2023年執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試心血管重點

執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試心血管重點第二篇心血管系統(tǒng)第一章心力衰竭〖ＨＴH〗【心力衰竭精華考點】〖ＨTＫ〗1.慢性充血性心力衰竭的誘發(fā)因素中,最為常見的是感染;2.高血壓引起左心室符合過重；３.肺動脈高壓右室壓力負(fù)荷過重;4.貧血和甲亢對心臟產(chǎn)生的影響使左、右室容量負(fù)荷加重;５.鑒定心力衰竭代償期的重要指標(biāo)是心排血量增長甚至接近正常；6.左心衰竭的最早出現(xiàn)的癥狀是勞力性呼吸困難；７.左心衰竭的臨床表現(xiàn)重要是肺淤血、肺水腫所致；8.左心衰竭時肺部啰音常見于兩肺底，并隨體位變化而改變;9．右心衰竭時較早出現(xiàn)的臨床表現(xiàn)是頸靜脈充盈和怒張;1０.重度二尖瓣狹窄竇性心律急性左心衰竭禁用洋地黃類藥物；1１.血管擴(kuò)張劑治療心力衰竭的重要作用機(jī)制是減少心臟前、后負(fù)荷;1２.長時間大劑量靜脈滴注硝普鈉可產(chǎn)生的副作用重要是氰化物中毒;１3.診斷急性肺水腫最具有特性意義的依據(jù)是嚴(yán)重呼吸困難伴咳粉紅色泡沫樣痰；14.左心衰竭與支氣管哮喘的重要鑒別點位坐起時可以緩解呼吸困難;15.心力衰竭時減輕心臟負(fù)荷的治療措施有：根據(jù)病情適當(dāng)安排生活，勞動和休息；控制鈉鹽攝入；合理應(yīng)用利尿劑，合理應(yīng)用血管擴(kuò)張劑;16．老年人伴有心力衰竭的治療洋地黃類藥物的劑量應(yīng)減少;１７.急性左心衰竭，高度呼吸困難,煩躁不安時立即給予嗎啡皮下注射；1８.治療洋地黃中毒所致的室性心動過速,宜首選利多卡因；19．治療洋地黃中毒所致的陣發(fā)性室性心動過速,最有效的是苯妥英鈉和鉀鹽；20．心力衰竭并發(fā)房撲時首選快速洋地黃制劑;21.治療洋地黃中毒伴緩慢性心律失常時宜選用阿托品。心力衰竭目前較公認(rèn)的定義是“心力衰竭是指由于心臟功能異常,而不能維持足夠的心排出量滿足組織代謝需求的一種病理生理狀態(tài)?！彼切难芗膊〉慕K末狀態(tài)，是各種心臟結(jié)構(gòu)或功能性疾病導(dǎo)致心室充盈及（或）射血能力受損而引起的一組綜合征?！糂T３〗第一節(jié)基本知識【考綱規(guī)定】(1)基本病因及誘因(2)心力衰竭的類型(3)病理生理（4)心功能分級〖BＴ4〗一、基本病因1輩∫冠心病已成為心力衰竭患者的重要病因，居各種病因之首。在高齡老人中高血壓也是心力衰竭一個重要的致病因素。根據(jù)病理生理異常,基本病因可分為：（一）原發(fā)性心肌損害(1)缺血性心肌損害冠心病心肌缺血和（或)心肌梗死是引起心力衰竭最常見的因素之一。(2)心肌炎和心肌病各類型的心肌炎及心肌病都可導(dǎo)致心力衰竭,以病毒性心肌炎及原發(fā)性擴(kuò)張型心肌病最為常見。（3)心肌代謝障礙性疾病以糖尿病心肌病最常見。（二)心肌負(fù)荷過重(1)后負(fù)荷增長：高血壓、積極脈瓣狹窄(左心室）、肺動脈高壓和肺動脈瓣狹窄（右心室)等。(2)前負(fù)荷增長：二尖瓣狹窄、三尖瓣狹窄、二尖瓣反流、積極脈瓣反流、房間隔缺損、室間隔缺損和代謝需求增長的疾病(甲狀腺功能亢進(jìn)、動靜脈瘺等)。二、誘因(1)感染：呼吸道感染是最常見,最重要的誘因。感染性心內(nèi)膜炎亦是較重要的誘因。(2)心律失常:心房顫動是器質(zhì)性心臟病最常見的心律失常之一,也是誘發(fā)心力衰竭最重要的因素。其它各種類型的快速心律失常以及嚴(yán)重的緩慢性心律失常均可誘發(fā)心力衰竭。(３)治療不妥：重要為洋地黃用量不妥(過量或局限性)，以及合并使用了克制心肌收縮力(異搏定，β阻滯劑)或?qū)е滤c潴留(大劑量非甾體抗炎藥)的藥物。（4)體力或精神承擔(dān)過大。(5)肺動脈栓塞。(6)原有心臟病變加重或并發(fā)其它疾病。合并代謝需求增長的疾病，如甲狀腺功能亢進(jìn)、動靜脈瘺等。感染、心律失常和治療不妥是心力衰竭最重要的誘因?！糤ＴBX〗感染〖WTＢZ〗、〖ＷTＢX〗心律失常〖WTBZ〗和〖WＴBX〗治療不妥〖WTBZ〗是心力衰竭最重要的誘因?！糎TＨ〗【考題舉例】〖HTＫ〗1.慢性心功能不全病最常見的誘因是A．肺動脈栓塞、心律失常B.感染、心律失常、治療不妥C.妊娠、感染D．貧血、心律失常E．輸液過量、過快〖BT4〗三、心力衰竭的病理生理（一)代償機(jī)制1斃牧λソ叩拇償心功能異常導(dǎo)致心力衰竭后,發(fā)生了一系列代償反映：（1)心臟局部：心腔擴(kuò)張、心肌肥厚和心率增長。(2)全身：多個神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)被激活,其中較重要的有：交感神經(jīng)系統(tǒng)和腎素—血管緊張素系統(tǒng),以及抗利尿因子的釋放。在心功能代償過程中，F(xiàn)raｎｋ—Starlｉｎｇ機(jī)制、心室重構(gòu)和神經(jīng)體液的激活發(fā)揮了重要作用。2斃氖抑毓目前已明確,導(dǎo)致心力衰竭發(fā)生發(fā)展的基本機(jī)制是心室重構(gòu)。原發(fā)性心肌損害和心臟負(fù)荷過重使室壁應(yīng)力增長，導(dǎo)致心室反映性肥大和擴(kuò)張，心肌細(xì)胞和細(xì)胞外基質(zhì)膠原網(wǎng)的組成均有變化，這就是心室重構(gòu)過程。當(dāng)心肌肥厚局限性以克服室壁壓力時,左心室進(jìn)行性擴(kuò)大伴功能減退，最后發(fā)展至不可逆性心肌損害的終末階段。(二）心力衰竭時各種體液因子的改變心鈉肽和腦鈉肽心力衰竭時,血漿中心鈉肽和腦鈉肽水平升高，其增高的限度和心衰的限度呈正相關(guān)。血漿心鈉肽和腦鈉肽水平可作為評估心衰的進(jìn)程和判斷預(yù)后的指標(biāo)。〖HTH〗【考題舉例】〖HTK〗２.對未經(jīng)治療的患者，以下檢查項目，哪項結(jié)果正常時最有助于排除心力衰竭Ａ.心電圖B.胸部Ｘ線檢查C.冠狀動脈造影D.血漿利納肽水平E．血漿肌鈣蛋白水平〖BT４〗四、心功能分級１盞iｌlｉp分級用于評估急性心肌梗死患者的心功能狀態(tài)。AＭI引起的心力衰竭稱為泵衰竭，按Kiｌliｐ分級法可分為I級：尚無明顯心力衰竭。Ⅱ級：肺部有啰音，但啰音的范圍小于1／2肺野。Ⅲ級：肺部啰音的范圍大于１／2肺野(肺水腫)。Ⅳ級：心源性休克,有不同限度或階段的血流動力學(xué)變化。心源性休克是泵衰竭的嚴(yán)重階段。但如兼有肺水腫和心源性休克則情況最嚴(yán)重?！糎TH〗【考題舉例】〖HＴK〗3盞ｉllip分級,心功能II級指A蔽次偶胺尾繂音和第三心音B狽尾坑袉音,但啰音的范圍小于1/２肺野C狽尾坑袉音,且啰音的范圍大于1/2肺野(肺水腫)D狽尾靠晌偶吧⒃詰南鳴音E毖壓<７0/４0ｍmHg〖HT〗2迸υ夾腦嗖⌒會(NYＨA)分級僅合用于患者有心臟病，不能從事任何體力活動。休息狀態(tài)下也出現(xiàn)心衰的癥狀,體力活動后加重。是根據(jù)患者的自覺的活動能力劃分為4級：I級：患者有心臟病,但體力活動不受限制。一般體力活動不引起過度疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。