第十六章 胰腺疾病檢驗(yàn)

生物化學(xué)檢驗(yàn)第十六章胰腺疾病檢驗(yàn)學(xué)習(xí)目標(biāo)掌握胰腺疾病的主要生化改變；血、尿淀粉酶測定的原理和主要臨床意義；胰脂肪酶測定的原理和主要臨床意義熟悉胰腺的內(nèi)分泌和外分泌功能的主要特點(diǎn)；常用的胰腺疾病檢驗(yàn)指標(biāo)；淀粉酶測定、胰脂肪酶測定的方法學(xué)評價了解胰液中主要電解質(zhì)和消化酶及其生理功能；血清胰蛋白酶活性測定的原理、方法學(xué)評價和臨床意義具有血清（或尿液）淀粉酶、脂肪酶測定的操作技術(shù)能力能根據(jù)淀粉酶、脂肪酶測定檢驗(yàn)結(jié)果，結(jié)合病人臨床體征作出初步的檢驗(yàn)診斷主要內(nèi)容1胰腺概述2胰腺疾病檢驗(yàn)3胰腺疾病實(shí)驗(yàn)的評價胰腺概述胰腺是人體內(nèi)第二大外分泌器官，胰腺具有外分泌和內(nèi)分泌雙重功能外分泌功能主要由腺泡細(xì)胞和導(dǎo)管壁細(xì)胞完成，分泌胰液至十二指腸參與食物的消化內(nèi)分泌功能主要由胰島細(xì)胞完成激素分子量分泌細(xì)胞生理功能胰島素5700胰島B細(xì)胞促進(jìn)組織細(xì)胞攝取、貯存和利用葡萄糖、抑制糖異生促進(jìn)脂肪合成、抑制脂肪水解促進(jìn)蛋白質(zhì)與核酸的合成和儲存胰高血糖素3485胰島A細(xì)胞促進(jìn)肝糖原分解和糖異生作用促進(jìn)脂肪分解、酮體生成，減少蛋白質(zhì)合成胰多肽4200PP細(xì)胞調(diào)節(jié)胃液和胰液的分泌生長抑素1638胰島D細(xì)胞抑制生長素及消化道激素的分泌抑制消化腺外分泌血管活性腸肽3326胰島D1細(xì)胞擴(kuò)張血管，增強(qiáng)心肌收縮力擴(kuò)張支氣管和肺血管，增加肺通氣量降低消化管壁肌張力，抑制胃酸分泌胰腺主要內(nèi)分泌激素生理功能表一、胰腺的外分泌功能

正常成人每日胰液的分泌量為1000～2000ml。胰液是一種無色、無味、略帶黏性的透明堿性液體，pH值為7.8～8.4，比重為1.007～1.042，滲透壓與血漿相近。其中含有水、電解質(zhì)和各種消化酶等電解質(zhì)胰液的電解質(zhì)來源于血漿，包括多種陽離子和陰離子，陽離子有Na+、K+、Ca2+和Mg2+，陰離子有HCO3-、Cl-、SO42-和HPO42-等，其中主要為HCO3-和Cl-。HCO3-含量遠(yuǎn)高于血漿濃度胰液中的消化酶

