糖尿病的治療 上善若水

糖尿病的治療程山山治療目的糾正代謝紊亂，消除糖尿病癥狀糾正肥胖，控制高血糖、高血壓、高血脂防止和盡可能減少各種糖尿病急、慢性并發(fā)癥保證兒童和青少年的正常生長發(fā)育能有正常的生活質(zhì)量、工作能力和壽命綜合治療策略降糖飲食控制合理運(yùn)動(dòng)血糖監(jiān)測糖尿病自我管理教育應(yīng)用降糖藥物降壓調(diào)脂抗凝控制體重改善生活方式糖尿病治療的五架馬車自我監(jiān)測規(guī)律運(yùn)動(dòng)糖尿病教育藥物治療飲食控制6教育的目的：幫助患者認(rèn)識糖尿病的本質(zhì)，了解疾病的相關(guān)知識；建立良好的心理狀態(tài)和生活方式；掌握控制糖尿病的基本技能，達(dá)到提高生活質(zhì)量的目的。

糖尿病健康教育被喻為是一種“治療性教育”，是糖尿病現(xiàn)代綜合治療的核心和基礎(chǔ)。

一、糖尿病教育7糖尿病的自然進(jìn)程、表現(xiàn)、危害、如何預(yù)防并發(fā)癥個(gè)體化的治療目標(biāo)個(gè)體化的生活方式干預(yù)措施和飲食計(jì)劃規(guī)律運(yùn)動(dòng)和運(yùn)動(dòng)處方飲食、運(yùn)動(dòng)與口服藥、胰島素治療及規(guī)范的胰島素注射技術(shù)自我血糖監(jiān)測和尿糖監(jiān)測，測定結(jié)果的意義和相應(yīng)干預(yù)措施自我血糖監(jiān)測、尿糖監(jiān)測和胰島素注射等具體操作技巧口腔護(hù)理、足部護(hù)理、皮膚護(hù)理的具體技巧當(dāng)發(fā)生特殊情況時(shí)如疾病、低血糖、應(yīng)激和手術(shù)時(shí)的應(yīng)對措施糖尿病婦女受孕必須做到有計(jì)劃，并全程監(jiān)護(hù)糖尿病需終生治療，其治療效果在很大程度上取決于患者的主動(dòng)性和病情程度糖尿病教育應(yīng)貫穿于糖尿病診治的整個(gè)過程，其內(nèi)容包括：8包括便攜式血糖儀監(jiān)測血糖，定期到醫(yī)院測糖化血紅蛋白、血脂、肝腎功能、尿微量蛋白、眼底檢查等意義：準(zhǔn)確了解血變化從而及時(shí)調(diào)整治療、飲食及運(yùn)動(dòng)方案

二、自我血糖監(jiān)測91、營養(yǎng)治療總則糖尿病及糖尿病前期患者都需要依據(jù)治療目標(biāo)接受個(gè)體化醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療控制總能量的攝入，合理均衡分配各種營養(yǎng)物質(zhì)根據(jù)體重情況適當(dāng)減少總能量攝入，尤其是超重和肥胖者三、糖尿病的醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療飲食治療的好處降低高血糖減肥預(yù)防和治療并發(fā)癥改善整體健康水平11理想體重估算標(biāo)準(zhǔn)體重（公斤)=身高（厘米）－105理想體重：標(biāo)準(zhǔn)體重±10%肥胖：標(biāo)準(zhǔn)體重>20％消瘦：標(biāo)準(zhǔn)體重<20％熱能需要計(jì)算354040－45重度體力勞動(dòng)303540中度體力勞動(dòng)20－2525－3035輕度體力勞動(dòng)1515－2020－25臥床休息肥胖千卡／公斤／天正常千卡／公斤／天消瘦千卡／公斤／天勞動(dòng)強(qiáng)度2、制定每日總熱量12脂肪供能不超過飲食總能量的30%飽和脂肪酸的攝入量不應(yīng)超過飲食總能量的10%，不宜攝入反式脂肪酸食物中膽固醇攝入量<300mg/d碳水化合物供能應(yīng)占總能量的50%~60%低血糖指數(shù)食物有利于血糖控制蔗糖供能不應(yīng)超過總能量的10%可適量攝入糖醇和非營養(yǎng)性甜味劑每日定時(shí)進(jìn)3餐，碳水化合物均勻分配蛋白質(zhì)腎功能正常的糖尿病個(gè)體：推薦蛋白質(zhì)的攝入量占供能比的10%~15%有顯性蛋白尿的患者：蛋白攝入量宜限制在每日每公斤體重0.8g，GFR下降者限制在每日每公斤體重0.6g攝入蛋白質(zhì)不引起血糖升高，但可增加胰島素的分泌反應(yīng)3、各營養(yǎng)素的熱量分配103010201020(1/5)用胰島素病情多變者

