冠脈介入診療術(shù)后值班醫(yī)生注意事項 北京大學(xué)國際醫(yī)院 心內(nèi)科 王光亮醫(yī)生

冠脈介入診療術(shù)后值班醫(yī)生注意事項

經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）術(shù)后診療常規(guī)值班醫(yī)生與心內(nèi)科醫(yī)師交接班，查閱《介入檢查/治療術(shù)后情況診療單》；根據(jù)《介入檢查/治療術(shù)后情況診療單》下達(dá)術(shù)后醫(yī)囑；北京大學(xué)國際醫(yī)院介入檢查/治療術(shù)后情況患者姓名：____時間：__年__月__日__時穿刺血管情況：1、穿刺血管：左側(cè)股動脈股靜脈鎖骨下靜脈橈動脈右側(cè)股動脈股靜脈鎖骨下靜脈橈動脈2、穿刺血管已縫合是否（如是，注明血管：）3、穿刺血管已拔除鞘管是否（如是，注明血管：）4、穿刺過程是否順利是否術(shù)中情況：1、是否已行介入治療是否2、如是：已處理血管LM支架枚；LAD支架枚；LCX支架枚；RCA支架枚3、如是：是否需要再次介入是否4、如否：進(jìn)一步藥物治療擇期介入外科搭橋無創(chuàng)評價心肌灌注/代謝情況術(shù)后檢查：1、連續(xù)監(jiān)測心肌酶和心電圖是否2、測APTT是否，時間：3、術(shù)后1天（明天）、3天請查：CKCK-MBcTNihsCRP血肌酐血常規(guī)術(shù)后用藥：1、硝酸甘油持續(xù)靜點__ug/min2、皮下注射低分子肝素是否，用藥時間：3、欣維寧/艾卡特是/否劑量ml/hr，持續(xù)__4、抗血小板藥物應(yīng)用按常規(guī)調(diào)整簽名：____一、穿刺血管情況：1、穿刺血管：左側(cè)股動脈股靜脈鎖骨下靜脈橈動脈右側(cè)股動脈股靜脈鎖骨下靜脈橈動脈2、穿刺血管已縫合是否（如是，注明血管：）3、穿刺血管已拔除鞘管是否（如是，注明血管：）4、穿刺過程是否順利是否（一）、股動脈穿刺途徑注意事項。Starclose縫合器1、加壓包扎后需注意連續(xù)觀察：（1）雙側(cè)足背動脈的搏動情況是否對稱以及足溫。（2）觀察穿刺口附近是否有滲血、血腫情況發(fā)生（多發(fā)生在術(shù)后4小時內(nèi)）。

穿刺部位周圍出現(xiàn)增大的腫塊是血腫最重要的征象。（3）血管穿刺部位并發(fā)癥處理：1）穿刺局部出血或血腫多經(jīng)重新壓迫止血奏效；2）如果血腫太大而因失血過多導(dǎo)致血壓下降，或經(jīng)腹部超聲或CT證實為腹膜后出血或血腫，應(yīng)給予補液或輸血以補充血容量，并酌情停用抗血小板、抗凝藥物，必要時由外科處理。（4）血栓形成導(dǎo)管或?qū)Ыz損傷動脈內(nèi)膜或局部壓迫止血方法不當(dāng)或壓迫時間過長可導(dǎo)致局部血栓形成。術(shù)后應(yīng)密切觀察足背動脈搏動情況，一經(jīng)確定動脈血栓形成，應(yīng)立即請血管外科進(jìn)行手術(shù)取栓和修補，以免造成肢體缺血壞死。局部壓迫和臥床時間過長，亦可引起深靜脈血栓，進(jìn)而引起急性肺栓塞，應(yīng)注意圍手術(shù)期適當(dāng)?shù)目鼓委煛?