肝癌術(shù)中術(shù)后出血的護(hù)理

關(guān)于肝癌術(shù)中術(shù)后出血的護(hù)理第一頁，共三十一頁，2022年，8月28日雙管道供血：門靜脈、肝動(dòng)脈

肝臟的血容量相當(dāng)于人體總量的14%

成人肝每分鐘血流量有1500-2000ml

門靜脈是肝的功能血管，占肝血供的3/4

肝動(dòng)脈主要供應(yīng)氧氣，占肝血供的3/4肝臟血供特點(diǎn)第二頁，共三十一頁，2022年，8月28日肝左靜脈位于左葉間裂內(nèi)，收集左外側(cè)葉靜脈血肝中靜脈主干位于正中裂的后半部，收集左內(nèi)側(cè)葉和右前葉的靜脈血肝右靜脈主干走于行右葉間裂內(nèi)，收集右后葉上、下段的血液肝短靜脈約3-10支，口徑細(xì)，直接匯入下腔靜脈。肝靜脈系統(tǒng)的特點(diǎn)是壁薄，沒有靜脈瓣，被固定于肝實(shí)質(zhì)內(nèi)回流血管多第三頁，共三十一頁，2022年，8月28日交叉網(wǎng)狀分布血管決定分段回流血管重要肝硬化時(shí)有變異血管走行第四頁，共三十一頁，2022年，8月28日肝癌的外科治療現(xiàn)狀療效佳，風(fēng)險(xiǎn)大肝功能允許，肝臟外科禁區(qū)少向精準(zhǔn)外科發(fā)展，局部切除仍常用最常見致命并發(fā)癥：大出血、肝衰第五頁，共三十一頁，2022年，8月28日目前尚無肝切除術(shù)中大出血統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)。多定義術(shù)中出血>1000ml,即稱術(shù)中大出血。但有的出血速度快，在數(shù)分鐘內(nèi)出血達(dá)數(shù)百毫升，雖然總量不大，但就會(huì)造成循環(huán)不穩(wěn)定。第六頁，共三十一頁，2022年，8月28日大面積肝切除創(chuàng)面出血大面積分離粗糙面出血大血管損傷或撕裂出血肝周臨近臟器的出血凝血機(jī)能障礙創(chuàng)面持續(xù)滲血巨大腫瘤破裂出血肝臟特殊解剖部位血管處理不當(dāng)術(shù)中大出血的主要原因楊甲梅等，肝切除術(shù)中大出血的預(yù)防，中國實(shí)用外科雜志2003,23（3）：141第七頁，共三十一頁，2022年，8月28日陳孝平等，肝切除術(shù)中大出血的處理及防治，中華外科雜志2003,41（3）：172第八頁，共三十一頁，2022年，8月28日術(shù)中大出血的多發(fā)部位肝短靜脈、肝靜脈為術(shù)中大出血的多發(fā)部位。一般直接損傷腔靜脈少見，多系肝靜脈或肝短靜脈在根部撕裂或滑脫，血管回縮而在腔靜脈壁上形成一破口致大出血。門靜脈因管壁厚，管徑粗，且第一肝門易于控制，一般很少發(fā)生術(shù)中大出血第九頁，共三十一頁，2022年，8月28日吳伯文等，肝癌切除術(shù)并發(fā)大出血的原因及處理，中國實(shí)用外科雜志2003,23（7）：407第十頁，共三十一頁，2022年，8月28日出血后緊急止血方法開胸壓迫肝后下腔靜脈縫扎止血全肝血流阻斷縫扎加紗墊、止血物、大網(wǎng)膜等填塞壓迫止血單純縫扎或(和)肝創(chuàng)面對(duì)攏縫合壓迫止血縫扎止血加氣囊止血雙套管壓迫止血第十一頁，共三十一頁，2022年，8月28日出血點(diǎn)的處理肝短靜脈損傷出血時(shí)

直視下修補(bǔ)，必要時(shí)辛氏鉗沿下腔靜脈縱向夾住破口下腔靜脈損傷出血時(shí)

紗布?jí)浩戎寡?，迅速鉗夾阻斷肝上、下下腔靜脈左、中、右肝靜脈出血時(shí)

連同肝組織縫扎止血，或擴(kuò)大術(shù)野，直視修補(bǔ)，必要時(shí)阻斷下腔肝斷面、手術(shù)分離區(qū)域出血時(shí)

出血點(diǎn)逐一縫扎，難奏效時(shí)紗布填塞第十二頁，共三十一頁，2022年，8月28日預(yù)防大出血的措施病例選擇適當(dāng)術(shù)野顯露良好肝門解剖細(xì)致止血方式合理創(chuàng)面處理妥善腹腔引流通暢第十三頁，共三十一頁，2022年，8月28日術(shù)前仔細(xì)評(píng)估肝功能

