護士風(fēng)險管理

重癥監(jiān)護護理風(fēng)險管理李燕衛(wèi)生部2007年對全國696所醫(yī)院的調(diào)查發(fā)生護理差錯的類別：給藥錯誤（包括種類錯誤、劑量錯誤、途徑錯誤）；操作失誤；發(fā)生壓瘡；管路脫出；病人跌倒墜床；服務(wù)態(tài)度不好引發(fā)糾紛等。不良事件原因分析第一位：溝通不夠；第二位：人員的能力；第三位：對病人觀察評估不及時、不全面；第四位：人力不足；第五位：信息的可信性；第六位：未按操作規(guī)程。醫(yī)療護理風(fēng)險的概念風(fēng)險:是指可能會發(fā)生的風(fēng)險。醫(yī)療護理風(fēng)險:是一種職業(yè)風(fēng)險，即從事醫(yī)療護理服務(wù)職業(yè)，具有一定的發(fā)生頻率并由該職業(yè)者承受的風(fēng)險，風(fēng)險包括經(jīng)濟風(fēng)險、政治風(fēng)險、法律風(fēng)險、人身風(fēng)險。護理風(fēng)險管理:是指對現(xiàn)有的潛在的護理風(fēng)險的識別、評估、評價和處理，有組織、系統(tǒng)地消除或減少護理風(fēng)險事件的發(fā)生及風(fēng)險對患者和醫(yī)院的危害及經(jīng)濟損失，以最低成本實現(xiàn)最大安全保障的科學(xué)管理方法。不良事件報告系統(tǒng)自愿性：提供信息報告是報告人的自愿行為；保密性：報告的作息僅僅涉及事件的經(jīng)過與所見的客觀事實，不涉及對事件的定性定級，不涉及部門、個人等信息，數(shù)據(jù)庫不記錄任何個人和科室的標(biāo)識；公開性：通過各種手段在科室內(nèi)部反饋，分享醫(yī)療護理安全信息及其分析結(jié)果，用于醫(yī)療護理質(zhì)量持續(xù)改進非處罰性：該系統(tǒng)獲得的資料不作為任何處罰的依據(jù)不良事件報告制度ICU護理風(fēng)險管理ICU集中收治各類重癥患者進行搶救治療的場所，是高風(fēng)險的科室，ICU患者自理能力差而且無家屬陪護，搶救機會多，急救儀器復(fù)雜，護理人員工作量大，存在諸多不安全因素。護理風(fēng)險管理是ICU護理管理中的重要組成部分制度完善的ICU護理風(fēng)險管理制度交接班與查對制度搶救工作制度藥品，設(shè)備保管使用制度無菌操作與消毒隔離制度接收新病人及轉(zhuǎn)運病人的流程停電應(yīng)急預(yù)案停負壓應(yīng)急預(yù)案意外脫管的應(yīng)急預(yù)案加強ICU護士理論和技能的培訓(xùn)在日常工作中，應(yīng)注意護士的素質(zhì)培養(yǎng)與在職培訓(xùn)，不斷更新知識與技術(shù)、提高專業(yè)技術(shù)和工作能力，可能過個人自學(xué)、臨床實踐、外出進修和參加學(xué)術(shù)交流等方式方法進行在職培訓(xùn)。ICU護士素質(zhì)要求

護士的基本素質(zhì)：是指護士應(yīng)具備的職業(yè)素質(zhì)，它不僅體現(xiàn)于儀表、風(fēng)度、舉止等外在形象，更體現(xiàn)于護士的道德品質(zhì)、業(yè)務(wù)能力等內(nèi)在因素。護士要求在工作上反應(yīng)靈敏，熟悉病情變化及各種儀器操作，有高度責(zé)任心，勤于鉆研業(yè)務(wù)，能默契配合醫(yī)師搶救。心理素質(zhì)：積極穩(wěn)定的情緒，精誠合作的團隊精神，清晰敏捷的思維。身體素質(zhì)良好。ICU護士應(yīng)具備的能力能力知識更新病情觀察儀器操作急救復(fù)蘇專科護理心理護理基礎(chǔ)護理工作人員應(yīng)急能力低窒息、誤吸口頭醫(yī)囑多儀器故障ICU院內(nèi)感染管路滑脫ICU病人轉(zhuǎn)運停電、停氣ICU存在的護理風(fēng)險非計劃性拔管交接班病人識別壓瘡病人告知職業(yè)防護護理病歷書寫用藥安全