Ⅱ級：患者有心臟病,以致體力活動輕度受限制。休息時無癥狀，一般體力活動引起過度疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。Ⅲ級：患者有心臟病,以致體力活動明顯受限制。休息時無癥狀,但小于一般體力活動即可引起過度疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。Ⅳ級:患者有心臟病,休息時也有心功能不全或心絞痛癥狀,進(jìn)行任何體力活動均使不適增長。這種分級方案的優(yōu)點是簡便易行，但其缺陷是僅憑患者的主觀陳述,有時癥狀與客觀檢查有很大差距,同時患者個體之間的差異也較大。3．6分鐘步行實驗是一項簡樸易行、安全、方便的實驗，用以評估慢性心衰患者的運動耐力的方法。若6分鐘步行距離＜15０m,表白重度心功能不全；15０～425m為中度；42６～５50m為輕度心功能不全。本實驗除用以評價心臟的儲備功能外，常用以評價心衰治療的療效?！糎TH〗【考題舉例】〖HTＫ〗（４~5題共用備選答案）A盞illｉpI級B盞ｉllipIＩ級C盞iｌliｐIＩI級D盢YＨAII級Ｅ盢YHＡIＶ級4奔斃孕募」Ｋ潰肺部有濕啰音,但啰音范圍小于1/２肺野。判斷為５狽縭性心臟病,休息時有心悸，呼吸困難或心絞痛，任何活動均可加重上述癥狀。判斷為6.患者從事天天平?；顒蛹闯霈F(xiàn)心悸、氣短癥狀，休息后即緩解。其心功能分級應(yīng)為Ａ．心功能1級B．心功能2級C．心功能３級D.心功能4級Ｅ.以上都不是〖HT〗〖BT4〗五、心力衰竭的類型1弊笮乃?、右心衰和刃乃?。2奔斃院吐性心衰。3筆賬跣院褪嬲判孕乃ァ＊【答案】1.B2．Ｄ３．Ｂ４.B５．E6.B〖BT3〗第二節(jié)慢性心力衰竭【考綱規(guī)定】（1）臨床表現(xiàn)(２)診斷與鑒別診斷(3)治療（4）頑固性心力衰竭的定義及對策〖ＢT4〗一、臨床表現(xiàn)1弊笮乃ソ擢重要表現(xiàn)為肺淤血、肺水腫（這是最先引起的病變)和心排量減少。(１)癥狀①呼吸困難：表現(xiàn)為勞力性呼吸困難、夜間陣發(fā)性呼吸困難和端坐呼吸,嚴(yán)重時可出現(xiàn)急性肺水腫。勞力性呼吸困難可為首發(fā)癥狀，隨左心室功能不全的加重,誘發(fā)氣促的勞動強度進(jìn)行性下降。其發(fā)生機(jī)制為運動使回心血量增長,左心房壓增高,肺淤血加重。端坐呼吸指臥位時出現(xiàn)呼吸困難，抬高頭部或坐位可緩解的情況。它是一個非特異性的癥狀,使肺活量下降的任何情況均可導(dǎo)致該情況。與端坐呼吸不同,夜間陣發(fā)性呼吸困難發(fā)生于夜間睡眠時,患者因喘憋忽然醒來,伴嚴(yán)重的焦急和窒息感,需迅速坐起，通常伴有喘鳴音，故又稱心源性肺水腫。急性肺水腫是急性左心衰最嚴(yán)重的臨床表現(xiàn)(見急性左心衰)。②咳嗽和咯血。③乏力、疲倦、頭暈、心慌。④少尿及腎功能損害癥狀。(２）體征：兩肺,特別是兩肺底?？陕劶皾駟艉痛Q音。心臟聽診可聞及肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)、S3奔馬律以及心臟擴(kuò)大等原有心臟病的體征?！糎TＨ〗【考題舉例】〖ＨTK〗1．單純左心衰竭的典型體征是A．頸靜脈怒張B.肝臟腫大C．雙下肢水腫D.雙肺底可聞及中小水泡音E.移動性濁音陽性2庇倚乃ソ擢以體循環(huán)淤血的表現(xiàn)為主。(１)癥狀:腹脹、食欲不振、惡心、嘔吐等是右心衰竭最常見的癥狀。繼發(fā)于左心衰或單純性的右心衰可有勞力性呼吸困難的癥狀。(2)體征:頸靜脈充盈或怒張;肝頸靜脈回流征陽性(該體征有助于鑒別心力衰竭和其他因素引起的肝大)；肝大壓痛；下垂性對稱性水腫;胸水和腹水,腹水多發(fā)生在病程晚期,多半與心源性肝硬化有關(guān)；右心奔馬律；發(fā)紺。3比心衰竭左、右心衰竭的臨床表現(xiàn)同時存在，但夜間陣發(fā)性呼吸困難等肺淤血表現(xiàn)反較單純性左心衰竭時減輕。慢性左右心衰鑒別慢性左心衰慢性右心衰臨床表現(xiàn)以肺循環(huán)瘀血和心排量減少為主臨床表現(xiàn)以體靜脈淤血為主①呼吸困難:是左心衰較早出現(xiàn)的癥狀勞動性呼吸困難——最早出現(xiàn)夜間陣發(fā)性呼吸困難——積滯見下面例題端坐呼吸、急性肺水腫——多見胸水——1/4患者可有①體靜脈淤血癥狀胃腸道——惡心嘔吐、腹脹、食欲不振肝臟——瘀血性腫大、肝區(qū)痛、肝功能減退腎臟——因瘀血而功能減退胸水腹水——胸水多為雙側(cè)、以右側(cè)較多②咳嗽咳痰咯血——白色漿液性泡沫痰為其特點②呼吸困難和咳嗽咳痰——單純右心衰不明顯③心臟——以左心室擴(kuò)大為主可合并二閉，心尖部可聞收縮期雜音③心臟——單純右心衰多為右室/右房大可合并三閉,三尖瓣區(qū)可聞收縮期雜音④交替脈⑤肺部——雙肺濕羅音⑥乏力、疲倦、頭暈、心慌——心排量局限性⑦腎臟——少尿、血BＵN、CＲ升高④奇脈⑤肺部——單純右心衰無異常，并左心衰可有⑥頸靜脈搏動增強、充盈、怒張⑦肝經(jīng)靜脈反流征陽性——更具有特性性〖HTH〗【考題舉例】〖HTK〗2蹦校7０歲，高血壓病30年，夜間陣發(fā)性呼吸困難2０23，間斷雙下肢水腫、少尿5年。近1月上述癥狀加重,伴厭食和腹脹。查體:BＰ１80／100mmHg,端坐位,心界向兩側(cè)擴(kuò)大。心率110次/分，心律絕對不齊。雙下肺可聞及中小水泡音。肝肋下4cm，質(zhì)軟，有壓痛，移動性濁音陽性。肝頸靜脈回流征陽性。雙下肢有可凹性水腫。該患者最恰當(dāng)?shù)男墓δ茉u價為A比心衰竭B庇倚乃ソ擼失代償Ｃ斃墓δ躀Ｉ級(NＹHA分級)D斃墓δ躀ＩＩ級(NYHＡ分級)E斃墓δ躀Ｖ級(NＹHA分級)〖HＴ〗4輩⒎⒅ⅹ(1)心律失常。(２)電解質(zhì)紊亂；低鉀較常見。(3)肝淤血，嚴(yán)重者可發(fā)生心源性肝硬化。（4)血栓栓塞:可導(dǎo)致肺栓塞?！糂T4〗二、診斷和鑒別診斷１閉鋃心力衰竭的診斷是綜合病因、病史、癥狀及客觀檢查做出的。一方面應(yīng)有明確的器質(zhì)性心臟病的診斷。左心衰竭的肺淤血引起不同限度的呼吸困難，右心衰竭的體循環(huán)淤血引起的頸靜脈怒張、肝大、水腫等是診斷心衰的重要依據(jù)。尋找心功能不全的客觀證據(jù)對心力衰竭的診斷有重要的意義。超聲心動圖是一種簡樸、安全的無創(chuàng)檢查手段,應(yīng)常規(guī)使用。血漿腦利鈉肽(BNＰ)測定有助于心衰診斷和預(yù)后判斷，對未經(jīng)治療的患者,如其水平正常,則可排除心力衰竭的診斷。心電圖、胸部X線檢查、運動實驗和有創(chuàng)的血流動力學(xué)檢查都能提供診斷信息?！迹萒H〗【考題舉例】〖HＴＫ〗3背聲心動圖檢查評價心臟收縮功能的重要指標(biāo)是A盓/ＡB弊蠓看笮—Ｃ弊笫掖笮—Ｄ庇沂掖笮—E弊笫疑溲分?jǐn)?shù)〖HＴ〗2奔別診斷左心衰竭引起呼吸困難應(yīng)與肺部疾病引起的呼吸困難相鑒別。心源性哮喘有時難以與支氣管哮喘相鑒別，但若患者咯粉紅色泡沫痰,則可診斷為心源性哮喘。右心衰竭引起的水腫、腹水應(yīng)與腎性水腫、心包疾病如縮窄性心包炎、肝硬化和內(nèi)分泌疾病相鑒別。支氣管哮喘常見于青少年，有過敏史。發(fā)作時雙肺典型哮鳴音。心包積液有奇脈。超聲心動圖可協(xié)助鑒別。肝硬化伴腹水、下肢水腫無頸靜脈怒張等上腔靜脈回流受阻體征，有肝硬化相應(yīng)體征。