醫(yī)學(xué)倫理學(xué)基礎(chǔ)理論

第三章

醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的基礎(chǔ)理論與規(guī)范體系張淼基礎(chǔ)理論基本原則基本規(guī)范1、生命論2、人道論、權(quán)利論3、美德論、義務(wù)論4、功利論、公益論與公正論1、基本原則2、具體原則--不傷害原則、有利原則、尊重原則、公正原則依據(jù)一定的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)理論和原則指定的，用以調(diào)整醫(yī)療人際關(guān)系、約束和控制醫(yī)療行為的道德規(guī)范的總和?；痉懂?、權(quán)利與義務(wù)2、情感與良心3、審慎與保密主要內(nèi)容第一節(jié)

醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的基礎(chǔ)理論生命神圣觀生命質(zhì)量觀生命價(jià)值觀生命論是關(guān)于人的生命本質(zhì)和意義的理論或觀點(diǎn)。在醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的角度，人的生命論主要是關(guān)于醫(yī)學(xué)實(shí)踐中人的生命尤其是病人的生命地位、價(jià)值等的理論思考成果，并且隨著社會(huì)進(jìn)步和醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展不斷發(fā)展變化。生命論2005年3月31日美國佛羅里達(dá)州婦女特麗.夏沃(TerriSchiavo)的死，引起特別多人的思考和討論。特麗.夏沃在1990年的一次家庭事故后，因醫(yī)療搶救失效，腦部缺氧受損，成為植物人。在以后整整15年里，她一直靠進(jìn)食管維持著生命。后經(jīng)佛州最高法院介入，特麗.夏沃脫離了進(jìn)食管，數(shù)天之后于該日離開了人世。

生命神圣觀（一）定義：生命神圣觀指人的生命具有至高無上、神圣不可侵犯的道德價(jià)值的倫理觀?！疤旄驳剌d，萬物悉備，莫貴于人。”——《黃帝內(nèi)經(jīng)》“圣人慮天下，莫貴于生?！薄秴问洗呵铩贰叭嗣林?，有貴千金，一方濟(jì)之，德逾于此”-—孫思邈《千金要方》“生命就是人的最高的寶物?！薄顿M(fèi)爾巴哈哲學(xué)》2004年4月6日晚，央視4套《今日關(guān)注》欄目在關(guān)于俄羅斯北奧塞梯別斯蘭市人質(zhì)危機(jī)的報(bào)道中，滾動(dòng)播出有獎(jiǎng)競猜信息，猜測人質(zhì)危機(jī)死亡人數(shù)：“俄羅斯人質(zhì)危機(jī)目前共造成多少人死亡？選項(xiàng)：A、402人；B、338人；C、322人；D、302人。答題請(qǐng)直接發(fā)短信至：移動(dòng)用戶發(fā)答案至×××；聯(lián)通用戶發(fā)答案至××。”“傳媒應(yīng)有道德底線，不應(yīng)借人質(zhì)事件發(fā)財(cái)”。

珍重生命，有利于人類的生存發(fā)展。促使醫(yī)學(xué)科學(xué)和醫(yī)學(xué)職業(yè)的產(chǎn)生和發(fā)展。為醫(yī)學(xué)人道主義的形成和發(fā)展奠定了思想基礎(chǔ)。(二）生命質(zhì)量觀的歷史意義1、生命神圣觀具有抽象性，缺乏辨證性。2、生命神圣觀導(dǎo)致許多醫(yī)學(xué)倫理難題。如：能否對(duì)人口進(jìn)行數(shù)量和質(zhì)量控制？能否對(duì)晚期絕癥患者停止治療？能否對(duì)生命進(jìn)行研究？（三）生命神圣觀的局限性二、生命質(zhì)量觀與價(jià)值觀（一）生命質(zhì)量觀與生命價(jià)值觀是一種強(qiáng)調(diào)人的生命存在狀態(tài)及其價(jià)值的生命觀。它是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的重要觀點(diǎn)和主要理論。

