曾躍萍老師新講義

病歷書寫規(guī)范與醫(yī)療質(zhì)量控制全國著名病案管理專家北京兒童醫(yī)院病案科主任曾躍萍變革時代對病歷（案）管理的影響醫(yī)療改革：管理觀念、管理模式的變革法律變革：《侵權(quán)責(zé)任法》、《病歷書寫基本規(guī)范》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定（2013年版）》實(shí)施技術(shù)革新：病歷正進(jìn)入電子信息時代，手寫病歷、打印病歷、電子病歷三者并存。技術(shù)革新必然影響醫(yī)療行為和法律規(guī)定。醫(yī)院評審與病案管理

第一周期醫(yī)院評審工作“以病人為中心，以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為主題”的醫(yī)院管理年活動重新啟動醫(yī)院評審工作198920052011醫(yī)院評審的起源與發(fā)展《醫(yī)院評審暫行辦法》評審組織可以由衛(wèi)生行政部門組建或是受衛(wèi)生行政部門委托的適宜第三方機(jī)構(gòu)。醫(yī)院評審周期為4年。醫(yī)院在等級證書有效期滿前3個月可以向有評審權(quán)的衛(wèi)生行政部門提出評審申請，提交評審申請材料醫(yī)院在提交評審申請材料前，應(yīng)當(dāng)開展不少于6個月的自評工作?！夺t(yī)院評審暫行辦法》醫(yī)院評審包括周期性評審和不定期重點(diǎn)檢查：周期性評審是指衛(wèi)生行政部門在評審期滿時對醫(yī)院進(jìn)行的綜合評審。包括：書面評價、醫(yī)療信息統(tǒng)計評價、現(xiàn)場評價和社會評價。不定期重點(diǎn)檢查是指衛(wèi)生行政部門在評審周期內(nèi)適時對醫(yī)院進(jìn)行的檢查和抽查。共同構(gòu)成醫(yī)院評審的工作體系，產(chǎn)出醫(yī)院評審結(jié)論?！夺t(yī)院評審暫行辦法》醫(yī)療信息統(tǒng)計評價的內(nèi)容和項目包括：（一）各年度出院患者病案首頁等診療信息；（二）醫(yī)院運(yùn)行、患者安全、醫(yī)療質(zhì)量及合理用藥等監(jiān)測指標(biāo)；（三）利用疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）等方法評價醫(yī)院績效；（四）省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容和項目?！度壘C合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）》各級各類醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)由衛(wèi)生部統(tǒng)一制訂。是各地開展三級醫(yī)院等級評審工作的主要依據(jù)。各級衛(wèi)生行政部門可根據(jù)當(dāng)前醫(yī)療衛(wèi)生工作重點(diǎn)、醫(yī)院管理實(shí)際和衛(wèi)生政策導(dǎo)向，結(jié)合本地特點(diǎn)，遵循“標(biāo)準(zhǔn)只升不降，內(nèi)容只增不減”的原則進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)改進(jìn)思維模式和管理習(xí)慣，堅持“以人為本”、“以病人為中心”?！度壘C合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）》第一章堅持醫(yī)院公益性第二章醫(yī)院服務(wù)第三章患者安全第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)第五章護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)第六章醫(yī)院管理第七章日常統(tǒng)計學(xué)評價指標(biāo)日常統(tǒng)計學(xué)評價指標(biāo)一、醫(yī)院運(yùn)行基本監(jiān)測指標(biāo)二、住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標(biāo)

三、單病種質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)四、重癥醫(yī)學(xué)（ICU）質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)五、合理用藥監(jiān)測指標(biāo)六、醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)單病種質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)

