中國兒童普通感冒規(guī)范診治專家共識剖析

中國兒童一般感冒規(guī)范診治專家共識（2013年）海口市婦幼保健院小兒呼吸道解剖

呼吸系統(tǒng)以環(huán)狀軟骨下緣為界，分為上、下呼吸道。

上呼吸道包括鼻、鼻竇、咽、咽鼓管、會厭及喉。一、什么是急性上呼吸道感染？急性上呼吸道感染簡稱“上感”，俗稱“感冒”，是小兒最常見的疾病。它主要侵?jǐn)_鼻，鼻咽和咽部，導(dǎo)致急性鼻咽炎、急性咽炎、急性扁桃體炎，常統(tǒng)稱上呼吸道感染。下一頁二、嬰幼兒為什么易患急性上呼吸感染？

嬰幼兒鼻腔較成人短、無鼻毛、后鼻道狹窄，粘膜柔嫩、血管豐富，易于感染，發(fā)炎時，后鼻腔易堵塞而致呼吸與吸吮困難。下一頁三、急性上呼吸道感染的病原體有哪些？呼吸道感染的病因

鼻病毒

呼吸道合胞病毒

流感病毒

柯薩奇病毒

冠狀病毒下一頁

各種病毒和細(xì)菌均可引起，但以病毒多見，約占90%以上，主要有鼻病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、副流感病毒、腺病毒、柯薩奇病毒、?？刹《尽⒐跔畈《尽渭儼捳畈《?、EB病毒等。病毒感染后可繼發(fā)細(xì)菌感染、最常見的是溶血性鏈球菌，其次為肺炎球菌、流感嗜血桿菌等，肺炎支原體亦可引起。下一頁國循證醫(yī)學(xué)中心共同組織進(jìn)行的關(guān)于“一般感冒的診治現(xiàn)狀與認(rèn)知程度的調(diào)查”表明［6］：臨床醫(yī)師對該病的認(rèn)知程度存在不足，存在治療上的盲目性、重復(fù)用藥尤其不恰當(dāng)、聯(lián)合用藥、過多運用抗菌藥物和抗病毒藥物等現(xiàn)象。本著改善兒科醫(yī)師對一般感冒的相識，避開因治療不當(dāng)所致的危害，提高臨床的診治水平，國內(nèi)部分兒科臨床醫(yī)學(xué)專家參考國內(nèi)外有關(guān)指南和探討資料，共同制定了《中國兒童一般感冒規(guī)范診治專家共識》。2病因及緊急因素病毒的病原學(xué)地位突出，其中以鼻病毒最常見（30%～50%），其次為冠狀病毒（10%～15%）、呼吸道合胞病毒（5%）、副流感病毒（5%）、腺病毒（＜5%）和腸道病毒（＜5%）等［1，7-8］。養(yǎng)分不良、貧血、維生素AD缺乏、過度乏累、著涼或缺乏熬煉、居住環(huán)境擁擠、大氣污染等均是一般感冒的誘因。特應(yīng)性體質(zhì)兒童易患一般感冒，而其鼻炎癥狀又常易與一般感冒相混淆。免疫缺陷病或免疫功能低下的一般感冒患兒癥狀多較嚴(yán)峻［7］。3臨床表現(xiàn)一般感冒常發(fā)生在季節(jié)交替之際尤其冬春季，起病較急，以鼻咽部卡他癥狀為主，可有噴嚏、鼻塞、流清水樣鼻涕、咽部充血等癥狀，始于感染后的10～12h，2～3d達(dá)到高峰，之后漸漸減輕，持續(xù)時間7～10d，部分患兒癥狀可持續(xù)到3周甚至更長。年長兒可能主訴咽癢、咽痛和咽部燒灼感?；純嚎梢蚨使芏氯霈F(xiàn)聽力減退，也可有流淚、味覺遲鈍、呼吸不暢、咳嗽和少量咳痰等癥狀，全身癥狀輕、發(fā)熱不明顯或僅有低熱。需留意的是，嬰幼兒往往鼻咽部卡他癥狀不顯著而全身癥狀較重，可隧然起病，呈高熱、咳嗽、食欲減退，可伴有腹痛、嘔吐、腹瀉、煩躁等，甚至熱性驚厥。4并發(fā)癥