胰液中的各種消化酶統(tǒng)稱為胰酶，是由胰腺的腺泡細(xì)胞合成、儲存和釋放的。消化酶是胰液蛋白質(zhì)的主要成分，胰液中的蛋白質(zhì)濃度隨胰液分泌增加而增加，因此測定胰液中的蛋白質(zhì)濃度可作為胰腺分泌變化的指標(biāo)類別名稱生理功能糖類消化酶胰淀粉酶水解淀粉為α-糊精、麥芽寡糖和麥芽糖脂類消化酶脂肪酶水解三酯酰甘油為甘油和脂肪酸磷脂酶A2水解磷脂為溶血磷脂和脂肪酸膽固醇脂酶水解膽固醇酯為膽固醇和脂肪酸蛋白消化酶胰蛋白酶屬內(nèi)肽酶，水解蛋白質(zhì)中以堿性氨基酸羧基所組成的肽鍵糜蛋白酶屬內(nèi)肽酶，水解蛋白質(zhì)中以芳香族氨基酸的羧基所組成的肽鍵彈性蛋白酶屬內(nèi)肽酶，水解以中性脂肪族氨基酸的羧基所組成的肽鍵羧基肽酶A屬外肽酶，水解中性氨基酸為羧基末端的多肽羧基肽酶B屬外肽酶，水解堿性氨基酸作為羧基末端的多肽核酸消化酶核糖核酸酶水解RNA為單核苷酸脫氧核糖核酸酶水解DNA為脫氧單核苷酸胰液中的各種消化酶及主要作用胰液是所有消化液中最重要的一種。當(dāng)胰酶分泌不足時，對蛋白質(zhì)和脂類的消化、吸收影響很大在正常情況下，胰腺內(nèi)的蛋白酶（原）未被激活，不會引起胰腺自身消化。在急性胰腺炎發(fā)生時，可在短時間內(nèi)對大量胰腺組織產(chǎn)生水解破壞作用血液中胰酶的水平會明顯升高，故測定血漿中的胰淀粉酶或胰脂肪酶濃度對診斷急性胰腺炎具有重要意義胰液分泌的調(diào)節(jié)食物是刺激胰腺分泌的主要生理因素。食物刺激胰腺分泌是通過神經(jīng)和體液雙重機(jī)制而起作用的。通常按照感受食物刺激部位的先后順序不同，將胰腺分泌分成三期頭期胃期腸期胰腺疾病包括胰腺炎、胰腺創(chuàng)傷、腫瘤、假性囊腫、膿腫等。胰腺炎是一種胰腺消化酶所致的胰腺自身消化性疾病，可分為急性和慢性兩大類。急性胰腺炎指急性發(fā)病伴血液、尿液中胰酶升高者；慢性胰腺炎指有持續(xù)癥狀而導(dǎo)致胰腺功能和形態(tài)改變者。無論是急性胰腺炎還是慢性胰腺炎，病人常處于高代謝狀態(tài)胰液疾病能量代謝變化胰腺疾病的生化改變胰腺炎與糖尿病胰腺炎與高脂血癥電解質(zhì)代謝紊亂急性胰腺炎病人的能量代謝變化主要包括三個方面：①高代謝狀態(tài)；②分解代謝增強(qiáng)；③高動力循環(huán)能量代謝變化糖代謝變化脂肪代謝變化蛋白質(zhì)代謝變化水、鈉和氯的代謝鉀的代謝鈣的代謝鎂的代謝電解質(zhì)代謝紊亂

原因胰腺及胰周組織出現(xiàn)出血、壞死，導(dǎo)致腹腔內(nèi)大量滲液常見的嘔吐、腹瀉等癥狀造成的丟失休克、呼吸功能不全和腎衰竭等并發(fā)癥各種治療措施如禁食、胃液抽吸、腹腔灌洗等胰腺炎病人在病程中可出現(xiàn)一過性的糖代謝紊亂，稱之為胰源性糖尿病。產(chǎn)生的原因可能是因?yàn)橐认傺自斐梢认偻夥置诠δ苁軗p，繼而引起內(nèi)分泌功能紊亂，臨床上表現(xiàn)為高血糖和尿糖陽性胰腺炎與糖尿病急性胰腺炎慢性胰腺炎重癥急性胰腺炎胰腺炎與高脂血癥相互聯(lián)系、密不可分。高脂血癥既是胰腺炎尤其是急性胰腺炎的一個常見的致病因素，又是急性胰腺炎的一個并發(fā)癥肝脾活檢或骨髓檢查可見單核－吞噬細(xì)胞系統(tǒng)的細(xì)胞內(nèi)充滿脂肪高脂血癥伴發(fā)胰腺炎時病人的血、尿淀粉酶水平多正常為了鑒別病人的血脂升高究竟是胰腺炎并發(fā)了高脂血癥，還是高脂血癥導(dǎo)致代謝性胰腺炎，可在胰腺炎恢復(fù)后2個月檢測血脂，以明確診斷家族性高脂蛋白血癥病人也可伴發(fā)胰腺炎胰腺炎與高脂血癥

急性胰腺炎病變本身無論是病理生理還是病理解剖均有很大不同，因此臨床表現(xiàn)變化很大，且大多臨床表現(xiàn)并非特異，可能類似于其它胰外病變的臨床表現(xiàn)。因此，對任何急腹癥的病人均應(yīng)考慮本病的可能。在癥狀和體征的基礎(chǔ)上，臨床考慮急性胰腺炎的診斷時，應(yīng)盡快作相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查，從而對臨床診斷提供進(jìn)一步的支持1.血、尿淀粉酶及其同工酶活性測定2.血清脂肪酶活性測定3.血清、尿胰蛋白酶活性測定