、彈力繃帶加壓包扎后，右下肢制動的時間：（1）應(yīng)用血管閉合器的囑右下肢制動12h。（2）帶鞘管的制動至拔管后24h。局部滲血者制動時間適當(dāng)延長。（3）彈力繃帶加壓包扎處均可以適當(dāng)壓鹽袋4-6h。3、股動脈加壓包扎后制動過程中可能出現(xiàn)的其他問題：1、患者排尿、排便困難。2、患者腰部疼痛。4、如拆除加壓綁帶后發(fā)現(xiàn)局部血腫。（1）、聽診有無血管雜音。（2）、聯(lián)系血管彩超，鑒別（動靜脈瘺、假性動脈瘤或是單純血腫）。再次給予加壓包扎。假性動脈瘤假性動脈瘤常難與擴展的血腫相鑒別。處理：1）聽診穿刺部位為收縮期雜音，血管超聲可明確診斷；2）徒手或機械按壓，超聲定位下按壓，彈力繃帶重新加壓包扎24小時，并延長臥床時間；3）超聲定位下局部注射凝血酶。動-靜脈瘺是在建立血管通路的過程中，穿刺針同時穿破股動脈和股靜脈造成瘺管。處理：1）聽診穿刺部位為連續(xù)性雜音，血管超聲可明確診斷。2）血管超聲下定位瘺口，重新加壓；3）瘺口較大或癥狀較明顯的需外科手術(shù)治療。（二）、橈動脈穿刺徑路注意事項。1、橈動脈加壓包后需注意事項：（1）觀察橈動脈搏動情況，及觀察手指按壓后血液充溢恢復(fù)情況，觀察皮溫，觀察穿刺口有無滲血情況。（2）術(shù)后每2h松橈動脈壓迫器1次，每次放氣3ml，不出血為宜，共松3次（6h）后。第二天解除橈動脈壓迫器。（3）橈動脈入路的出血并發(fā)癥及處置。

橈動脈穿刺點出血或橈動脈及其分支出血可導(dǎo)致前臂腫脹。中國人男性橈動脈平均直徑2.7+-0.4mm，女性2.4+-0.4mm（4）橈動脈加壓止血器，加壓6小時后手背腫脹。三、《介入檢查/治療術(shù)后情況診療單》會交代術(shù)中情況：①、是否已行介入治療是否②、如是否：已處理血管LM支架枚；LAD支架枚；LCX支架枚；RCA支架枚③、如是：是否需要再次介入是否④、如是否：進(jìn)一步藥物治療擇期介入外科搭橋無創(chuàng)評價心肌灌注/代謝情況四、《介入檢查/治療術(shù)后情況診療單》會交代術(shù)后需要的檢查：①、連續(xù)監(jiān)測心肌酶和心電圖（每次之間的間隔時間）是否患者回到病房如胸痛癥狀反復(fù)，立即復(fù)查心電圖，如聽診有新發(fā)心臟雜音，立即床頭心臟彩超。②、是否需要測APTT是否，時間（具體時間）：③、術(shù)后1、3天（術(shù)后第二天）、（術(shù)后第三天）（請分別劃挑）是、否查：CKCK-MBcTNI

hsCRP腎功血常規(guī)五、《介入檢查/治療術(shù)后情況診療單》會交代術(shù)后用藥：①、水化：術(shù)后前8h靜脈補晶體100-150ml/h（1.0～1.5ml/kg/h），共計500-1000ml；囑患者多飲水，24h飲水量應(yīng)超過1500ml；如有心衰，酌情減量。手術(shù)前一天下手術(shù)當(dāng)天晨起給予患者套管針埋置同時開靜點生理鹽水500ml，20滴每分鐘的醫(yī)囑。②、硝酸甘油持續(xù)靜點__ug/min③、皮下注射低分子肝素是否，用藥時間：低分子肝素100u/kgihq12h?！?5歲者，減量至80%；≥80歲者，減量至75%。④、欣維寧/艾卡特是/否劑量ml/h，持續(xù)__h.