多見于嬰幼兒患者，波及鄰近器官或向下擴(kuò)散、或可繼發(fā)細(xì)菌感染，引起中耳炎、鼻竇炎、扁桃體咽炎、咽后壁膿腫、頸淋巴結(jié)炎、喉炎、氣管炎、支氣管肺炎等。進(jìn)之，鏈球菌性扁桃體咽炎者2～4周后可能并發(fā)急性腎炎、風(fēng)濕熱等。5診斷與鑒別診斷

5.1診斷原則一般感冒主要依據(jù)臨床癥狀而診斷，但須解除其他疾病，必需留意小兒多種傳染病的前驅(qū)期癥狀與一般感冒癥狀相像，如麻疹、流行性腦脊髓膜炎、百日咳、猩紅熱、脊髓灰質(zhì)炎、乙型腦炎、手足口病等，屆時應(yīng)結(jié)合傳染病的流行病史、接觸史、癥狀和體征以及試驗室資料等綜合分析，并親密視察病情演化加以鑒別。5.2試驗室檢查5.2.1外周血象病毒感染者外周血白細(xì)胞總數(shù)不高或偏低，中性粒細(xì)胞削減，淋巴細(xì)胞比例相對增加，部分患者可有白細(xì)胞總數(shù)和淋巴細(xì)胞數(shù)下降。細(xì)菌感染者外周血白細(xì)胞可增高，中性粒細(xì)胞增高。5.2.2病毒學(xué)檢查多用于流行病學(xué)探討，臨床一般不必開展一般感冒的病毒學(xué)檢查。5.3鑒別診斷：一般感冒與有上呼吸道感染癥狀的部分疾病鑒別要點見表1表1一般感冒與有上呼吸道感染癥狀的部分疾病鑒別要點表1一般感冒與有上呼吸道感染癥狀的部分疾病鑒別要點病史詢問和體檢

推薦：

A/D制劑和（或）鎮(zhèn)咳藥不推薦：

含退熱成分的復(fù)方感冒藥物

低熱（口溫<38.5℃）中～高熱（口溫≥38.5℃）推薦：物理降溫+A/D制劑和（或）鎮(zhèn)咳藥其他有上呼吸道

感染癥狀的疾病確診普通感冒發(fā)熱無發(fā)熱伴上呼吸道卡他癥狀和（或）咳嗽癥狀物理降溫不伴其他癥狀伴上呼吸道卡他癥狀和（或）咳嗽癥狀退熱藥不伴其他癥狀推薦：含退熱成分的復(fù)方感冒藥物或退熱藥+A/D制劑和（或）鎮(zhèn)咳藥伴上呼吸道卡他癥狀和（或）咳嗽癥狀退熱后6治療及預(yù)防6.1治療原則一般感冒具有確定自限性，癥狀較輕無需藥物治療，癥狀明顯影響日常生活則需服藥，以對癥治療為主，并留意休息、適當(dāng)補(bǔ)充水、避開繼發(fā)細(xì)菌感染等。目前，臨床對一般感冒者存在重復(fù)用藥、不恰當(dāng)聯(lián)合用藥和盲目用藥等問題，例如含退熱成分的復(fù)方感冒制劑與退熱藥聯(lián)用；賜予無發(fā)熱患兒運用含退熱萬分的復(fù)方感冒制劑；同時服用兩種以上感冒藥等，以以致超量用藥并增加不良反應(yīng)。本共識推出治療路徑（圖1）可供臨床醫(yī)師參考。6.2一般治療適當(dāng)臥床休息，多飲水、清淡飲食，保持鼻、咽及口腔衛(wèi)生。藥物治療首選口服途徑，避開盲目靜脈補(bǔ)液。靜脈補(bǔ)液用于以下狀況：（1）因感冒導(dǎo)致患兒原有基礎(chǔ)疾病加重，或出現(xiàn)并發(fā)癥而須要靜脈給藥；（2）因患注：A/D第1代抗組胺藥/減充血劑

