執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試必背重點(diǎn)口腔預(yù)防

5/5口腔預(yù)防學(xué)第一單元緒論概念：通過有組織的社會(huì)努力，預(yù)防口腔疾病，維護(hù)口腔健康和提高生命質(zhì)量的科學(xué)與藝術(shù)”?？谇活A(yù)防醫(yī)學(xué)是以人群為主要研究對(duì)象。口腔預(yù)防醫(yī)學(xué)以人群為主要研究對(duì)象。口腔預(yù)防醫(yī)學(xué)的研究?jī)?nèi)容包括：口腔流行病學(xué)和口腔健康調(diào)查方法。一級(jí)預(yù)防又稱病因預(yù)防。如口腔健康教育、口腔衛(wèi)生指導(dǎo)、控制牙菌斑的措施等。

2.二級(jí)預(yù)防又稱臨床前期預(yù)防，即在疾病發(fā)生的前期做到早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷和早期治療。如定期口腔健康檢查、高風(fēng)險(xiǎn)人群的發(fā)現(xiàn)和早期齲齒充填等。

3.三級(jí)預(yù)防又稱臨床預(yù)防，即對(duì)患者及時(shí)有效地采取治療措施，防止病情惡化，預(yù)防并發(fā)癥和后遺癥，盡量恢復(fù)或保留口腔功能。如牙列缺損和缺失的修復(fù)等。

第二單元口腔流行病學(xué)

研究人群中口腔疾病發(fā)生，研究口腔健康及其影響因素。作用：1.描述人群口腔健康與疾病的分布狀態(tài)。2.研究口腔疾病的病因和影響流行的因素。研究疾病預(yù)防措施并評(píng)價(jià)其效果。4.監(jiān)測(cè)口腔疾病流行趨勢(shì)。5.為制訂口腔衛(wèi)生保健規(guī)劃提供依據(jù)。研究方法：口腔流行病學(xué)的研究方法包括描述性流行病學(xué)、分析性流行病學(xué)和實(shí)驗(yàn)流行病學(xué)。

（一）描述性流行病學(xué)；描述性流行病學(xué)是流行病學(xué)中最常用的一種。

提出病因假設(shè)。描述性流行病學(xué)主要有下面幾種：

1.橫斷面研究：又稱現(xiàn)況調(diào)查，調(diào)查目標(biāo)人群中某種疾病或現(xiàn)象在某一特定時(shí)點(diǎn)上（較短的時(shí)間內(nèi)）的情況。它的作用在于了解疾病的患病情況和分布特點(diǎn)，以便制定預(yù)防措施和為研究病因提供線索。

2.縱向研究：又稱“疾病監(jiān)測(cè)”，即研究疾病或某種情況在一個(gè)人群中隨著時(shí)間推移的自然動(dòng)態(tài)變化。也就是對(duì)一組人群定期隨訪，兩次或若干次橫斷面調(diào)查結(jié)果的分析。它的作用在于動(dòng)態(tài)地觀察疾病或某種現(xiàn)象的演變情況及其原因分析。

3.常規(guī)資料分析：又稱歷史資料分析，即對(duì)已有的資料或者疾病監(jiān)測(cè)記錄做分析或總結(jié)。如病史記錄、疾病監(jiān)測(cè)資料等。

分析性流行病學(xué)就是對(duì)所假設(shè)的病因或流行因素進(jìn)一步在選擇的人群中探索疾病發(fā)生的條件和規(guī)律，驗(yàn)證病因假設(shè)。它包括病例一對(duì)照研究和群組研究。

1.病例-對(duì)照研究：回顧性研究。特點(diǎn)是觀察時(shí)間短、需要研究的對(duì)象少，適合研究一些病程較長(zhǎng)。準(zhǔn)確性較低，可靠性較差。群組研究：又稱隊(duì)列研究，將特定人群按其是否暴露于某因素分為兩組。在時(shí)間上是先有“因”，后有“果”，屬前瞻性研究。準(zhǔn)確度高。實(shí)驗(yàn)流行病學(xué)：它有兩個(gè)特點(diǎn)：①有干預(yù)措施；②設(shè)立對(duì)照組。實(shí)驗(yàn)流行病學(xué)主要用于：①驗(yàn)證病因假設(shè)；②預(yù)防措施。是一種前瞻性研究，可信度較高。

