非骨水泥固定 TKA

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中是否需要骨水泥固定Fixationwithorwithoutcement

intotalkneearthroplastyTitle:

導師：查振剛教授

2012級潘京華Background背景1、骨水泥型全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)目前被認為是膝關(guān)節(jié)置換的一個標準。

隨著多年以來的技術(shù)發(fā)展、部件的設計、以及骨水泥技術(shù)，骨水泥型TKA（totalkneearthroplasty）已經(jīng)取得了長時間的成功。

而且,骨水泥型TKA也一般不需要擔憂是否具有持久性的固定。Background背景同樣地，非骨水泥型全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)也逐漸獲得流行，這取決于對于非骨水泥部件的“骨集成”（osseo-integration）的逐漸認識。有文獻指出：非骨水泥型TKA同樣可以獲得優(yōu)秀的長期臨床成功率。McCaskie,DeehanD,GreenTetal.(1998)Randomised,prospectivestudycomparingcementedandcementlesstotalkneereplacement.JournalofBoneandJointSurgery80-B:971-5從兩個問題對比兩者：骨水泥型TKA存在什么缺點？為什么要選擇非骨水泥型TKA？骨水泥型TKA的缺點

DrawbacksofcementedTKA

1、骨水泥固定易于疲勞性斷裂（fatiguefailure），且對張拉剪切應力的傳導（

tensileshearstress）情況較差。LewisG(1997)Propertiesofacrylicbonecement:stateoftheartreview.JournalofBiomedicalMaterialsResearch38:155-822、骨水泥易碎（brittle），這就為第三體磨損提供了潛在來源，同時也會引起大量的骨質(zhì)溶解（massiveosteolysis）。JastyM,JiranekW,HarrisW(1992)Acrylicfragmentationintotalhipreplacementsanditsbiologicalconsequences.ClinicalOrthopaedicsandRelatedResearch285:116-28massiveosteolysis骨水泥型TKA的缺點

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3、由于聚合階段(polymerisationphase)產(chǎn)生的高溫，骨水泥會產(chǎn)生細胞毒素（cytotoxic），也會使骨產(chǎn)生熱壞死（heatnecrosis）。4、

骨水泥固定已經(jīng)被報道會導致靜脈凝塊的形成。OatesK,BarreraD,TuckerWetal.(1995)Invivoeffectofpressurizationofpolymethylmethacrylatebonecement.Biomechanicalandhistologicanalysis.JournalofArthroplasty,10:373-81BermanA,ParmetJ,HardingSetal.(1998)Emboliobservedwithuseoftransesophealechocardiographyimmediatelyaftertourniquetreleaseduringtotalkneearthroplastywithcement.JournalofBoneandJointSurgery80-A:389-96骨水泥型TKA的缺點

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5、研究表明：骨水泥固定在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中易增加股骨應力屏蔽效應（femoralstressshielding）的風險。*應力遮擋效應：是指由于固定材料的力學分流對骨骼造成強度降低及愈合延遲等生物學影響SekiT,TashiroT,OmoriGetal.(1998)Microstrainonthecortexandwithintheboneofthedistalfemurwithcementedanduncementedfemoralcomponentsintotalkneearthroplasty.Proceedingsofthe44thAnnualMeetingoftheOrthopaedicResearchSociety:699骨水泥型TKA的缺點

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6、聚甲基丙烯酸甲酯（骨水泥主要成分）（PMMAcement）能通過多方面的機制，增加對感染的敏感性（susceptibility）。HanssenA,RandJ(1998)Evaluationandtreatmentofinfectionatthesiteofatotalhiporkneearthroplasty.JournalofBoneandJointSurgery80-A:910-22骨水泥型TKA的缺點

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除此之外，仍有很多報道關(guān)于用骨水泥固定存在的問題，如：楔形征（Wedgesign），水泥擠壓和沖擊，增加血栓栓塞的激活等。反對者認為通過非骨水泥固定能避免以上缺點。骨水泥型TKA的缺點