工作人員應(yīng)急能力低

常見原因:缺乏工作經(jīng)驗，專業(yè)理論及基礎(chǔ)知識，對患者的病情變化評估能力低下不能熟練使用搶救儀器，搶救技術(shù)不熟練工作人員應(yīng)急能力低對策:新近護士進行短期規(guī)范化培訓(xùn)，各種儀器的使用方法，常見疾病的觀察要點及方法，危重患者的搶救技術(shù)高年資護士進行一帶一幫帶護士長督促低年資，新護士加強專業(yè)知識理論學(xué)習(xí)經(jīng)常組織護士學(xué)習(xí)新知識，理論技術(shù)學(xué)習(xí)并精心理論護理技能應(yīng)急能力考核窒息、誤吸常見原因:氣管插管患者濕化不夠、吸痰不及時、痰痂堵塞喉頭痙攣無力咳痰大量咯血嘔吐物誤吸痰痂形成窒息、誤吸對策：充分濕化氣道，吸痰有效方法正確大咯血時患者頭偏向一側(cè)，去除血塊患者嘔吐時頭偏向一側(cè)及時清除嘔吐物正確判斷窒息原因，對因處理如血痂，痰痂等引起的氣管插管及氣切開的堵塞先吸引，無效后進行更換口頭醫(yī)囑多，口頭和后補的書面醫(yī)囑不一常見原因:搶救患者多，醫(yī)生來不及開書面醫(yī)囑開口頭醫(yī)囑和書面醫(yī)囑的不是同一人，有漏開及錯開的可能長期的不好習(xí)慣沒有搶救的情況下也執(zhí)行口頭醫(yī)囑夜間護士呼叫值班醫(yī)生，但醫(yī)生不愿意起床開醫(yī)囑口頭醫(yī)囑多，口頭和后補的書面醫(yī)囑不一對策:搶救時的口頭醫(yī)囑，護士必須復(fù)述一遍，搶救結(jié)束后醫(yī)生及時補開除搶救外，一般不執(zhí)行口頭醫(yī)囑監(jiān)護儀器故障常見原因：設(shè)置不合理儀器損壞，故障監(jiān)護儀器故障對策：熟練掌握監(jiān)護儀的使用方法，合理設(shè)置報警范圍遇到故障時檢查電路連接情況定期檢修儀器設(shè)備，專人維護，保管，保養(yǎng)院內(nèi)感染常見原因：危重患者全身免疫力低下侵入性操作多醫(yī)務(wù)人員無菌觀念不強消毒隔離制度不落實或方法不妥消毒隔離設(shè)施不合理、用品缺乏院內(nèi)感染對策：加強患者抵抗力，必要時實行保護性隔離醫(yī)務(wù)人員自覺、嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作，規(guī)范出入ICU的制度、各項消毒隔離制度；嚴(yán)格控制非工作人員出入ICU;購置必要的消毒隔離用品控制院內(nèi)感染的措施醫(yī)護人員方面增強消毒隔離觀念通過提供充足、易獲取的洗手設(shè)備增加醫(yī)務(wù)人員選手依從性制定ICU標(biāo)準(zhǔn)護理操作規(guī)程并嚴(yán)格執(zhí)行使用免疫抑制劑、嚴(yán)重感染及特殊感染等患者應(yīng)相對隔離，減少交叉感染機會控制院內(nèi)感染的措施嚴(yán)重感染或特殊感染患者用物和處理，必須保證雙重黃色垃圾袋雙扎口封閉，并在醒目部予以標(biāo)記制定安置各種引流管感染的觀察要點及處理措施并實施加強醫(yī)護人員的職業(yè)防護控制院內(nèi)感染的措施環(huán)境方面保持病室清潔、舒適、空氣流通，控制室溫在22至24攝氏度、相對濕度55%至65%面地、墻壁、床柜等保持清潔，定期消毒；醫(yī)用垃圾等廢物固定放置地點，嚴(yán)格按國家規(guī)定處理嚴(yán)格控制出入