腹部超聲可協(xié)助鑒別?！糂Ｔ４〗三、治療治療目的:①防止心力衰竭進(jìn)行性加重，或防止由心功能不全進(jìn)展為心力衰竭;②改善或保持患者的生活質(zhì)量；③延長患者的壽命，提高存活率。治療原則為去除病因(基礎(chǔ)病因的誘因)、改善心力衰竭狀態(tài)。1幣話闃瘟篇（1)去除病因:針對基礎(chǔ)心臟病進(jìn)行治療，如控制高血壓,增長缺血心肌的血供，矯正瓣膜結(jié)構(gòu)的異常等;同時注意消除心力衰竭的誘因，感染、快速心律失常和治療不妥是最常見的誘因,應(yīng)注意辨認(rèn)和治療。(2)飲食：適當(dāng)?shù)臒崃繑z入，以防發(fā)生肥胖;控制水鈉攝入,對嚴(yán)重心力衰竭患者24小時液體攝入量應(yīng)小于1000~150０ml。(3)休息：避免體力過勞和精神刺激，但不宜長期臥床,應(yīng)進(jìn)行適量的活動。(4)監(jiān)測體重：每日測定體重以初期發(fā)現(xiàn)液體潴留非常重要。2幣┪鎦瘟慢性心力衰竭的常規(guī)治療涉及聯(lián)合使用三大類藥物,即利尿劑、ACEI或(ＡRB）和β受體阻滯劑。為進(jìn)一步改善癥狀、控制心率等,可聯(lián)用地高辛。醛固酮受體拮抗劑則可應(yīng)用于重度心衰患者。(1)利尿劑的應(yīng)用:利尿劑選用原則代表藥物作用機(jī)理注意事項噻嗪類DHCＴ克制遠(yuǎn)曲小管對Ｎa＋的再吸取輕度心衰首選，副作用為高尿酸、低鉀絆利尿劑呋塞米促進(jìn)髓絆升支排Na+排K+強利尿劑,副作用為低鉀保鉀利尿劑安體舒通使遠(yuǎn)曲小管保K＋排Ｎa+強尿作用不強，與排鉀利尿劑合用氨苯蝶啶使遠(yuǎn)曲小管保K+排Na+強尿作用不強,與排鉀利尿劑合用阿米洛利使遠(yuǎn)曲小管保Ｋ+排Na+強尿作用較強,保K+作用較弱利尿劑仍是治療的重要藥物，它能緩解心力衰竭的“充血”癥狀,療效確切而迅速。根據(jù)利尿劑作用部位的不同，分為3類:1)作用于Hｅnlｅ袢的利尿劑:這類藥物重要有呋塞米(速尿)，用法為２0～40mｇ次,1~3次／天,或20~40mg/次靜脈注射,有時用量可高達(dá)1000mg/天。這類藥物的利尿作用最強,即使在腎小球濾過率低下時亦有明顯的利尿作用。2)作用于遠(yuǎn)曲小管的利尿劑:代表制劑有氫氯噻嗪，用法為2５mg/次，1～3次/天；這類藥物作用時間長,但利尿效果不如袢利尿劑，并且依賴于腎小球濾過率。3)作用于集合管的利尿劑:重要藥物有螺內(nèi)酯（安體舒通)，用法為２0~40ｍｇ/次,3～4次／天;氨苯蝶啶,用法50~1０0mg/次,1～3次/天。這類藥物作用相對較弱,但具有保鉀(克制Ｈ+-K+互換)作用，也有直接對抗醛固酮的作用,常與其他利尿藥物聯(lián)合使用。連續(xù)大量利尿可導(dǎo)致嚴(yán)重的電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)。過度利尿還可引起血容量局限性、低血壓、循環(huán)衰竭和氮質(zhì)血癥等。臨床—定要注意合理應(yīng)用利尿劑：①間歇使用排鉀利尿劑,以使機(jī)體電解質(zhì)有恢復(fù)平衡的過程；而保鉀利尿劑起效較慢，作用較弱,故宜連續(xù)應(yīng)用；②排鉀與保鉀利尿劑作用時，一般可不必補充鉀鹽;保鉀利尿劑不能與鉀鹽合用；③根據(jù)病情輕重選擇利尿劑;④腎功能不全時應(yīng)選擇袢利尿劑，禁用保鉀利尿劑;⑤根據(jù)治療反映調(diào)整劑量;⑥注意水、電解質(zhì)紊亂,特別是低鉀、低鎂和低鈉血癥;⑦注意藥物的互相作用；⑧噻嗪類對脂質(zhì)代謝,糖代謝均有不良影響，并可引起高尿酸血癥。(２）血管擴(kuò)張劑：類別藥物作用小動脈擴(kuò)張劑肼苯噠嗪、硝苯吡啶、酚妥拉明、硫氮酮減少后負(fù)荷小靜脈擴(kuò)張劑硝酸鹽類（硝酸甘油、消心痛)減少前負(fù)荷同擴(kuò)小動脈、小靜脈硝普鈉、哌唑嗪、依那普利、雷米普利減少前、后負(fù)荷擴(kuò)血管藥物用于治療慢性心衰是治療學(xué)上的里程碑。２0世紀(jì)７0年代開始使用的酚妥拉明、硝普鈉以及其后的硝酸甘油對改善血流動力學(xué)有明顯的良好效應(yīng)。特別是２0世紀(jì)80年代中、后期血管緊張素轉(zhuǎn)化酶克制劑(ACEＩ)開始用于治療慢性心衰更是治療學(xué)上的一大進(jìn)展,對減少心衰患者住院次數(shù)，改善生活質(zhì)量和延長生存期作出了積極的奉獻(xiàn)。1）硝普鈉：同時擴(kuò)張動脈和靜脈，減少心室的前、后負(fù)荷。重要用于以心排出量減少、左心室充盈壓和體循環(huán)阻力增高為特性的晚期心力衰竭患者。用法為靜脈滴注（靜滴）,起始劑量為03/μｇ／(kg?mｉn)，然后根據(jù)血壓反映緩慢增長劑量,最大劑量不能超過1０μｇ／（kg?min)。最常見的副作用是低血壓。大劑量，特別是伴有腎功能不全時,易發(fā)生硫氰酸鹽或氰化物中毒。２)硝酸酯類：重要擴(kuò)張靜脈和肺小動脈。口服制劑有硝酸甘油05ｍg含服；二硝酸異山梨酯２0ｍg,2次/日；單硝酸異山梨酯20mg,2次/日,此藥生物運用度高,作用連續(xù)時間長。但使用時要注意晚上至少保持?jǐn)?shù)小時“無硝酸酯類藥物期”,這樣有也許避免硝酸酯類耐藥。硝酸甘油１０mg加入５％葡萄糖液２50ml中靜滴,初始滴速為１０μg／min，可逐漸遞增5～１0μg/min，注意反射性心動過速及低血壓。〖HTH〗【考題舉例】〖ＨTK〗4.急性心肌梗死靜脈滴注硝酸甘油的起始劑量是(μg/kgmｉn)A．10~２０B.30~40C．50~70D．80~90E.100~2003)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶克制劑(AＣＥＩ):重要功能是克制循環(huán)中及局部組織中血管緊張素Ⅱ的生成，還可以克制緩激肽的降解。兼有擴(kuò)張小動脈和靜脈的作用。能緩解消除癥狀,改善血流動力學(xué)變化與左心室功能,逆轉(zhuǎn)左心室肥厚，提高運動耐力。更為重要的是其減少病死率的作用優(yōu)于單純血管擴(kuò)張劑，宜一方面選用，但不宜用于伴嚴(yán)重腎衰竭、雙側(cè)腎動脈狹窄和低血壓的患者。最重要的副作用是低血壓,特別是首劑低血壓反映，故應(yīng)注意監(jiān)測血壓、腎功能和血鉀。一般不與鉀鹽或保鉀利尿劑合用，以免發(fā)生高鉀血癥。此外咳嗽是這類藥物最常見的副作用。常用制劑為卡托普利,初始用量６２５ｍg,最大劑量為50mg；依那普利，初始劑量25mg,最大劑量為１０~２0mg;蒙諾初始劑量為5～1０mg，最大劑量為40mg。ＡCEI的適應(yīng)證:所有慢性收縮性心力衰竭患者都必須使用AＣEＩ，且需要終身使用,除非有禁忌證或不能耐受。４)血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(AＲB）:ARＢ在理論上可阻斷所有經(jīng)ACＥ途徑或非ACＥ途徑生成的血管緊張素Ⅱ和血管緊張素Ⅱ1型受體（ＡＴl)結(jié)合，從而阻斷或改善因ATl過度興奮導(dǎo)致的多種不良作用,如血管收縮、水鈉潴留等。ARＢ對緩激肽的代謝無影響，故一般不引起咳嗽。