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但是，不用骨水泥假體能得到固定嗎？非骨水泥型TKA研究Natural-kneesystem：Scottetal.havereporteda95%componentsurvivorshipat7to11-yearfollow-upin212kneesusingcementlessfixationoftheNatural-kneesystem。非骨水泥型TKA研究ProfixTotalKneeSystem：115例Profix系統(tǒng)8-10年隨訪研究：滿意率：91.3%。KSS評分：49.393.1功能評分：36.782.2植入物10年生存率：97.1%Conclusion：theProfixTotalKneeSystemiseffectiveandsafe。CementlesstotalkneearthroplastywithProfix:A8-to10-yearfollow-upstudy，TheKneeVolume13,Issue6,December2006,Pages419–421非骨水泥型TKA研究Buechelpublishedanoverallsurvivorshiprateof95%atthe12yearintervalforthecementlessLCS-kneein158casesLowContactStressknee(LCS-Knee)非骨水泥型TKA研究這些報道表明：在10-15年的隨訪評估中，非骨水泥固定全膝關(guān)節(jié)置換同樣可以取得如骨水泥型全膝關(guān)節(jié)置換那樣的成功。非骨水泥型TKA研究反對者認為非骨水泥固定的主要缺點有：1、發(fā)病率較高的組件松動，尤其是脛骨部件的松動。McCaskie,DeehanD,GreenTetal.(1998)Randomised,prospectivestudycomparingcementedandcementlesstotalkneereplacement.JournalofBoneandJointSurgery80-B:971-5非骨水泥型TKA成功的關(guān)鍵？非骨水泥型TKA成功的關(guān)鍵非骨水泥型TKA成功標準已經(jīng)建立：包括：1)在植入物與骨之間存在合適的接觸;2)假體部件初次的嚴謹固定;3)假體具有適當?shù)亩嗫淄繉?porouscoating)。非骨水泥型TKA成功的關(guān)鍵合適的間隙（Appropriatecontactimplant-bone）：非骨水泥部件與骨之間的接觸面間隙要小于0.5mm。通過利用精確的手術(shù)技術(shù)與現(xiàn)代精確的手術(shù)器械是達到

這以標準的關(guān)鍵。非骨水泥型TKA成功的關(guān)鍵初次的嚴謹固定（Rigidinitialfixation）：很多第一代非骨水泥型膝關(guān)節(jié)只是簡單的嵌入，并沒有很好的初次固定，導致了增加松動的風險。包括脛骨、股骨部件，

必須初次達到嚴密的固定。HofmannA,MurdockL,WyattRetal.Totalkneearthroplasty:2to4yearexperienceusinganassymetrictibialtrayandadeeptrochlear-groovedfemoralcomponent.ClinicalOrthopaedicsandRelatedResearch269:78-88非骨水泥型TKA成功的關(guān)鍵適當?shù)亩嗫淄繉樱ˋppropriateporouscoating）：非骨水泥型TKA成功的第三個必要條件是在假體部件表面存在適當?shù)亩嗫淄繉?。有效的孔隙大小應該是?0與400μm之間。BonedebrismigrationSchmalzriedT,CallaghanJ(1999)Wearintotalhipandkneereplacements..JournalofBoneandJointSurgery81-A:115-36兩者臨床效果對比GuillaumeDemey的130例隨機對照研究提示：骨水泥與非骨水泥固定的股骨部件中，術(shù)后膝部功能評分沒有顯著差異；假體周圍透光線（prosthesisradiolucentlines）：非骨水泥組發(fā)生率更低。（CementGroup,24%;uncementGroup,2%;P<0.001.）Cementedversusuncementedfemoralcomponentsintotalkneearthroplasty，KneeSurgSportsTraumatolArthrosc(2011)19:1053–1059兩者臨床效果對比AndersHenricsonb的一項低于60歲骨水泥與非骨水泥固定前瞻性隨機對照研究提示：

在遠期的效果中，非骨水泥固定同樣能取得與骨水泥固定相同的表現(xiàn)。研究中所用的NexGen股骨部件CementedversusuncementedfixationofthefemoralcomponentoftheNexGenCRtotalkneereplacementinpatientsyoungerthan60yearsAProspectiveRandomisedControlledRSAStudy，TheKnee16(2009)200–206兩者臨床效果對比BartGPijls的一個三種脛骨部件固定方式隨機對照試驗（羥磷灰石涂層HA-coated，非涂層uncoated，骨水泥cemented）提示：在初次手術(shù)后10年隨訪中，羥磷灰石涂層脛骨部件與非涂層部件相比，能顯著減少假體松動；但，在脛骨固定中，骨水泥

固定是較為安全的選擇。Arandomizedradiostereometrictrialcomparinghydroxyapatite-coated,uncoated,andcementedtibialcomponentsforupto16years，ActaOrthopaedica2012;83