三、口腔健康狀況調(diào)查：是一種橫斷面調(diào)查。（四）指數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)：常用的齲病指數(shù)有DMFT、DMFS等，牙周健康狀況用CPI指數(shù)，氟牙癥用Dean指數(shù)。

1.普查：是指在特定時(shí)間范圍內(nèi)，一般為1～2天或1～2周，對(duì)特定人群中的每一個(gè)成員進(jìn)行的調(diào)查或檢查，又稱全面調(diào)查。普查的最大優(yōu)點(diǎn)是能發(fā)現(xiàn)調(diào)查人群中的全部病例并給予及時(shí)治療，或用作項(xiàng)目開發(fā)的依據(jù)。最大缺點(diǎn)是這種調(diào)查需要的工作量大，成本太高，所以只能在較小范圍內(nèi)使用。2.抽樣調(diào)查：優(yōu)點(diǎn)為省時(shí)間、省勞力和省經(jīng)費(fèi)，且所得資料同樣具有代表性。（1）單純隨機(jī)抽樣（2）系統(tǒng)抽樣

（3）分層抽樣（4）整群抽樣。（5）多級(jí)抽樣。

3.捷徑調(diào)查：經(jīng)濟(jì)實(shí)用。

（六）樣本含量：變異大、患病率低。所需的樣本含量就大，反之則小。

（七）誤差及預(yù)防方法：。隨機(jī)誤差是在抽樣調(diào)查過程中產(chǎn)生的變異，由于機(jī)遇不同所造成，不能完全避免，但可測(cè)量其大小，并能通過抽樣設(shè)計(jì)和擴(kuò)大樣本來加以控制，可以做到減少抽樣誤差。偏倚則是由于某些原因造成檢查結(jié)果與實(shí)際情況不符，屬于系統(tǒng)誤差，應(yīng)該設(shè)法防止。

1.選擇性偏倚：防止的措施就是在選擇調(diào)查對(duì)象時(shí)，一定要嚴(yán)格按照流行病學(xué)抽樣設(shè)計(jì)進(jìn)行抽樣。

2.無應(yīng)答偏倚：漏查。未接受檢查的人數(shù)達(dá)到抽樣人數(shù)的30%，應(yīng)答率僅有70%，結(jié)果就難以用來估計(jì)總體的現(xiàn)患率。

3.信息偏倚：2）因調(diào)查對(duì)象引起的偏倚防止的辦法是設(shè)計(jì)中盡量提供可能的回憶目標(biāo)，對(duì)一些敏感的問題采用間接詢問法、對(duì)象轉(zhuǎn)移法等技術(shù)以保證信息的可靠。（3）因檢查者引起的偏倚①檢查者之間偏性。②檢查者本身偏性。（4）標(biāo)準(zhǔn)一致性試驗(yàn)。

Kappa值的大小與可靠度的關(guān)系

0.40以下可靠度不合格0.41～0.60可靠度中等0.61～0.80可靠度優(yōu)0.81～1.0完全可靠數(shù)據(jù)的整理和統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)整理：（1）核對(duì)（2）分組（3）計(jì)算

2.變量計(jì)算：（1）平均數(shù)——平均水平或集中趨勢(shì)的統(tǒng)計(jì)指標(biāo)。

（2）標(biāo)準(zhǔn)差——即離散度。標(biāo)準(zhǔn)誤——標(biāo)準(zhǔn)誤是用來表示抽樣誤差的大小。

（4）可信區(qū)間——呈正態(tài)分布或近似正態(tài)分布，區(qū)間估計(jì)有95%可信區(qū)間及99%可信區(qū)間。率——是用來說明某種現(xiàn)象發(fā)生的頻率或強(qiáng)度。構(gòu)成比：是用來說明某事物內(nèi)部各構(gòu)成部分所占的比重。四、口腔健康問卷調(diào)查常用而重要的研究方法。問卷調(diào)查的目的：1.研究對(duì)象的屬性。2.口腔健康知識(shí)、態(tài)度和行為。3.口腔健康相關(guān)生活質(zhì)量。問卷結(jié)構(gòu)：?jiǎn)柧碓O(shè)計(jì)

