第二章 損傷的修復(fù)

第二章

損傷的修復(fù)

（Repair）天津醫(yī)科大學(xué)病理教研室高玉彤什么是組織修復(fù)？損傷造成機體部分細(xì)胞和組織喪失后，機體對所形成缺損進行修補恢復(fù)的過程稱為組織修復(fù)組織修復(fù)的形式再生修復(fù)（Regeneration）指由損傷周圍同種細(xì)胞分裂增生修復(fù)組織缺損的形式如果完全恢復(fù)了原有組織的結(jié)構(gòu)和功能，稱為完全再生纖維性修復(fù)（瘢痕修復(fù)/不完全再生）指由纖維結(jié)締組織來完成修復(fù)、形成瘢痕的過程因不能完全恢復(fù)缺損組織的結(jié)構(gòu)和功能，故也稱之為不完全再生組織修復(fù)的形式組織修復(fù)的形式取決于受損細(xì)胞及組織的再生能力和損傷的情況如再生能力很強的組織，一般可以達到完全再生但是如果損傷過大，則也無法完全再生，如肝臟如果損傷的組織細(xì)胞不具有再生能力，則進行纖維性修復(fù)但是如果損傷不大，比如骨骼肌肌膜完整時，也可以完全再生修復(fù)多數(shù)情況上述兩種修復(fù)過程同時存在肝細(xì)胞再生可見數(shù)個核分裂第一節(jié)再生Regeneration不同類型細(xì)胞的再生潛能不穩(wěn)定細(xì)胞

（Labilecells）穩(wěn)定細(xì)胞

（Stablecells）永久性細(xì)胞（Permanentcells）不穩(wěn)定細(xì)胞（Labilecells）又稱持續(xù)分裂細(xì)胞（Continuouslydividingcell）這一類細(xì)胞一生中不斷地增殖，以代替衰亡或破壞的細(xì)胞干細(xì)胞（Stemcell）的存在是這類組織不斷更新的必要條件如：表皮細(xì)胞、呼吸道和消化道粘膜被覆細(xì)胞、生殖器官管腔的被覆細(xì)胞、淋巴及造血細(xì)胞、間皮細(xì)胞、小血管、成纖維細(xì)胞等穩(wěn)定細(xì)胞