5mg/100ml劑型。60分鐘*60kg*0.15ug=540ug=0.54mg=10ml/h如果值班時患者出現(xiàn)牙齦出血，患者會述口中發(fā)腥，囑患者張口可見牙齦滲血。

⑤、抗血小板藥物應(yīng)用按常規(guī)調(diào)整

六、與患者溝通，交流病情，告知多飲水、反復(fù)抽血等事項，減輕心理負(fù)擔(dān)。隨著心臟支架手術(shù)在我國的普及，急性心肌梗死患者的死亡率已經(jīng)從原來的20%—30%降低至目前的7%以下，越來越多的冠心病人選擇這項治療并獲益。現(xiàn)選取病人問得比較多的問題進(jìn)行解答。1.心臟支架會脫落嗎？支架在置入過程中有脫落的危險，主要是由于血管彎曲、鈣化嚴(yán)重。在支架成功放入體內(nèi)后，不會再發(fā)生脫落現(xiàn)象，即使參加活動、或行心外按壓、電擊除顫也不會導(dǎo)致其脫落。2.放了支架，人體會有感覺嗎？會有排斥反應(yīng)嗎？支架放到動脈里，通常不會有感覺。此外，目前還沒發(fā)現(xiàn)支架與人體存在明顯的排斥反應(yīng)。3.心臟支架在體內(nèi)會存留多長時間？支架被成功地置入體內(nèi)，大約4周后支架表面就會被新生內(nèi)膜完全覆蓋并融入進(jìn)您的血管，作為血管壁的一部分，起到支撐血管的作用。因而，支架將伴隨您的一生。置入后，它們不會在身體里移動。4.放了支架能做核磁共振檢查嗎？在置入不銹鋼支架后至少8周內(nèi)不可進(jìn)行核磁共振檢查。新型的鈷鉻合金支架則無此限制，具體情況要咨詢手術(shù)醫(yī)生。5.何時能重返工作？要聽從醫(yī)生的建議。一般會在支架手術(shù)一周后返回工作崗位并繼續(xù)其正常的日常生活。6.在機場安檢時，支架會引起金屬探測器發(fā)出警報嗎？不會。7.放了支架，心臟還會疼嗎？有可能，已接受治療的區(qū)域或者在動脈的其他地方都有可能出現(xiàn)新的堵塞。因此，術(shù)后半年左右，無論有無癥狀都應(yīng)再復(fù)查冠狀動脈造影，以便早期發(fā)現(xiàn)和及時處理狹窄部位。現(xiàn)選取病人問得比較多的問題進(jìn)行解答。1.心臟支架會脫落嗎？支架在置入過程中有脫落的危險，主要是由于血管彎曲、鈣化嚴(yán)重。在支架成功放入體內(nèi)后，不會再發(fā)生脫落現(xiàn)象，即使參加活動、或行心外按壓、電擊除顫也不會導(dǎo)致其脫落。2.放了支架，人體會有感覺嗎？會有排斥反應(yīng)嗎？支架放到動脈里，通常不會有感覺。此外，目前還沒發(fā)現(xiàn)支架與人體存在明顯的排斥反應(yīng)。3.心臟支架在體內(nèi)會存留多長時間？支架被成功地置入體內(nèi)，大約4周后支架表面就會被新生內(nèi)膜完全覆蓋并融入進(jìn)您的血管，作為血管壁的一部分，起到支撐血管的作用。因而，支架將伴隨您的一生。置入后，它們不會在身體里移動。4.放了支架能做核磁共振檢查嗎？在置入不銹鋼支架后至少8周內(nèi)不可進(jìn)行核磁共振檢查。新型的鈷鉻合金支架則無此限制，具體情況要咨詢手術(shù)醫(yī)生。5.何時能重返工作？要聽從醫(yī)生的建議。一般會在支架手術(shù)一周后返回工作崗位并繼續(xù)其正常的日常生活。6.在機場安檢時，支架會引起金屬探測器發(fā)出警報嗎？不會。7.放了支架，心臟還會疼嗎？