1.問卷設(shè)計(jì)的原則問卷設(shè)計(jì)須遵循一些基本原則，包括：

（1）圍繞調(diào)查目的設(shè)計(jì)問卷。

（2）根據(jù)調(diào)查對(duì)象的特點(diǎn)設(shè)計(jì)問卷。

（3）針對(duì)調(diào)查內(nèi)容設(shè)計(jì)問卷。

（4）便于資料處理和分析。

（5）針對(duì)問卷使用方式設(shè)計(jì)問卷。2.問卷設(shè)計(jì)的步驟問卷設(shè)計(jì)包括以下幾個(gè)基本步驟：

（1）根據(jù)調(diào)查目的。（2）確定問題的順序。（3）測(cè)試與修改問卷。3.問題的設(shè)計(jì)：口腔醫(yī)學(xué)研究中多以封閉型問題為主。質(zhì)量控制：一般認(rèn)為，內(nèi)部一致性系數(shù)大于0.7表明問卷的內(nèi)部一致性較好。重測(cè)信度、復(fù)本信度等用于評(píng)價(jià)穩(wěn)定性，一般認(rèn)為穩(wěn)定性系數(shù)大于0.5為可接受范圍。五、口腔臨床試驗(yàn)方法臨床試驗(yàn)的定義臨床試驗(yàn)是指以人體作為觀察對(duì)象，以臨床為研究場(chǎng)所，對(duì)口腔診斷技術(shù)、口腔治療方法和口腔預(yù)防措施的效果進(jìn)行評(píng)價(jià)的研究方法。2.臨床試驗(yàn)的特點(diǎn)臨床試驗(yàn)與其他流行病學(xué)方法相比有其特點(diǎn)。首先臨床試驗(yàn)的設(shè)計(jì)應(yīng)符合三個(gè)基本原則，即隨機(jī)、對(duì)照和盲法。其次，臨床試驗(yàn)的研究對(duì)象是人，不管研究的內(nèi)容是診斷技術(shù)，還是治療方法或預(yù)防措施，所有的試驗(yàn)必須在人體上進(jìn)行，因此需要試驗(yàn)對(duì)象自愿參與并有良好的依從性。再次，臨床試驗(yàn)還是一種特殊的前瞻性研究，雖然它也是一種由因到果的研究，但它被人為地給予了干預(yù)，包括分組以及干預(yù)措施。（二）臨床試驗(yàn)的基本分類

1.歷史性對(duì)照研究

將歷史上曾經(jīng)做過的臨床試驗(yàn)結(jié)果作為對(duì)照，而現(xiàn)在進(jìn)行的臨床試驗(yàn)只設(shè)立試驗(yàn)組，拿現(xiàn)在的試驗(yàn)結(jié)果與歷史上的結(jié)果進(jìn)行比較，這種臨床試驗(yàn)方法稱為歷史性對(duì)照研究。這種試驗(yàn)很難排除混雜因素對(duì)試驗(yàn)結(jié)果的影響。

2.非隨機(jī)同期對(duì)照試驗(yàn)

雖然試驗(yàn)組與對(duì)照組在同一時(shí)間開始試驗(yàn)，但試驗(yàn)組與對(duì)照組人群的分配沒有按照隨機(jī)化的原則進(jìn)行，或隨意分配，或根據(jù)方便原則進(jìn)行，造成一些影響結(jié)果的混雜因子在試驗(yàn)組與對(duì)照組的分布不均衡，可能會(huì)影響試驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性。

3.隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)