圖1一般感冒臨床治療路徑

兒嚴(yán)峻腹瀉或高熱導(dǎo)致脫水、電解質(zhì)紊亂者；（3）因胃腸不適、嘔吐而進(jìn)食甚少者。藥物治療，病因治療尚無特地針對一般感冒的特異性抗病毒藥物，一般感冒者無需全身運用抗病毒藥物，病程早期應(yīng)用利巴韋林氣霧劑噴鼻咽部可能有確定好處。對癥治療。減充血劑能使腫脹的鼻黏膜血管收縮，以減輕鼻充血，緩解鼻塞、流涕、打噴嚏等癥狀，減充血劑連續(xù)運用不宜超過7d。給藥方法有鼻腔局部給藥和全身口服給藥，偽麻黃堿是兒科最常用的口服鼻減充血劑。留意鼻腔長期運用減充血劑有可能導(dǎo)致藥物性鼻炎和鼻黏膜充血反彈?？菇M胺藥通過阻斷組胺受體抑制小血管擴(kuò)張，降低血管通透性，消退或減輕一般感冒患者的打噴嚏和流涕等癥狀。第1代抗組胺藥，如馬來酸氯苯那敏和苯海拉明等尚具有抗膽堿作用，有助于削減鼻咽分泌物、減輕咳嗽癥狀，第2代抗組胺藥則無抗膽堿的作用。因此，第1代抗組胺藥（如氯苯那敏）及減充血劑（如偽麻黃堿）通常作為經(jīng)典復(fù)方制劑被舉薦用于一般感冒早期的對癥用藥。6.3.2.3解熱鎮(zhèn)痛藥針對一般感冒患者的發(fā)熱、咽痛和全身酸痛等癥狀。該類藥物包括對乙酰氨基酚、布洛芬等，通過削減前列腺素合成，使體溫調(diào)整中樞的調(diào)定點下調(diào)，產(chǎn)生四周血管擴(kuò)張、出汗散熱而發(fā)揮解熱作用。留意：診斷不明者應(yīng)慎用解熱鎮(zhèn)痛藥以免掩蓋病情而影響診斷，［12，20］過量運用解熱鎮(zhèn)痛藥物會損傷肝臟和消化道黏膜?！吨袊?至5歲兒童病因不明的急性發(fā)熱診斷處理指南》建議：對于體溫≥38.5℃和（或）出現(xiàn)明顯不適時，可接受退熱藥［17］物治療。阿司匹林即乙酰水楊酸，其解熱鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)而快速，同時還具有抗炎、抗風(fēng)濕、抗血栓形成的作用。但其可引起胃腸道不良反應(yīng)，甚至可引起胃潰瘍和胃出血，對肝、腎功能也有損害，嚴(yán)峻者可致腎乳頭壞死、肝昏迷甚致死。其還可引起瑞氏綜合征，并造成白細(xì)胞、血小板降低。目前一般感冒發(fā)熱已不運用阿司匹林兒童制劑，世界衛(wèi)生組織（WTO）主見急性呼吸道感染引起發(fā)熱的兒童不應(yīng)運用阿司匹林。尼美舒利解熱鎮(zhèn)痛作用和抗炎作用均較強(qiáng)。但該藥在兒童治療應(yīng)用中引起多起嚴(yán)峻肝臟毒副反應(yīng)，應(yīng)引起我國兒科臨床的足夠重視。尼美舒利不舉薦作為退熱藥物。6.3.2.4鎮(zhèn)咳藥可分為中樞性鎮(zhèn)咳藥和四周性鎮(zhèn)咳藥，又依據(jù)其是否具有成癮性和麻醉作用分為依靠性和非藥，如可待因及含可待因的復(fù)方制劑。英國胸科學(xué)會指南依靠性兩類：①依靠性鎮(zhèn)咳藥：如可待因等，可干脆抑制延指出，阿片類鎮(zhèn)咳藥可待因療效并不優(yōu)于右美沙芬，且不髓中樞，鎮(zhèn)咳作用強(qiáng)而快速，并具有鎮(zhèn)痛和冷靜作用，但具良反應(yīng)更多，不舉薦用于咳嗽治療［19］。有成癮性；②非依靠性鎮(zhèn)咳藥：如右美沙芬，作用與可待因6.3.2.5祛痰藥一般感冒者后期可有少量痰液，鼻分相像，但無鎮(zhèn)痛和冷靜作用，治療劑量對呼吸中樞無抑制泌物倒流也會帶來類似“痰液”的感覺。作用，也無成癮性。2009年《兒童呼吸平安用藥專家共識：兒科常用的一般感冒治療藥物成分見表2［12，15，18-27］，常感冒和退熱用藥》建議兒童禁用具有成癮性的中樞鎮(zhèn)咳用復(fù)方制劑的組分見表3。表2兒科常用一般感冒治療藥物成分表2兒科常用一般感冒治療藥物成分表2兒科常用一般感冒治療藥物成分表2兒科常用一般感冒治療藥物成分表3一般感冒市售常用復(fù)方制劑的組分表3一般感冒市售常用復(fù)方制劑的組分表3一般感冒市售常用復(fù)方制劑的組分表3一般感冒市售常用復(fù)方制劑的組分表3一般感冒市售常用復(fù)方制劑的組分7治療中的幾個問題7.1抗菌藥物的運用過多運用甚至濫用抗菌藥物是普通感冒治療的誤區(qū)，重慶醫(yī)科高校附屬兒童醫(yī)院資料分析發(fā)覺62%一般感冒患兒接受抗菌藥物治療［26］。