(1型,脆型)103040(2/5)20(1/5)用胰島素病情穩(wěn)定者33(1/3)33(1/3)33(1/3)40(2/5)40(2/5)20(1/5)不用藥病情穩(wěn)定者加餐晚餐加餐午餐加餐早餐臨床體征定時(shí)定量常用餐次及熱能分配（%）(2/5)(2/5)(2/5)4、制定食譜14不推薦糖尿病患者飲酒每日不超過1～2份標(biāo)準(zhǔn)量（一份標(biāo)準(zhǔn)量為：啤酒285ml，清淡啤酒375ml，紅酒100ml或白酒30ml，各約含酒精10g）酒精可能誘發(fā)使用磺脲類或胰島素治療的患者出現(xiàn)低血糖飲酒推薦膳食纖維每日攝入量（14g/千卡）膳食纖維食鹽攝入量限制在每天6g以內(nèi)限制攝入含鹽量高的食物，如味精、醬油、加工食品，調(diào)味醬等鹽5、特殊要求四、糖尿病運(yùn)動(dòng)療法目的：

對于心血管的作用： －促進(jìn)血液循環(huán) －緩解輕中度高血壓 －改善心肺功能，促進(jìn)全身代謝減輕體重（特別是肥胖的2型糖尿病患者） 提高胰島素敏感性，減輕胰島素抵抗 改善脂代謝改善患者健康狀況,提高生活質(zhì)量 維持正常成人的體力和工作能力，保證兒童和青少年患者的正常生長發(fā)育——

糖尿病運(yùn)動(dòng)療法16運(yùn)動(dòng)治療應(yīng)在醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行血糖>14～16mmol/L、明顯的低血糖癥或者血糖波動(dòng)較大、有急性代謝并發(fā)癥以及各種心腎等器官嚴(yán)重慢性并發(fā)癥者，暫不適宜運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)頻率和時(shí)間為每周至少150分鐘，如1周運(yùn)動(dòng)5天，每次30分鐘中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)包括：快走、打太極拳、騎車、打高爾夫球和園藝活動(dòng)較強(qiáng)體育運(yùn)動(dòng)為：舞蹈、有氧健身、慢跑、游泳、騎車上坡每周最好進(jìn)行2次阻力性肌肉運(yùn)動(dòng)，訓(xùn)練時(shí)阻力為輕或中度運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目要和患者的年齡、病情及身體承受能力相適應(yīng)養(yǎng)成健康的生活習(xí)慣，將有益的體育運(yùn)動(dòng)融入到日常生活中運(yùn)動(dòng)量大或激烈運(yùn)動(dòng)時(shí)應(yīng)建議患者調(diào)整食物及藥物，以免發(fā)生低血糖運(yùn)動(dòng)治療的原則17不同運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目所消耗的熱量運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目消耗熱量（卡/小時(shí)）坐著100站著140做家務(wù)150-250散步210慢速游泳300中等速度的行走300打羽毛球350跳舞350中等速度騎自行車660五、口服降糖藥治療19GLP-1受體激動(dòng)劑腎糖重吸收抑制劑口服降糖藥分類：2020|Medicalbasictraining|Qiuxinhai|Sep29,2007|MSLmaterials|BusinessUseOnly現(xiàn)有口服降糖藥物作用機(jī)制-糖苷酶抑制劑延緩碳水化合物在腸道的吸收噻唑烷二酮增加骨骼肌攝取葡萄糖，減少脂肪組織分解磺脲類刺激胰島β細(xì)胞分泌胰島素增加雙胍類(二甲雙胍)增加肌肉組織攝取葡萄糖，減少肝糖原分解和糖異生AdaptedfromChengAY,FantusIG.CMAJ.2005;172:213–226.非SU類刺激胰島β細(xì)胞分泌胰島素增加胰高血糖素樣多肽-1（GLP-1）類似物和二肽基肽酶IV（DDP-4)抑制劑改善葡萄糖刺激后胰島β細(xì)胞分泌胰島素的能力，抑制胰島α細(xì)胞分泌胰高血糖素，減緩胃排空21磺脲類作用機(jī)制刺激胰島β細(xì)胞分泌胰島素降糖效力HbA1c下降1%～2%低血糖風(fēng)險(xiǎn)使用不當(dāng)可以導(dǎo)致低血糖，特別是在老年患者和肝、腎功能不全者其他作用增加體重（一）磺脲類藥物

