子、冬瓜仁、冬瓜皮、澤瀉等。對(duì)水腫較重的患者，尤其是腹水者多用牽牛子末；腹水肝大者可加三棱、莪術(shù)。胸水與心包積液者可在辨證基礎(chǔ)上加己（2）伴有房性早搏、心房纖顫或室性早搏等等，可加琥珀末、紫石英、珍珠母以加強(qiáng)鎮(zhèn)心安神作用。心率偏慢或有傳導(dǎo)阻滯或竇房結(jié)功能低下，可加獨(dú)參湯或保元湯合麻黃附子細(xì)辛湯加用補(bǔ)腎陽(yáng)藥，如仙茅根、淫羊藿、鹿角膠、補(bǔ)骨脂等以溫（3）感咳血問(wèn)題：心衰患者因肺動(dòng)脈高壓或肺瘀血易出現(xiàn)咳血或痰中帶血絲的癥狀，在辨證基礎(chǔ)上加入代赭石、旋復(fù)花、紫蘇子霜等降氣止血藥，同時(shí)還可加大小薊、側(cè)柏葉、血余炭、（5）胃腸癥狀：心衰患者多有胃腸道瘀血，又多長(zhǎng)期服用強(qiáng)心、利尿以及抗心律失常類藥物，易出現(xiàn)胃腸功紊亂，如惡心納呆、胃脘脹滿等癥狀，又常可加重心衰，可加砂仁、陳皮、佩蘭等健脾行氣的藥物，調(diào)和胃腸功能，以（6）口干渴：心衰患者長(zhǎng)期服用利尿劑而損傷陰液，常表現(xiàn)為口干渴，可用生地黃、石斛、元參、沙參等養(yǎng)陰生津的藥物。顧景琰認(rèn)為心衰乃五臟同病。治療原則當(dāng)以扶正補(bǔ)虛為本，祛除實(shí)邪為輔。補(bǔ)虛主在培補(bǔ)心肺腎脾，調(diào)和氣血陰陽(yáng)；祛邪主在和血通絡(luò)，溫化水濕。治療常以參附湯與生脈散為基本方藥。顏德馨認(rèn)為心衰是本虛標(biāo)實(shí)之證，病機(jī)關(guān)鍵點(diǎn)是心氣陽(yáng)虛，心血瘀阻，提出“有一分陽(yáng)氣，便有一分生機(jī)”、“瘀血乃一身之大敵”的觀點(diǎn)。在臨床上將心衰分為心氣陽(yáng)虛、心血瘀阻即可基本把握心衰的辨治規(guī)律。行氣活血是關(guān)鍵。據(jù)此制定溫運(yùn)陽(yáng)氣方、行氣活血方［溫運(yùn)6g9g4.5g，生蒲黃g（包煎，丹參g，葛根g。行氣活血方藥物組成9g9g9g9g9g，生地黃12g4.5g6g9g6g2.4g，黃芪g，每于辨證論治基礎(chǔ)上加以下藥對(duì)（1）附子配半黃芪配葶藶子：攻補(bǔ)相兼，一升一降，升則補(bǔ)宗氣以扶正，（3）澤蘭配益母草：兩藥相配，相須而施，活血利水，瘀水同治，用15g25g，甘草20g50g5（先煎、桂枝、麥冬、五15g20g30g15g。心腎陽(yáng)衰、水氣凌心、血絡(luò)瘀阻證治以益氣溫陽(yáng)利水，方予溫15g，15g，20g15g。周仲瑛認(rèn)為心衰屬于本虛標(biāo)實(shí)，氣（陽(yáng)）虛而瘀，水飲上犯心肺。由于氣（陽(yáng)）虛血滯，臟腑氣化功能障礙，水液輸布失常，使體內(nèi)水濕痰飲潴留，以致本虛與標(biāo)實(shí)互為因果。且尤以血瘀為其主要病理因素。確立以“益陰助陽(yáng)、活血通脈”為治法，溫養(yǎng)心腎以治本，注意陰中求陽(yáng)；活血通脈以治標(biāo)，血行則痰化、飲祛、水行。查玉明認(rèn)為慢性心衰的發(fā)展系正虛邪實(shí)、心肺兩損，最終精氣被溫腎陽(yáng)、益心氣是治療慢性心衰的最佳法則，以真武湯為基標(biāo)實(shí)為瘀血、痰飲。氣虛與陽(yáng)虛，主要是心肺腎氣虛與心腎陽(yáng)虛。氣虛者宜養(yǎng)心補(bǔ)肺益腎，常用養(yǎng)心湯合補(bǔ)肺湯化裁。