第二章 損傷的修復(fù)

第二章

損傷的修復(fù)

（Repair）天津醫(yī)科大學(xué)病理教研室高玉彤什么是組織修復(fù)？損傷造成機(jī)體部分細(xì)胞和組織喪失后，機(jī)體對(duì)所形成缺損進(jìn)行修補(bǔ)恢復(fù)的過(guò)程稱為組織修復(fù)組織修復(fù)的形式再生修復(fù)（Regeneration）指由損傷周圍同種細(xì)胞分裂增生修復(fù)組織缺損的形式如果完全恢復(fù)了原有組織的結(jié)構(gòu)和功能，稱為完全再生纖維性修復(fù)（瘢痕修復(fù)/不完全再生）指由纖維結(jié)締組織來(lái)完成修復(fù)、形成瘢痕的過(guò)程因不能完全恢復(fù)缺損組織的結(jié)構(gòu)和功能，故也稱之為不完全再生組織修復(fù)的形式組織修復(fù)的形式取決于受損細(xì)胞及組織的再生能力和損傷的情況如再生能力很強(qiáng)的組織，一般可以達(dá)到完全再生但是如果損傷過(guò)大，則也無(wú)法完全再生，如肝臟如果損傷的組織細(xì)胞不具有再生能力，則進(jìn)行纖維性修復(fù)但是如果損傷不大，比如骨骼肌肌膜完整時(shí)，也可以完全再生修復(fù)多數(shù)情況上述兩種修復(fù)過(guò)程同時(shí)存在肝細(xì)胞再生可見(jiàn)數(shù)個(gè)核分裂第一節(jié)再生Regeneration不同類型細(xì)胞的再生潛能不穩(wěn)定細(xì)胞

（Labilecells）穩(wěn)定細(xì)胞

（Stablecells）永久性細(xì)胞（Permanentcells）不穩(wěn)定細(xì)胞（Labilecells）又稱持續(xù)分裂細(xì)胞（Continuouslydividingcell）這一類細(xì)胞一生中不斷地增殖，以代替衰亡或破壞的細(xì)胞干細(xì)胞（Stemcell）的存在是這類組織不斷更新的必要條件如：表皮細(xì)胞、呼吸道和消化道粘膜被覆細(xì)胞、生殖器官管腔的被覆細(xì)胞、淋巴及造血細(xì)胞、間皮細(xì)胞、小血管、成纖維細(xì)胞等穩(wěn)定細(xì)胞