有可能，已接受治療的區(qū)域或者在動脈的其他地方都有可能出現(xiàn)新的堵塞。因此，術(shù)后半年左右，無論有無癥狀都應(yīng)再復(fù)查冠狀動脈造影，以便早期發(fā)現(xiàn)和及時處理狹窄部位。小結(jié)：今天的內(nèi)容比較散，但是重點不多。只需要大家了解，因為我和楊大夫會在具體的患者與大家具體交班。股動脈拔出鞘管我會親自做，但是需要大家?guī)兔Φ氖?4小時后拆除加壓包扎繃帶時幫忙一定看一下穿刺口有無血腫或滲血，必要時可以發(fā)照片給我，也可以微信視頻。橈動脈壓迫止血器會使很多患者手腫，不用緊張，它會自行吸收。但是如果出現(xiàn)前臂血腫那就需要，彈力繃帶加壓包扎。術(shù)后最好心電、血壓監(jiān)護(hù)12小時，如果有明顯變化通知我。心內(nèi)科介入診療剛起步，還要靠各位支持，提前謝過！【PCI術(shù)后護(hù)理常規(guī)】1、觀察病情，心電、血壓監(jiān)護(hù)：a、觀察病人的心率、心律、血壓和胸悶、胸痛情況；b、觀察病人的精神、意識狀態(tài)，有無頭暈、頭痛，視物模糊等；c、觀察穿刺部位有無出血、血腫；觀察有無牙齦出血、便血、尿血、皮下出血點等。d、觀察動脈搏動情況，肢體皮膚顏色與溫度、感覺與運動功能有無變化等。e、觀察尿量2、健康指導(dǎo)：a、飲食：低鹽低脂飲食，因臥床、消化功能減退及不習(xí)慣床上排便等造成排便困難，術(shù)后應(yīng)鼓勵患者多吃水果、蔬菜等，預(yù)防便秘。b、飲水：鼓勵患者術(shù)后多飲水，24h飲水超過1500ml,以利于造影劑的排出，預(yù)防造影劑腎病，但有心衰的患者應(yīng)適當(dāng)減量，惡心、嘔吐者少飲水。c、排尿：因病人不習(xí)慣床上小便，做好心理疏導(dǎo)，解除床上排便的緊張心理；誘導(dǎo)排尿如用溫水沖洗會陰部、聽流水聲、熱敷等，或輕輕按摩膀胱并適當(dāng)加壓。以上措施均無效時可行導(dǎo)尿術(shù)。d、活動：囑患者臥床休息，向患者強調(diào)術(shù)側(cè)肢體制動的重要性，期間，適當(dāng)協(xié)助患者向術(shù)側(cè)翻身40°左右，以減輕腰背酸痛不適，并預(yù)防壓瘡。給與患者下肢按摩預(yù)防下肢靜脈血栓的形成。使用橈動脈壓迫器患者，可適當(dāng)抬高術(shù)肢前臂，做握拳、松拳動作，以促進(jìn)手部血液循環(huán)，并保持腕關(guān)節(jié)伸直。3、護(hù)理處置：a、遵醫(yī)囑給予患者口服抗血小板藥物；b、遵醫(yī)囑給予抽血化驗APTT，及時追蹤化驗檢查，報告醫(yī)師；c、術(shù)后每2h松壓迫器一次，共松3次后解除，給予換藥。d、術(shù)側(cè)肢體制動：置縫合器者制動12h，已拔除鞘管者術(shù)側(cè)肢體制動24h，帶鞘管者需在拔除鞘管后再制動24h【常見并發(fā)癥及處理】1、血管穿刺部位并發(fā)癥√出血與血腫穿刺部位周圍出現(xiàn)增大的腫塊是血腫最重要的征象，靜脈血腫多為緩慢增大，有些血腫與假性動脈瘤有關(guān)。如出現(xiàn)腹膜后血腫，多因股動脈穿刺部位過高（腹股溝韌帶上方），拔除鞘管后不能得到有效壓迫所致。