股骨近端骨折內(nèi)固定選擇策略

關于股骨近端骨折內(nèi)固定選擇策略第一頁，共一百零七頁，2022年，8月28日股骨粗隆間骨折：指發(fā)生在大小粗隆之間部位的骨折,也叫轉(zhuǎn)子間骨折。股骨頸骨折：股骨頭下至股骨頸基底部之間的骨折

第二頁，共一百零七頁，2022年，8月28日股骨粗隆間骨折

第三頁，共一百零七頁，2022年，8月28日第四頁，共一百零七頁，2022年，8月28日主要內(nèi)容

臨床特點分型治療策略內(nèi)固定選擇失敗病例第五頁，共一百零七頁，2022年，8月28日第六頁，共一百零七頁，2022年，8月28日分型Evans分型（1949）

Evans-Jensen分型（1975）

AO分型（1981）第七頁，共一百零七頁，2022年，8月28日分型Evans分型第八頁，共一百零七頁，2022年，8月28日Evans分型根據(jù)骨折線方向分為兩種主要類型。

骨折不穩(wěn)定其中Ⅰ型1度和Ⅰ型2度屬于穩(wěn)定型占72％，Ⅰ型3度、Ⅰ型4度和Ⅱ型屬于不穩(wěn)定型占28％。Evans觀察到穩(wěn)定復位的關鍵是修復股骨轉(zhuǎn)子區(qū)后內(nèi)側(cè)皮質(zhì)的連續(xù)性，簡單而實用，并有助于理解穩(wěn)定性復位的特點，準確的預見股骨轉(zhuǎn)子間骨折解剖復位和穿釘后繼發(fā)骨折移位的可能性。第九頁，共一百零七頁，2022年，8月28日分型Evans-Jensen分型基于大小粗隆是否受累及復位后骨折是否穩(wěn)定而分為五型。Ⅰ型：2骨折片段，骨折無移位。Ⅱ型：2骨折片段，骨折有移位。Ⅲ型：3骨折片段，因為移位的大粗隆片段而缺乏后外側(cè)支持。Ⅳ型：3骨折片段，由于小粗隆或股骨矩骨折缺乏內(nèi)側(cè)支持。Ⅴ型：3骨折片段，缺乏內(nèi)側(cè)和外側(cè)的支持，為Ⅲ型和Ⅳ型的結(jié)合。第十頁，共一百零七頁，2022年，8月28日Evans-Jensen分型Jensen研究發(fā)現(xiàn)Ⅰ、Ⅱ型骨折94％復位后穩(wěn)定；Ⅲ型骨折33％復位后穩(wěn)定；Ⅳ型骨折21％復位后穩(wěn)定；Ⅴ型骨折8％復位后穩(wěn)定。Jensen指出大小粗隆的粉碎程度與復位后骨折的穩(wěn)定性成反比。Jensen等在Evans分型的基礎上改良，應用更廣，研究表明，Jensen等改良的Evans分型為判斷復位后的穩(wěn)定性和骨折再次移位的風險提供了最為可靠的預測。第十一頁，共一百零七頁，2022年，8月28日分型AO分型A1型：經(jīng)轉(zhuǎn)子的簡單骨折(兩部分)，內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)仍有良好的支撐，外側(cè)骨皮質(zhì)保持完好。1、沿轉(zhuǎn)子間線；2、通過大轉(zhuǎn)子；3、通過小轉(zhuǎn)子。A2型：經(jīng)轉(zhuǎn)子的粉碎骨折，內(nèi)側(cè)和后方骨皮質(zhì)在數(shù)個平面上破裂，但外側(cè)骨皮質(zhì)保持完好。1、有一內(nèi)側(cè)骨折塊；2、有數(shù)塊內(nèi)側(cè)骨折塊；3、在小轉(zhuǎn)子下延伸超過1cm。A3型：反轉(zhuǎn)子間骨折，外側(cè)骨皮質(zhì)也有破裂。1、斜形2、橫形3、粉碎。AO分型便于進行統(tǒng)計學分析。既對于股骨轉(zhuǎn)子間骨折具有形態(tài)學描述，又可對于預后作出判斷。同時在內(nèi)固定物的選擇方面也可出建議。第十二頁，共一百零七頁，2022年，8月28日無論選擇哪一種分型，在術前對于骨折的穩(wěn)定性作出判斷十分重要。股骨粗隆間骨折穩(wěn)定與否取決于兩個因素：