按照隨機(jī)化的原則將試驗(yàn)對(duì)象分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，兩組對(duì)象同時(shí)開始臨床試驗(yàn)，同時(shí)干預(yù)，同期隨訪，最后比較兩組試驗(yàn)結(jié)果。由于這種方法較好地處理了兩組人群之間的混雜因子，所以結(jié)果較可靠，是臨床試驗(yàn)的常用方法。

4.交叉設(shè)計(jì)臨床試驗(yàn)

試驗(yàn)開始時(shí)，按照隨機(jī)化的原則將研究對(duì)象分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，在研究的第一階段試驗(yàn)組接收研究因素的干擾，對(duì)照組接收對(duì)照因素的干擾。第一階段結(jié)束后，兩組交換干擾內(nèi)容，進(jìn)入第二階段的研究。研究全部結(jié)束后，比較兩個(gè)階段試驗(yàn)組和對(duì)照組的結(jié)果。

5.序貫臨床試驗(yàn)

試驗(yàn)前可以不設(shè)定樣本大小，也不設(shè)定研究時(shí)間，但設(shè)定觀察指標(biāo)的有效水平和無效水平，每試驗(yàn)一個(gè)或一對(duì)受試者后即分析結(jié)果，一旦試驗(yàn)達(dá)到有效水平或無效水平時(shí)立即結(jié)束試驗(yàn)。這種試驗(yàn)適合臨床患者陸續(xù)就診的特點(diǎn)，可以節(jié)約樣本量，但只能用于能迅速判斷效果的臨床試驗(yàn)。

（三）臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)

臨床試驗(yàn)的設(shè)計(jì)應(yīng)該充分遵循三個(gè)原則，即隨機(jī)化分組、對(duì)照和盲法。

1.選擇研究對(duì)象

選擇臨床試驗(yàn)研究對(duì)象應(yīng)該根據(jù)研究的目的選擇。如果進(jìn)行藥物的療效評(píng)價(jià)，應(yīng)該選擇患者作為研究對(duì)象，如果做預(yù)防措施的效果觀察，就可以選擇健康人進(jìn)行。不管試驗(yàn)對(duì)象來自哪里，選擇時(shí)都應(yīng)該有統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一的納入標(biāo)準(zhǔn)和統(tǒng)一的排除標(biāo)準(zhǔn)。

（1）評(píng)價(jià)指標(biāo)：在臨床試驗(yàn)中，好的診斷標(biāo)準(zhǔn)需要具備客觀、量化的特點(diǎn)，最好選擇國(guó)際公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)。但在大多數(shù)的情況下沒有國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)，這時(shí)應(yīng)該選擇已被國(guó)內(nèi)同行認(rèn)可的標(biāo)準(zhǔn)。如果國(guó)內(nèi)外都沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，就可以自己制定診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1）評(píng)價(jià)指標(biāo)的選擇原則：評(píng)價(jià)指標(biāo)應(yīng)該符合這樣幾個(gè)條件：①特異性，能夠針對(duì)性地反映研究?jī)?nèi)容產(chǎn)生的效應(yīng)；②客觀性，不受主觀因素干擾；③實(shí)用性，指標(biāo)不復(fù)雜，便于掌握：④重復(fù)性，在不同的時(shí)間和不同的地點(diǎn)，對(duì)同一人使用的指標(biāo)要能夠重復(fù)；⑤敏感性，有較強(qiáng)的發(fā)現(xiàn)研究因素變化的能力，避免漏診。

2）常用的評(píng)價(jià)指標(biāo)：臨床試驗(yàn)根據(jù)研究?jī)?nèi)容選擇評(píng)價(jià)指標(biāo)，常用的評(píng)價(jià)指標(biāo)包括各種率，如發(fā)病率、患病率、有效率等。除了率以外，還有各種平均數(shù)，如齲均、齲面均、平均區(qū)段數(shù)等。

