肝性腦病患者的護(hù)理

關(guān)于肝性腦病患者的護(hù)理第一頁，共二十五頁，2022年，8月28日肝炎后肝硬化第二頁，共二十五頁，2022年，8月28日病因肝炎后肝硬化原發(fā)性肝癌各類肝炎所致急性或爆發(fā)性肝衰竭期其它疾病:---妊娠期急性脂肪肝、嚴(yán)重膽道感染發(fā)病機(jī)制肝性腦病的發(fā)病機(jī)制迄今未完全明了，有幾種學(xué)說一、氨中毒學(xué)說二、假神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說三、氨基酸代謝不平衡學(xué)說

四、-氨基丁酸/苯二氮卓(GABA／BZ)復(fù)合體學(xué)說五、胺、硫醇和短鏈脂肪酸的協(xié)同毒性作用六、色氨酸七、錳的毒性第三頁，共二十五頁，2022年，8月28日主要學(xué)說氨中毒學(xué)說肝衰竭時(shí)，肝臟將氨合成尿素的能力減退；門體分流存在時(shí)，腸道的氨未經(jīng)肝解毒而直接進(jìn)入體循環(huán)，使血氨增高。氨對(duì)大腦的毒性作用主要是干擾腦的能量代謝及直接干擾神經(jīng)傳導(dǎo)。第四頁，共二十五頁，2022年，8月28日假神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說肝衰竭時(shí)β-羥酪胺和苯乙醇胺增多，其化學(xué)結(jié)構(gòu)與正常興奮性神經(jīng)遞質(zhì)去甲腎上腺素相似，但不能傳遞神經(jīng)沖動(dòng)，稱為假神經(jīng)遞質(zhì)。當(dāng)假神經(jīng)遞質(zhì)被腦細(xì)胞攝取并取代了突觸中的正常遞質(zhì)，則發(fā)生神經(jīng)傳導(dǎo)障礙。第五頁，共二十五頁，2022年，8月28日γ-氨基丁酸/苯二氮卓（GABA/BZ）復(fù)合體學(xué)說GABA是抑制性神經(jīng)遞質(zhì)，在門體分流和肝衰竭時(shí)，可繞過肝進(jìn)入體循環(huán)，透過血腦屏障，激活GABA受體造成大腦功能紊亂。這種受體還可與巴比妥類和苯二氮卓藥物結(jié)合，抑制神經(jīng)傳導(dǎo)。第六頁，共二十五頁，2022年，8月28日氨基酸代謝不平衡學(xué)說肝衰竭時(shí)，芳香族氨基酸如酪氨酸、苯丙氨酸增多而支鏈氨基酸如纈氨酸、亮氨酸減少，可促使芳香族氨基酸更多地進(jìn)入腦組織形成假神經(jīng)遞質(zhì)，從而抑制神經(jīng)沖動(dòng)的傳導(dǎo)。第七頁，共二十五頁，2022年，8月28日治療：肝性腦病尚無特效療法，治療應(yīng)采取綜合措施。一、消除病因和誘因二、減少腸內(nèi)毒物的生成和吸收三、促進(jìn)有毒物質(zhì)的代謝清除，糾正氨基酸代謝的紊亂四、肝移植五、其他對(duì)癥治療第八頁，共二十五頁，2022年，8月28日肝移植

用手術(shù)方法植入一個(gè)有活力的健康肝臟，以獲得良好的肝功能，稱肝移植。對(duì)于許多目前尚無其他滿意治療方法可以逆轉(zhuǎn)的慢性肝性腦病，肝移植是一種公認(rèn)有效的治療方法。上個(gè)世紀(jì)中期，人們就開始嘗試采用肝臟移植這一技術(shù)治療終末期肝病，1963年3月1日，國際肝臟移植先驅(qū)美國Starzl教授開展了全球首例臨床肝移植。據(jù)美國VMOS報(bào)道，現(xiàn)在全球已有5萬多人接受了肝移植，肝移植1年和3年平均存活率分別達(dá)到90%和80%，兒童肝移植和親屬活體肝移植存活率更高，最長存活者已達(dá)24年。除了存活時(shí)間延長外，生活質(zhì)量也得到明顯改善。國內(nèi)1977年在上海瑞金醫(yī)院開展首例肝移植，近幾年來，肝移植獲得了迅猛的發(fā)展，開展單位不斷增加，每年肝移植數(shù)在千例左右，存活率不斷提高，最長存活時(shí)間已超過9年。在某些單位，開展的項(xiàng)目和水平已接近國際水平。第九頁，共二十五頁，2022年，8月28日二、護(hù)理評(píng)估（一）健康史重點(diǎn)詢問有無：肝炎、肝硬化及肝癌等病史。門體靜脈分流手術(shù)。長期使用損害肝臟藥物或嗜酒。上消化道出血、感染、大量利尿、放腹水、高蛋白飲食、便秘、使用鎮(zhèn)靜劑、麻醉等肝性腦病的誘發(fā)因素。第十頁，共二十五頁，2022年，8月28日二、身體狀況1.分期根據(jù)精神神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)、意識(shí)障礙程度和腦電圖改變，將肝性腦病分為四期。