a)內(nèi)側(cè)弓的完整性(小粗隆是否累及)；

b)后側(cè)皮質(zhì)的粉碎程度(大粗隆粉碎程度)。另外，逆粗隆間骨折非常不穩(wěn)定。小粗隆骨折使內(nèi)側(cè)弓骨皮質(zhì)缺損而失去力學支持，造成髖內(nèi)翻。大粗隆骨折則進一步加重其矢狀面不穩(wěn)定，其結(jié)果造成股骨頭后傾。逆粗隆間骨折常發(fā)生骨折遠端向內(nèi)側(cè)移位，如復位不良則會造成內(nèi)固定在股骨頭中切割。骨折的不穩(wěn)定是內(nèi)固定失效(彎曲、斷裂、切割)的因素之一。分型意義第十三頁，共一百零七頁，2022年，8月28日治療策略醫(yī)生不能控制的：

病人骨骼質(zhì)量病人的依從性病人的合并癥病人骨折類型

應盡力做到：

辨認骨折類型選擇合適固定準確骨折復位盡量減少花費

第十四頁，共一百零七頁，2022年，8月28日治療策略選擇股骨頭頸骨質(zhì)量最好的部位固定內(nèi)固定物應位于股骨頭頸的中央或者偏下股骨頭頸的前上方為骨質(zhì)最差的部位第十五頁，共一百零七頁，2022年，8月28日內(nèi)固定物的選擇理想器械的選擇應具有以下特點：1、堅強穩(wěn)定的固定，利于早期的負重功能鍛煉2、更低的切割力、內(nèi)固定松動及相關器械并發(fā)癥3、更簡易的植入技術4、加壓技術，促進骨折愈合5、可微創(chuàng)操作，減少并發(fā)癥6、費用低廉第十六頁，共一百零七頁，2022年，8月28日內(nèi)固定物的選擇克氏針內(nèi)固定某文獻上的圖片，這樣的手術方式能選擇嗎？第十七頁，共一百零七頁，2022年，8月28日內(nèi)固定物的選擇空心釘內(nèi)固定這樣的手術方式可靠嗎？第十八頁，共一百零七頁，2022年，8月28日第十九頁，共一百零七頁，2022年，8月28日內(nèi)固定物的選擇固定角鋼板內(nèi)固定70s出現(xiàn)，曾風靡一時的手術方式。第二十頁，共一百零七頁，2022年，8月28日內(nèi)固定物的選擇外固定架內(nèi)固定。創(chuàng)傷小，手術時間短，適用于年老體弱患者。第二十一頁，共一百零七頁，2022年，8月28日第二十二頁，共一百零七頁，2022年，8月28日第二十三頁，共一百零七頁，2022年，8月28日DHS內(nèi)固定手術要點：1、理解DHS的器械特點-能滑動加壓2、選擇骨折類型3、主釘可以滑動，需外側(cè)壁完整4、張力側(cè)髓外固定，需內(nèi)側(cè)壁有支撐5、微創(chuàng)置入，盡可能不影響骨的血運內(nèi)固定物的選擇第二十四頁，共一百零七頁，2022年，8月28日DHS內(nèi)固定手術失敗原因：1、不合適的骨折類型，如不穩(wěn)定骨折、反斜骨折2、復位較差，內(nèi)側(cè)沒有骨支撐3、過早負重4、骨質(zhì)疏松嚴重，不能提供螺釘把持力內(nèi)固定物的選擇第二十五頁，共一百零七頁，2022年，8月28日外側(cè)壁不完整不選用髖螺釘外側(cè)壁不完整的病例（反轉(zhuǎn)子骨折、橫形的轉(zhuǎn)子間骨折）不應選用髖螺釘，應選用髓內(nèi)釘?shù)诙?，共一百零七頁?022年，8月28日第二十七頁，共一百零七頁，2022年，8月28日第二十八頁，共一百零七頁，2022年，8月28日第二十九頁，共一百零七頁，2022年，8月28日第三十頁，共一百零七頁，2022年，8月28日第三十一頁，共一百零七頁，2022年，8月28日第三十二頁，共一百零七頁，2022年，8月28日第三十三頁，共一百零七頁，2022年，8月28日第三十四頁，共一百零七頁，2022年，8月28日第三十五頁，共一百零七頁，2022年，8月28日第三十六頁，共一百零七頁，2022年，8月28日第三十七頁，共一百零七頁，2022年，8月28日髓內(nèi)固定方式，更具力學優(yōu)勢

