常見放療副反應(yīng)觀察及護(hù)理

常見放療副反應(yīng)觀察及護(hù)理第一頁，共四十二頁，2022年，8月28日放療知識

知多少？常見放療副反應(yīng)的護(hù)理？放療適應(yīng)癥、禁忌癥？什么是放療？放療有哪些種類？放療的流程是怎樣的？常見放療副反應(yīng)有哪些？第二頁，共四十二頁，2022年，8月28日一、放療是什么？放療（Radiotherapy）是通過電離輻射，破壞細(xì)胞核中的DNA，使細(xì)胞失去增殖能力，達(dá)到殺死腫瘤細(xì)胞的目的主要用于治療惡性腫瘤，參與綜合治療術(shù)前、術(shù)后、術(shù)中、化療、介入、免疫生物治療第三頁，共四十二頁，2022年，8月28日大孔鏡CT核磁共振PET-CT

模擬定位機(jī)鈷60治療機(jī)X線治療機(jī)加速器近距離后裝治療機(jī)治療計(jì)劃系統(tǒng)放療常用設(shè)備第四頁，共四十二頁，2022年，8月28日模室大孔徑CT第五頁，共四十二頁，2022年，8月28日一號加速器模擬定位機(jī)第六頁，共四十二頁，2022年，8月28日二號加速器三號加速器第七頁，共四十二頁，2022年，8月28日四號加速器五號加速器第八頁，共四十二頁，2022年，8月28日六號加速器——諾華刀鈷C60機(jī)第九頁，共四十二頁，2022年，8月28日γ源后裝機(jī)后裝治療第十頁，共四十二頁，2022年，8月28日放療文書記錄中的幾個(gè)概念1、GTV（腫瘤區(qū)）：指腫瘤的臨床灶，即臨床檢查顯示的惡性腫瘤位置和范圍，包括原發(fā)腫瘤、轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)2、CTV（臨床靶區(qū)）：包括GTV、亞臨灶和可能浸潤的范圍3、PTV（計(jì)劃靶區(qū)）：在CTV基礎(chǔ)上外放一定范圍所包括的范圍，包含了器官生理運(yùn)動(dòng)、擺位誤差、機(jī)器誤差、多次治療之間的誤差的范圍4、Gy（戈瑞）：指組織吸收劑量，為常用放射治療劑量單位第十一頁，共四十二頁，2022年，8月28日二、放療的種類根據(jù)治療目的分類根治性：消滅原發(fā)灶、轉(zhuǎn)移灶、亞臨床灶姑息性：止痛、止血、緩解壓迫等輔助性：與手術(shù)結(jié)合（術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后）放射源分類不同能量的X線放射性同位素釋放的α、γ線電子束、質(zhì)子束中子束等第十二頁，共四十二頁，2022年，8月28日根據(jù)放射源的遠(yuǎn)近分類外照射：如鈷-60、直線加速器（能量高，穿透力強(qiáng)，腫瘤能得到相對均勻的放療劑量）內(nèi)照射/近距離放療:放入腫瘤內(nèi)部（粒子植入）、或放入腫瘤鄰近管腔（氣管、食管、陰道等）,射程短、穿透力低，遠(yuǎn)處正常組織受量低而得到保護(hù);但劑量分布不均勻，增加腫瘤殘留和復(fù)發(fā)危險(xiǎn)。所以除宮頸癌外，目前內(nèi)照射只作為外照射的補(bǔ)充劑量應(yīng)用，不單獨(dú)應(yīng)用內(nèi)用同位素治療第十三頁，共四十二頁，2022年，8月28日容積弧形調(diào)強(qiáng)放射治療（VMAT)劑量學(xué)引導(dǎo)放射治療（DGRT）圖像引導(dǎo)放射治療（IGRT）自適應(yīng)性放射治療（ART）調(diào)強(qiáng)適形放射治療（IMRT）放療技術(shù)第十四頁，共四十二頁，2022年，8月28日三、放療的適應(yīng)癥與禁忌癥適應(yīng)癥：首選放療：鼻咽癌、喉癌、扁桃體癌、舌癌、陰莖癌、宮頸癌、皮膚癌、下段食管癌等次選放療：顱內(nèi)腫瘤、上頜竇癌、下咽癌、下段食管癌、肺癌、胸腺瘤、直腸癌、乳腺癌禁忌癥：臟器穿孔、惡液質(zhì)、重度骨髓抑制等第十五頁，共四十二頁，2022年，8月28日放療主管醫(yī)生會(huì)診確定放療方案（精確）放療到CT室做定位CT醫(yī)生、物理師計(jì)劃室做計(jì)劃定位室擺位到模室做固定膜攜帶固定膜到各個(gè)治療機(jī)治療到護(hù)士站記費(fèi)二號加速器三號加速器后裝治療五號加速器四號加速器鈷60治療一號加速器四、放療的一般流程第十六頁，共四十二頁，2022年，8月28日放療前的準(zhǔn)備完善相關(guān)檢查病理診斷CT檢查MRI檢查X攝片檢查其他根據(jù)病情需進(jìn)行的檢查病人或病人授權(quán)人知曉病情及治療方案后簽署放射治療知情同意書常規(guī)準(zhǔn)備