輕度性格改變和行為失常。撲翼樣震顫。腦電圖多數(shù)正常。

撲翼樣震顫也稱肝震顫。囑病人兩臂平伸，肘關(guān)節(jié)固定，手掌向背側(cè)伸展，手指分開時(shí)，可見到手向外側(cè)偏斜，掌指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、甚至肘與肩關(guān)節(jié)的急促而不規(guī)則的撲擊樣抖動(dòng)。若緊握病人手一分鐘，能感到病人抖動(dòng)一期（前驅(qū)期）第十一頁，共二十五頁，2022年，8月28日二期（昏迷前期）

意識(shí)錯(cuò)亂、睡眠障礙、行為失常。明顯的神經(jīng)體征，如腱反射亢進(jìn)、肌張力增高、踝陣攣及錐體束征陽性。撲翼樣震顫存在。腦電圖有特征性異常。不隨意運(yùn)動(dòng)及運(yùn)動(dòng)失調(diào)。

第十二頁，共二十五頁，2022年，8月28日三期（昏睡期）

昏睡、精神錯(cuò)亂。撲翼樣震顫仍可引出。肌張力明顯增高，錐體束征陽性。腦電圖明顯異常。

第十三頁，共二十五頁，2022年，8月28日四期（昏迷期）

意識(shí)完全喪失，不能喚醒。撲翼樣震顫不能引出。淺昏迷時(shí)對(duì)疼痛刺激尚有反應(yīng)，肌張力、腱反射仍亢進(jìn)；深昏迷時(shí)，各種反射消失，肌張力降低，瞳孔常散大，可出現(xiàn)陣發(fā)性驚厥、踝陣攣和過度換氣。腦電圖明顯異常。第十四頁，共二十五頁，2022年，8月28日肝性腦病各期臨床特點(diǎn)表4-3分期主要癥狀體征腦電圖一期（前驅(qū)期）輕度性格改變和行為失常撲翼樣震顫可引出正常二期（昏迷前期）意識(shí)錯(cuò)亂、睡眠障礙、行為失常撲翼樣震顫。腱反射亢進(jìn)，肌張力增高，踝陣攣，錐體束征陽性

特征性異常三期（昏睡期）昏睡和精神錯(cuò)亂撲翼樣震顫仍可引出。肌張力增高，錐體束征陽性

明顯異常四期（昏迷期）淺昏迷、深昏迷撲翼樣震顫不能引出。淺昏迷時(shí)腱反射和肌張力增高，深昏迷時(shí)各種反射消失明顯異常第十五頁，共二十五頁，2022年，8月28日2.護(hù)理體檢P1163.并發(fā)癥（1）腦水腫（2）上消化道出血（3）肝腎綜合征（4）各種感染（三）心理狀況嚴(yán)重的肝病基礎(chǔ)。喪失工作和自理能力。經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重。焦慮、抑郁?；杳院?，家屬出現(xiàn)緊張、恐懼心理。第十六頁，共二十五頁，2022年，8月28日（四）輔助檢查1.血氨：

慢性肝性腦病尤其是門體分流性腦病血氨多增高。急性肝衰竭所致的腦病，血氨多數(shù)正常。2.腦電圖檢查：

典型改變?yōu)楣?jié)律變慢，昏迷前期及昏睡期病人出現(xiàn)普遍性每秒4～7次δ波或三相波；昏迷時(shí)表現(xiàn)為高波幅的δ波，每秒少于4次。3.心理智能測試第十七頁，共二十五頁，2022年，8月28日三、護(hù)理問題1.急性意識(shí)障礙與血氨升高，干擾腦細(xì)胞能量代謝引起大腦功能紊亂有關(guān)。2.營養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量與肝功能衰竭、消化吸收障礙、限制蛋白質(zhì)攝入有關(guān)。3.照顧者角色緊張與病人意識(shí)障礙、照顧者缺乏有關(guān)照顧知識(shí)及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)過重有關(guān)。4.潛在并發(fā)癥5.知識(shí)缺乏缺乏預(yù)防肝性腦病的有關(guān)知識(shí)。四、護(hù)理措施（一）一般護(hù)理1.環(huán)境與休息安置重癥病房，絕對(duì)臥床休息，專人護(hù)理，限制探視。第十八頁，共二十五頁，2022年，8月28日2.飲食護(hù)理：見下表。飲食成份護(hù)理要點(diǎn)蛋白質(zhì)暫停攝入，待病人神志清醒后，逐步增加蛋白質(zhì)飲食，每天20g，然后每3～5天增加10g，逐漸增加至每天40～60g，以植物蛋白為主熱量每日5000～6700kJ，主食以碳水化合物為主?；杳哉弑秋暬蜢o脈滴注25%葡萄糖液維生素提供豐富維生素，多食新鮮蔬菜和水果。但禁用維生素B6