GammaNailPFNPFNA

髓內(nèi)固定在年輕醫(yī)師中更流行內(nèi)固定物的選擇第三十八頁，共一百零七頁，2022年，8月28日內(nèi)固定物的選擇對于穩(wěn)定骨折，髓內(nèi)固定相對于DHS沒有優(yōu)勢。對于不穩(wěn)定骨折，髓內(nèi)固定的力學性能更好，力臂更短，術后器械并發(fā)癥，如骨頭切割，髖內(nèi)翻、縮短和內(nèi)固定物松動斷裂概率更低第三十九頁，共一百零七頁，2022年，8月28日第四十頁，共一百零七頁，2022年，8月28日

PFN（股骨近端交鎖髓內(nèi)釘）第四十一頁，共一百零七頁，2022年，8月28日第四十二頁，共一百零七頁，2022年，8月28日PFNA（股骨近端防旋交鎖髓內(nèi)釘）螺旋刀頭，優(yōu)勢明顯

第四十三頁，共一百零七頁，2022年，8月28日第四十四頁，共一百零七頁，2022年，8月28日第四十五頁，共一百零七頁，2022年，8月28日第四十六頁，共一百零七頁，2022年，8月28日第四十七頁，共一百零七頁，2022年，8月28日第四十八頁，共一百零七頁，2022年，8月28日第四十九頁，共一百零七頁，2022年，8月28日第五十頁，共一百零七頁，2022年，8月28日第五十一頁，共一百零七頁，2022年，8月28日第五十二頁，共一百零七頁，2022年，8月28日第五十三頁，共一百零七頁，2022年，8月28日小結(jié)熟悉骨折的分類及意義了解器械的作用機制和適應癥掌握一定的手術技巧患者的年齡、身體情況與經(jīng)濟狀況等最終選擇一個最佳的個性化治療方案做到治療前充分評估，治療中隨時調(diào)整，治療后積極預防。第五十四頁，共一百零七頁，2022年，8月28日股骨頸骨折

第五十五頁，共一百零七頁，2022年，8月28日骨折病理分型

按骨折線部位分頭下型骨折頸中型骨折基底部骨折血供破壞大，骨折難愈合，預后差血供破壞少，骨折易愈合，預后好第五十六頁，共一百零七頁，2022年，8月28日骨折病理分型

按骨折線走向外展型內(nèi)收型移位少，骨折穩(wěn)定，

血運破壞少，愈合率高移位大，骨折不穩(wěn)定，

血運破壞大，愈合率低第五十七頁，共一百零七頁，2022年，8月28日第五十八頁，共一百零七頁，2022年，8月28日治療方法（1）傳統(tǒng)療法手法整復

皮膚牽引

骨牽引配合中藥穿丁字鞋第五十九頁，共一百零七頁，2022年，8月28日治療方法（2）手術療法三翼釘加壓螺絲釘多根克氏針帶血管植骨人工髖關節(jié)第六十頁，共一百零七頁，2022年，8月28日治療上的二大難題