有傷口者促進(jìn)傷口愈合；有感染者控制好感染；完成局部皮膚準(zhǔn)備（備皮）；根據(jù)需要完成口腔清潔，如拔出齲齒等第十七頁，共四十二頁，2022年，8月28日配合醫(yī)師完成放療前的放療計(jì)劃制定完成體模即真空墊戴模做CT

胸部腫瘤患者訓(xùn)練呼吸、管理體態(tài)如：教會(huì)病人平靜呼吸穿貼身薄棉內(nèi)衣排出大、小便，避免飽腹病人平靜呼吸下行CT掃描第十八頁，共四十二頁，2022年，8月28日五、常見放療副反應(yīng)皮膚反應(yīng)口腔、粘膜反應(yīng)放射性肺炎放射性食管炎放射性直腸炎放射性膀胱炎骨髓抑制其他放療反應(yīng)第十九頁，共四十二頁，2022年，8月28日幾乎所有的體外照射均會(huì)出現(xiàn)不同程度的皮膚反應(yīng)干性反應(yīng)：皮膚干燥、紅斑、色素沉著、脫皮，有燒灼感、

刺癢感，無滲液、不會(huì)造成感染能產(chǎn)生永久性

淺褐色斑濕性反應(yīng)：濕疹、水皰，嚴(yán)重時(shí)糜爛、破潰伴繼發(fā)感染常發(fā)生在皮膚多汗、皺折處，如頸部、腋下、

乳房下、腹股溝、會(huì)陰等部位皮膚反應(yīng)第二十頁，共四十二頁，2022年，8月28日放射性性皮炎分級0級1級2級3級4級皮膚無變化濾泡樣暗色紅斑或脫發(fā)，干性脫皮，出汗減少觸痛性鮮色紅斑，片狀濕性脫皮或中度水腫皮膚皺褶以外部位的融合的濕性脫皮，凹陷性水腫潰瘍，出血及壞死第二十一頁，共四十二頁，2022年，8月28日多發(fā)生于頭頸部腫瘤放療中，聯(lián)合化療可更嚴(yán)重臨床表現(xiàn)：