ＡＲB可用于不能耐受ＡCEI的患者，替代AＣEI治療，以減少死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率。常用制劑有坎地沙坦，初始用量４~8ｍg，最大劑量為3２mｇ；纈沙坦，初始用量20～40mg,最大劑量為160ｍg。應(yīng)用注意事項同ACEＩ，需監(jiān)測低血壓、腎功能不全和高血鉀等?！糎TH〗【考題舉例】〖HTK〗5.不宜用血管擴(kuò)張劑治療的心功能不全是Ａ．急性左心功能不全Ｂ．嚴(yán)重高血壓性心臟病合并心功能不全C．嚴(yán)重二尖瓣狹窄合并心功能不全Ｄ.嚴(yán)重積極脈瓣關(guān)閉不全合并心功能不全E．急性心肌梗死合并心功能不全(３)洋地黃類藥物適應(yīng)癥慢性充血性心衰,特別伴竇性心動過速、室上速、房顫者（快速心率這效果更好）禁忌癥①預(yù)激綜合癥伴房顫；②高度房室傳導(dǎo)阻滯;③病態(tài)竇房結(jié)綜合征;④肥厚性心肌病；⑤心包縮窄導(dǎo)致的心衰;⑥急性心梗24小時內(nèi);⑦肺心病心衰易中毒心肌缺血缺氧急性期、低血鉀、腎功能不全、藥物（奎尼丁、維拉帕米、胺碘酮)毒性反映①胃腸癥狀——厭食是最早表現(xiàn)②心律失常——室早二聯(lián)率(最常見）、房早、房顫、房室傳導(dǎo)阻滯③心電圖——快速房性心律失常伴傳導(dǎo)阻滯是洋地黃中毒的特性性表現(xiàn),此外有ST－T改變④中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀——視力模糊、黃視、倦怠(少見)洋地黃中毒的解決①停用洋地黃;②快速性心律失常者，血鉀不低用利多卡因或苯妥英鈉，血鉀低者行靜脈補鉀;③嚴(yán)禁使用電復(fù)率，因易導(dǎo)致心室顫動；④有房室傳導(dǎo)阻滯、緩慢心律失常者可用阿托品,一般不需要安頓臨時心臟起搏器洋地黃已有200數(shù)年的應(yīng)用歷史，但仍然是治療心力衰竭的重要藥物。常用洋地黃制劑及劑量：地高辛片025ｍg／d，約經(jīng)５個半衰期(5～7天)后可達(dá)穩(wěn)態(tài)治療血濃度。毛花苷丙(西地蘭）注射劑02~０4ｍg/次,根據(jù)病情可反復(fù)使用多次,2４小時總量10—16ｍg靜注;毒毛花苷Ｋ注射劑０25一０5ｍｇ/次，靜注。適應(yīng)證：中、重度收縮性心力衰竭患者，對心室率快速的心房顫動患者特別有效。不宜應(yīng)用的情況：①預(yù)激綜合征合并心房顫動；②二度或高度房室傳導(dǎo)阻滯；③病態(tài)竇房結(jié)綜合征,特別是老年人；④單純性舒張性心力衰竭如肥厚型心肌病；⑤單純性重度二尖瓣狹窄伴竇性心律而無右心衰竭的患者;⑥急性心肌梗死，特別在最初24小時內(nèi),除非合并心房顫動或(和)心腔擴(kuò)大。影響劑量的因素：老年人、心肌缺血缺氧或有急性病變(如急性心肌梗死、肺心病、急性彌漫性心肌炎）、重度心力衰竭、低鉀血癥或（和)低鎂血癥、腎功能減退等情況，對洋地黃類藥物較敏感，應(yīng)予減量應(yīng)用。與其他藥物的互相作用；很多藥物如奎尼丁、普羅帕酮、維拉帕米、胺碘酮等與地高辛合用時,后者血清濃度可升高7０％~100％，宜將地高辛劑量減半應(yīng)用。治療潰瘍病的制酸劑可減弱地高辛的作用,宜分開服用。洋地黃毒性反映：臨床表現(xiàn)有:①胃腸道反映如食欲減退、惡心、嘔吐等；②神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)如頭痛、憂郁、無力、視力模糊、黃視或綠視等;③心臟毒性,重要表現(xiàn)為各種類型的心律失常，室性期前收縮呈二聯(lián)律、室性期前收縮呈三聯(lián)律，交界性逸搏心律和非陣發(fā)性交界性心動過速共約占2/３,亦可出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯?！迹龋訦〗【考題舉例】〖HＴK〗6.洋地黃中毒所致的心律失常最常見的是A.房性期前收縮B.心房顫動Ｃ.房室傳導(dǎo)阻滯D.室上性心動過速E．室性期前收縮７.女性,7２歲,風(fēng)濕性心臟瓣膜病40年,近１年服用地高辛（０.25mg/日）和速尿（40mg／日）。近日出現(xiàn)惡心、嘔吐、心悸、黃視,心電圖示：頻發(fā)室性早搏，遂收入院。本次入院的重要診斷是A．左心衰竭B.右心衰竭Ｃ.洋地黃中毒D.急性心肌梗死E．心律失?！糎Ｔ〗洋地黃中毒的治療措施:涉及立即停用洋地黃;出現(xiàn)快速性心律失?？蓱?yīng)用苯妥英鈉或利多卡因;異位快速性心律失常伴低鉀血癥時，可予鉀鹽靜脈滴注,但伴房室傳導(dǎo)阻滯者禁用;多種方法無效時,可考慮小能量直流電復(fù)律(一般屬禁忌,因可致室顫)。（4)其他正性肌力藥物：為終末期心力衰竭患者的非胃腸道用藥,一般僅在心臟移植或心力衰竭急性惡化時短期使用。①多巴酚丁胺：是多巴胺的衍生物，具有強烈的選擇性β1受體作用,可使心肌收縮力增長，僅有靜脈制劑，可產(chǎn)生短期明顯的動力學(xué)效果。常用劑量為25～75μg／(kｇ?ｍin),靜脈滴注。每療程一般不超過1周。該藥可增長室性心律失常和死亡率。〖ＨＴＨ〗【考題舉例】〖ＨTK〗8．多巴胺藥理作用不涉及A.減少腎血流量,使尿量減少Ｂ．對血管平滑肌β２受體作用很弱Ｃ.直接激動心臟β1受體Ｄ.激動血管平滑肌多巴胺受體E．間接促進(jìn)去甲腎上腺素釋放②米力農(nóng):為磷酸二酯酶克制劑。使用方法為5０μg／ｋｇ靜脈注射，然后025~０５μg/(kg?ｍｉn）靜脈滴注。因其有增長心臟猝死的也許性，不宜長期用于心力衰竭的治療。③鈣增敏劑：如ｌeｖoslmendａn,它能減少急性心肌梗死后3天~６個月的病死率，安全性優(yōu)于多巴酚丁胺。(5）β受體阻滯劑：所有慢性收縮性心力衰竭,NYHAⅡ一Ⅲ級病情穩(wěn)定以及無癥狀性心力衰竭,或NYHAI級（LVＥF＜40%)患者均必須應(yīng)用β阻滯劑，且需終身使用。NＹＨAⅣ級患者需待病情穩(wěn)定后,在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下使用。應(yīng)在利尿劑和ＡＣEＩ的基礎(chǔ)上加用阻滯劑。β阻滯劑不存在類作用，目前有明確循證醫(yī)學(xué)證據(jù),被認(rèn)為可用于心力衰竭治療的β阻滯劑重要有比索洛爾、卡維地洛和美托洛爾三種。它們治療心力衰竭的機(jī)制重要為：減少心臟的交感神經(jīng)張力、延長舒張期、上調(diào)β—腎上腺素能受體?？ňS地洛尚有擴(kuò)張血管和抗氧化特性。治療過程中應(yīng)從小劑量開始，緩慢遞增，盡量到達(dá)靶劑量。我國慢性心力衰竭治療指南建議的用法列于表1３—1。重要副作用為心肌克制,心力衰竭惡化、誘發(fā)哮喘和外周血管收縮?！糎TH〗〖ＪZ〗表1３－1心力衰竭時β阻滯劑的用法〖HT〗〖BＧ(!BTXDＦ〗〖BHG2,K1５。3ZQ〗藥物〖〗首劑（mｇ／ｄ)〖〗遞增間期〖BHG2,K15。3ZＱ〗比索洛爾〖〗125〖〗2周～1個月〖BHG2,Ｋ1５。3ZQ〗美托洛爾〖〗125〖〗2周~1個月〖BHＧ2,K15。3ＺQ〗卡維地洛〖〗3125〖〗2周～1個月〖BＧ)Ｆ〗〖HTＨ〗【考題舉例】〖HTK〗9蹦,5６歲充血性心力衰竭,心率長期維持在100～110次/分,口服地高辛０2５mｇ1次/日,治療２周后心率無明顯下降為了控制心率應(yīng)首選的措施是A痹黽擁馗咝劣昧開Ｂ奔佑悶章夼鐐C奔佑冒返饌D奔佑夢拉帕米Ｅ寶率芴遄瓚弦┆〖HT〗(6)抗心律失常：重要用于合并房顫、非陣發(fā)性或陣發(fā)性室性心動過速。