（2）納入標(biāo)準(zhǔn)：

（3）排除標(biāo)準(zhǔn)：

2.估計(jì)樣本量

對(duì)于一個(gè)臨床試驗(yàn)，過大或者過小都可能影響試驗(yàn)結(jié)果，因此在試驗(yàn)開始時(shí)，應(yīng)預(yù)先計(jì)算好需要的樣本量。同時(shí)考慮到在試驗(yàn)過程中會(huì)有一部分試驗(yàn)對(duì)象中途退出，丟失試驗(yàn)數(shù)據(jù)，所以一般還需要增加10%的樣本量。

3.設(shè)立對(duì)照組

對(duì)照是臨床試驗(yàn)的原則之一，臨床試驗(yàn)設(shè)立對(duì)照組是因?yàn)榧膊〉淖匀徊〕毯娃D(zhuǎn)歸難以預(yù)料；受試者也可能因?yàn)槭艿窖芯空哧P(guān)注而不是因?yàn)楦深A(yù)措施的作用而改變疾病的病程。這時(shí)，如果沒有參照就難以判斷干預(yù)措施的作用和效果，而設(shè)立對(duì)照組則能夠抵消這些影響。臨床試驗(yàn)要求設(shè)立的對(duì)照組與試驗(yàn)組來自同一個(gè)受試者群體，兩組受試者基本情況相似。

對(duì)照組的種類有：

（1）陽性對(duì)照：以標(biāo)準(zhǔn)方法或常規(guī)方法作為對(duì)照組，以新方法或需要研究的方法作為試驗(yàn)組。這種對(duì)照方法的效率較高，在新療法或新藥物的研究時(shí)，試驗(yàn)組和對(duì)照組的受試者都能得到治療。

（2）陰性對(duì)照：對(duì)照組使用的方法除了試驗(yàn)組的研究因素外，其他部分均與試驗(yàn)組相同。如在研究含氟牙膏的防齲作用時(shí)，對(duì)照組所用的牙膏除了沒有氟化物，其他成分都與試驗(yàn)組相同。

（3）空白對(duì)照：對(duì)照組不使用任何措施。臨床試驗(yàn)一般不采用空白對(duì)照，因?yàn)樗`反盲法原則。但在某些情況下，盲法試驗(yàn)無法進(jìn)行，如手術(shù)等，此時(shí)使用安慰劑對(duì)照沒有意義，這時(shí)可以使用空白對(duì)照。

除以上這些對(duì)照方法以外，還有交叉對(duì)照、歷史對(duì)照、潛在對(duì)照等方法。

4.隨機(jī)化分組

隨機(jī)化分組就是將參加臨床試驗(yàn)的受試者隨機(jī)分配到試驗(yàn)組和對(duì)照組的方法。這樣做的目的可以保證每一個(gè)受試者均有相同的機(jī)會(huì)被分配到試驗(yàn)組或?qū)φ战M，并且保證一些可能影響試驗(yàn)結(jié)果的臨床特征和干擾因素在兩組之間分配均衡，使兩組具有可比性。

隨機(jī)化分組有下述幾種方法：

（1）完全隨機(jī)化分組：先將受試者編號(hào)，再用抽簽或隨機(jī)數(shù)字表的方法分組。這種情況適合于一些主要干擾因素在受試者之間的分布比較均勻的樣本人群。

（2）區(qū)段隨機(jī)化分組：根據(jù)受試者進(jìn)入臨床試驗(yàn)的時(shí)序分為若干個(gè)區(qū)段，再對(duì)每個(gè)區(qū)段隨機(jī)化分組。這種設(shè)計(jì)比較適合臨床特點(diǎn)，根據(jù)患者陸續(xù)就醫(yī)的情況，將患者按就醫(yī)先后分成不同區(qū)段，然后在每組隨機(jī)分配，可提高研究效率。

（3）分層隨機(jī)化分組：先根據(jù)干擾因素或受試者的臨床特征分層，然后再在每層隨機(jī)化分組。這種情況適合于受試者之間干擾因素分布不均衡時(shí)，可以消除干擾因素對(duì)預(yù)后的影響。

5.確定干預(yù)措施質(zhì)量臨床試驗(yàn)的干預(yù)措施可以是新藥、新診斷技術(shù)、新預(yù)防方法，也可以是各種致病因素，但在干預(yù)前需要制定詳細(xì)干預(yù)方案。應(yīng)該遵循下述原則：