Arroll等［27］比較11項抗菌藥物與勸慰劑隨機(jī)比照探討，薈萃分析結(jié)論不支持運用抗菌藥物（兩組間療效比較P＞0.05）。7.2抗病毒藥物的運用尚無特地針對一般感冒的特異性抗病毒藥物。有些復(fù)方感冒制劑的組分中加入金剛烷胺，該藥僅對甲型流感病毒有抑制作用，通過阻斷M2離子通道，核糖核蛋白（RNP，病毒RNA與核蛋白的復(fù)合體）將不能成為游離型，從而抑制病毒的復(fù)制［28］。金剛烷胺對引起一般感冒的鼻病毒、冠狀病毒并無抑制作用。7.3中藥中藥的泛用、誤用及其不良反應(yīng)的報道近年有所增多。臨床實踐中，一般感冒的中西醫(yī)結(jié)合療法已被廣泛接受，而很多治療一般感冒藥物又同時含有中藥和西藥。應(yīng)用中藥時留意以下幾點：（1）對其組分應(yīng)充分了解；（2）選擇最適宜的中藥方劑或中西醫(yī)混合藥物，避開錯誤用藥；（3）需重視理化性質(zhì)的配伍，避開形成難溶性物質(zhì)、有毒化合物或酸堿中和等而造成的療效下降；（4）留意藥理作用的配伍，避開引起生物效應(yīng)的拮抗作用。中醫(yī)治療的原則是辨證施治，感冒有風(fēng)熱型、風(fēng)寒型、內(nèi)傷型等，可以選用金蓮清熱泡騰片、桑菊飲加減、杏蘇散加減、小兒肺熱咳喘口服液、金振口服液、養(yǎng)陰清肺口服液等，具體中藥方劑可參考“兒童咳嗽中西醫(yī)結(jié)合診治專家共識”［29］。8預(yù)防（1）養(yǎng)成健康的生活習(xí)慣，均衡膳食、足夠的睡眠、適度運動和避開被動吸煙；（2）一般感冒的親密接觸者有被感染的可能，故要留意相對隔離；（3）勤洗手是削減一般感冒的有效方法；（4）一般感冒易發(fā)季節(jié)可戴口罩，少去人多擁擠的公眾場所；（5）導(dǎo)致一般感冒的病毒及血清型眾多，且RNA病毒變異頻繁，迄今尚未研發(fā)出一般感冒疫苗。流感病毒疫苗對一般感冒無效［10］。參考文獻(xiàn)：［1］HeikkinenT，JarvinenA.Thecommoncold［J］.Lancet，2003，361（4）：51-59.［2］殷凱生.一般感冒的流行病學(xué)與疾病負(fù)擔(dān)［］J.中華內(nèi)科雜志，2012，51（4）：259-260.［3］中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸學(xué)組，中華醫(yī)學(xué)會中華兒科雜志編輯委員會.反復(fù)呼吸道感染的臨床概念和處理原則［J］.中華兒科雜志，2008，46（2）：108-109.［4］陳慧中，胡儀吉.如何相識反復(fù)呼吸道感染［J］.中華兒科雜志，2008，46（2）：83-84.［5］孫奕，鞏桂雙.7歲以內(nèi)小兒感冒的發(fā)病監(jiān)測［J］.中國民政醫(yī)學(xué)雜志，2002，14（4）：213-215.［6］蘇楠，林江濤，劉關(guān)鍵，等.我國各級醫(yī)院醫(yī)師對一般感冒認(rèn)知與診治現(xiàn)狀的調(diào)查［J］.中華內(nèi)科雜志，2012，51（4）：266-269.［7］顧岑.急性上呼吸道感染［M］//胡亞美，江載芳.諸福棠好用兒科學(xué).7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：1167-1170.［8］HarrisIIJM，GwaltneyJr，JM.Incubationperiodsofexperimen?talrhinovirusinfectionandillness［J］.ClinInfectDis，1996，23（12）：1287-1290.［9］WintherB，ArrudaE，WitekTJ，etal.ExpressionofICAM-1innasalepitheliumandlevelsofsolubleICAM-1innasallavagefluidduringhumanexperimentalrhinovirusinfection［J