由于I類抗心律失常藥物(如心律平）有明顯的致心律失常作用,以及不良的血流動力學(xué)效應(yīng),所以應(yīng)盡量避免使用。Ⅲ類抗心律失常藥物，如胺碘酮,相對安全有效。（７)抗凝治療：可根據(jù)基礎(chǔ)疾病和臨床表現(xiàn)使用阿司匹林、肝素等,但長期使用這些藥物對心力衰竭的影響仍需進(jìn)一步的觀測。3器械和外科治療（1)血管重建:血運重建治療(介入療法或外科手術(shù)）,療效有待進(jìn)一步證實。（2)起搏器和置入型心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD);心力衰竭合并心動過緩時，應(yīng)優(yōu)先考慮房室順序起搏；對藥物無效的反復(fù)室性心動過速／室顫發(fā)作的心力衰竭患者可置入ICＤ。(３)血液超濾:用于肺水腫和(或)頑固性充血性心力衰竭患者的短期治療,以減輕前負(fù)荷或為心臟移植爭取時間。（４)心臟移植:明顯延長終末期心力衰竭患者的壽命,增強運動能力，改善生活質(zhì)量。目前５年生存率可達(dá)70%～８0%。(5)心臟再同步治療(ＣRT):盡管使用了優(yōu)化藥物治療，心功能仍為ＮYＨＡⅢ~Ⅳ級，伴低LＶEＦ、心臟不同步的患者,可接受CRＴ治療。〖BＴ４〗四、頑固性心力衰竭的定義及對策頑固性心力衰竭又稱難治性心力衰竭，是指盡管經(jīng)ＡCEI和(或）其他血管擴(kuò)張劑,以及利尿劑和洋地黃系統(tǒng)治療,但嚴(yán)重的心力衰竭癥狀仍不見好轉(zhuǎn)的狀況。頑固性心力衰竭處置的第一步是努力尋找導(dǎo)致頑固性心力衰竭的也許病因,并設(shè)法糾正。導(dǎo)致頑固性心力衰竭的也許病因涉及,風(fēng)濕活動、感染性心內(nèi)膜炎、貧血、甲狀腺功能亢進(jìn)、電解質(zhì)紊亂、洋地黃過量、反復(fù)肺栓塞、合并感染、大量飲酒、是否同時接受了有水鈉滯留作用（如皮質(zhì)激素等）和(或）負(fù)性肌力作用(如鈣離子拮抗劑、某些抗心律失常藥）的藥物。在對因治療的基礎(chǔ)上，還應(yīng)調(diào)整抗心力衰竭治療,并加強利尿劑、血管擴(kuò)張劑和正性肌力藥物的聯(lián)合應(yīng)用。必要時可使用血液超濾治療頑固性水腫。【答案】1.D2.Ａ3.A４.Ａ５.C6.E7.C８.B9.E〖BT3〗第三節(jié)急性心力衰竭【考綱規(guī)定】(1)急性心力衰竭的病因(2)臨床表現(xiàn)(３）急性左心衰竭的搶救措施〖ＢT４〗一、急性心力衰竭的病因急性心力衰竭是指由于急性心臟病變引起的心排血量急驟減少導(dǎo)致的組織器官灌注局限性和急性淤血綜合征。常見的病因有:１奔斃孕募∪毖或梗死。２奔斃孕募」Ｋ啦⒎⒅乳頭肌斷裂所致的急性二尖瓣反流、室間隔穿孔、心臟游離壁破裂和心臟壓塞。3奔斃園昴ご┛(二尖瓣或積極脈瓣）。４笨刂魄芳訓(xùn)難現(xiàn)馗哐壓。５斃募⊙住*6背中性心律失常。７奔斃苑嗡ㄈ。〖ＢT4〗二、臨床表現(xiàn)最常見的臨床表現(xiàn)為急性肺水腫,表現(xiàn)為：①突發(fā)極度的氣急和焦急，有瀕死感;②咳嗽,咯粉紅色泡沫痰；③呼吸加快,大汗，皮膚冰冷,蒼白，發(fā)紺;④雙肺可聞及干啰音、喘鳴音和細(xì)濕啰音;⑤P２亢進(jìn),可聞及S3?！糎TH〗【考題舉例】〖ＨTK〗１鼻苛姨崾凈頰咦笮墓δ芩ソ叩奶逭魘仟A斃募獠康諞恍囊粼鑾開B盇2亢進(jìn)C筆嬲旁縉詒悸礪瑟D笨瓣音Ｅ斃陌叩擊音〖HＴ〗〖BT4〗三、急性左心衰竭的搶救措施１被頰呷∽位,雙腿下垂，以減少靜脈回流。２備吡髁墾跗吸入(10~２0ｍl／miｎ純氧吸入)，并應(yīng)在濕化瓶中放入酒精或有機(jī)硅消泡劑。3甭鴟3～5mg,靜脈注射，仍是治療急性肺水腫極為有效的措施;但對伴有顱內(nèi)出血,神志障礙、慢性肺功能不全者，屬禁忌。年老體弱者減量。4邊蝗米（速尿)20~40mg靜注，于2分鐘內(nèi)推完，亦是重要的治療方法。5庇τ醚管擴(kuò)張劑，可選用硝普鈉或硝酸甘油靜滴，硝普鈉初始量20～4０μg/min,5分鐘增長５μg/ｍｉｎ，維持量300μg／min。硝酸甘油初始量5~10μg／min,每3分鐘增量5μｇ／mｉn，維持量50~100μg/ｍｉn，直至肺水腫緩解或收縮壓降至100ｍmHg,如有低血壓，宜與多巴酚丁胺合用。６泵花苷丙04mｇ,靜脈注射，合用于心房顫動伴快速心室律或已知有心臟增大伴左心室收縮功能不全者，禁用于重度二尖瓣狹窄伴竇性心律者。7卑輩杓０25g以葡萄糖水稀釋后緩慢靜脈推注,對解除支氣管痙攣特別有效,同時有正性肌力作用,及擴(kuò)張外周血管和利尿作用。8彼鬧輪流結(jié)扎減少前負(fù)荷?！迹萒H〗【考題舉例】〖HTK〗2奔斃苑嗡腫搶救時不宜選用A幣濫瞧綻Ｂ嗎啡C邊蝗米Ｄ畢跗漳篇E卑輩杓睢糎T〗ァ糒M〗【答案】１.C2.A〖BT２〗第二章心律失常〖HＴH〗【心律失常精華考點】〖HＴＫ〗1．竇性心動過速的頻率范圍多為100～1８０次/分;2．竇性心動過緩時出現(xiàn)早搏可用阿托品治療；3.使快速房顫的心室率減慢，首選洋地黃；4.最易引起房顫的疾病是風(fēng)心病二尖瓣狹窄５.心房顫動時f波的頻率為350～600次/分；６.刺激迷走神經(jīng)可以糾正陣發(fā)性室上性心動過速心律失常;7.診斷陣發(fā)性室上性心動過速最故意義的是頸動脈竇按摩使心率忽然減慢；8.非陣發(fā)性交界區(qū)性心動過速最常見于洋地黃中毒；9.心電圖有心室奪獲及室性融合波有助于室性心動過速與室上性心動過速的鑒別；１0.急性心肌梗死出現(xiàn)是室性期前收縮首選利多卡因;11.洋地黃中毒出現(xiàn)的室性心動過速不適合于應(yīng)用點擊復(fù)律治療；12.治療尖端扭轉(zhuǎn)型室速時不宜選用普羅帕酮;13.洋地黃中毒引起的心律失常中，房室傳導(dǎo)阻滯用鉀鹽治療是錯誤的;１４.II度IＩ型及IIＩ度房室傳導(dǎo)阻滯，阻滯部位在雙束支,心室率緩慢,曾有Ａdａms－Ｓｔｏｋesｓ綜合征發(fā)作，治療首選安頓臨時或永久性心臟起搏器;1５.最易發(fā)房室傳導(dǎo)阻滯的心肌梗死是下壁心肌梗死；16.洋地黃中毒治療房顫，減慢心室率的最重要作用是直接延長房室結(jié)的不應(yīng)期;１7.甲狀腺功能亢進(jìn)，快速房顫首選心得安18．預(yù)激綜合征合并房顫電復(fù)律冠心病急性心梗,快速房顫，急性左心衰,心源性休克電復(fù)律；1９.陣發(fā)性室上性心動過速首選異搏定洋地黃治療中出現(xiàn)室性期前收縮二聯(lián)律，首選利多卡因；２0．室性心動過速有嚴(yán)重血流動力學(xué)障礙，首選體外同步電直流復(fù)律；2１．尖端扭轉(zhuǎn)型室速可選用異丙基腎上腺素,陣發(fā)性室上性心動過速可選用腺苷；22．陣發(fā)性室性心動過速,可選用利多卡因；23.急性心肌梗死時發(fā)生室顫盡快用異步直流電除顫;24.IＩI度房室傳導(dǎo)阻滯心室按需型起搏器室性心動過速藥物療效不滿意應(yīng)及時用同步直流電復(fù)律?！