輕度輕度紅腫、紅斑、唾液減少、口干、稍痛，進(jìn)食減少

中度明顯充血水腫、斑點(diǎn)狀白膜、潰瘍、明顯疼痛、進(jìn)食困難

重度極度充血、糜爛、出血、融合成片狀白膜、潰瘍加重伴有

膿性分泌物、劇痛無法進(jìn)食，偶有發(fā)熱，暫停放療其他可見：鼻腔、食管及陰道等粘膜炎性反應(yīng)口腔、粘膜反應(yīng)第二十二頁，共四十二頁，2022年，8月28日胸部放療患者常見，如肺癌、食管癌、乳腺癌。放療20次左右時(shí)，肺組織急性滲出性炎癥，出現(xiàn)刺激性咳嗽或持續(xù)性干咳，可有少量白痰或痰中帶血絲；胸悶、胸痛、氣緊、發(fā)熱；對于化療后進(jìn)行放療的病人，可在放療中或放療即將結(jié)束的時(shí)候發(fā)生；對于放療后接受化療的病人，可在化療中誘發(fā)放射性肺炎，即“回憶效應(yīng)”；其他一般發(fā)生在放療后1-3個(gè)月放射性肺炎第二十三頁，共四十二頁，2022年，8月28日分期：滲出期（放療后1~2月）增生期（放療后2~6月）纖維化期（放療6個(gè)月以后）急性放射性肺炎分級標(biāo)準(zhǔn)0級1級2級3級4級無變化輕微的干咳或用力時(shí)呼吸困難持續(xù)性咳嗽,需要麻醉性鎮(zhèn)咳藥,輕微用力時(shí)呼吸困難X線無變化或有輕微棉絮狀或片狀影嚴(yán)重咳嗽,麻醉性鎮(zhèn)咳藥無效,安靜時(shí)呼吸困難,X線呈致密影,需間斷性吸氧或激素治療呼吸功能不全,需持續(xù)性吸氧或輔助機(jī)械通氣第二十四頁，共四十二頁，2022年，8月28日放射性食管炎多發(fā)生于肺癌、食管癌、下咽癌、甲狀腺癌放療10次左右時(shí)，食道粘膜充血水腫可出現(xiàn)吞咽困難加重，輕微疼痛，梗阻感；放療20次左右時(shí)，進(jìn)一步充血表現(xiàn)為局部疼痛，胸骨后燒灼感；食管穿孔：飲水嗆咳第二十五頁，共四十二頁，2022年，8月28日放射性直腸炎腹、盆部放療患者可出現(xiàn)，如胃腸腫瘤、宮頸腫瘤、腹腔淋巴結(jié)、腎上腺腫瘤、腎臟腫瘤、精原細(xì)胞瘤等臨床表現(xiàn)腸功能紊亂，腸黏膜充血水腫大便次數(shù)增多、腹瀉、便血、肛門墜脹感腹痛、腹脹、里急后重嚴(yán)重者造成腸穿孔或大出血第二十六頁，共四十二頁，2022年，8月28日放射性膀胱炎主要見于盆腔放療，如宮頸癌、前列腺癌、膀胱癌等臨床表現(xiàn)膀胱粘膜充血、水腫、潰瘍、出血尿頻、尿急、尿痛、下墜感、排尿困難、血尿第二十七頁，共四十二頁，2022年，8月28日骨髓抑制放療可以引起骨髓抑制，與放療部位、劑量、是否聯(lián)合化療密切相關(guān)大面積放療、髂骨放療、高劑量放療、聯(lián)合化療會(huì)產(chǎn)生較明顯的骨髓抑制第二十八頁，共四十二頁，2022年，8月28日其他放療反應(yīng)顱內(nèi)反應(yīng)：主要為腦水腫、顱內(nèi)高壓的表現(xiàn)，放療在一

定范圍內(nèi)可引起或加重腦水腫皮膚、肌肉纖維化：頭頸部放療常見，如張口困難、面

部表情僵硬、頸部活動(dòng)受限，其他

部位可見肩部活動(dòng)受限、陰道收縮，

彈性變差等第二十九頁，共四十二頁，2022年，8月28日六、常見放療副反應(yīng)的護(hù)理常用評估量表病人一般狀況評分：

KPS標(biāo)準(zhǔn)(0-100分)ECOG全身狀況評估標(biāo)準(zhǔn)（0－4級）

急性放射損傷分級標(biāo)準(zhǔn)：RTOG

晚期放射損傷分級標(biāo)準(zhǔn)：RTOG/EOTRC

常用藥物毒性標(biāo)準(zhǔn)：V3.0(CTCAE)或WHO第三十頁，共四十二頁，2022年，8月28日基本原則：清潔、干燥、避免摩擦損害預(yù)防：衣服棉質(zhì)、寬松、柔軟、吸水性強(qiáng)，頸部放療著低領(lǐng)避免“風(fēng)吹日曬”軟毛巾蘸溫水輕輕沾洗，禁用肥皂、沐浴露或熱水擦洗保持干燥，尤其是頸部、腋下、乳房下、腹股溝、會(huì)陰部禁用酒精、碘酒、膠布、凡士林、氧化鋅禁止冷熱敷或作為注射點(diǎn)禁止搔抓、撕皮，勤洗手，勤剪指甲可以局部涂抹保護(hù)劑“比亞芬”處理：干性反應(yīng)：以保護(hù)性措施為主，涂抹”比亞芬”，補(bǔ)充維生素、濕性反應(yīng)：以暴露療法為主，局部換藥，噴“金因肽”皮膚反應(yīng)的護(hù)理第三十一頁，共四十二頁，2022年，8月28日口腔、黏膜炎的護(hù)理預(yù)防：加強(qiáng)口腔清潔衛(wèi)生，早、晚及飯后用軟毛牙刷、含氟牙膏刷牙，漱口水含漱4-10次/天，每次3-5分鐘進(jìn)食清淡、易消化食物，避免刺激（過冷、過熱、過咸、過酸、油炸、帶骨食物）處理：口干—霧化吸入、多含漱、金銀花泡水潰瘍—噴“金因肽”3次/天、加強(qiáng)營養(yǎng)、補(bǔ)充維生素疼痛—進(jìn)食前15-30min用2%利多卡因噴霧或含漱重度反應(yīng)—應(yīng)停止放療第三十二頁，共四十二頁，2022年，8月28日35－38℃溫開水沖洗鼻腔2－3次/d（晨起、放療前、睡前沖洗），500－1000ml/次，沖洗壓力不可太大，以水沖進(jìn)鼻腔為宜，一般沖洗液容器底部平頭頂或略高即可。沖洗時(shí)應(yīng)兩側(cè)鼻腔交替進(jìn)行，沖洗一側(cè)鼻孔時(shí)沖洗液應(yīng)從另一側(cè)鼻孔或口腔流出。若有少許鼻出血應(yīng)減少?zèng)_洗次數(shù)或暫停沖洗并報(bào)告醫(yī)生。少量出血：3%麻黃堿滴鼻或3%麻黃堿紗條填塞鼻腔壓迫止血；較多者用明膠海綿填塞止血，用止血藥大量出血：立即置病人頭偏向一側(cè)，去枕平臥，雙手壓迫頸外動(dòng)脈減少出血，囑患者勿吞下血液或血塊，通知醫(yī)生，協(xié)助鼻腔填塞，后續(xù)按出血急救處理指導(dǎo)做好鼻咽沖洗，做好鼻出血的護(hù)理第三十三頁，共四十二頁，2022年，8月28日宮頸癌后裝治療護(hù)理治療前：治療當(dāng)天早上行陰道沖洗指導(dǎo)病人治療前1小時(shí)不排小便，但也不宜