急性心肌梗死（ICD-10I21.0-I21.3，I21.9）急性心力衰竭（ICD-10I05-I09，I11-I13，I20-I25，伴I50）腦梗死（ICD-10I63）社區(qū)獲得性肺炎--住院、成人（ICD-10J13-J15，J18）；社區(qū)獲得性肺炎--住院、兒童（ICD-10J13-J15，J18）髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（ICD9-CM-381.51-52）、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（ICD9-CM-381.54）冠狀動脈旁路移植術(shù)（ICD9-CM-336.1）圍手術(shù)期預(yù)防感染：適用手術(shù)與操作ICD-9-CM-3編碼……病歷（案）管理與持續(xù)改進(jìn)依法管理好病案（一）病歷（案）管理符合《醫(yī)療事故處理條例》、《病歷書寫基本規(guī)范》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定（2013年版）》等有關(guān)法規(guī)、規(guī)范。（二）為每一位在門診、急診及搶救、留觀、住院患者書寫符合《病歷書寫基本規(guī)范》要求的病歷，按照現(xiàn)行規(guī)定保存病歷資料，保證可獲得性。（七）推進(jìn)電子病歷，電子病歷符合《電子病歷基本規(guī)范》。病歷日益為醫(yī)療機(jī)構(gòu)所重視回顧2002年是病歷管理的重要分水嶺兩個規(guī)范性文件將病歷推向了重要的位置《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》《醫(yī)療事故處理條例》2002年病歷在醫(yī)院管理中的重要位置顯現(xiàn)《侵權(quán)責(zé)任法》對病歷的規(guī)定共計3條5項內(nèi)容醫(yī)療過錯舉證對病歷的要求（58條2，3項）病歷書寫與保管（61條1款）患者的病歷知情權(quán)（61條2款）患者的病歷隱私權(quán)（62條）2010年7月1日以后，病歷將成為醫(yī)患雙方訴訟的焦點(diǎn)證據(jù)病案管理制度完善（三）保護(hù)病案及信息的安全性，防止丟失、損毀、篡改、非法借閱、使用和患者隱私的泄露。（六）嚴(yán)格執(zhí)行借閱、復(fù)印或復(fù)制病歷資料制度。病案部門的基礎(chǔ)管理包括：病案號的發(fā)放姓名索引管理病案收集與整理的管理病案庫房管理分類與質(zhì)量控制管理數(shù)據(jù)處理管理復(fù)印病歷管理抓好病案的基礎(chǔ)管理工作嚴(yán)格管理制度病案管理應(yīng)有相應(yīng)管理制度借閱制度傳送及回收制度違反制度應(yīng)有一定的處罰措施教育是重要的手段加大經(jīng)濟(jì)懲罰力度是一條行之有效的方法不能單純的說教，要責(zé)任到人病案質(zhì)量控制與信息管理（四）有病歷書寫質(zhì)量的評估機(jī)制，定期提供質(zhì)量評估報告。（五）采用疾病分類ICD-10與手術(shù)操作分類ICD-9-CM-3