胰腺疾病的實(shí)驗(yàn)室檢查目前仍以胰腺酶檢測為主第二節(jié)胰腺疾病檢驗(yàn)

淀粉酶（α-amylase，AMY）又稱α-1,4-葡聚糖水解酶，作用于多糖分子的α-1,4-糖苷鍵，生成麥芽糖和葡萄糖。淀粉酶分子量約為40000～50000，很易由腎臟排出。α-淀粉酶主要存在于胰腺、唾液腺及其分泌液中，對食物中多糖化合物的消化起重要作用。血清淀粉酶主要有兩種同工酶，即同工酶P（來源于胰腺）及同工酶S淀粉酶淀粉酶是臨床應(yīng)用最早的酶，測定方法多達(dá)200余種一般可將這些方法歸納為二類：一類是以天然淀粉為底物的測定法。由于天然淀粉的分子結(jié)構(gòu)和葡萄糖組成不確定，難以達(dá)到方法學(xué)標(biāo)準(zhǔn)化，測定的準(zhǔn)確性和重復(fù)性都較差另一類是使用分子組成確定的小分子寡聚糖或?qū)?硝基苯酚-糖苷等作為淀粉酶底物，與輔助酶、指示酶共同組成淀粉酶測定系統(tǒng)。此類方法最突出的優(yōu)點(diǎn)是底物的結(jié)構(gòu)、分子量和水解產(chǎn)物確定，方法簡便快速，精密度好，線性范圍寬，是目前測定淀粉酶較為理想的方法淀粉酶的測定

血清(或血漿)中α-淀粉酶（AMY）催化淀粉分子中α-1,4-糖苷鍵水解，產(chǎn)生葡萄糖、麥芽糖及含有α-1,6-糖苷鍵支鏈的糊精。在底物過量且濃度已知的條件下，保溫反應(yīng)到規(guī)定時間后加入含強(qiáng)酸的碘液終止反應(yīng)，并與未被水解的淀粉結(jié)合成藍(lán)色復(fù)合物（碘色反應(yīng)），其藍(lán)色的深淺與未經(jīng)酶促反應(yīng)的空白管比較，從而計(jì)算出AMS的活力單位碘－淀粉比色法實(shí)驗(yàn)原理

以對－硝基苯麥芽庚糖苷（4NP-G7）為底物，經(jīng)α-淀粉酶催化，水解為游離的寡糖(G5，G4，G3)及葡萄糖殘基減少的對-硝基苯寡糖苷（4NP-G2，4NP-G3，4NP-G4）。4NP-G2、4NP-G3及部分4NP-G4，在α-葡萄糖苷酶催化下，進(jìn)一步水解為葡萄糖和對-硝基酚（其摩爾數(shù)僅為酶解底物-4NP-G7的1/3，其余2/3還結(jié)合在4NP-G4中）。對-硝基酚的生成量在一定范圍內(nèi)與α-淀粉酶活性成正比連續(xù)監(jiān)測法實(shí)驗(yàn)原理EMBEDEquation.3碘－淀粉比色法血清80～180U/dl尿液100～1200U/dl連續(xù)監(jiān)測法血清淀粉酶參考值上限：37℃，220U/L尿液淀粉酶參考值上限：37℃，1200U/L淀粉酶測定參考區(qū)間血清AMY測定主要用于診斷急性胰腺炎及急腹癥的鑒別診斷急性胰腺炎發(fā)病后8～12小時血清AMY開始增高，12～24小時達(dá)高峰，2～5天下降至正常。如達(dá)350U/dl時應(yīng)懷疑此病，超過500U/dl有診斷意義。急性闌尾炎、腸梗阻、胰腺癌、膽石癥、潰瘍病穿孔及嗎啡注射后等均可見血清AMY增高，但常低于500U/dl尿AMY約于急性胰腺炎發(fā)病后12～24小時開始升高，下降也比血清AMY慢，在急性胰腺炎后期測定尿AMY更有價值由于正常人血清中AMY主要由肝臟產(chǎn)生，故血清與尿AMY同時減低主要見于肝炎、肝硬化、肝癌及急性和慢性膽囊炎、急性酒精中毒等淀粉酶測定臨床意義