1、含義生命質(zhì)量觀（Theviewoflifequality)依據(jù)人的生命質(zhì)量加以判斷之外，還應(yīng)從人類整體利益出發(fā)，對(duì)人類生命個(gè)體實(shí)施有效的道德控制的現(xiàn)代道德理念。生命價(jià)值觀（Theviewoflifevalue)就是主張個(gè)人以其對(duì)他人和社會(huì)的作用及意義的大小為標(biāo)準(zhǔn)，確定其生命的社會(huì)意義，以保證人類社會(huì)和諧生存與發(fā)展的生命觀及理念。人體的身體和智力狀態(tài)，也可稱人性素質(zhì)。主要質(zhì)量生命的目的、意義及與其他人在社會(huì)、道德上的相互作用。根本質(zhì)量指利用智商、診斷學(xué)范圍的標(biāo)準(zhǔn)來測定智能、生理方面的質(zhì)量。操作質(zhì)量生命質(zhì)量的三個(gè)層次內(nèi)在價(jià)值與外在價(jià)值現(xiàn)實(shí)價(jià)值與潛在價(jià)值生命價(jià)值的種類（1）使醫(yī)學(xué)價(jià)值體現(xiàn)得更深刻、更合理(2)使醫(yī)學(xué)倫理學(xué)研究方法和理論基礎(chǔ)更進(jìn)步、更科學(xué)(3)為化解當(dāng)代醫(yī)學(xué)道德難題鋪墊了理論基礎(chǔ)完善理論（1）為臨床上對(duì)某些終末期病人放棄醫(yī)療干預(yù)提供了倫理上的辯護(hù)（2）為對(duì)生命進(jìn)行研究提供了倫理支持（3）為摘取人體器官進(jìn)行移植提供了倫理依據(jù)現(xiàn)實(shí)意義生命質(zhì)量觀和生命價(jià)值觀的意義差異（1）生命價(jià)值觀上的不同（2）醫(yī)學(xué)價(jià)值觀上的不同（3）義務(wù)價(jià)值觀上的不同（4）時(shí)空價(jià)值觀上的不同外部環(huán)境生命神圣論——基礎(chǔ)、核心生命質(zhì)量與生命價(jià)值論——重要補(bǔ)充生命神圣論與生命質(zhì)量、生命價(jià)值論的差異與統(tǒng)一案例：是否贊成安樂死？某女患者，59歲，因患肝硬化腹水住進(jìn)某市中醫(yī)院，經(jīng)治療病情未見改善，反而加重，出現(xiàn)肝性腦病，多次昏迷，處于瀕死狀態(tài)。其子在得知母親已治愈無望時(shí)向主管醫(yī)師提出書面請(qǐng)求，為其母親實(shí)施“安樂死”，以盡快解除患者瀕死前的劇痛。在家屬再三請(qǐng)求之下，主觀醫(yī)師于1986年6月28日下了醫(yī)囑，先后兩次注射復(fù)方冬眠靈175mg，患者安靜地死去。之后，主管醫(yī)師及患者的兒子二人均以故意殺人罪被起訴立案，主管醫(yī)師先后兩次被收審，并逮捕羈押一年，后經(jīng)市人民法院多次公開審理及訴訟后，才宣告主管醫(yī)師無罪釋放。你是否贊成主觀醫(yī)師的行為？試從生命論的角度分析。這里是一個(gè)城市的鐵路線，可以看見鐵軌延伸向不同的地方。有七個(gè)孩子正在鐵軌上玩耍，不遠(yuǎn)處，一條廢棄的鐵軌上，還有一個(gè)孩子在獨(dú)自玩耍。這時(shí)，一列火車呼嘯而至，眼看就要到達(dá)孩子們玩耍的地方了。而現(xiàn)在的情況是，火車已經(jīng)無法停下或者減速，而鐵道工又無法及時(shí)通知孩子們閃避，火車不可避免要撞上在玩耍的孩子。現(xiàn)在問題來了，如果你是鐵道工的話，你是選擇讓火車按照原定的軌道行駛，還是選擇更換軌道，將火車引導(dǎo)到廢棄的鐵軌上？如果按照原定的軌道行駛，那么七個(gè)孩子將性命不保，但如果引入廢棄的鐵軌，那獨(dú)自玩耍的小孩也將喪失性命。你會(huì)怎么選擇？人道論與權(quán)利論醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的基本問題由于醫(yī)療上的利益沖突而提出的“應(yīng)該”問題由于醫(yī)學(xué)倫理學(xué)難題而引發(fā)的“應(yīng)該”問題由于醫(yī)學(xué)倫理學(xué)理論觀點(diǎn)不一致產(chǎn)生的“應(yīng)該”問題規(guī)范倫理學(xué)的核心問題：我們應(yīng)該做什么精通航海的船長精通航海善于逃脫的勞改犯七十二歲的醫(yī)生年輕貌美的妓女弱智的小男孩患絕癥的小女孩天主教神父企業(yè)經(jīng)理青年勞模貪污的國家干部暴發(fā)戶