（一）磺脲類藥物

飯前半小時(shí)服用適應(yīng)癥：適用于β細(xì)胞功能尚存的2型糖尿病患者禁忌癥：1型糖尿??；2型糖尿病并嚴(yán)重感染、酮癥酸中毒、高滲性高血糖狀態(tài)等，圍手術(shù)期應(yīng)暫停SU，改為胰島素治療；合并嚴(yán)重慢性并發(fā)癥或伴肝腎功能不全時(shí)；妊娠期和哺乳期糖尿??；原發(fā)性和繼發(fā)性SU失效不良反應(yīng)：低血糖；體重增加與藥物相互作用：增強(qiáng)：水楊酸類、磺胺藥、保泰松、氯霉素、利血平B受體阻滯劑降低：噻嗪類利尿劑、呋塞米、利尿酸、糖皮質(zhì)激素23化學(xué)名英文名每片劑量(mg)劑量范圍(mg/d)作用時(shí)間(h)半衰期(h)格列本脲glibenclamide2.52.5～15.016～2410～16格列吡嗪glipizide52.5～30.08～122～4格列吡嗪控釋片glipizide-XL55.0～20.06～122～5格列齊特gliclazide8080～32010～206～12格列齊特緩釋片gliclazide-MR3030～12012～20格列喹酮gliquidone3030～18081.5格列美脲glimepiride1，21.0～8.0245常用劑型劑量24雙胍類作用機(jī)制減少肝臟葡萄糖的輸出改善外周胰島素抵抗降糖效力HbA1c下降1%～2%低血糖風(fēng)險(xiǎn)單獨(dú)使用不導(dǎo)致低血糖；與胰島素或促胰島素分泌劑聯(lián)合使用時(shí)可增加低血糖發(fā)生的危險(xiǎn)性其他作用減少肥胖患者心血管事件和死亡率；降低體重不良反應(yīng)胃腸道反應(yīng)乳酸性酸中毒（苯乙雙胍常見，二甲雙胍少見）（二）雙胍類

二甲雙胍適應(yīng)證肥胖的２型糖尿病患者伴有高胰島素血癥應(yīng)作首選。服用本類藥物可控制血糖，改善胰島素抵抗并且減輕體重。使用磺脲類藥物未能達(dá)到良好控制者，可與其合用增強(qiáng)降糖效果。用胰島素治療者加用雙胍類可以協(xié)助胰島素的降糖作用，減少胰島素用量，并有助于某些不穩(wěn)定型糖尿病患者的病情的穩(wěn)定。

二甲雙胍禁忌證(１）肝功能和腎功能損害者。（２）胃腸道伴有較嚴(yán)重疾病者。（３）糖尿病伴有急性并發(fā)癥時(shí)。（４）患者處于嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)，如感染、手術(shù)、急性心腦血管疾病等。（５）身體處于缺氧狀態(tài)，如心肺功能不全（６）既往有過乳酸中毒的患者。