迹耇3〗第一節(jié)竇性心律失常【考綱規(guī)定】(1)病因和臨床意義（2)病態(tài)竇房結(jié)綜合征的心電圖表現(xiàn)及解決原則（3)竇性心動過速的臨床表現(xiàn)、心電圖特點及解決原則(４）竇性心動過緩的臨床表現(xiàn)、心電圖特點及解決原則〖BＴ4〗一、病因或臨床意義二、竇性心動過速１繃俅脖硐稚理性竇性心動過速常無癥狀，病理性和藥物性者除病因和誘因癥狀外，可有心悸、乏力等不適,嚴(yán)重者可誘發(fā)心絞痛、心功能不全等。2斃牡繽吉(1)竇性心律:P波規(guī)律出現(xiàn)，P波在I、Ⅱ、ａVＦ、V４～V5導(dǎo)聯(lián)直立，aVR導(dǎo)聯(lián)倒置。(２)竇性心律頻率＞1０0次／分。（３）PR間期及QT時限都相應(yīng)縮短。（4)可伴有繼發(fā)性ST段壓低和Ｔ波振幅偏低。3敝瘟莆拗⒆蔥擇夾孕畝過速一般無需治療;應(yīng)進(jìn)行病因治療和去除誘因,癥狀嚴(yán)重者可應(yīng)用β阻滯劑如美托洛爾等,有應(yīng)用禁忌者可選用維拉帕米和地爾硫草?！迹拢?〗三、竇性心動過緩1繃俅脖硐稚理性竇性心動過緩常無癥狀,病理性和藥物性者除病因和誘因癥狀外,可有心悸、乏力等不適，嚴(yán)重者可誘發(fā)心絞痛、心功能不全、低血壓，甚至休克等。２心電圖(1)竇性心律：P波規(guī)律出現(xiàn),Ｐ波在I、Ⅱ、aVF、V4～V6導(dǎo)聯(lián)直立,aＶR導(dǎo)聯(lián)倒置。（2)竇性心律頻率<60次/分。（3)常伴有竇性心律不齊:同一導(dǎo)聯(lián)上Ｐ—P間期差異>012秒。插入圖3敝瘟莆拗⒆蔥擇夾孕畝過緩一般無需治療，有癥狀者應(yīng)進(jìn)行病因治療和去除誘因可酌情選用阿托品、異丙腎上腺素，若出現(xiàn)反復(fù)暈厥等嚴(yán)重癥狀者需安裝起搏器治療?！迹耇4〗四、病態(tài)竇房結(jié)綜合征1心電圖表現(xiàn):(1)原發(fā)的連續(xù)而顯著的竇性心動過緩(50次/分以下）。（2)竇性停搏與竇房傳導(dǎo)阻滯。（3)竇房傳導(dǎo)阻滯和房室傳導(dǎo)阻滯同時存在。(４)心動過緩-心動過速綜合征:竇性心動過緩和異位快速心律失常(如心房顫動、心房撲動或房性心動過速)交替發(fā)作。２敝瘟篇(1)無心動過緩相關(guān)癥狀（暈厥、活動耐力下降及心肌缺血等）的患者,不必治療，僅需定期隨診觀測。（2)有癥狀者應(yīng)一方面治療相關(guān)病因，去除誘發(fā)因素。對于反復(fù)出現(xiàn)心動過緩癥狀并伴有心率變時性功能不全(心率不能隨機(jī)體代謝需求的增強而增長）、電生理檢查證實存在竇房結(jié)功能異?；虮仨殤?yīng)用致心動過緩的藥物時應(yīng)給予永久起搏器治療；若出現(xiàn)逸搏心率<４0次/分、心搏間歇>3秒時，不管有無癥狀均應(yīng)安裝永久起搏器。(３)慢一快綜合征患者,在應(yīng)用起搏器治療后，若仍有心動過速發(fā)作,可同時應(yīng)用抗快速型心率失常的藥物?！迹耇3〗第二節(jié)房性心律失常【考綱規(guī)定】（1)房性期前收縮的常見病因、心電圖表現(xiàn)及治療（2)心房顫動的常見病因、臨床表現(xiàn)、心電圖特點及治療（3)陣發(fā)性室上性心動過速的常見病因、臨床表現(xiàn)、心電圖改變及治療〖BT4〗一、房性期前收縮1輩∫激動起源于竇房結(jié)以外心房的任何部位。正常成人進(jìn)行２4小時心電監(jiān)測,大約60%有房性期前收縮發(fā)生。各種器質(zhì)性心臟病患者均可發(fā)生房性期前收縮，并也許是快速性房性心律失常的先兆。2斃牡繽吉Ｐ波提前發(fā)生，與竇性P波形態(tài)不同。如發(fā)生在舒張初期，適逢房室結(jié)尚未脫離前次搏動的不應(yīng)期，可產(chǎn)生傳導(dǎo)中斷,無ＱRＳ波發(fā)生（被稱為阻滯的或未下傳的房性期前收縮)或緩慢傳導(dǎo)(下傳的PＲ間期延長)現(xiàn)象。發(fā)生很早的房性期前收縮有時亦可出現(xiàn)寬敞畸形的QRS波群,稱為室內(nèi)差異性傳導(dǎo)3敝瘟一般需抗心律失常藥物治療。尋找并去除導(dǎo)致房性期前收縮的誘因，如吸煙、飲酒、情緒激動、感染和心肌缺血等。對癥狀明顯者或房性期前收縮誘發(fā)室上性心動過速時,可用β阻滯劑、普羅帕酮或莫雷西嗪。〖BT４〗二、心房顫動(房顫)1背<病因常見于多種心臟疾病涉及瓣膜病（通常是二尖瓣疾?。?、心力衰竭、冠心病、高血壓病、心肌病及先天性心臟病?！糎TH〗【考題舉例】〖HTK〗1心房顫動最常見的Ａ．冠心病B.風(fēng)心病二尖瓣狹窄C.高心病D.甲亢性心臟?。牛s窄性心包炎2薄糎ＴＨ〗【臨床表現(xiàn)】〖HT〗癥狀:房顫癥狀的輕重受心室率快慢的影響。心室率超過1５0次/mｉn,病人感到心悸,氣短,并可發(fā)生心絞痛與充血性心力衰竭。心室率慢時,病人甚至不覺察其存在。房顫有較高的發(fā)生體循環(huán)栓塞的危險。栓子來自左心房或心耳部，附壁血栓的碎塊脫落后可隨循環(huán)到周邊動脈引起肢體、腦及腎臟等器官的動脈栓塞;附壁血栓呈球狀而較大時,可堵塞二尖瓣口而引起暈厥,甚至猝死。碧逭鰨喝大特點：心臟聽診第l心音強弱變化不定,心律絕對不規(guī)則。當(dāng)心室率快時可發(fā)生脈搏短絀。確診須做心電圖檢查。發(fā)生栓塞時有相應(yīng)的體征。經(jīng)常栓塞體循環(huán)系統(tǒng)：如腦、四肢及腎臟等。房顫病人并發(fā)房室交界性與室性心動過速或完全性房室傳導(dǎo)阻滯時，其最常見因素為洋地黃中毒。3心電圖（1）P波消失,代之以f波。(２）f波頻率為350～6００次/分，其大小、形態(tài)和振幅不同。(3)心室率絕對不規(guī)則,未治療時通常為l00~１60次/分。當(dāng)發(fā)生完全性房室傳導(dǎo)阻滯時，心室率可完全均齊。(4）QRＳ波群形態(tài)正常。當(dāng)發(fā)生室內(nèi)差異性傳導(dǎo)時，QRＳ波群可寬敞畸形?！糡PＬZＪ10.TIF,BP#〗(2～３共用題干)女,３２歲,有心臟病病史4年。最近感到心悸，聽診發(fā)現(xiàn)心率100次／分,心律絕對不齊，第一心音強弱不等，心尖部有舒張期隆隆樣雜音。2碧診的發(fā)現(xiàn)最也許是A癟夾孕穆剎黃氌B癟夾孕畝過速C斃姆坎動Ｄ筆倚栽綺E狽啃栽綺3蔽進(jìn)一步確診心律失常的類型應(yīng)首選A敝霾∪俗蟛轡暈惶診B敝霾∪似療后聽診Ｃ斃牡繽技觳楠D背聲心動圖E盭線胸片4蹦校3６歲,心悸3年，既往體健，查體：BP1３０/80ｍmＨg,雙肺未聞及濕啰音,心臟各瓣膜區(qū)未聞及雜音。心律不齊，心電圖示心室率1４０次/分,P波消失,代之大小不等的ｆ波，該患者最也許出現(xiàn)的體征是Ａ狽㈢おB倍尖瓣面容C甭齠嚏┆Ｄ盇2亢進(jìn)E彼下肢水腫〖ＨT〗4敝瘟積極尋找房顫的原發(fā)疾病和誘發(fā)因素，作出相應(yīng)的解決。(1)急性心房顫動急性房顫(3個月以內(nèi))重要是控制心室率、轉(zhuǎn)復(fù)竇律和防治血栓。通常發(fā)作在短時間內(nèi)自行終止。減慢快速的心室律：靜脈注射β受體阻滯劑或鈣通道阻滯劑,洋地黃可選用但不作為首選用藥。心室率控制目的為安靜時保持在60～８0次/分,輕微運動后不超過１0０次／分。動態(tài)心電圖上平均心室率≤９0次/分。必要時洋地黃與β受體阻滯劑合用。