你自己一艘大船在大海上遇難了，有十二個(gè)人，只有一艘救艇最多能乘六個(gè)人，你會(huì)選擇誰？B義務(wù)論應(yīng)當(dāng)、義務(wù)、正當(dāng)為出發(fā)點(diǎn)（道義論）A功利論好，價(jià)值為主發(fā)點(diǎn)（后果論、結(jié)果論、目的論C美德論以品質(zhì)為核心和衡量標(biāo)準(zhǔn)涉及三種基本的道德選擇和道德判斷意義4尊重、同情、關(guān)心、救助主張維護(hù)人的尊嚴(yán)、權(quán)利和自由，重視人的價(jià)值尊重病人的生命及生命價(jià)值尊重病人的人格和尊嚴(yán)尊重病人平等醫(yī)療的權(quán)利打破宗教束縛保證醫(yī)學(xué)為人類服務(wù)的性質(zhì)體現(xiàn)了醫(yī)患之間的平等關(guān)系內(nèi)容3醫(yī)學(xué)人道主義2含義1人道論在醫(yī)學(xué)活動(dòng)特別是醫(yī)患關(guān)系中，病人有權(quán)要求醫(yī)方珍視自己的生命及價(jià)值和質(zhì)量、同情和關(guān)心自己、尊重自己的人格、維護(hù)自己的利益的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)理論。病人權(quán)利、利益定位權(quán)利與義務(wù)關(guān)系病人權(quán)利與醫(yī)者權(quán)利關(guān)系權(quán)利與義務(wù)如何實(shí)現(xiàn)及落實(shí)含義內(nèi)容權(quán)利論生命權(quán)；健康權(quán)；平等醫(yī)療權(quán)；疾病認(rèn)知權(quán)；知情同意權(quán)；保守個(gè)人醫(yī)密和隱私權(quán)；免除責(zé)任權(quán)；監(jiān)督權(quán)；醫(yī)療訴訟權(quán)；醫(yī)療索賠權(quán)。

《南方周末》報(bào)道了這樣一個(gè)案例：2000年２月２２日錢婉玲因腹部隱隱作痛被家人送到離家約1公里處的江蘇省邗江縣公道衛(wèi)生院，懷疑腹腔內(nèi)大出血，“宮外孕及脾破裂可能性較大”，需剖腹探查。晚8時(shí)50分，向揚(yáng)州血站要A型血1200ml。晚9時(shí)30分在探查過程中發(fā)現(xiàn)脾蒂部破裂，出血量約4000～4500ml，同時(shí)催促血站，答復(fù)血已在路上。晚10時(shí)，開始做脾切除手術(shù)，10時(shí)20分血送到，25分患者心跳停止，30分開始輸血，無濟(jì)于事，11時(shí)30分死亡。術(shù)前患者家屬兩次要求獻(xiàn)血，院方說，醫(yī)院要按規(guī)定行事，邗江縣衛(wèi)生局曾給他們傳達(dá)過上面的有關(guān)文件：醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得自采自供血液，誰采誰負(fù)責(zé)。