二甲雙胍禁忌證（７）妊娠婦女。因?yàn)樗幬锬芡ㄟ^胎盤易引起胎兒發(fā)生乳酸性酸中毒。（８）年齡超過７５歲的高齡２型糖尿病患者（９）維生素Ｂ１２、葉酸及鐵缺乏者。（１０）明顯的視網(wǎng)膜病變，嚴(yán)重的高血壓者。（１１）酗酒和酒精中毒者。因?yàn)榫凭茉鰪?qiáng)本類藥物的降血糖作用，并使血乳酸增高。28雙胍類藥物（二甲雙胍）優(yōu)點(diǎn)——降糖作用明顯，存在劑量—效應(yīng)關(guān)系：最小有效劑量0.5g最佳劑量2.0g最大劑量2.5g——治療劑量內(nèi)二甲雙胍很少誘發(fā)乳酸性酸中毒——應(yīng)用范圍廣泛，可用于1型糖尿病——不增高血胰島素水平，不增加體重，不降低正常血糖29常用劑型劑量化學(xué)名英文名每片劑量(mg)劑量范圍(mg/d)作用時(shí)間(h)半衰期(h)二甲雙胍metformin250、500、850500～20005～61.5～1.8二甲雙胍緩釋片metformin-XR500500～200086.230噻唑烷二酮類TZDs作用機(jī)制增加靶細(xì)胞對胰島素的敏感性降糖效力HbA1c下降1%-1.5%低血糖風(fēng)險(xiǎn)單獨(dú)使用時(shí)不導(dǎo)致低血糖；與胰島素或促胰島素分泌劑聯(lián)合使用時(shí)可增加低血糖發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)不良反應(yīng)體重增加和水腫；增加骨折和心力衰竭風(fēng)險(xiǎn)（三）噻唑烷二酮類2023/2/531化學(xué)名英文名每片劑量(mg)劑量范圍(mg/d)作用時(shí)間(h)半衰期(h)羅格列酮rosiglitazone44～83～4二甲雙胍+羅格列酮Metformin+rosiglitazone500/2吡格列酮pioglitazone1515～452(達(dá)峰時(shí)間)3～7常用劑型劑量2023/2/532格列奈類作用機(jī)制刺激胰島素的早期分泌降糖效力HbA1c下降0.3%-1.5%低血糖風(fēng)險(xiǎn)增加其他作用體重增加（四）非磺脲類促泌劑92%經(jīng)糞膽途徑排出，無腎毒性作用在“腎功能不全”的2型糖尿病患者中安全使用口服藥物瑞格列奈發(fā)生低血糖危險(xiǎn)性比磺脲類藥物小。口服30分鐘即出現(xiàn)促胰島素分泌反應(yīng)，一般每餐1-2粒，餐前30分鐘服用。