經(jīng)以上解決，仍未能恢復(fù)竇性心律者，可應(yīng)用藥物或電擊復(fù)律。IA(奎尼丁、普魯卡因胺)、ＩC（普羅帕酮)抗心律失常藥物均也許轉(zhuǎn)復(fù)房顫，成功率在６０％左右。目前奎尼丁、ＩC類藥物較少應(yīng)用。藥物復(fù)律無效時,可改用電復(fù)律。(2）慢性心房顫動（大于３個月)可分為陣發(fā)性、連續(xù)性與永久性三類。1)陣發(fā)性房顫常能自行終止，急性發(fā)作的解決如上所述。2）連續(xù)性房顫不能自動轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律。轉(zhuǎn)復(fù)竇律①抗凝：對于血流動力學(xué)穩(wěn)定的患者，一般來說，發(fā)作48小時以上的房顫復(fù)律前應(yīng)連續(xù)抗凝３周。用華法林，使凝血酶原時間的國際標(biāo)準(zhǔn)化率(1NR）到達(dá)2~3。轉(zhuǎn)復(fù)成功后再連續(xù)抗凝4周。血流動力學(xué)不穩(wěn)定的房顫患者可使用肝素后緊急復(fù)律。②復(fù)律;復(fù)律分為電轉(zhuǎn)復(fù)和藥物轉(zhuǎn)復(fù)兩種。藥物轉(zhuǎn)復(fù)可選用普羅帕酮、氟卡尼、伊布利特、多非利特、胺碘酮。有器質(zhì)性心臟病者慎用IＣ類藥物。電轉(zhuǎn)復(fù)有體外和體內(nèi)兩種。如選用電轉(zhuǎn)復(fù)，則應(yīng)在電復(fù)律前幾天開始用抗心律失常藥物,如普羅帕酮、氟卡尼、伊布利特、多非利特、索他洛爾和胺碘酮，從而提高電轉(zhuǎn)復(fù)成功率、防止復(fù)律后房顫復(fù)發(fā)。3）永久性房顫治療的目的為控制房顫過快的心室率。減慢心室率：重要使用洋地黃類藥物、非二氫吡啶類鈣拮抗劑（維拉帕米、地爾硫卓）和阻滯劑。單藥治療心室率控制不滿意時,洋地黃可與β阻滯劑或非二氫吡啶類鈣拮抗劑合用。心室率控制的目的為靜止時心率≤80次/分，輕微活動時心率＜ｌ00次／分，動態(tài)心電圖上平均心室率≤90次/分?！糎ＴH〗【考題舉例】〖HTK〗（５~６題共用答案）A24小時B4８小時C72小時D2周E4周5弊復(fù)前需抗凝治療的心房顫動是指其發(fā)作連續(xù)時間超過6斃姆坎動轉(zhuǎn)復(fù)成功后需繼續(xù)抗凝的時間為7心房顫動患者服用華法林，凝血酶原時間的國際標(biāo)準(zhǔn)化率(INR）應(yīng)控制在(20２3）A10~19B２0~３0C３１～35D36~4０E>408背中性房顫是指難以自動轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律的房顫發(fā)作連續(xù)Ａ24小時（或48小時)以上B72小時以上C1個月以上D3個月以上E６個月以上〖ＨT〗〖ＢT4〗三、陣發(fā)性室上性心動過速1背＜病因患者通常無器質(zhì)性心臟病表現(xiàn)，不同性別與年齡均可發(fā)生,少數(shù)患者可由心臟疾病或藥物等誘發(fā)。2繃俅脖硐室上性心動過速發(fā)作可忽然起始與終止,連續(xù)時間長短不一。癥狀涉及心悸、胸悶、焦急不安、頭暈，少見有暈厥、心絞痛、心力衰竭與休克。癥狀輕重取決于發(fā)作時心室率快速的限度以及連續(xù)時間,亦與原發(fā)病的嚴(yán)重限度有關(guān)。體檢心尖區(qū)第一心音強度恒定，心律絕對規(guī)則。3斃牡繽吉（1）心率１50~25０次／分，節(jié)律規(guī)則。（2)QRＳ波群形態(tài)與時限正常,但發(fā)生室內(nèi)差異性傳導(dǎo)或本來存在束支傳導(dǎo)阻滯時,QRS波形可變大畸形。(3）逆行Ｐ波(Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)倒置),常埋藏于QRＳ波群內(nèi)或位于其終末部分,P波與QRS波群保持恒定關(guān)系。(4)起始忽然，通常由一個房性期前收縮觸發(fā),下傳的PR間期顯著延長,隨之引起心動過速發(fā)作?！糡PＬＺJ1１.TIF,BP#〗〖HTＨ〗【考題舉例】〖HTK〗9蹦校14歲,因陣發(fā)性心悸3年,再發(fā)2小時入院,查體無異常發(fā)現(xiàn),心電圖心率180次/分，節(jié)律規(guī)則，ＱRS波群時限011秒,可見逆行P波,該患者最也許的診斷為A閉蠓⑿允疑閑孕畝過速B閉蠓⑿允倚孕畝過速C癟夾孕畝過速Ｄ斃姆科碩E狽欽蠓⑿苑渴醫(yī)喚縝心動過速１0閉鋃鮮倚孕畝過速最重要的依據(jù)是A盧-Ｒ間期規(guī)整B盦RS波群寬敞畸形Ｃ逼德１00～2５0次/分Ｄ斃氖葉嶧裼?xùn)V倚勻諍喜íE盩波與QRS波主波方向相反〖ＨT〗4敝瘟①刺激迷走神經(jīng)，涉及頸動脈竇按摩、Ｖalｓaｌva動作、誘導(dǎo)惡心、將面部浸于冰水內(nèi)等措施；〖HTH〗【考題舉例】〖HＴK〗11蹦校35歲。陣發(fā)性心悸３年，發(fā)作時按摩頸動脈竇心悸可忽然終止。發(fā)作時心電圖示：心室率１90次／分,逆行P波，QRＳ波群形態(tài)與時限正常。該患者最也許的診斷是Ａ斃姆坎動B癟夾孕畝過速Ｃ狽啃云誶笆賬酹D閉蠓⑿允倚孕畝過速E閉蠓⑿允疑閑孕畝過速〖HT〗②腺苷6～1２mg，快速靜脈注射；③維拉帕米靜脈注射,初次5mｇ,無效時隔1０分鐘再注射１次;④普羅帕酮l~２mg/ｋｇ,靜脈注射；⑤毛花苷丙(西地蘭)04~08mg,靜脈注射，后每2～４小時02～0４mg，２4小時總量在16ｍg以內(nèi);對于合并預(yù)激綜合征的室上性心動過速(QRＳ波增寬）患者應(yīng)避免刺激迷走神經(jīng)和使用西地蘭及維拉帕米等藥物,因其延長房室結(jié)不應(yīng)期并縮短旁路不應(yīng)期，當(dāng)室上性心動過速發(fā)展至心房撲動、心房顫動時易誘發(fā)致命性室性心律失常(室性心動過速+心室顫動)。⑥直流電復(fù)律，當(dāng)患者出現(xiàn)嚴(yán)重的心絞痛、心肌缺血、低血壓或心力衰竭時,應(yīng)立即進(jìn)行電復(fù)律;〖HTH〗【考題舉例】〖HTＫ〗12焙喜⒓斃宰笮乃ソ叩惱蠓⑿允疑閑孕畝過速,最佳治療是A本猜鱟⑸湮拉帕米B盫alsalva動作C敝繃韉綹綽瑟D敝萌肫鴆┢鳘E鄙淦迪融１3毖流動力學(xué)不穩(wěn)定的連續(xù)性室性心動過速患者首選治療是Ａ崩多卡因B卑返饌C斃穆善姜D敝繃韉繾復(fù)律E卑倉糜讕瞇勻斯ば腦嗥鴆器〖ＨT〗⑦射頻消融治療，具有安全、迅速、有效且能治愈心動過速的優(yōu)點，可優(yōu)先考慮應(yīng)用。【答案】1．C2.Ｃ３.C4．C５．B６.E７．B8.Ｄ9.A10.E1１.D12.１3.〖ＨＪ*3/５〗〖BT３〗第三節(jié)室性心律失?！究季V規(guī)定】(1)陣發(fā)性室性心動過速的常見病因、臨床表現(xiàn)、心電圖改變及治療（２)心室顫動的常見病因、臨床表現(xiàn)、心電圖改變和治療(3)室性期前收縮的常見病因、心電圖表現(xiàn)及治療〖ＢＴ4〗一、陣發(fā)性室性心動過速1背<病因常見于器質(zhì)性心臟病，其中以冠心病特別是急性心肌梗死發(fā)生率最高，也可見于心肌病、二尖瓣脫垂和心臟瓣膜病伴心力衰竭、電解質(zhì)紊亂、藥物中毒等。先天性長QT綜合征、Brugada綜合征、兒茶酚胺介導(dǎo)性室速、短QＴ綜合征等遺傳性疾病也常出現(xiàn)室性心動過速。