胃腸道間質(zhì)瘤

胃腸間質(zhì)瘤治療的相關(guān)問題

--2013版中國GIST診斷治療共識(shí)解讀

鄭新病例一

患者李某某，男性，62歲。

主因“上腹部飽脹不適3月”于2006年3月入院。胃鏡提示胃體隆起性病變，CT提示胃部占位性病變。

術(shù)中見胃體部腫瘤直徑超過10cm,與脾臟粘連，行全胃切除+脾切除術(shù)，術(shù)后半年復(fù)查提示肝臟多發(fā)轉(zhuǎn)移。

后到同濟(jì)醫(yī)院確診為胃間質(zhì)瘤并肝臟轉(zhuǎn)移，口服格列衛(wèi)至今，并行肝動(dòng)脈栓塞治療，定期復(fù)查，病情穩(wěn)定。

小腸間質(zhì)瘤切除術(shù)后4年，

肝臟轉(zhuǎn)移MRI肝轉(zhuǎn)移灶切開圖

1.如何診斷GIST？

問題大體病理特征

通常表現(xiàn)為孤立、界限清楚的結(jié)節(jié),體積范圍可以從微小到巨大,大體表現(xiàn)為內(nèi)翻形式,切面可見出血、壞死、囊性變,質(zhì)地脆或硬韌。胃鏡下GIST胃胃組織病理學(xué)主要分為3型:

梭形細(xì)胞為主型上皮樣細(xì)胞為主型混合細(xì)胞型組織病理學(xué)梭形細(xì)胞為主型上皮樣細(xì)胞為主型抗體類型著色部位范圍說明CD117漿++++

94%~98%Dog-1漿++++94%~96%CD34漿+++胃+小腸-ki-67核3%

免疫組化問題2.什么樣GIST的需要口服格列衛(wèi)？危險(xiǎn)度美國國立衛(wèi)生署（NIH）制定了GIST危險(xiǎn)分級(jí)。分為極低危、低危、中危、高危。2010年WHO消化道腫瘤分類和2013版WHO軟組織腫瘤分類均采用miettinen等提出的6類8級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，并根據(jù)預(yù)后分組將GIST分為良性、惡性潛能未定和惡性三類2008年改良的NIH危險(xiǎn)度評(píng)估術(shù)后輔助治療術(shù)后伊馬替尼（格列衛(wèi)）輔助治療可防止腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移,提高無復(fù)發(fā)生存率,適用于中高危GIST患者。治療劑量和持續(xù)時(shí)間未明確,推薦劑量400mg/d,中?；颊呤褂脮r(shí)間為1年，高?；颊咧辽贋?年，發(fā)生腫瘤破裂者，應(yīng)考慮延長治療時(shí)間。病例二患者胡某某，男性，79歲。主因“大便發(fā)黑1月”于2014年4月16日入院，伴有腹脹、納差、乏力。門診查血常規(guī)示血紅蛋白71g/L，住院CT提示腹腔巨大占位性病變，考慮間質(zhì)瘤2014年4月27日手術(shù)治療。問題3.是不是所有的GIST口服格列衛(wèi)都一定有效？基因檢測位點(diǎn)1.c-kit基因的第9、11、13和17號(hào)外顯子65%~85%發(fā)生在第11或92.PDGFRA基因的第12和18號(hào)外顯子非D842V3.繼發(fā)耐藥者，應(yīng)增加檢測c-kit基因的第14和18號(hào)外顯子推薦基因?qū)W分析1.對(duì)疑難病例應(yīng)進(jìn)行c-kit或PDGFRA突變分析，以明確GIST的診斷2.術(shù)前擬用分子靶向治療者3.所有初次診斷的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移性GIST，擬行分子靶向治療4.原發(fā)可切除者手術(shù)后，中-高度復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，擬行伊馬替尼輔助治療5.繼發(fā)性耐藥需要重新檢測基因檢測意義

1.有助于疑難病例的診斷和鑒別診斷

2.預(yù)測分子靶向治療藥物的療效

3.指導(dǎo)臨床治療病例三患者程某某，女性，39歲。主因“體檢發(fā)現(xiàn)右側(cè)卵巢包塊1周”于2010年9月6日入院。入院查體：腹部較韌，右下腹可觸及約10*6*6cm大小腫塊，可推動(dòng)。輔助檢查：MRI提示右側(cè)卵巢約9.3*6.5*5cm腫塊，與子宮底部分界不清。廣泛轉(zhuǎn)移的GIST問題4.廣泛轉(zhuǎn)移的GIST手術(shù)有沒有意義？治療方式目前,完整的外科切除仍是GIST首要的治療方式