（Stablecells）又稱靜止細(xì)胞（Quiescentcell）這類細(xì)胞保留著潛在的再生能力，當(dāng)組織遭到破壞時，則表現(xiàn)出較強的再生能力各種腺體或腺樣器官的實質(zhì)細(xì)胞，如肝、胰、涎腺、內(nèi)分泌腺、汗腺、皮脂腺和腎小管的上皮細(xì)胞等還包括原始的間葉細(xì)胞及其分化的各種細(xì)胞，如骨、軟骨細(xì)胞及平滑肌細(xì)胞（較弱）再生能力由復(fù)制潛能決定，而不是處于分裂的細(xì)胞數(shù)量永久性細(xì)胞（PermanentCells）又稱非分裂細(xì)胞（NondividingCell）此類細(xì)胞在出生后無再生能力或再生能力極弱，損傷后成為永久性缺損，由瘢痕進行修復(fù)神經(jīng)細(xì)胞（神經(jīng)元、神經(jīng)節(jié)細(xì)胞）、骨骼肌細(xì)胞及心肌細(xì)胞各種組織的再生過程上皮組織的再生被覆上皮再生鱗狀上皮缺損時，由創(chuàng)緣或底部的基底細(xì)胞分裂增生，向缺損中心移動，先形成單層上皮，以后增生分化成鱗狀上皮粘膜上皮（胃腸）缺損時：基底細(xì)胞→立方細(xì)胞→柱狀細(xì)胞各種組織的再生過程腺上皮的再生普通腺體再生基底膜未破壞→殘存細(xì)胞→腺體完全再生基底膜完全破壞→難以再生肝細(xì)胞再生網(wǎng)狀支架完整（范圍?。?，恢復(fù)正常網(wǎng)狀支架塌陷（范圍大），膠原化，結(jié)節(jié)狀再生各種組織的再生過程纖維組織的再生在損傷的刺激下，由受損處的成纖維細(xì)胞進行分裂、增生靜止?fàn)顟B(tài)纖維細(xì)胞未分化間葉細(xì)胞成纖維細(xì)胞（纖維母細(xì)胞）纖維細(xì)胞分泌膠原各種組織的再生過程軟骨組織和骨組織的再生軟骨組織的再生:(起始于軟骨膜的增生)軟骨膜細(xì)胞（形似成纖維細(xì)胞）→軟骨母細(xì)胞軟骨母細(xì)胞分泌軟骨基質(zhì)，轉(zhuǎn)變?yōu)殪o止的軟骨細(xì)胞軟骨再生能力弱，當(dāng)缺損較大時由纖維組織參與修補骨組織的再生:(再生能力強，骨折后可完全修復(fù))各種組織的再生過程血管的再生毛細(xì)血管的再生:(又稱血管形成)—以生芽（Budding）方式完成基底膜分解內(nèi)皮細(xì)胞：分裂增生→幼芽→內(nèi)皮條索（實心）→血流沖擊管腔→新生的毛細(xì)血管網(wǎng)內(nèi)皮細(xì)胞合成和分泌Ⅳ型膠原、層粘連蛋白、纖維連接蛋白+成纖維細(xì)胞合成的Ⅲ型膠原→基底膜適應(yīng)功能需要，改建成小動脈和小靜脈各種組織的再生過程血管的再生大血管的修復(fù)大血管離斷后，手術(shù)吻合兩端→內(nèi)皮細(xì)胞分裂→互相連接→恢復(fù)內(nèi)膜光滑性肌層不易再生，結(jié)締組織連接→疤痕各種組織的再生過程肌組織的再生骨骼肌肌膜完整，肌纖維未完全斷裂，可完全再生肌膜破壞或完全斷裂，形成肌蕾，纖維連接平滑肌血管型平滑肌經(jīng)未分化間葉細(xì)胞分化、再生胃腸道、大血管平滑肌由纖維連接心肌幾乎不能再生，由瘢痕修復(fù)各種組織的再生過程神經(jīng)組織再生神經(jīng)細(xì)胞（腦、脊髓）破壞后不能再生，由膠質(zhì)細(xì)胞及其纖維修補，形成膠質(zhì)瘢痕周圍神經(jīng)受損后，與其相連的神經(jīng)細(xì)胞存活，可完全再生細(xì)胞再生的影響因素細(xì)胞外基質(zhì)生長因子抑素和接觸抑制細(xì)胞外基質(zhì)在細(xì)胞再生過程中的作用細(xì)胞外基質(zhì)的主要作用是把細(xì)胞連接在一起，借以支撐和維持組織的生理結(jié)構(gòu)和功能影響細(xì)胞的形態(tài)、分化、遷移和生物學(xué)行為參與調(diào)控胚胎發(fā)育、組織重建與修復(fù)、創(chuàng)傷愈合、纖維化及腫瘤的侵襲等細(xì)胞外基質(zhì)在細(xì)胞再生過程中的作用膠原蛋白細(xì)胞外基質(zhì)中最常見的一類蛋白，為細(xì)胞提供支架彈力蛋白提供彈性回縮力粘附性蛋白和整合素既能與細(xì)胞外基質(zhì)結(jié)合又能和細(xì)胞表面的受體結(jié)合，起到連接的作用生長因子當(dāng)細(xì)胞受到損傷的刺激后，可釋放多種生長因子，刺激同類細(xì)胞或同一胚層發(fā)育而來的細(xì)胞增生，促進修復(fù)過程；還參與損傷組織的重建有些生長因子可作用于多種類型的細(xì)胞，有些生長因子只作用于特定的細(xì)胞生長因子也參與細(xì)胞的移動、收縮和分化PDGF—成纖維細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞FGF—所有間葉細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞EGF—上皮細(xì)胞、成纖維細(xì)胞、膠質(zhì)細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞抑素與接觸抑制抑素抑素具有組織的特異性，任何組織都可產(chǎn)生一種抑素抑制本身的增殖常見抑素：表皮抑素、TGF-β、PGE2接觸性抑制細(xì)胞生長過程中相互接觸，則生長停止，稱生長的接觸抑制。細(xì)胞間的縫隙連接也通過細(xì)胞間通訊，參與接觸抑制第二節(jié)

纖維性修復(fù)Fibrosis肉芽組織（Granulationtissue)概念：由新生薄壁的毛細(xì)血管及增生的成纖維細(xì)胞構(gòu)成的幼稚結(jié)締組織，伴有炎細(xì)胞浸潤，肉眼表現(xiàn)為鮮紅色，顆粒狀，柔軟濕潤，似鮮嫩的肉芽

肉芽組織（Granulationtissue)肉芽組織的成分：新生的毛細(xì)血管—實性細(xì)胞索、擴張的毛細(xì)血管，垂直于創(chuàng)面生長增生的成纖維細(xì)胞（肌成纖維細(xì)胞）炎性細(xì)胞—巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞等肉芽組織中一些成纖維細(xì)胞胞漿中含有肌絲，該類細(xì)胞處了具有成纖維細(xì)胞的功能外，還具有平滑肌細(xì)胞的收縮功能肉芽組織的結(jié)構(gòu)創(chuàng)面的結(jié)構(gòu)滲出壞死層肉芽組織層瘢痕層肉芽組織的作用填補創(chuàng)口及其他組織缺損抗感染，保護創(chuàng)面機化或包裹壞死、血栓、炎性滲出物及其他異物