脂肪減少攝入水、鈉腹水者限制攝入第十九頁，共二十五頁，2022年，8月28日3.去除和避免誘因（1）消除誘因某些因素可誘發(fā)或加重肝性腦病。①避免大量輸液大量輸液可引起低血鉀、稀釋性低血鈉、腦水腫等加重腦損害②避免快速利尿和大量放腹水快速利尿和大量放腹水可使有效循環(huán)血量減少，大量蛋白質(zhì)及電解質(zhì)丟失③預(yù)防感染④防止和控制上消化道出血⑤預(yù)防便秘⑥避免使用某些藥物。肝硬化時(shí)，藥物在體內(nèi)半衰期延長，如使用麻醉、鎮(zhèn)痛、催眠、鎮(zhèn)靜等類藥物，可出現(xiàn)昏睡，直至昏迷。當(dāng)患者狂躁不安或有抽搐時(shí)，禁用嗎啡及其衍生物、副醛、水合氯醛、哌替啶(度冷丁)及速效巴比妥類，可減量使用(常量的1／2或1／3)地西泮(安定)、東莨菪堿，并減少給藥次數(shù)。第二十頁，共二十五頁，2022年，8月28日（2）減少有毒物質(zhì)的產(chǎn)生和吸收①灌腸和導(dǎo)瀉清除腸內(nèi)積食、積血或其他含氮物質(zhì)，可用生理鹽水或弱酸性溶液(如稀醋酸液)灌腸，或口服或鼻飼33％硫酸鎂30—60ml導(dǎo)瀉。②抑制腸道內(nèi)細(xì)菌生長口服新霉素2—4g／d或選服巴龍霉素、去甲萬古霉素、利福昔明(rifaximin)均有良效。長期服新霉素的患者中少數(shù)出現(xiàn)聽力或腎功能減損，故服用新霉素不宜超過一個(gè)月?？诜紫踹?.2g，4次／d，療效和新霉素相同，適用于腎功能不良者。乳果糖(lactulose)口服后在結(jié)腸中被細(xì)菌分解為乳酸和醋酸，使腸腔呈酸性，從而減少氨的形成和吸收。對(duì)忌用新霉素或需長期治療的患者，乳果糖或乳梨醇(lactitol，beta-galactosidosorbitol)為首選藥物。乳果糖的劑量為30-60g／d，分3次口服，從小劑量開始．以調(diào)節(jié)到每日排糞2～3次，糞pH5—6為宜。第二十一頁，共二十五頁，2022年，8月28日（二）病情觀察1.判斷意識(shí)障礙的程度2.觀察病情進(jìn)展3.監(jiān)測水、電解質(zhì)和酸堿平衡（三）對(duì)癥處理和治療配合1.對(duì)昏迷患者的護(hù)理2.并發(fā)癥防治和護(hù)理（1）腦水腫靜脈滴注高溶葡萄糖、甘露醇等脫水劑以防治腦水腫。保護(hù)腦細(xì)胞功能用冰帽降低顱內(nèi)溫度，以減少能量消耗，保護(hù)腦細(xì)胞功能。（2）消化道出血（3）肝腎綜合征（4）感染第二十二頁，共二十五頁，2022年，8月28日3.遵醫(yī)囑使用藥物（1）降氨藥物①谷氨酸鉀或谷氨酸鈉谷氨酸鉀(每支6.3g/20ml,含鉀34mmol)和谷氨酸鈉(每支5.75g／20ml，含鈉34mmpl)，每次用4支，加人葡萄糖液中靜脈滴注，1--2次／日。谷氨酸鉀、鈉比例視血清鉀、鈉濃度和病情而定，尿少時(shí)少用鉀劑，明顯腹水和水腫時(shí)慎用鈉劑②精氨酸：②精氨酸10—20g加入葡萄糖液中靜滴1次／日，此藥可促進(jìn)尿素合成，藥呈酸性，適用于血pH偏高的患者。降氨藥對(duì)慢性反復(fù)發(fā)作的門體分流性腦病的療效較好，對(duì)重癥肝炎所致的急性肝性腦病無效。不宜和堿性藥物配伍；靜脈輸液速度不宜過快。（2）支鏈氨基酸口服或靜脈輔注以支鏈氨基酸為主的氨基酸混合液，在理論上可糾正氨基酸代謝的不平衡，抑制大腦中假神經(jīng)遞質(zhì)的