（1）統(tǒng)一的干預(yù)方案：不管研究的目的是什么，任何干預(yù)措施在設(shè)計(jì)時(shí)都應(yīng)該規(guī)定干預(yù)的形式、干預(yù)的程度和干預(yù)的時(shí)間。如在研究新藥的療效時(shí)，用藥的劑量、劑型、給藥途徑、療程等應(yīng)有明確的規(guī)定。如果進(jìn)行的是多中心的臨床試驗(yàn)，這種規(guī)定必須在其他臨床試驗(yàn)點(diǎn)執(zhí)行。如果是交叉試驗(yàn)，干預(yù)方案還必須貫徹于每一個(gè)試驗(yàn)階段。

（2）保證依從性的措施：依從性指受試者服從研究者要求的程度。在臨床試驗(yàn)時(shí)，需要受試者忠實(shí)執(zhí)行研究者安排，這是保證試驗(yàn)獲得真實(shí)結(jié)果的前提。因此，需要有保證依從性的措施。如試驗(yàn)時(shí)選擇依從性好的受試對(duì)象；減少檢測(cè)次數(shù)；告知受試者試驗(yàn)意義取得理解；提供關(guān)懷受試者的措施，如為居住較遠(yuǎn)地區(qū)受試者提供交通便利，為誤餐者提供餐費(fèi)，為經(jīng)濟(jì)困難者減免醫(yī)療費(fèi)用等。

（3）避免沾染和干擾：沾染指對(duì)照組接受了與試驗(yàn)組相似的治療措施，使試驗(yàn)組與對(duì)照組之間效果差異縮小。干擾指試驗(yàn)組在接受研究措施以外，還接受了類似效果的額外措施，使試驗(yàn)組與對(duì)照組之間效果差異擴(kuò)大。沾染和干擾可以來自研究者，也可以來自受試者。避免的措施是在臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)時(shí)制定明確的沾染和干擾范圍，在試驗(yàn)開始時(shí)向受試者和研究者明確告知，并在干預(yù)過程中監(jiān)督。

6.注意倫理問題臨床試驗(yàn)應(yīng)該遵循赫爾辛基宣言的基本原則，以保證受試者的利益為基礎(chǔ)。應(yīng)該做到所有臨床試驗(yàn)必須有正當(dāng)?shù)哪康模欣卺t(yī)學(xué)科學(xué)進(jìn)步；試驗(yàn)設(shè)計(jì)必須成熟和周密；研究的內(nèi)容需要經(jīng)過充分的基礎(chǔ)研究和生物安全性試驗(yàn)；在試驗(yàn)過程中需要有經(jīng)驗(yàn)豐富的專家或?qū)I(yè)人員嚴(yán)密觀察，有應(yīng)急救治措施；要避免損害受試者的利益，對(duì)可能造成的損害要給予補(bǔ)償；受試者應(yīng)該充分知情，必須得到受試者的知情同意書，并且受試者有權(quán)隨時(shí)退出試驗(yàn)；試（牙合）方案必須得到醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

7.盲法試驗(yàn)

是臨床試驗(yàn)的又一原則，為了消除臨床試驗(yàn)中主觀因素的影響，這種主觀影響可以來自于試驗(yàn)者，也可以來自于受試者。盲法設(shè)計(jì)又可以根據(jù)程度分下述幾種：

（1）單盲：僅試驗(yàn)者知道分組情況，受試者不知道自己屬于試驗(yàn)組還是對(duì)照組。這種設(shè)計(jì)雖然消除了來自受試者的主觀影響，但不能去除試驗(yàn)者的影響，這種設(shè)計(jì)主要適用于僅僅根據(jù)受試者主訴來判斷試驗(yàn)結(jié)果的臨床試驗(yàn)。

（2）雙盲：試驗(yàn)者和受試者都不知道分組結(jié)果，試驗(yàn)者不知道哪個(gè)受試者被分配在