2繃俅脖硐知除病因相關(guān)表現(xiàn)外,室性心動過速癥狀重要取決于心室率快慢、連續(xù)時間長短和有無器質(zhì)性心臟疾患等。非連續(xù)性室性心動過速(發(fā)作時間短于30秒)通常無明顯癥狀。連續(xù)性室性心動過速（發(fā)作時間超過3０秒，或雖然發(fā)作短于3０秒，但出現(xiàn)明顯的血流動力學(xué)異常)易促發(fā)明顯血流動力學(xué)障礙和心肌缺血,出現(xiàn)低血壓、氣促、心絞痛和暈厥癥狀。3斃牡繽吉①3個或以上的室性期前收縮連續(xù)出現(xiàn);②ＱRS波群變大畸形，時限超過012秒;ST-T波方向與QRＳ波群主波方向相反；③心室率通常為１００～250次/分;心律規(guī)則,但亦可稍不規(guī)則；④P波與QRS波群無固定關(guān)系，形成房室分離;偶爾個別或所有心室激動逆?zhèn)鳎瑠Z獲心房；⑤通常發(fā)作忽然;⑥心室奪獲與室性融合波,室速發(fā)作時少數(shù)室上性沖動可下傳心室，產(chǎn)生心室奪獲；表現(xiàn)為P波之后有一提前發(fā)生的正常QRs波群;室性融合波的QＲｓ波群形態(tài)介乎竇性與異位心室搏動之間,其意義為部分奪獲心室；心室奪獲與室性融合波的存在是確立室性心動過速診斷的最重要依據(jù)。按室速發(fā)作時QRS波群的形態(tài)，可將室速區(qū)分為單形性室速(形態(tài)恒定不變)和多形性室速(形態(tài)多變)。ＱRS波群方向呈交替變換者稱雙向性室速。室性心動過速與室上性心動過速伴有室內(nèi)差異傳導(dǎo)的心電圖表現(xiàn)酷似，但兩者的臨床意義與解決截然不同，因此鑒別兩者很重要。下列心電圖表現(xiàn)支持室上性心動過速伴有室內(nèi)差異性傳導(dǎo)的診斷：①每次心動過速均由期前發(fā)生的Ｐ波開始;②QRS波群至逆?zhèn)鱌波的間期(RP間期)≤010秒；③心動過速的QRS波群形態(tài)與心率大體相等的室上性沖動下傳的QＲS波群的形態(tài)相同；④P波與QRS波群相關(guān)，通常呈ｌ：1房室比率，亦可出現(xiàn)2:1或文氏型房室阻滯;⑤刺激迷走神經(jīng)可減慢或終止心動過速;⑥右束支傳導(dǎo)阻滯圖形較常見，v1導(dǎo)聯(lián)呈RSＲ’(三相波)；⑦長—短周期序列（即在長ＲR間期后跟隨短RR間期)后常易發(fā)生室內(nèi)差異性傳導(dǎo)。下列心電圖表現(xiàn)提醒為室性心動過速；①室性融合波；②心室奪獲;③房室分離，如心室搏動逆?zhèn)?，Ｐ波與ＱRS波群相關(guān)，房室分離消失,可出現(xiàn)1:1房室傳導(dǎo)或2：1房室傳導(dǎo)阻滯;④ＱRS波群時限超過014秒，電軸左偏；⑤ＱRS波群形態(tài),當(dāng)表現(xiàn)為右束支傳導(dǎo)阻滯時,具有以下的特性：V1導(dǎo)聯(lián)呈單相或雙相波(R＞R’);Ｖ6導(dǎo)聯(lián)呈ｒS或QS；亦可呈左束支傳導(dǎo)阻滯型;⑥所有胸導(dǎo)聯(lián)ＱRS波群主波方向呈同向性，即所有向上或向下?！迹龋訦〗【考題舉例】〖ＨＴK〗(1～2題共享備選答案)Ａ斃姆科碩〖ＤW〗B斃姆坎動〖DW〗C癟夾孕畝過速D閉蠓⑿允疑閑孕畝過速〖ＤＷ〗E背中性室性心動過速１薄糧K(〗忽然發(fā)作忽然終止,按摩頸動脈竇可終止發(fā)作，最也許的是２薄糧Ｋ（〗最易引起血流動力學(xué)異常的是4三種心動過速的鑒別竇性心動過速室上性心動過速室性心動過速病因①生理反映:運動、激動等②發(fā)熱、貧血、甲亢、風(fēng)濕熱、心肌炎、心衰等通常無器質(zhì)性心臟病①各種器質(zhì)性心臟病者冠心病最常見②偶見于無器質(zhì)性心臟病者EＣＧ特點①P波頻率>１０0次/分②竇性P波③PＲ間期0.12~0．２0s④ＱRS波正常①心率150~25０次/分，節(jié)律規(guī)則②QRS常正常，伴束支或室內(nèi)差異性阻滯時可有寬QRS波③逆行P波①≥3個的室早連續(xù)出現(xiàn)②心室率100~25０次/分③心室率可規(guī)則或不規(guī)則④房室分離⑤心室奪獲或室性融合臨床表現(xiàn)可無癥狀，或有原發(fā)病癥狀①可忽然發(fā)生、忽然終止,連續(xù)時間長短不一②心悸、緊張、乏力等①非連續(xù)性心速無癥狀②氣促、低血壓、心絞痛、暈厥等,甚至心衰治療治療原發(fā)病,避免誘因必要時用β受體阻滯劑、鎮(zhèn)靜劑①刺激迷走神經(jīng)終止發(fā)作②腺苷、維拉帕米③洋地黃、β受體阻滯劑④電復(fù)率、射頻等①驅(qū)除病因和誘因②無動力學(xué)障礙者首選利多卡因有動力學(xué)障礙者首選電復(fù)率③介入和射頻5敝瘟根據(jù)臨床情況及室性心動過速分類(連續(xù)性、非連續(xù)性)的不同給予相應(yīng)的治療。治療原則如下：①非器質(zhì)性心臟病患者：非連續(xù)性室性心動過速如無暈厥及其他癥狀發(fā)作時無需治療；連續(xù)性室性心動過速無論有無癥狀，均應(yīng)積極治療;②器質(zhì)性心臟病患者無論是連續(xù)性，還是非連續(xù)性均需治療，終止發(fā)作，防止復(fù)發(fā)。終止室性心動過速發(fā)作的治療：①血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者：立即拳擊心前區(qū),直流電轉(zhuǎn)復(fù)律和(或）心室起搏治療；②血流動力學(xué)穩(wěn)定的患者：可使用利多卡因、胺碘酮、普羅帕酮（心功能正常)、氟卡尼(心功能正常)，或索他洛爾(ＥF＜O30）。〖HTＨ〗【考題舉例】〖HTＫ〗3血流動力學(xué)不穩(wěn)定的連續(xù)性室性心動過速治療宜首選A崩多卡因〖DW〗B筆車賴韃復(fù)律〖ＤW〗C斃穆善姜D敝繃韉綹綽傘糄Ｗ〗E輩鉤溲容量〖BT４〗二、心室顫動(室顫)1背＜病因常見于缺血性心臟病。此外，抗心律失常藥物特別是引起QT間期延長與尖端扭轉(zhuǎn)室速的藥物，嚴(yán)重缺氧、缺血、預(yù)激綜合征合并房顫伴極快心室率、電擊傷等亦可引起。2繃俅脖硐患者意識喪失、抽搐、呼吸停頓甚至死亡；聽診心音消失、脈搏觸不到、血壓亦無法測到。３斃牡繽室顫的波形、振幅與頻率均極不規(guī)則,無法辨認(rèn)QRS波群、ＳT段與T波。急性心肌梗死不伴有泵功能衰竭或心源性休克的原發(fā)性室顫，可由于舒張初期的室性期前收縮落在T波上觸發(fā)室性心動過速，然后演變?yōu)槭翌?。４與房顫的鑒別房顫室顫病因①陣發(fā)性房顫可見于正常人②連續(xù)性房顫見于風(fēng)心、冠心、高心、甲亢心、心肌病、縮窄性心包炎等①缺血性心肌?、谘娱LQT間期的藥物、嚴(yán)重缺氧缺血WPW綜合征并房顫等ECG特點P波消失，ｆ波出現(xiàn)，頻率3５0~6０0次/分心室率極不規(guī)則,通常為1０0～16０次/分QRS波形態(tài)正常或增寬（室內(nèi)差異性傳導(dǎo)）波形、波幅、頻率均極不規(guī)則無法辨認(rèn)ＱRS波群、ST段與T波臨床表現(xiàn)①心室率>1５0次/分可發(fā)生心絞痛、心衰②心排出量可減少２5%以上③可并發(fā)體循環(huán)栓塞④第一心音強度變化不定、心率極不規(guī)則、脈搏短絀——三大體征①意識喪失、抽搐、