（Stablecells）又稱靜止細(xì)胞（Quiescentcell）這類細(xì)胞保留著潛在的再生能力，當(dāng)組織遭到破壞時(shí)，則表現(xiàn)出較強(qiáng)的再生能力各種腺體或腺樣器官的實(shí)質(zhì)細(xì)胞，如肝、胰、涎腺、內(nèi)分泌腺、汗腺、皮脂腺和腎小管的上皮細(xì)胞等還包括原始的間葉細(xì)胞及其分化的各種細(xì)胞，如骨、軟骨細(xì)胞及平滑肌細(xì)胞（較弱）再生能力由復(fù)制潛能決定，而不是處于分裂的細(xì)胞數(shù)量永久性細(xì)胞（PermanentCells）又稱非分裂細(xì)胞（NondividingCell）此類細(xì)胞在出生后無(wú)再生能力或再生能力極弱，損傷后成為永久性缺損，由瘢痕進(jìn)行修復(fù)神經(jīng)細(xì)胞（神經(jīng)元、神經(jīng)節(jié)細(xì)胞）、骨骼肌細(xì)胞及心肌細(xì)胞各種組織的再生過(guò)程上皮組織的再生被覆上皮再生鱗狀上皮缺損時(shí)，由創(chuàng)緣或底部的基底細(xì)胞分裂增生，向缺損中心移動(dòng)，先形成單層上皮，以后增生分化成鱗狀上皮粘膜上皮（胃腸）缺損時(shí)：基底細(xì)胞→立方細(xì)胞→柱狀細(xì)胞各種組織的再生過(guò)程腺上皮的再生普通腺體再生基底膜未破壞→殘存細(xì)胞→腺體完全再生基底膜完全破壞→難以再生肝細(xì)胞再生網(wǎng)狀支架完整（范圍?。?，恢復(fù)正常網(wǎng)狀支架塌陷（范圍大），膠原化，結(jié)節(jié)狀再生各種組織的再生過(guò)程纖維組織的再生在損傷的刺激下，由受損處的成纖維細(xì)胞進(jìn)行分裂、增生靜止?fàn)顟B(tài)纖維細(xì)胞未分化間葉細(xì)胞成纖維細(xì)胞（纖維母細(xì)胞）纖維細(xì)胞分泌膠原各種組織的再生過(guò)程軟骨組織和骨組織的再生軟骨組織的再生:(起始于軟骨膜的增生)軟骨膜細(xì)胞（形似成纖維細(xì)胞）→軟骨母細(xì)胞軟骨母細(xì)胞分泌軟骨基質(zhì)，轉(zhuǎn)變?yōu)殪o止的軟骨細(xì)胞軟骨再生能力弱，當(dāng)缺損較大時(shí)由纖維組織參與修補(bǔ)骨組織的再生:(再生能力強(qiáng)，骨折后可完全修復(fù))各種組織的再生過(guò)程血管的再生毛細(xì)血管的再生:(又稱血管形成)—以生芽（Budding）方式完成基底膜分解內(nèi)皮細(xì)胞：分裂增生→幼芽→內(nèi)皮條索（實(shí)心）→血流沖擊管腔→新生的毛細(xì)血管網(wǎng)內(nèi)皮細(xì)胞合成和分泌Ⅳ型膠原、層粘連蛋白、纖維連接蛋白+成纖維細(xì)胞合成的Ⅲ型膠原→基底膜適應(yīng)功能需要，改建成小動(dòng)脈和小靜脈各種組織的再生過(guò)程血管的再生大血管的修復(fù)大血管離斷后，手術(shù)吻合兩端→內(nèi)皮細(xì)胞分裂→互相連接→恢復(fù)內(nèi)膜光滑性肌層不易再生，結(jié)締組織連接→疤痕各種組織的再生過(guò)程肌組織的再生骨骼肌肌膜完整，肌纖維未完全斷裂，可完全再生肌膜破壞或完全斷裂，形成肌蕾，纖維連接平滑肌血管型平滑肌經(jīng)未分化間葉細(xì)胞分化、再生胃腸道、大血管平滑肌由纖維連接心肌幾乎不能再生，由瘢痕修復(fù)各種組織的再生過(guò)程神經(jīng)組織再生神經(jīng)細(xì)胞（腦、脊髓）破壞后不能再生，由膠質(zhì)細(xì)胞及其纖維修補(bǔ)，形成膠質(zhì)瘢痕周圍神經(jīng)受損后，與其相連的神經(jīng)細(xì)胞存活，可完全再生細(xì)胞再生的影響因素細(xì)胞外基質(zhì)生長(zhǎng)因子抑素和接觸抑制細(xì)胞外基質(zhì)在細(xì)胞再生過(guò)程中的作用細(xì)胞外基質(zhì)的主要作用是把細(xì)胞連接在一起，借以支撐和維持組織的生理結(jié)構(gòu)和功能影響細(xì)胞的形態(tài)、分化、遷移和生物學(xué)行為參與調(diào)控胚胎發(fā)育、組織重建與修復(fù)、創(chuàng)傷愈合、纖維化及腫瘤的侵襲等細(xì)胞外基質(zhì)在細(xì)胞再生過(guò)程中的作用膠原蛋白細(xì)胞外基質(zhì)中最常見(jiàn)的一類蛋白，為細(xì)胞提供支架彈力蛋白提供彈性回縮力粘附性蛋白和整合素既能與細(xì)胞外基質(zhì)結(jié)合又能和細(xì)胞表面的受體結(jié)合，起到連接的作用生長(zhǎng)因子當(dāng)細(xì)胞受到損傷的刺激后，可釋放多種生長(zhǎng)因子，刺激同類細(xì)胞或同一胚層發(fā)育而來(lái)的細(xì)胞增生，促進(jìn)修復(fù)過(guò)程；還參與損傷組織的重建有些生長(zhǎng)因子可作用于多種類型的細(xì)胞，有些生長(zhǎng)因子只作用于特定的細(xì)胞生長(zhǎng)因子也參與細(xì)胞的移動(dòng)、收縮和分化PDGF—成纖維細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞FGF—所有間葉細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞EGF—上皮細(xì)胞、成纖維細(xì)胞、膠質(zhì)細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞抑素與接觸抑制抑素抑素具有組織的特異性，任何組織都可產(chǎn)生一種抑素抑制本身的增殖常見(jiàn)抑素：表皮抑素、TGF-β、PGE2接觸性抑制細(xì)胞生長(zhǎng)過(guò)程中相互接觸，則生長(zhǎng)停止，稱生長(zhǎng)的接觸抑制。細(xì)胞間的縫隙連接也通過(guò)細(xì)胞間通訊，參與接觸抑制第二節(jié)