對出院病案進(jìn)行分類編碼，建立科學(xué)的病案庫管理體系，包括病案編號及示蹤系統(tǒng)，出院病案信息的查詢系統(tǒng)。建立科學(xué)化的工作流程病案管理的工作流程各醫(yī)院有自身的特點(diǎn)，但其基本的流程應(yīng)當(dāng)是一致的。病案管理要注重信息流，要從起始點(diǎn)抓起：門診要以掛號室為起點(diǎn)住院要以住院登記處為起點(diǎn)急診及其他特殊門診也是獨(dú)立的起始點(diǎn)病案管理要保證數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和可獲取性病歷(案)質(zhì)量控制病案質(zhì)量控制的基本原則監(jiān)控病案書寫是否符合有關(guān)法律、法規(guī)及規(guī)范等有關(guān)要求監(jiān)控可能因病案缺陷而導(dǎo)致有關(guān)部門的處罰監(jiān)控所有醫(yī)療危險因素病歷書寫的基本原則客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范《病歷書寫基本規(guī)范》中最為重要的條款2010版增加“規(guī)范”客觀性是病歷的根本屬性和要求病歷應(yīng)當(dāng)客觀真實(shí)反映醫(yī)療過程詢問到的情況要如實(shí)記載不是簡單再現(xiàn)患方陳述，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)作規(guī)范、技術(shù)處理不能保證患方陳述的真實(shí)性檢查獲得的信息要真實(shí)雖然不能保證檢查方法絕對正確，也不能保證觀察到的結(jié)果絕對準(zhǔn)確，但應(yīng)當(dāng)在確實(shí)實(shí)施的前提下獲得相應(yīng)結(jié)果，才能予以記錄客觀性是病歷的的根本屬性和要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員不能偽造、篡改病歷醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員不得完善病歷影響病歷真實(shí)性的三大硬傷采用刮、粘、涂、貼的方法修改病歷病歷缺頁、缺資料重抄病歷、完善病歷質(zhì)控的目標(biāo)病歷書寫的合法性病歷書寫的及時性病歷書寫的完整性病歷書寫的規(guī)范性病歷書寫的合法性合法的修改書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)在錯字上用雙線標(biāo)注，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。正確修改：......注意有無潰瘍出血...…錯誤修改：......注意有無■■出血...…病歷書寫的合法性合法的簽名所有簽名必須手寫，不得打印絕不允許代簽名簽名者必須有執(zhí)業(yè)資質(zhì)（實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)由接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。）病歷書寫的及時性如何理解及時性無法用一個具體的時間來要求，依據(jù)規(guī)范中對具體文書書寫的時間要求來完成相應(yīng)的文書即可及時：正趕上時候，適合需要；不拖延，馬上，立刻即時：立即即刻：立刻病歷書寫的及時性內(nèi)容完成時限入院記錄患者入院后24小時內(nèi)完成首次病程記錄患者入院8小時內(nèi)完成病?；颊叩牟〕逃涗浢刻熘辽?次病重患者的病程記錄至少2天1次病情穩(wěn)定患者的病程記錄至少3天1次主治醫(yī)師首次查房記錄患者入院48小時內(nèi)完成交班記錄交班前完成接班記錄接班后24小時內(nèi)完成轉(zhuǎn)出記錄轉(zhuǎn)出科室前完成（緊急情況除外）轉(zhuǎn)入記錄轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完成階段小結(jié)每月1次病歷書寫的及時性內(nèi)容完成時限手術(shù)記錄在術(shù)后24小時內(nèi)完成術(shù)后首次病程記錄術(shù)后即時術(shù)后3天病程每天寫出院記錄患者出院后24小時內(nèi)完成死亡記錄患者死亡后24小時內(nèi)完成死亡病例討論記錄患者死亡一周內(nèi)搶救時的口頭醫(yī)囑搶救結(jié)束后即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記搶救記錄搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記病歷書寫的完整性基本信息準(zhǔn)確：包含姓名、年齡、病案號等能確定病人身份的資料。各個組成部分完整：規(guī)定應(yīng)有的記錄不能缺少，如：手術(shù)記錄、麻醉記錄、出院記錄等；各類記錄的簽名要齊全：如病程記錄的醫(yī)師簽名，對病人進(jìn)行有創(chuàng)檢查或治療時，病人享有知情權(quán)并有相應(yīng)的簽名。如何理解“完整”病歷文件種類齊全疾病過程、醫(yī)療行為過程的各環(huán)節(jié)及相關(guān)內(nèi)容記錄要齊備病史：時間順序、病情發(fā)展變化、就診經(jīng)過患者病情變化的時間、處置及效果注意醫(yī)療行為的“印證”如病程中提到某具體輔助檢查，有相應(yīng)醫(yī)囑，有相應(yīng)檢查報告單病歷書寫的規(guī)范性文書格式規(guī)范表格式病歷文件格式統(tǒng)一實(shí)踐中具體情況實(shí)施措施統(tǒng)一計算機(jī)打印病歷格式、字體、字號統(tǒng)一最基本的書寫要求病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用正確的墨水原則上用中文，外文縮寫要規(guī)范必須用標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語，杜絕自創(chuàng)術(shù)語病歷書寫術(shù)語及文字要求病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。應(yīng)當(dāng)注意：不能太潦草常見問題舉例：錯字、別字、漏字標(biāo)點(diǎn)一“.”到底字跡潦草、簽名不清楚，無法辨認(rèn)不規(guī)范診斷:慢扁、化扁、腺扁肥大雙老白、風(fēng)心二狹“乳肝”、前肥右斜疝、心彈

HIE、COPD、TIA

毛細(xì)、兩肺紋理、肺含鐵鼾癥術(shù)后、VSD術(shù)后右側(cè)？病歷書寫文字要求病歷書寫應(yīng)當(dāng)規(guī)范使用漢字，簡化字、異體字按《新華字典》為準(zhǔn)，不得自行杜撰。杜絕錯別字淤血→“瘀血”其他→“其它”縱隔→“縱膈”蛋白→“旦白”膽囊→“膽”機(jī)打病歷中的同音錯字

右斜疝→又斜疝動脈導(dǎo)管未閉→未必腸→場鞘膜→鞘模睡眠監(jiān)測你？病歷質(zhì)控的依據(jù)及要求《病歷書寫基本規(guī)范》衛(wèi)生部2010版《住院病歷書寫質(zhì)量評估標(biāo)準(zhǔn)》中國醫(yī)院協(xié)會病案專業(yè)委員會

各省市及醫(yī)院規(guī)定的質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)作為補(bǔ)充病歷質(zhì)控的方法環(huán)節(jié)質(zhì)控：內(nèi)涵質(zhì)量的控制流程控制終末質(zhì)控：綜合質(zhì)量控制查漏補(bǔ)缺亡羊補(bǔ)牢醫(yī)療安全病歷質(zhì)量醫(yī)療質(zhì)量書寫質(zhì)量保管質(zhì)量醫(yī)師、護(hù)士醫(yī)技、院感一般記錄特殊記錄專科記錄規(guī)范的醫(yī)療操作行為合理檢查合理治療合理用藥真實(shí)、及時完整、規(guī)范保管條件人員職責(zé)病歷整潔保存完好醫(yī)患溝通知情同意書委托書簽字認(rèn)可消除隱患病歷管理要求衛(wèi)生改革的深入法律意識的增強(qiáng)醫(yī)療糾紛的