處理：1）穿刺局部出血或血腫多經(jīng)重新壓迫止血奏效，較大血腫可將血液向周圍組織擠壓以使該部位“軟化”，促進(jìn)血腫吸收；2）給予必要的鎮(zhèn)靜、調(diào)控血壓等處理；3）如果血腫太大而因失血過多導(dǎo)致血壓下降，或經(jīng)腹部超聲或CT證實為腹膜后出血或血腫，應(yīng)給予補液或輸血以補充血容量，并停用抗血小板、抗凝藥物，必要時由外科處理?！碳傩詣用}瘤假性動脈瘤的形成與反復(fù)穿刺、穿刺點過低致鞘管進(jìn)入股淺動脈、動脈鞘管型號過大、應(yīng)用抗凝藥物及術(shù)后過早活動等因素有關(guān)，避免穿刺部位過低或多次穿刺入動脈，可減少其發(fā)生機會。假性動脈瘤常難與擴展的血腫相鑒別。處理：1）聽診穿刺部位為收縮期雜音，血管超聲可明確診斷；2）徒手或機械按壓，超聲定位下按壓，彈力繃帶重新加壓包扎24小時，并延長臥床時間；3）超聲定位下局部注射凝血酶?！虅?靜脈瘺是在建立血管通路的過程中，穿刺針同時穿破動脈或靜脈造成瘺管，其危險性隨穿刺次數(shù)、低位穿刺、高位穿刺（累及股總A及股V）以及凝血機制不全而增加。處理：1）聽診穿刺部位為連續(xù)性雜音，血管超聲可明確診斷。2）血管超聲下定位瘺口，重新加壓；3）瘺口較大或癥狀較明顯的需外科手術(shù)治療?！萄ㄐ纬蓪?dǎo)管或?qū)Ыz損傷動脈內(nèi)膜或局部壓迫止血方法不當(dāng)或壓迫時間過長可導(dǎo)致局部血栓形成。術(shù)后應(yīng)密切觀察足背動脈搏動情況，一經(jīng)確定動脈血栓形成，應(yīng)立即請血管外科進(jìn)行手術(shù)取栓和修補，以免造成肢體缺血壞死。局部壓迫和臥床時間過長，亦可引起深靜脈血栓，進(jìn)而引起急性肺栓塞，應(yīng)注意圍手術(shù)期適當(dāng)?shù)目鼓委煛?、非血管并發(fā)癥√低血壓患者術(shù)前禁食，術(shù)中失血，術(shù)后隱性或顯性失血，應(yīng)用硝酸甘油等血管擴張藥物，造影劑的遲發(fā)性過敏以及血管迷走神經(jīng)的反射等因素均可引起低血壓，應(yīng)適當(dāng)擴容并應(yīng)用血管活性藥物?！萄苊宰呱窠?jīng)反射血管迷走神經(jīng)反射較常見，多發(fā)生于術(shù)后拔除鞘管及壓迫止血時，典型表現(xiàn)為血壓下降和心動過緩，壓迫止血方法應(yīng)得當(dāng)，用力適中，必要時給予小量局麻藥。一旦出現(xiàn)，應(yīng)立即靜脈注射阿托品0.5-1㎎，必要時給予多巴胺等升壓藥物。√腦卒中腦卒中包括缺血性腦卒中和出血性腦卒中，均很少見，但后果嚴(yán)重。術(shù)中操作規(guī)范，輕柔可減少動脈系統(tǒng)栓子脫落的機會?？鼓顺浞?，但須注意監(jiān)測，并適當(dāng)?shù)目刂蒲獕阂员苊怙B內(nèi)出血并發(fā)癥。√心功能損害在左心室功能低下或心力衰竭的患者介入治療操作過程中可出現(xiàn)心功能惡化，誘發(fā)急性肺水腫，應(yīng)重點以預(yù)防。術(shù)前應(yīng)糾正心力衰竭，術(shù)中和術(shù)后應(yīng)控制輸液量，并酌情給予利尿劑?！棠I功能損害腎功能損害的最常見的原因是造影劑引起腎小管功能的損傷，稱為造影劑腎病。多見于有腎功能不全史和糖尿病腎病的患者。一般將診斷標(biāo)準(zhǔn)定義為造影劑使用48h內(nèi)血清肌酐升高>25%或0.5mg/dl。處理：1）水化：靜脈補晶體100-150ml/h；2）多飲水，2