請(qǐng)問：醫(yī)療機(jī)構(gòu)的做法是對(duì)還是錯(cuò)？為什么？美德論、義務(wù)論案例1999年9月17日，在中國科學(xué)院120次香山科學(xué)會(huì)議上，有科學(xué)家提出倫理學(xué)與科學(xué)家沒有什么關(guān)系。有位倫理學(xué)家卻提出一個(gè)典型的案例，反駁這種觀點(diǎn)：我們應(yīng)該不應(yīng)該利用一個(gè)IQ很低而身體健康的人的器官，移植給五位對(duì)國家有重大貢獻(xiàn)的，因某一器官衰竭而需要接受器官移植的精英？顯然，從醫(yī)學(xué)技術(shù)上，我們能夠做這樣的事情?？茖W(xué)家們一時(shí)陷入沉思。大家普遍認(rèn)為這個(gè)手術(shù)不應(yīng)該進(jìn)行，但對(duì)于為什么不應(yīng)該進(jìn)行，大家很是困惑。有人認(rèn)為，從后果論來看，進(jìn)行移植可以對(duì)國家、社會(huì)帶來很大的效用，這種移植似乎可以；有人認(rèn)為，根據(jù)道義論大師康德的道德原則“人是目的而不是手段”，這個(gè)IQ很低的人本身是目的，而不能作為別人的手段，所以，這個(gè)移植手術(shù)顯然是不應(yīng)該的。這樣看來，在道德理論上，義務(wù)論是最主要的，而后果論是次要的。請(qǐng)你嘗試用學(xué)過的倫理學(xué)理論從不同角度進(jìn)行倫理分析？意義和局限性4仁慈、正直、忠誠、神圣、廉潔、進(jìn)取、奉獻(xiàn)研究人應(yīng)該具有的優(yōu)秀道德品質(zhì)及如何培養(yǎng)形成的倫理學(xué)理論醫(yī)德理論的學(xué)習(xí)美德情感的體驗(yàn)醫(yī)德意志的鍛煉有利于醫(yī)務(wù)人員塑造完美人格個(gè)體經(jīng)驗(yàn)性的自律標(biāo)準(zhǔn)培養(yǎng)3醫(yī)學(xué)美德內(nèi)容2含義1美德論意義和局限性醫(yī)德義務(wù)論義務(wù)論有利于醫(yī)務(wù)人員明確自己的職業(yè)責(zé)任促使醫(yī)務(wù)人員為保障人類健康和促進(jìn)醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展做出貢獻(xiàn)。往往會(huì)抱殘守缺，為道德而道德，成為道德的奴隸難以解決道德義務(wù)間的沖突和應(yīng)對(duì)飛速變化的醫(yī)學(xué)道德實(shí)踐是醫(yī)方對(duì)患者、對(duì)社會(huì)所應(yīng)承擔(dān)的道德責(zé)任。以醫(yī)德義務(wù)和責(zé)任為中心，研究醫(yī)務(wù)人員行為之應(yīng)該與不應(yīng)該的理論。對(duì)一個(gè)行為的正、誤的評(píng)價(jià)不在于行為的后果，而在于是否貫徹規(guī)定的倫理道德原則和規(guī)范，而有些原則或規(guī)范是不管后果如何都必須遵守的。義務(wù)論功利論、公益論與公證論案例：腎移植

一位5歲女孩患腎炎，繼發(fā)進(jìn)行性腎功能衰竭住院三年，一直做腎透析，等候腎移植。因腎來源困難，經(jīng)女孩父母同意對(duì)其家人進(jìn)行檢查：其母親組織類型不符，其弟年僅3歲，均被排除；在給其父做動(dòng)脈血流圖后，發(fā)現(xiàn)他對(duì)腎移植有有利的血循環(huán)且組織類型符合。醫(yī)生與其父商量能否做供者，并說明移植預(yù)后難測。經(jīng)一番思考，其父決定拒絕做供者，但又怕家人指責(zé)，影響父女、夫妻感情，于是懇請(qǐng)醫(yī)生以不適合做供者為由告訴家人。醫(yī)生雖不滿意，但還是按照他的意圖做了。案例