陽(yáng)虛內(nèi)寒，水濕泛濫者，常用金匱腎氣丸合真武湯加減。若為格陽(yáng)戴陽(yáng)者，則須回陽(yáng)救逆，可用四逆湯合獨(dú)參湯加味治之。氣陰兩虛又可表現(xiàn)為心肺氣陰兩虛、心脾氣陰兩虛及心腎氣陰兩虛。以心肺氣陰兩虛為主者，用生脈散合補(bǔ)肺湯化裁。以心脾氣陰兩虛為主者，方用歸脾湯合補(bǔ)中益氣湯或參苓白術(shù)散化裁。心腎氣陰兩虛者，方用參芪地黃丸加味。瘀血阻滯宜活血化瘀，用血府逐瘀湯化裁。痰濕者治宜燥濕化痰，可用二陳湯、平胃散為主治療。若痰飲甚者，治宜化痰逐飲，方用五皮飲或葶藶大棗瀉肺湯化裁。李可擅于運(yùn)用破30～200～300g，60g60g10～30g60～120g，生龍骨粉、生牡蠣粉、活磁石粉各30g0.5g組成。本方以四逆湯合參附龍牡救逆湯及張錫純氏來(lái)復(fù)湯重用附子、山茱萸肉加麝香而成。方中使用大劑量附子，以大認(rèn)為山茱萸肉一味，“大能收斂元?dú)?，固澀滑脫。收澀之中?5～30g15～3g10～15g，10g6～10g10g4～10g。咳嗽喘息不得臥者加紫蘇子、葶藶子、桑皮、白果等；水腫明顯伴咳吐稀白沫痰者加白術(shù)、茯苓、豬苓、車前子、白芥菟絲子、仙茅、補(bǔ)骨脂等溫補(bǔ)腎陽(yáng)；久服桂枝者加麥冬以免溫燥；有陰虛表現(xiàn)者去桂枝加麥冬、五味子；頑固性心衰而若見(jiàn)陽(yáng)脫用生脈、四逆合方以益氣固陽(yáng)救逆，并配合相應(yīng)的西藥急救，以圖轉(zhuǎn)危為安。施今墨認(rèn)為本病以心氣心陽(yáng)不足為多，或有心氣心陰（血）虛虧者。其臨床發(fā)作癥狀，則呈氣逆（滯）血瘀（郁、水氣泛濫為要。若以心脾兩虛之證柏子養(yǎng)心丸以益氣養(yǎng)血、補(bǔ)心健脾。若以水腫為主，當(dāng)判斷證候虛實(shí)。虛證為心氣（陽(yáng)）不足，腎陽(yáng)虛衰。輕則益氣強(qiáng)心、通陽(yáng)利水，藥如黃芪、黨參、桂枝、茯苓，只從心陽(yáng)治療即可收效；重則宜溫腎壯陽(yáng)、利水消腫，以附子、白術(shù)、桂枝、黃芪、防己為主，并用金匱腎氣丸、滋腎通關(guān)丸，必須心腎同治，方有作用。水腫重癥，擬活血、行氣、利水之法，以氣滯血瘀、水氣泛濫為標(biāo)實(shí)圖治；若水道通利，腹水見(jiàn)消，即改用桂附八味丸緩補(bǔ)脾腎而效。鄧鐵濤認(rèn)為心衰為以心為本，他臟為標(biāo)。治療上陰陽(yáng)分治，以溫補(bǔ)陽(yáng)氣為上。心衰主要可分為兩大類型，即心陽(yáng)虛型與心陰虛型，故立溫心陽(yáng)和養(yǎng)心陰為治療心衰的基本原則，代表方為暖心方（紅參、熟附子、薏苡仁、橘紅等）與養(yǎng)心方（生曬參、麥冬、法半夏、茯苓、田三七等。在此基礎(chǔ)上，血瘀者加用桃紅飲（桃仁、紅花、當(dāng)歸尾、川芎、威靈仙）或失笑散，或選用丹參、三七、雞血藤等；水腫甚者加用五苓散、五皮飲；兼外感咳嗽者加豨薟草、北杏仁、紫菀、百部；喘咳痰多者加紫蘇子、白芥子、萊菔子、膽南星、海浮石；濕重苔厚者加薏苡仁。喘咳欲脫之危癥則用高麗參合真武湯濃煎頻服，配合靜脈注射麗參針、參附針、或參麥針，以補(bǔ)氣固脫。在心衰用藥方面，鄧?yán)涎a(bǔ)氣除用參、芪、術(shù)、草之外，喜用五30g合，靈活變通。根據(jù)心衰的不同病因，適當(dāng)調(diào)整治療方案。病因?yàn)楣谛牟≌?