過脹；排空大便，不宜空腹或過飽行融合放療的患者需留置尿管，膀胱保持尿100ml左右擺好體位后切忌隨意移動(dòng)，不要

抬動(dòng)臀部治療后：注意有無下腹劇痛、面色蒼白、血壓下降等

表現(xiàn)，查體有壓痛、反跳痛，考慮子宮穿孔

的可能，立即停止治療，做進(jìn)一步處理治療后3—6個(gè)月：根據(jù)病人情況堅(jiān)持每日陰道沖洗一

次，預(yù)防陰道狹窄、粘連的發(fā)生。

指導(dǎo)病人半年內(nèi)創(chuàng)面未愈合前避免

性生活，創(chuàng)面愈合后應(yīng)有性生活，

以防陰道粘連

第三十四頁，共四十二頁，2022年，8月28日預(yù)防：與放射劑量、射線種類、靶區(qū)的勾畫有關(guān)，可以使用“阿米福汀”進(jìn)行保護(hù)注意保暖，避免感冒聯(lián)合治療時(shí)，注意避免一些肺損傷的藥物治療：止咳藥物、吸氧、霧化、咳嗽時(shí)飲少量熱水嚴(yán)重者停止放療、大劑量激素和抗生素咯血者做好止血的準(zhǔn)備放射性肺炎的護(hù)理第三十五頁，共四十二頁，2022年，8月28日急性放射性肺炎以抗生素和腎上腺激素治療為主，必要時(shí)給予支氣管擴(kuò)張劑和吸氧對癥處理。后期放射性肺纖維化尚無有效的治療方法病人如有咳血，要保持鎮(zhèn)靜，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，按醫(yī)囑給止血藥物，使頭側(cè)向一邊，及時(shí)吸出口腔內(nèi)積血，防止窒息并注意有無張力性氣胸的發(fā)怔，如有急性胸痛、胸悶、氣急、紫紺等表現(xiàn)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。隨時(shí)備齊胸腔閉式引流裝置，以應(yīng)急需第三十六頁，共四十二頁，2022年，8月28日預(yù)防：同口腔黏膜反應(yīng)的預(yù)防每次進(jìn)食后用溫開水沖洗食道進(jìn)食后勿馬上平臥云南白藥+阿莫西林+小磨香油口服

注意觀察疼痛的性質(zhì)及體溫、脈搏、呼吸、血壓等變化

了解有無飲水嗆咳等表現(xiàn)，一旦出現(xiàn)食管穿孔，立即禁食禁水，停止放療，并補(bǔ)液對癥支持治療及進(jìn)一步處理放射性食管炎的護(hù)理第三十七頁，共四十二頁，2022年，8月28日處理：遵醫(yī)囑用藥，加強(qiáng)營養(yǎng)食管癌放療后狹窄：在放療后3-6個(gè)月發(fā)生食管狹窄，直徑在10mm以內(nèi)為輕度，<3mm為重度，行食管支架安裝術(shù)食管癌放療后穿孔：表現(xiàn)為進(jìn)食疼痛，胸背痛，或有飲水嗆咳，胸悶氣緊，有生命體征改變等，立即通知醫(yī)生，給予禁食禁飲，密切觀察有無食管氣管瘺發(fā)生第三十八頁，共四十二頁，2022