脂肪酶（lipase，LPS）又稱甘油三酯酶，是胰腺外分泌酶，通常只有小部分進(jìn)入血循環(huán)。血清中的脂肪酶主要來自胰腺，少量來自胃腸黏膜

脂肪酶作用于底物和水的交界面，故僅當(dāng)?shù)孜镌谌榛癄顟B(tài)時脂肪酶才能發(fā)揮作用?，F(xiàn)多用去氧膽酸鈉作乳化劑配制底物

脂肪酶的測定方法主要有滴定法、分光光度法、比濁法和免疫法

血清脂肪酶活性測定

甘油三酯與水制成的乳膠，因其膠束對入射光的吸收及散射而具有乳濁性狀。膠束中的甘油三酯在脂肪酶的作用下水解，使膠束分裂，其濁度或光散射因而減低。減低的速率與脂肪酶活力有關(guān)實(shí)驗(yàn)原理比濁法波長546nm，比色杯光徑1.0cm，進(jìn)行比色測定，計(jì)算脂肪酶的活性單位。*TOOS：N-乙酰-N-磺酸丙基苯胺酶偶聯(lián)法實(shí)驗(yàn)原理

胰腺是人體LPS最主要來源。急性胰腺炎血清LPS升高，其升高的時間較AMY遲，但持續(xù)時間長，可達(dá)10～15天，有助于發(fā)病后期的診斷。約有40%～50%胰腺癌患者血清LPS升高，慢性胰腺炎時LPS也可升高。腮腺炎未累及胰腺時，LPS通常在正常范圍。此外，總膽管結(jié)石或癌、腸梗阻、十二指腸穿孔等有時亦可增高血清脂肪酶測定臨床意義

胰腺疾病的實(shí)驗(yàn)室檢查近年來雖有很大進(jìn)展，各種試驗(yàn)可以對急性胰腺炎、慢性胰腺炎及其他胰腺疾病的診斷，吸收不良原因的鑒別等提供幫助，但都有局限性。胰腺酶和胰腺外分泌功能的試驗(yàn)仍占有較重要地位第三節(jié)胰腺疾病實(shí)驗(yàn)的評價血清淀粉酶、尿淀粉酶、淀粉酶同工酶測定

血清淀粉酶升高最多見于急性胰腺炎，其升高的程度越大，患急性胰腺炎的可能性也越大，因此盡管特異性和靈敏度都還不夠高，目前還是用淀粉酶作為急性胰腺炎診斷的首選指標(biāo)急性胰腺炎時腎清除淀粉酶的能力加強(qiáng)，尿淀粉酶升高可早于血淀粉酶，而下降晚于血淀粉酶。在淀粉酶總活性升高時，測定淀粉酶同工酶有助于對胰腺疾病的鑒別診斷血清胰腺酶的測定血清胰脂肪酶測定

血清脂肪酶活性升高多與淀粉酶并行，有報(bào)告患急性胰腺炎時脂肪酶比淀粉酶更敏感和特異，因而認(rèn)為脂肪酶活性升高更有診斷意義，最好是同時檢測淀粉酶和脂肪酶。因脂肪酶活性升高持續(xù)的時間較長，所以在疾病的后期測定更有意義胰蛋白酶測定

急性胰腺炎時，血清胰蛋白酶和淀粉酶平行升高，其峰值可達(dá)參考值上限的2～400倍，但其臨床意義和價值尚需觀察和總結(jié)

血清胰腺酶的測定

促胰酶素－促胰液素試驗(yàn)（P-Stest）是利用給胰腺以刺激，引起胰腺外分泌活動，采集給刺激物前、后的十二指腸液和血液，測定各項(xiàng)指標(biāo)。從給刺激前、后各項(xiàng)指標(biāo)的變化來評價胰腺外分泌功能

從原理上看本試驗(yàn)是屬于真正的胰腺外分泌功能試驗(yàn)，但因其操作復(fù)雜，患者又比較痛苦，因此很少應(yīng)用于臨床胰腺外分泌功能試驗(yàn)促胰酶素-促胰液素試驗(yàn)