，多?jiàn)氣虛夾痰、痰瘀互結(jié)，可用溫膽湯加人參、白術(shù)、豨薟草、田三七等，以益氣祛痰、溫陽(yáng)通脈。若屬陰虛，則多用溫膽湯合生脈散加減。病因?yàn)轱L(fēng)濕性心臟病者，每有風(fēng)寒濕邪伏留，易反復(fù)發(fā)作，治療則在原基礎(chǔ)上加用威靈仙、桑寄生、豨薟草、防己、雞血藤、桃仁、紅花以祛風(fēng)除濕。病因?yàn)榉卧葱孕呐K病者，可配合三子養(yǎng)親湯、猴棗散，鵝管石、海浮石等溫腎納氣，降氣平喘。病因?yàn)楦哐獕盒孕呐K病者，大多數(shù)肝陽(yáng)偏亢，則需配合平肝潛陽(yáng)法，原有糖尿病或甲亢的患者，證候多屬氣陰兩虛，治療一般以生脈散加味。糖尿病患者可加山茱萸肉、桑螵蛸、玉M60～90g；甲亢者則加用浙貝母、生牡蠣、山慈姑、玄參等，以化痰軟堅(jiān)、散結(jié)。總之，名老中醫(yī)均認(rèn)為心衰多屬本虛標(biāo)實(shí)，本虛以氣虛、陽(yáng)虛為主；標(biāo)實(shí)以瘀血、水飲、痰濁居多。本虛（心陽(yáng)氣虧虛）是心衰發(fā)病的關(guān)鍵，是心衰發(fā)作的始動(dòng)因素，并貫穿整個(gè)病理過(guò)程始終。氣虛及陰，可表現(xiàn)為氣陰兩虛。但氣，緩解期偏于本虛（氣虛、陽(yáng)虛、陰虛。治療上均認(rèn)為益氣在活血化瘀，化痰利水。????心衰的良方妙藥中醫(yī)學(xué)中并沒(méi)有心衰這一病名，按癥狀中醫(yī)學(xué)將心衰歸屬于“心悸”“怔1又可阻礙氣血運(yùn)行，形成惡性循環(huán)。因此，心氣不足、瘀血內(nèi)阻、陽(yáng)虛水泛為本病的基本病機(jī)。241.心肺面色蒼白或晦暗，唇甲青紫，舌質(zhì)紫暗或有瘀點(diǎn)，脈沉細(xì)或結(jié)代。治則：益氣活血，平喘止咳。方藥：保元湯合桃紅四10g30g3g，桃仁10g，12g12g10g15g6g。2.氣陰兩虛、心血瘀阻辨證要點(diǎn)：心慌氣短，咳嗽喘促，或見(jiàn)自汗盜汗，顴紅，五心煩熱，口燥咽干，面色晦暗，唇甲青紫，舌紅少苔或舌質(zhì)紫暗。治則：益氣養(yǎng)陰，活血化瘀。方藥：生脈散合血府逐瘀湯加減。具體方藥：人參10g，麥冬10g，10g，牛膝20g，黃芪30g，杏仁12g，紫菀10g，桔梗9g3.動(dòng)則加重，痰多，下肢水腫，舌質(zhì)淡，苔膩，脈沉細(xì)。治則：補(bǔ)肺健脾，化痰祛濕。方藥：保元湯合苓桂術(shù)甘湯加減。具12g，12g12g6g12g12g，甘5g。4.心脾陽(yáng)虛、血瘀水停辨證要點(diǎn)：心慌氣短，咳嗽喘促，下肢水腫明顯，倦怠懶言，腹脹，食少，便溏，舌質(zhì)淡胖，或紫暗，苔白，脈沉細(xì)或細(xì)數(shù)。治則：溫陽(yáng)健脾，活（先煎10g20g15g30g，澤15g15g30g15g15g，15g12g1.心脾腎陽(yáng)俱虛、水氣凌心辨證要點(diǎn)：心慌氣短，咳嗽喘促，端坐呼吸，不能平臥，形寒肢冷或冷汗出，雙下肢重度水腫，面色蒼白或紫暗，脈微細(xì)欲絕或脈促。治則：溫陽(yáng)利水，瀉肺平喘。方藥真武湯合五 苓散葶藶大棗瀉肺湯加減具體方藥人參g，制附子（先煎，茯苓g，白術(shù)g，白芍15g，豬苓15g，澤瀉15g，桂枝9g，車前子30g，葶藶子15g，大棗6枚，炙甘草10g，地龍12g，煅龍骨、牡蠣各15g。2.正虛喘脫辨證要點(diǎn)：喘