非磺脲類藥物: 2023/2/534化學(xué)名英文名每片劑量(mg)劑量范圍(mg/d)作用時(shí)間(h)半衰期(h)瑞格列奈repaglinide0.5、1、21～164～61那格列奈nateglinide120120～3601.3米格列奈鈣片mitiglinidecalcium1030～600.23～0.281.2常用劑型劑量2023/2/535α-糖苷酶抑制劑作用機(jī)制抑制碳水化合物在小腸上部的吸收，降低餐后血糖降糖效力HbA1c下降0.5%-0.8%低血糖風(fēng)險(xiǎn)單獨(dú)使用不導(dǎo)致低血糖其他作用不增加體重，并且有使體重下降的趨勢不良反應(yīng)胃腸道反應(yīng)（五）葡萄糖苷酶抑制劑2023/2/536化學(xué)名英文名每片劑量(mg)劑量范圍(mg/d)阿卡波糖acarbose50100~300伏格列波糖voglibose0.20.2~0.9米格列醇Miglitol50100-300常用劑型劑量2023/2/537DPP-4抑制劑作用機(jī)制通過抑制DPP-4而減少GLP-1在體內(nèi)的失活，增加GLP-1在體內(nèi)的水平，促進(jìn)胰島素分泌降糖效力HbA1c下降1.0%低血糖風(fēng)險(xiǎn)不增加其他作用不增加體重（六）其他口服降糖藥2023/2/538化學(xué)名英文名每片劑量(mg)劑量范圍(mg/d)作用時(shí)間(h)半衰期(h)西格列汀sitagliptin1001002412.4沙格列汀saxagliptin55242.5維格列汀Vildagliptin50100242常用劑型劑量2023/2/539GLP-1類似物作用機(jī)制激動(dòng)GLP-1受體而發(fā)揮降低血糖的作用降糖效力艾塞那肽使HbA1c下降0.8%利拉魯肽的療效和格列美脲相當(dāng)?shù)脱秋L(fēng)險(xiǎn)單獨(dú)使用不明顯增加低血糖發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)其他作用顯著降低體重不良反應(yīng)胃腸道不良反應(yīng)常見2023/2/540化學(xué)名英文名每支劑量(mg)劑量范圍(mg/d)作用時(shí)間(h)半衰期(h)艾塞那肽exenatide0.3/1.2ml,0.6/2.4ml0.01～0.02102.4利拉魯肽liraglutide18mg/3ml0.6～1.82413常用劑型劑量服用時(shí)間雙胍類噻唑烷二酮類磺脲類非磺脲類α-葡萄糖苷酶抑制劑餐中或餐后服每天2-3次餐前或餐中服每天1-2次餐前30分服每天1-3次餐前30分或進(jìn)餐前即刻服與第一口餐嚼服降糖藥的選擇:有效性=水平降低=水平升高=無明顯作用胰島素促泌劑二甲雙胍TZDs*FPG/HbA1Ｃ1血漿胰島素水平1,2–胰島素抵抗3–胰島素分泌4有效性胰島素降糖藥α-糖苷酶抑制劑–=單一治療中不常見抗糖尿病藥物的安全性=治療相關(guān)的不良事件安全性和耐受性低血糖的危險(xiǎn)性1,2體重增加1,2胃腸道副作用1乳酸性酸中毒1水腫3降糖藥α-糖苷酶抑制劑TZDs*胰島素1DeFronzoRA.AnnInternMed1999;131:281–303.

2UKPDS.Lancet1998;352:837–853.3NestoRW,etal.Circulation2003;108:2941–2948.*TZDs=噻唑烷二酮胰島素促泌劑二甲雙胍單藥選擇原則非肥胖者：磺脲類肥胖者：雙胍類胰島素抵抗顯著者：噻唑烷二酮類餐后高血糖者：α-葡萄糖苷酶抑制劑

抗糖尿病藥物的聯(lián)合治療

聯(lián)合治療的方案很多，目前常用的6大類作用機(jī)制不同的抗糖尿病藥物在2型糖尿病中均可相互聯(lián)合，應(yīng)根據(jù)具體情況選擇最佳治療。

胰島素促分泌劑雙胍類糖苷酶抑制劑噻唑烷二酮衍生物胰島素噻唑烷二酮衍生物中藥口服降糖藥應(yīng)用任何一類口服降糖藥中的一種均可與另一類口服降糖藥中的一種合用同類口服降糖藥不宜合用任何一類口服降糖藥均可與胰島素合用嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥和禁忌癥

－1型糖尿病和妊娠糖尿病

2型糖尿病患者發(fā)生以下情況：－經(jīng)用口服降糖藥無效者－酮癥酸中毒、高滲性高血糖狀態(tài)、乳酸性酸中毒及反復(fù)出現(xiàn)酮癥－合并各種感染－出現(xiàn)明顯的進(jìn)行性慢性并發(fā)癥如：糖尿病腎病、視網(wǎng)膜病變、神經(jīng)病變和心血管病變－各種應(yīng)急如嚴(yán)重創(chuàng)傷、大手術(shù)、精神刺激等－妊娠及哺乳期－肝腎功能不全－需用糖皮質(zhì)激素治療的疾病