,整塊切除是取得良好效果的最重要因素.這是由于GIST的生物學(xué)特性及易復(fù)發(fā)特點(diǎn)所決定的.1.對(duì)于無重要臟器功能損傷者，手術(shù)耐受力良好者，可達(dá)到減瘤的目的2.可能造成重要臟器功能缺失者，不推薦手術(shù)，活檢即可病例三術(shù)后口服格列衛(wèi)400mg/d，定期每3-6月復(fù)查CT，未見明顯腫瘤增大2年3個(gè)月時(shí)復(fù)查CT，見腹腔多發(fā)占位性病變，提示腫瘤進(jìn)展問題5.下一步的治療？1.首先確認(rèn)患者的依從性，是否嚴(yán)格遵從了醫(yī)囑，堅(jiān)持正確劑量服用。2.可取活檢，明確有無新的基因突變3.增加格列衛(wèi)的劑量至600mg/d或換用舒尼替尼37.5mg/d轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)的治療單純手術(shù)治療復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移腫瘤，絕大多數(shù)將再次復(fù)發(fā)應(yīng)該將手術(shù)切除轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)灶與口服格列衛(wèi)相結(jié)合藥物治療大劑量的格列衛(wèi)（imatinibmesylate甲磺酸伊馬替尼）治療有可能使GIST獲得更大的益處格列衛(wèi)首先應(yīng)用于復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移/無法手術(shù)的GIST，取得了巨大的成功。美國NCCN

和歐洲ESMO

的治療指南中都已經(jīng)將格列衛(wèi)納入了GIST的標(biāo)準(zhǔn)治療。EORTC(Europeanorganizationforresearshandtreatmentofcancer)領(lǐng)導(dǎo)的Ⅲ期臨床試驗(yàn),共有946例進(jìn)展期GIST入組，最近的中期報(bào)告顯示400mg/d組和800mg/d組的2年P(guān)FS(2年無疾病進(jìn)展存活率)分別為50%和56%,p=0.026，差異具有顯著性意義在這個(gè)試驗(yàn)中有152例GIST因?yàn)榧膊∵M(jìn)展而轉(zhuǎn)為800mg/d治療，其中有26%的GIST的病情獲得了緩解因此，大劑量的格列衛(wèi)治療有可能使GIST獲得更大的益處格列衛(wèi)在治療復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移或無法手術(shù)GIST中效果顯著，但是應(yīng)當(dāng)指出的是其反應(yīng)多為部分緩解或疾病穩(wěn)定，少有完全緩解（CR）格列衛(wèi)只能控制腫瘤生長而無法完全消滅腫瘤究竟須服用格列衛(wèi)的多長時(shí)間目前尚未清楚生存率和復(fù)發(fā)率根治性手術(shù)治療后的5年及10

年存活率為32%~78%和19%~63%。術(shù)后復(fù)發(fā)率為45%~90%！高危GIST的術(shù)后復(fù)發(fā)率高達(dá)85%~90%?。?！無法行根治性手術(shù)的GIST的5年存活率僅為9%

左右GIST對(duì)常規(guī)的輔助放化療極不敏感，文獻(xiàn)報(bào)道有效率<10%問題6.如何活檢？活檢原則不適當(dāng)?shù)幕顧z可能引起腫瘤破裂、出血和增加腫瘤播散的危險(xiǎn)性，應(yīng)慎重！估計(jì)手術(shù)能夠完整切除且不會(huì)明顯影響相關(guān)臟器功能者，可直接手術(shù)切除。如果需要進(jìn)行新輔助治療，可以活檢。

活檢方式1.空芯針穿刺活檢組織檢查B超或CT引導(dǎo)下，90%2.內(nèi)窺鏡活組織檢查

易出血，需慎行。

可嘗試內(nèi)鏡超聲細(xì)針活檢病例四

患者朱某某，女性，88歲。主因“腹脹3月”于2014年4月27日入院入院查體：貧血貌，腹部膨隆，可觸及約20*20*10cm包塊，質(zhì)地較硬，不可推動(dòng)，壓痛（±）。輔助檢查：HG78g/L,問題7.該患者應(yīng)該如何治療？

患者家屬自己購買國產(chǎn)甲磺酸伊馬替尼口服治療，每次400mg，每日2次，服用半個(gè)月，患者惡心、嘔吐嚴(yán)重，下肢腫脹明顯，腹部隆起更加明顯，遂停藥，1個(gè)月后即死亡。問題8.能不能口服國產(chǎn)甲磺酸伊馬替尼治療GIST？

國產(chǎn)甲磺酸伊馬替尼-α晶型-乙醇溶劑-易吸水、易稀釋、產(chǎn)品易結(jié)塊、不穩(wěn)定-甲磺酸甲酯、甲磺酸乙酯-副作用大、易致癌。格列衛(wèi)-β晶型-丙酮溶劑≤140℃穩(wěn)定性良好-療效確切。