半肝以上切除時(shí)，切除后有足夠的殘肝代償術(shù)野顯露至關(guān)重要

“奔馳型”切口，充分游離肝周韌帶合適的血流阻斷方式

預(yù)置全肝血流阻斷肝創(chuàng)面處理

結(jié)扎牢靠，血管縫線“8字”縫合出血點(diǎn)第十四頁，共三十一頁，2022年，8月28日

手術(shù)操作和方法的改進(jìn)以及各種應(yīng)急處理的果斷實(shí)施，肝切除術(shù)并發(fā)大出血的發(fā)生率已逐步降低第十五頁，共三十一頁，2022年，8月28日肝外科手術(shù)技術(shù)的提高肝創(chuàng)面處理方法的改進(jìn)第十六頁，共三十一頁，2022年，8月28日肝臟血流阻斷方法的改進(jìn)周偉平等，肝切除中控制肝靜脈損傷出血的肝靜脈阻斷技術(shù)，國際外科學(xué)雜志，2010,37（3）：212第十七頁，共三十一頁，2022年，8月28日劉景豐等，肝血流阻斷方法對(duì)肝切除術(shù)中大出血的影響，中華外科雜志，2010，（3）:177第十八頁，共三十一頁，2022年，8月28日肝臟結(jié)構(gòu)可視化與影像導(dǎo)航技術(shù)計(jì)算機(jī)輔助手術(shù)規(guī)劃虛擬肝切除董家鴻等，精準(zhǔn)肝臟外科關(guān)鍵理論和技術(shù)問題的思考，中華實(shí)驗(yàn)外科雜志，2011,28（10）：1617精準(zhǔn)肝臟外科第十九頁，共三十一頁，2022年，8月28日陳剛等，三維數(shù)字虛擬人體肝臟系統(tǒng)的建立及其應(yīng)用，第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2009,30（22）：2103第二十頁，共三十一頁，2022年，8月28日王義等，肝臟CT掃描后三維重建在肝切除手術(shù)計(jì)劃中的初步應(yīng)用，中華外科雜志，2008,46（24）：1931第二十一頁，共三十一頁，2022年，8月28日術(shù)中計(jì)算機(jī)輔助導(dǎo)航技術(shù)陳孝平、裘法祖，第二十二頁，共三十一頁，2022年，8月28日護(hù)理配合措施

初步了解手術(shù)方式

與麻醉、監(jiān)護(hù)室的溝通

術(shù)前訪視，心理疏導(dǎo)第二十三頁，共三十一頁，2022年，8月28日手術(shù)室物品的準(zhǔn)備

手術(shù)室護(hù)士應(yīng)積極備好手術(shù)器械及物品，除常規(guī)手術(shù)器械外，如備好吸引器，全肝血流阻斷器械，各種止血材料、血管縫線及其他常用的縫線；備好晶體液、膠體液等

術(shù)前查詢備血情況，術(shù)中根據(jù)出血情況及時(shí)通知血庫做好配血準(zhǔn)備，盡量縮短輸血時(shí)間，必要時(shí)輔助加壓輸血第二十四頁，共三十一頁，2022年，8月28日觀察患者的血壓、脈壓差、脈搏、呼吸等生命體征的變化；觀察血氧飽和度、中心靜脈壓(CVP)、皮膚顏色、溫濕度；引流液的顏色、量、性質(zhì)；切口敷料、滲血；尿量等情況；盧彩霞，葉志霞等，肝癌切除術(shù)后并發(fā)大出血的護(hù)理，護(hù)士進(jìn)修雜志，2009,24（17）：1615術(shù)后密切觀察病情變化第二十五頁，共三十一頁，2022年，8月28日

動(dòng)態(tài)觀察腹腔引流管的引出量，腹腔引流管持續(xù)引出鮮紅血性液體，1h內(nèi)引流量大于200ml或4h內(nèi)引流量大于400ml，且觸摸引流袋有溫?zé)岣谢顒?dòng)性出血的觀察第二十六頁，共三十一頁，2022年，8月28日有無脈搏細(xì)速、皮膚蒼白、全身出冷汗、原因不明的低血壓和休克征象；檢測血液、引流液血紅蛋白，腹腔液血紅蛋白值占同期抽取的血常規(guī)中血紅蛋白的一半或以上；血紅蛋白、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞比容測定不斷下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)增高第二十七頁，共三十一頁，2022年，8月28日監(jiān)測中心靜脈壓（5-12cmH2O）監(jiān)測尿量(>50ml/H)監(jiān)測凝血功能（PT、APTT、D二聚體等）檢測其他重要臟器功能第二十八頁，共三十一頁，2022年，8月28日加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理：做好口腔、皮膚、尿管、胃管護(hù)理，預(yù)防感染;保持室內(nèi)外環(huán)