股骨頭缺血性壞死（占20~40%）

骨折不愈合率高

并發(fā)癥（年老體弱，傷前高血壓、心臟病、糖

尿病……骨折臥床后，引起肺炎、心衰、中

風、腎炎、泌感、褥瘡……等）第六十一頁，共一百零七頁，2022年，8月28日抉擇

“三年學技術，七年學指針”第六十二頁，共一百零七頁，2022年，8月28日決策比技術更重要！第六十三頁，共一百零七頁，2022年，8月28日目前主流觀點：經(jīng)濟、創(chuàng)傷小1.TidermarkJ,PonzerS,SvenssonO,etal.Internalfixationcomparedwithtotalhipreplacementfordisplacedfemoralneckfracturesintheelderly.Arandomised,controlledtrial.JBoneJointSurgBr2003;85(3):380-3882.ChenWC,YuSW,TsengIC,etal.Treatmentofundisplacedfemoralneckfracturesintheelderly.JTrauma2005;58(5):1035-1039

第六十四頁，共一百零七頁，2022年，8月28日空心釘治療囊內(nèi)股骨頸骨折Swiontkowski和Winquist指出經(jīng)皮空心釘固定大多數(shù)的嵌插和無移位骨折即使對于老年癡呆的病人也是一個低風險的小手術1.SwiontkowskiMF,WinquistRA(1986)Displacedhipfracturesinchildrenandadolescents.JTrauma26:384–3882.VanDortmontLM,DouwCM,vanBreukelenAMA,LaurensDR,MulderPG,WereldsmaJC,vanVugtAB(2000)Outcomeafterhemiarthroplastyforintracapsularfemoralneckfracturerelatedtomentalstate.Injury31:327–331≤60歲第六十五頁，共一百零七頁，2022年，8月28日第六十六頁，共一百零七頁，2022年，8月28日第六十七頁，共一百零七頁，2022年，8月28日人工髖關節(jié)置換適應證選擇的基本原則第六十八頁，共一百零七頁，2022年，8月28日69

什么是關節(jié)置換?用人工制造的關節(jié)代替疼痛且喪失關節(jié)功能的關節(jié)的方法.常用于髖關節(jié)及膝關節(jié)。第六十九頁，共一百零七頁，2022年，8月28日70什么是人工髖關節(jié)？？第七十頁，共一百零七頁，2022年，8月28日71

還有非骨水泥型的假體,這種假體適合于年輕型的病人或活動量較大的患者。另外，還可能會將骨水泥型的股骨頭假體與非骨水泥型的髖臼假體配合使用。

人工髖關節(jié)有多種類型的設計及多種材料，但一般來說都有兩部分組成，高光滑度的金屬股骨頭假體和由耐磨塑料組成髖臼假體，它可能還會有金屬外殼包裹。還要用特殊的外科水泥即骨水泥填充在假體與骨之間的腔隙來固定假體。第七十一頁，共一百零七頁，2022年，8月28日72常用的材料金屬材料陶瓷材料有機高分子材料第七十二頁，共一百零七頁，2022年，8月28日73第七十三頁，共一百零七頁，2022年，8月28日74骨水泥型假體生物型假體第七十四頁，共一百零七頁，2022年，8月28日Content一、掌握適應證的基本原則二、全髖置換的基本前提條件三、全髖關節(jié)置換術的目標四、患者的選擇五、手術時機的選擇六、患者的期望值七、掌握禁忌證的原則八、另：人工股骨頭置換的適應證和禁忌證第七十五頁，共一百零七頁，2022年，8月28日一、掌握適應證的基本原則“適應證”和“禁忌證”這兩個概念實際上代表的必須是由醫(yī)師和患者來共同完成的復雜決策過程的結(jié)果。任何醫(yī)療決策都要認真考慮特定操作的潛在風險和益處，對于外科醫(yī)生尤其如此。第七十六頁，共一百零七頁，2022年，8月28日患者和醫(yī)師都必須認真評估手術治療可能出現(xiàn)的結(jié)果，在病情復雜的情況下，更需要醫(yī)師有良好的溝通和教育能力，來向患者告知特定手術操作的風險和益處，使患者能夠積極地參與到手術決策過程當中來。第七十七頁，共一百零七頁，2022年，8月28日“適應證”的定義“適應證”的定義為患者能夠從手術中獲益，同時又能保證與手術相關的特定風險足夠低的情況。“禁忌證”的定義“禁忌證”則與此相反，指的是手術的風險或者手術失敗的可能性超出了手術預期的益處。第七十八頁，共一百零七頁，2022年，8月28日決策手術前必須對患者的主訴、病理狀況和一般健康狀況進行仔細的評價，權衡各種可能出現(xiàn)的情況，對風險與受益平衡對于某個具體患者是否合適做出最終的判斷。收益比/性價比第七十九頁，共一百零七頁，2022年，8月28日“風險-受益”分析過程對于任何一項擇期手術來說，一項非常重要的需要考慮的因素是有可能導致嚴重并發(fā)癥甚至死亡的圍手術期時間的相對風險。早期的全髖關節(jié)置換術，由于肺栓塞一項所造成的死亡率就高達2%。