肉芽組織的結(jié)局瘢痕形成

血管：幼稚成熟減少間質(zhì)水分逐漸吸收減少炎細(xì)胞減少并逐漸消失成纖維細(xì)胞

分泌大量膠原纖維纖維細(xì)胞

透明變性，進而形成瘢痕瘢痕組織（Scar）概念：瘢痕組織指肉芽組織經(jīng)改建成熟形成的纖維結(jié)締組織，由大量平行或交錯分布的膠原纖維束組成瘢痕組織（scar）形態(tài)特點肉眼：呈現(xiàn)局部收縮狀態(tài)，顏色蒼白或半透明，質(zhì)硬韌缺乏彈性鏡下由大量平行或交錯分布的膠原纖維組成，纖維束玻璃樣變纖維細(xì)胞很稀少，血管減少左心室壁瘢痕組織瘢痕組織的病理學(xué)意義有利結(jié)局填補缺損，連接傷口，保持器官完整性增強抗拉力，保持器官組織的堅固性不利結(jié)局瘢痕收縮，導(dǎo)致關(guān)節(jié)攣縮，管腔狹窄瘢痕粘連，器官粘連，功能受阻器官硬化瘢痕疙瘩（Keloid）：肥大性瘢痕突出于皮膚表面并向周圍不規(guī)則地擴延（蟹足腫）第三節(jié)

創(chuàng)傷愈合Woundhealing創(chuàng)傷愈合的概念機體遭受外力作用，皮膚等組織出現(xiàn)離斷或缺損后的愈合過程各種組織再生肉芽組織增生瘢痕形成皮膚創(chuàng)傷愈合傷口早期變化數(shù)小時內(nèi)出現(xiàn)炎癥反應(yīng)凝塊和痂皮形成-保護傷口傷口收縮

-縮小創(chuàng)面第2~3日后出現(xiàn)，14天左右停止由傷口邊緣新生的肌成纖維細(xì)胞的收縮作用引起肉芽組織增生和瘢痕形成第3天開始從傷口底部及邊緣長出肉芽組織填平傷口第5~6天起成纖維細(xì)胞→膠原纖維其后一周膠原纖維形成活躍，之后逐漸緩慢-出現(xiàn)瘢痕形成一個月瘢痕完全形成表皮附屬器官的組織再生創(chuàng)傷24h內(nèi)，傷口邊緣的基底細(xì)胞開始增生，并向傷口中心遷移單層上皮→鱗狀上皮（附屬器被破壞→不完全再生）創(chuàng)傷愈合的類型一期愈合（healingbyfirstintention）二期愈合（healingbysecondintention）創(chuàng)傷愈合的類型創(chuàng)緣整齊，組織破壞少經(jīng)縫合，創(chuàng)緣對合，炎癥反應(yīng)輕

表皮再生，少量肉芽組織從傷口緣長入

愈合后少量疤痕形成

創(chuàng)傷一期愈合模式圖創(chuàng)口大，創(chuàng)緣不整，組織破壞多

傷口收縮，炎癥反應(yīng)重

肉芽組織從傷口底部及邊緣將傷口填平，然后表皮再生愈合后形成疤痕大創(chuàng)傷二期愈合模式圖創(chuàng)傷愈合的類型痂下愈合（healingunderscar)痂皮：傷口表面的血液、滲出物、壞死物質(zhì)干燥后形成黑褐色硬痂在硬痂下進行愈合過程，待上皮再生完成后，痂皮脫落，這種愈合形式，成為痂下愈合痂下愈合的時間通常較無痂者長，痂皮下如有細(xì)菌感染時，不利于愈合骨折愈合骨折（bonefracture）類型：外傷性骨折、病理性骨折骨再生能力很強骨折愈合的好壞，所需的時間與骨折的部位、性質(zhì)、錯位的程度、年齡以及引起骨折的原因等因素有關(guān)一般而言，經(jīng)過良好復(fù)位后的單純性外傷性骨折，幾個月內(nèi)可完全愈合，恢復(fù)正常結(jié)構(gòu)和功能骨折愈合過程血腫形成數(shù)小時后血腫發(fā)生凝固，輕度炎癥反應(yīng)纖維性骨痂形成骨折后2~3天，血腫機化、纖維化→纖維性骨痂（暫時性骨痂）1周左右，形成透明軟骨（骨膜骨痂區(qū)）骨性骨痂形成逐漸分化出骨母細(xì)胞，形成類骨組織鈣鹽沉積，轉(zhuǎn)變?yōu)榫幙椆牵╳ovenbone）軟