2010年11月，在廣元市劍州中學(xué)讀高二的劉飛感覺全身無力，感冒發(fā)燒，到醫(yī)院一檢查，先診斷為貧血，后確診為雙腎衰竭，尿毒癥晚期。

12月，父母陪劉飛到華西醫(yī)院進(jìn)行治療，之后，劉飛每周要透析三次。據(jù)醫(yī)院診斷，劉飛屬于雙腎衰竭，最好進(jìn)行換腎，若只靠透析根本治不好，最后的結(jié)果就是等死。看著兒子只能靠透析維持生命，劉飛的父母決定捐腎。2010年底，夫妻二人都在華西醫(yī)院進(jìn)行了檢查，結(jié)果顯示，父親是A型血，母親和兒子一樣，是B型血。后來，劉飛的母親朱潔秀到公證處進(jìn)行了公證，辦理了各種手續(xù)，同意為兒子捐腎。2011年4月，院方通知?jiǎng)w可以進(jìn)行腎移植手術(shù)了，此時(shí)，劉飛的母親卻有了不同的意見。朱潔秀說在配型成功之后，她在成都和廣元找了幾家醫(yī)院體檢，檢查出其患有慢性支氣管炎、風(fēng)濕和椎間盤突出等病，不適宜做腎移植手術(shù)。由于供者決定不捐獻(xiàn)器官，醫(yī)院只能尊重當(dāng)事人的決定，不能強(qiáng)制要求捐獻(xiàn)。2011年8月8日，劉飛因?yàn)楦忻安∏榧又?，被鄰居再次送到了醫(yī)院。

法律鏈接：《人體器官移植條例》第八條規(guī)定，捐獻(xiàn)人體器官的公民應(yīng)當(dāng)具有完全民事行為能力。公民捐獻(xiàn)其人體器官應(yīng)當(dāng)有書面形式的捐獻(xiàn)意愿，對(duì)已經(jīng)表示捐獻(xiàn)其人體器官的意愿，有權(quán)予以撤銷?！度梭w器官移植條例》第十條規(guī)定，活體器官的接受人限于活體器官捐獻(xiàn)人的配偶、直系血親或者三代以內(nèi)旁系血親，或者有證據(jù)證明與活體器官捐獻(xiàn)人存在因幫扶等形成親情關(guān)系的人員。

《人體器官移植條例》第十九條規(guī)定，從事人體器官移植的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員摘取活體器官前，應(yīng)當(dāng)向活體器官捐獻(xiàn)人說明器官摘取手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)、術(shù)后注意事項(xiàng)、可能發(fā)生的并發(fā)癥及其預(yù)防措施等，并與活體器官捐獻(xiàn)人簽署知情同意書；同時(shí)確認(rèn)除摘取器官產(chǎn)生的直接后果外不會(huì)損害活體器官捐獻(xiàn)人其他正常的生理功能。

思考與討論一、如何評(píng)價(jià)案例1和案例2中拒絕做兒女器官供體的父母的行為？二、案例1中的父親要求醫(yī)生以不適合做供者為由告訴家人，醫(yī)生按照他的意圖做了。醫(yī)生的行為是否得當(dāng)？三、此種情況下醫(yī)生選擇行為的依據(jù)是什么？功利論代表人物醫(yī)德功利論意義以人們行為的實(shí)際功效和利益作為判斷標(biāo)準(zhǔn)英國的休謨、亞當(dāng)?斯密、邊沁、穆勒是否滿足病人和社會(huì)大多數(shù)人利益避免了義務(wù)論單純強(qiáng)調(diào)動(dòng)機(jī)責(zé)任而忽略行為效果的評(píng)價(jià)方式帶來的現(xiàn)實(shí)矛盾。功利論邊沁（1748-1832）案例押金與救命