……………這實際上是一個非常負責的風險-受益分析過程第八十頁，共一百零七頁，2022年，8月28日二、全髖置換的基本前提條件必須考慮的三個條件。第八十一頁，共一百零七頁，2022年，8月28日（一）第一個前提條件是，關節(jié)置換術是一類具有時間限制性的手術。股骨和髖臼部件25年的生存率：接近90%在決定全髖關節(jié)置換時，年齡成了一個非常重要的因素。假定沒有過多的并存疾病，而且引起癥狀的髖關節(jié)疾病適合于進行關節(jié)置換術，那么老年患者應當是關節(jié)置換術較佳的適宜人群，因為人工關節(jié)植入物的壽命有可能超過患者的預期壽命。年輕患者在其一生中很有可能需要進行多次翻修手術，關節(jié)功能將隨之不斷減退。第八十二頁，共一百零七頁，2022年，8月28日兒童和年輕患者盡管很難界定出一個明確的年齡標準，但兒童和年輕患者還是應嘗試其它治療方法，例如關節(jié)融合或者截骨矯形術。然而在這之前我們必須認真考慮，這類治療是否能夠充分緩解癥狀，將關節(jié)置換術向后推遲相當長的一段時間，是否會使將來的全髖關節(jié)置換術變得非常復雜，或者對將來全髖關節(jié)置換術的效果產(chǎn)生不利影響。第八十三頁，共一百零七頁，2022年，8月28日（二）第二個前提條件是，在進行關節(jié)置換術之前，非手術治療已無法充分緩解患者的癥狀這些治療方法包括使用助行裝置減輕體重全身或局部藥物治療活動方式的調(diào)整等第八十四頁，共一百零七頁，2022年，8月28日非手術治療方法在年輕患者中較老年患者更有可能出現(xiàn)協(xié)同作用在老年患者中長時間地嘗試非手術治療不僅耗費時間，而且極少能夠像全髖關節(jié)置換術一樣能有效緩解癥狀并改善功能。因此，這些非手術治療措施應當更積極地應用于年輕患者。同樣，醫(yī)師也必須清楚，非手術治療同樣存在風險，這些風險包括胃腸道出血以及肝、腎和心臟的潛在毒性第八十五頁，共一百零七頁，2022年，8月28日（三）活動量和癥狀嚴重程度是決定是否適宜行關節(jié)置換術時需要考慮的另外兩個重要因素。患者在手術治療之前最常見的主訴是疼痛，而且常與活動相關對于明顯適合于通過活動方式調(diào)整來緩解癥狀的患者，以及由于年齡、并存疾病或其它因素而造成全髖關節(jié)置換術并非最佳選擇者，醫(yī)師應當向其建議非手術治療。第八十六頁，共一百零七頁，2022年，8月28日例：一名年輕運動員的髖部疼痛僅僅是限制其從事競技運動，而全髖關節(jié)置換術預計將無法達到使其能夠繼續(xù)從事劇烈的體育競賽，在接受全髖關節(jié)置換術后，患者仍然無法進行這樣的活動。如果通過活動方式的調(diào)整能夠使患者的癥狀減輕或消失，那么限制活動，應當是比全髖關節(jié)置換術更加恰當?shù)闹委煼椒āＲ驗闊o論采用哪種治療方法，患者都必須放棄參加體育競賽，而接受全髖關節(jié)置換術可能存在嚴重的遠期并發(fā)癥，并且患者能夠從中活動的益處相對有限。第八十七頁，共一百零七頁，2022年，8月28日行為方式的調(diào)整在髖關節(jié)疾病的治療中起著重要的作用。要理解患者疼痛的特點，醫(yī)師必須確定患者是否真正地改變了他的活動來適應退變了的關節(jié)。如果患者不愿意改變生活方式來適應退變的關節(jié)，那么他就很有可能也不會改變生活方式來延長人工關節(jié)的使用壽命。第八十八頁，共一百零七頁，2022年，8月28日功能活動的受限程度是確定患者是否適合行全髖關節(jié)置換的另一個非常重要的因素了解患者日常生活活動的需求至關重要。如果患者通過非手術治療仍無法進行日常生活的基本活動，那么其關節(jié)功能就已經(jīng)降低到了需要進行全髖關節(jié)置換術的地步了。第八十九頁，共一百零七頁，2022年，8月28日三、全髖關節(jié)置換術的目標目標明確：醫(yī)師必須知道全髖關節(jié)置換術的主要指針是？