（一）適應(yīng)癥六、胰島素治療2023/2/548胰島素分類根據(jù)來源和化學(xué)結(jié)構(gòu)動(dòng)物胰島素人胰島素胰島素類似物根據(jù)作用特點(diǎn)超短效胰島素類似物常規(guī)（短效）胰島素中效胰島素長效胰島素（包括長效胰島素類似物）預(yù)混胰島素（包括預(yù)混胰島素類似物）（二）分類胰島素種類速效人胰島素類似物：諾和銳、優(yōu)泌樂短效(常規(guī))(RI)：優(yōu)泌林R、諾和靈R中效(NPH）：諾和靈N、優(yōu)泌林N預(yù)混胰島素：諾和靈30R、諾和靈50R、優(yōu)泌林70/30諾和銳30、優(yōu)泌樂25長效人胰島素類似物：地特，甘精胰島素傳統(tǒng)注射器

筆形注射器

高科技電子給藥器

胰島素注射系統(tǒng)的發(fā)展

1922年1985年1999年胰島素泵胰島素泵1.在一般治療和飲食治療基礎(chǔ)上進(jìn)行2.胰島素用量、用法個(gè)體化3.從小劑量開始4.穩(wěn)步調(diào)整劑量5.可與口服降糖藥合用（三）使用原則2023/2/553

1、補(bǔ)充治療以口服降糖藥為基礎(chǔ)，聯(lián)合胰島素用于補(bǔ)充適用于尚有部分胰島功能殘留的輕癥糖尿病患者2、替代治療停用口服降糖藥物，改為胰島素替代適用于胰島功能基本耗竭的晚期糖尿病，或發(fā)生各種應(yīng)激情況的患者（四）治療方案（四）治療方案---替代,補(bǔ)充短效胰島素/類似物持續(xù)皮下輸注(胰島素泵)睡前長效類似物+三餐前短效/類似物,每日四次(三短一長)睡前長效類似物+口服藥早晚餐前預(yù)混型胰島素,每日兩次,必要時(shí)+口服藥早中晚餐前預(yù)混型胰島素,每日三次（五）不良反應(yīng)1)低血糖(用量大、未進(jìn)食、運(yùn)動(dòng))

表現(xiàn)為：心悸、多汗、手抖、饑餓感、昏迷2)胰島素過敏反應(yīng)，注射部位皮下脂肪萎縮3)水腫，大多可自行緩解4)視力模糊，數(shù)周內(nèi)逐漸恢復(fù)5)體重增加2型糖尿病高血糖治療路徑2023/2/558可調(diào)節(jié)胃束帶手術(shù)Banding袖狀胃切除術(shù)Sleeve胃旁路手術(shù)GastricBypass膽胰分流術(shù)BPD手術(shù)方式手術(shù)效果60-65%65-70%90-95%80-95%七、糖尿病的手術(shù)治療

八、胰腺/胰島細(xì)胞移植

胰島細(xì)胞移植70年代在大鼠上成功90年代267例。采用細(xì)胞免疫隔離技術(shù)使豬對猴異種移植803天血糖控制而不用胰島素。

步驟：獲取供體細(xì)胞（尸體），消化，離心；門靜脈注射；免疫抑制。

問題：細(xì)胞來源少；免疫排異

糖尿病酮癥酸中毒

(diabeticketoacidosis,DKA)定義：為糖尿病控制不良所產(chǎn)生的一種需要急診治療的情況。是由于胰島素不足及升糖激素不適當(dāng)升高，引起糖、脂肪和蛋白質(zhì)代謝紊亂，以至水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)，以高血糖、高血酮和代謝性酸中毒為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。誘因

1型糖尿病有自發(fā)DKA傾向2型糖尿病多有誘因感染胰島素治療中斷或不適當(dāng)減量飲食不當(dāng)創(chuàng)傷、手術(shù)、妊娠和分娩等糖尿病酮癥酸中毒發(fā)病機(jī)理升糖激素增加（胰高糖素、腎上腺素、皮質(zhì)醇等）胰島素不足血糖升高FFA增加細(xì)胞外液高滲細(xì)胞內(nèi)脫水電解質(zhì)紊亂大量酮體產(chǎn)生代謝性酸中毒病理生理酸中毒乙酰乙酸、β