對氨基苯甲酸試驗(yàn)（PABAtest，BTPtest）實(shí)際是一個簡單易行的胰腺外分泌功能試驗(yàn)，利用糜蛋白酶分解所給藥物的能力來判斷胰腺外分泌功能。其做法是給病人口服N-苯甲酰-L-酪氨酰－對氨基苯甲酸(BTP)，此藥到小腸后被胰糜蛋白酶特異地分解成Bz-Ty和PABA(對氨基苯甲酸)兩部分，PABA被小腸吸收并在肝代謝后經(jīng)腎由尿中排出，服藥后留6h尿，測6h尿內(nèi)所含PABA量，計(jì)算其占所服藥量百分?jǐn)?shù)

糜蛋白酶降低主要見于胰腺功能缺損，本試驗(yàn)結(jié)果降低可見于慢性胰腺炎、胰腺癌、胰腺部分切除術(shù)后等胰腺外分泌功能試驗(yàn)對氨基苯甲酸試驗(yàn)其他用于診斷胰腺疾病的試驗(yàn)還有：糞便中氮、脂肪、胰酶等檢測；木糖吸收試驗(yàn)和十二指腸內(nèi)容物檢查等。有些胰功能試驗(yàn)由于操作復(fù)雜、特異性和靈敏度不夠等原因，已很少用了。因此，實(shí)際應(yīng)用最多的還是血清酶和尿酶檢查急性胰腺炎的診斷要從兩個方面考慮，即臨床癥狀（急性腹痛等）和實(shí)驗(yàn)室檢查（各項(xiàng)檢查的臨床意義已寫在各試驗(yàn)中），但兩者都不典型的時候，應(yīng)注意鑒別診斷病程

某男性患者，46歲，8小時前餐后出現(xiàn)持續(xù)性左上腹疼痛，伴惡心、嘔吐，急性病容，側(cè)臥卷曲位查體

上腹部輕度肌緊張，壓痛和反跳痛明顯，T38℃，心率120次/分鐘，血壓80/60mmHg實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)檢查

白細(xì)胞20×109/L，中性粒細(xì)胞85％淀粉酶檢查

血清淀粉酶580U/L，尿淀粉酶500U/LB超檢查

胰腺腫大，形態(tài)異常，胰管增粗病例分析臨床診斷急性胰腺炎臨床特點(diǎn)

持續(xù)上腹痛，伴惡心、嘔吐，疼痛向腰背部發(fā)射，上腹部肌緊張，壓痛鑒別診斷

血清淀粉酶明顯升高，白細(xì)胞升高，中性粒細(xì)胞比例增大急性胰腺炎時脂肪酶臨床意義的表述正確的是：A.出現(xiàn)早，持續(xù)時間長

B.出現(xiàn)晚，持續(xù)時間長C.出現(xiàn)早，持續(xù)時間短

D.出現(xiàn)早，上升幅度大E.上升幅度大，持續(xù)時間短請你練習(xí)急性胰腺炎發(fā)作后尿淀粉酶開始升高的時間是：A.1～6小時B.6～12小時C.12～24小時D.24～36小時E.36小時以上請你練習(xí)反映急性出血性胰腺炎病變嚴(yán)重程度比較好的指標(biāo)是：A.脂肪酶B.淀粉酶C.胰島素D.胰多肽E.彈性蛋白酶請你練習(xí)急性胰腺炎診斷中的錯誤敘述是：A.血清淀粉酶在發(fā)病后6～12小時開始升高B.血清淀粉酶在發(fā)病后24～48小時開始下降C.血清淀粉酶測定結(jié)果可以是正?；虻陀谡.血清淀粉酶測定結(jié)果與病情輕重成正相關(guān)E.尿淀粉酶在發(fā)病后12～24小時開始上升請你練習(xí)血中淀粉酶按血漿酶的分類與來源屬于：內(nèi)分泌酶類外分泌酶類細(xì)胞酶代謝酶E.血漿功能性酶請你練習(xí)能抑制胃酸、胃蛋白酶分泌的激素是：（C）A.促胰激素

B.促胃液素

C.抑胃肽

D.縮膽囊素E.血管活性肽請你練習(xí)分泌促胃液素的細(xì)胞是：（E）A.主細(xì)胞B.壁細(xì)胞C.胰腺的α-細(xì)胞D.胰腺D1細(xì)胞E.G細(xì)胞請你練習(xí)某成年患者，飲酒飽餐后上腹部劇痛，伴嘔吐，左上腹有肌緊張、壓痛和反跳痛，血清淀粉酶850U/L。該患者首先考慮的診斷是：A.急性胰腺