PainToeasethepainToimprovethefunction第九十頁，共一百零七頁，2022年，8月28日影像學檢查對于絕大那些患者適合進行全髖關節(jié)置換術是非常有幫助的但是：影像學上如果只有中度到重度的退行性改變的話，并不能作為手術的指針，影像學資料僅僅是一個參考。我們臨床上見到過影像學重--關節(jié)功能非常好者/影像學中度病變--癥狀非常嚴重者。因此，決定是否進行手術一定要依據(jù)臨床表現(xiàn)而非簡單的影像學資料。第九十一頁，共一百零七頁，2022年，8月28日疼痛輕微—影像學改變嚴重，髖臼骨質(zhì)缺損出現(xiàn)髖臼骨質(zhì)缺損，在這種情況下，對其進行手術治療應當是合理的。第九十二頁，共一百零七頁，2022年，8月28日嚴重的髖關節(jié)疼痛—僅有中度影響學改變臨床上最難處理的一種情況了解患者的生活方式，是否存在不切實際的要求第九十三頁，共一百零七頁，2022年，8月28日非手術治療失敗是手術治療的一個主要的指針即使初次就診病變嚴重，非手術治療依然值得嘗試非手術治療同樣存在風險不必要的拖延是不恰當?shù)模汗琴|(zhì)進一步丟失、嚴重的攣縮畸形等第九十四頁，共一百零七頁，2022年，8月28日四、患者的選擇全髖關節(jié)置換術最適合于年齡在60歲以上的人群。①活動水平降低②患者的期望值通常是比較合理的

這個兩個因素共同作用，使得這一年齡階段患者的手術效果極佳。在這一階段人群中，翻修率處于可接受水平，絕大多數(shù)患者的第一次手術同意也是他們的最后一次手術。第九十五頁，共一百零七頁，2022年，8月28日40~60yearsold活動水平較高，他們常常希望植入物的使用壽命能使實際情況長一些。盡管在這一年齡段的患者行全髖關節(jié)置換術可能是大多數(shù)髖部疾病最合適的手術治療方法，但是手術時機的選擇也必須經(jīng)過認真地考慮。對于這一年齡段的患者來說，客觀的臨床檢驗結(jié)果在這一年齡組中顯得尤為重要，X線檢查結(jié)果在這一年齡組中顯得尤為重要。第九十六頁，共一百零七頁，2022年，8月28日＜40yearsold全髖的手術門檻顯著抬高。當代社會，人們的預期壽命已經(jīng)達到60~80歲。必須盡最大可能嘗試非手術治療方法和其它手術治療方法，比如髖關節(jié)融合術、截骨矯形術等。手術醫(yī)師必須熟悉其它手術的適應證，只有這樣，全髖手術才不會是唯一的選擇。第九十七頁，共一百零七頁，2022年，8月28日五、手術時機的選擇是患者的決定而非影像學決定，除非發(fā)生了嚴重的進行性的髖臼骨質(zhì)丟失醫(yī)師的任務是告知疾病的相關知識、手術風險及非手術的自然病程，而不是干擾患者、替患者做出決定第九十八頁，共一百零七頁，2022年，8月28日當患者達到適當標準時為了幫助