ICU的非工作人員控制院內(nèi)感染的措施儀器物品所有物品或儀器于患者使用后必須清潔及消毒，清潔、消毒要規(guī)范定期檢查消毒包期限，消毒液溶液及時更換專人定期、定項目的進行感染監(jiān)測工作，并有文字記錄導(dǎo)管相關(guān)性感染的預(yù)防與控制監(jiān)測血管導(dǎo)管相關(guān)性血流感染：通過完整透明的敷料檢查，當(dāng)有發(fā)熱，局部和血液感染時檢查插管部位，在插管部位記錄插管日期和時間嚴(yán)格洗手，嚴(yán)格無菌操作。置管部位的護理：皮膚保持干燥；充分消毒，消毒后勿觸摸；如果敷料變化，移動，出汗的需更及時換敷料；避免置入部位的污染。預(yù)防：重要的預(yù)防方法包括在插管時嚴(yán)格的無菌技術(shù)，以及導(dǎo)管的護理和常規(guī)更換敷料。導(dǎo)管相關(guān)性感染的預(yù)防與控制觀察插管穿入皮膚處有紅腫熱的現(xiàn)象，或血液動力學(xué)不穩(wěn)定考慮更換中心靜脈導(dǎo)管，同時血液2次培養(yǎng)、導(dǎo)管尖端培養(yǎng)每日更換輸液器保持通暢，注意藥物配伍禁忌呼吸機相關(guān)性肺炎的預(yù)防和控制加強思想教育和感染檢測；加強手的衛(wèi)生；半臥位（30至40度）口腔護理，減少口咽部細菌定植；定時評估胃管（位置、潴留）；減少外源性污染（洗手、無菌操作等）；盡早拔管，鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛患者每日喚醒，評估意識。制酸劑的應(yīng)用積水器應(yīng)處于環(huán)路的最低位，并應(yīng)及時傾倒積水濕化器水位過高可影響濕化效果，甚至導(dǎo)致濕化水沖入環(huán)路水位過低致吸入氣濕化不足、溫度過低尿路感染的預(yù)防妥善固定尿管,避免打折、彎曲,保證集尿袋高度低于膀胱水平,避免接觸地面,防止逆行感染。保持尿液引流裝置密閉、通暢和完整,活動或搬運時夾閉引流管,防止尿液逆流。應(yīng)該使用個人專用的收集容器及時清空集尿袋中尿液。長期留置尿管患者,不宜頻繁更換導(dǎo)尿袋。尿路感染的預(yù)防每天評估留置導(dǎo)尿管的必要性,不需要時盡早拔除導(dǎo)尿管,盡可能縮短六置導(dǎo)尿管的時間。醫(yī)護人員在維護導(dǎo)尿管時,要嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生ICU病人轉(zhuǎn)運常見原因：設(shè)備儀器故障會造成錯誤的指標(biāo)數(shù)據(jù)或?qū)е卤O(jiān)測無效，監(jiān)測設(shè)備儀器不到位由于疏忽而造成正在給藥的靜脈管路斷開，可能引起循環(huán)不穩(wěn)搬運時可能發(fā)生通氣支持中斷危及呼吸搬運時可能發(fā)生意外拔管情況供氧不足會引起低氧血癥ICU病人轉(zhuǎn)運對策：轉(zhuǎn)運決策與知情同意轉(zhuǎn)運護送人員轉(zhuǎn)運設(shè)備轉(zhuǎn)運方式的選擇轉(zhuǎn)運前的準(zhǔn)備轉(zhuǎn)運的監(jiān)測與治療轉(zhuǎn)運的質(zhì)控與培訓(xùn)停電、停氣常見原因：地區(qū)性停電電路故障對策：非計劃拔管常見原因：患者方面：制度方面：醫(yī)護人員方面：非計劃拔管對策:

加強技術(shù)培訓(xùn)和管理，提高防范能力意外脫管危險因素的評估：意識狀況、管道固定情況、留置導(dǎo)管的刻度、耐受程度,不同部位置管對病人的影響，并采取相應(yīng)的護理措施。

選擇適當(dāng)有效的導(dǎo)管固定方法：非計劃拔管及時有效的肢體約束:根據(jù)患者的意識狀況及配合程度，進行評估加強心理護理與宣教：合理使用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物。

在翻身、轉(zhuǎn)運等過程中規(guī)范操作,預(yù)防醫(yī)護人員操作不當(dāng)引起的非計劃性拔管加強巡視，對于極度躁動患者，由帶進修生或?qū)嵙?xí)生的護士看管，24小時不離開床邊。

交接班常見原因：交接班內(nèi)容不完整，患者信息被遺漏護士交接班陳述內(nèi)容不正確或添加自己的主觀一應(yīng)評價未注意患者隱私在接收新病人轉(zhuǎn)入時，護士急于完成本職工作，不能專心聽交班護士專業(yè)知識、理論水平不足交接班對策：制定交接班制度，以及交接班流程交班者與接班者應(yīng)共同檢查，確保安全制定交接班報告記錄單，交接班時二人共同填寫，確保交接完整、準(zhǔn)確加強護士專業(yè)理論知識以及交接病人的技能應(yīng)注意保護患者的隱私病人識別常見原因：患者意識障礙，無法與病人進行識別護士未進行三查七對交接班不完整，醫(yī)護人員未對病人進行別護理標(biāo)識不清晰或書寫錯誤病人識別對策：落實查對制度使用“腕帶”、床頭卡作為識別標(biāo)識的制度壓瘡常見原因：老年人瘦弱及肥胖者癱瘓和意識不清者營養(yǎng)不良、貧血及糖尿病患者水腫及發(fā)熱病人疼痛因醫(yī)療護理措施限制不能活動者壓瘡骶尾部足跟部肘部肩胛部枕部壓瘡對策：入院時正確評估病人的皮膚情況。每天評估病人的皮膚情況，如有變化，隨時評估，采取相應(yīng)壓瘡護理措施。高危由當(dāng)班護士負責(zé)填報壓瘡評估表，入科時或在本科室發(fā)生壓瘡者，由當(dāng)班護士負責(zé)填報壓瘡報表，并上報對于高危，不能翻身，重度營養(yǎng)不良病人預(yù)防性使用氣墊床。壓瘡高危病人及家屬進行壓瘡健康教育病人告知常見原因：護士在做操作中及操作后忽略對病人的告知由于患者搶救需要緊急操作未能及時告知家屬患者躁動進行約束時，未能告知家屬患者留有貴重物品，或家屬取走患者物品未進行交接病人告知對策：制定重要護理操作前后告知程序主動服務(wù)，加強溝通，認真履行告知義務(wù)護士在工作中應(yīng)加強事先告知，尤其是對患者的家屬，取得患者及家屬的理解與配合職業(yè)防護常見原因：物理性因素：針刺傷、電離輻射傷、噪音化學(xué)性因素：細胞毒性藥物、化學(xué)消毒劑生物性因素：如乙肝、艾滋病心理性因素：工作緊張、精神壓力、夜班、超負荷工作職業(yè)防護對策：提高防護意識，加強護理人員職業(yè)安全防護教育防止交叉感染：在進行有可能接觸到患者的血液、體液時的護理操作進應(yīng)戴手套；洗手是最有效的防護措施之一規(guī)范操作行為，預(yù)防利器傷嚴(yán)格消毒液使用規(guī)范管理適當(dāng)調(diào)整護士的心理壓力護理病例書寫常見