纖維性修復(fù)Fibrosis肉芽組織（Granulationtissue)概念：由新生薄壁的毛細(xì)血管及增生的成纖維細(xì)胞構(gòu)成的幼稚結(jié)締組織，伴有炎細(xì)胞浸潤(rùn)，肉眼表現(xiàn)為鮮紅色，顆粒狀，柔軟濕潤(rùn)，似鮮嫩的肉芽

肉芽組織（Granulationtissue)肉芽組織的成分：新生的毛細(xì)血管—實(shí)性細(xì)胞索、擴(kuò)張的毛細(xì)血管，垂直于創(chuàng)面生長(zhǎng)增生的成纖維細(xì)胞（肌成纖維細(xì)胞）炎性細(xì)胞—巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞等肉芽組織中一些成纖維細(xì)胞胞漿中含有肌絲，該類細(xì)胞處了具有成纖維細(xì)胞的功能外，還具有平滑肌細(xì)胞的收縮功能肉芽組織的結(jié)構(gòu)創(chuàng)面的結(jié)構(gòu)滲出壞死層肉芽組織層瘢痕層肉芽組織的作用填補(bǔ)創(chuàng)口及其他組織缺損抗感染，保護(hù)創(chuàng)面機(jī)化或包裹壞死、血栓、炎性滲出物及其他異物

肉芽組織的結(jié)局瘢痕形成

血管：幼稚成熟減少間質(zhì)水分逐漸吸收減少炎細(xì)胞減少并逐漸消失成纖維細(xì)胞

分泌大量膠原纖維纖維細(xì)胞

透明變性，進(jìn)而形成瘢痕瘢痕組織（Scar）概念：瘢痕組織指肉芽組織經(jīng)改建成熟形成的纖維結(jié)締組織，由大量平行或交錯(cuò)分布的膠原纖維束組成瘢痕組織（scar）形態(tài)特點(diǎn)肉眼：呈現(xiàn)局部收縮狀態(tài)，顏色蒼白或半透明，質(zhì)硬韌缺乏彈性鏡下由大量平行或交錯(cuò)分布的膠原纖維組成，纖維束玻璃樣變纖維細(xì)胞很稀少，血管減少左心室壁瘢痕組織瘢痕組織的病理學(xué)意義有利結(jié)局填補(bǔ)缺損，連接傷口，保持器官完整性增強(qiáng)抗拉力，保持器官組織的堅(jiān)固性不利結(jié)局瘢痕收縮，導(dǎo)致關(guān)節(jié)攣縮，管腔狹窄瘢痕粘連，器官粘連，功能受阻器官硬化瘢痕疙瘩（Keloid）：肥大性瘢痕突出于皮膚表面并向周圍不規(guī)則地?cái)U(kuò)延（蟹足腫）第三節(jié)

創(chuàng)傷愈合Woundhealing創(chuàng)傷愈合的概念機(jī)體遭受外力作用，皮膚等組織出現(xiàn)離斷或缺損后的愈合過(guò)程各種組織再生肉芽組織增生瘢痕形成皮膚創(chuàng)傷愈合傷口早期變化數(shù)小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)炎癥反應(yīng)凝塊和痂皮形成-保護(hù)傷口傷口收縮

-縮小創(chuàng)面第2~3日后出現(xiàn)，14天左右停止由傷口邊緣新生的肌成纖維細(xì)胞的收縮作用引起肉芽組織增生和瘢痕形成第3天開(kāi)始從傷口底部及邊緣長(zhǎng)出肉芽組織填平傷口第5~6天起成纖維細(xì)胞→膠原纖維其后一周膠原纖維形成活躍，之后逐漸緩慢-出現(xiàn)瘢痕形成一個(gè)月瘢痕完全形成表皮附屬器官的組織再生創(chuàng)傷24h內(nèi)，傷口邊緣的基底細(xì)胞開(kāi)始增生，并向傷口中心遷移單層上皮→鱗狀上皮（附屬器被破壞→不完全再生）創(chuàng)傷愈合的類型一期愈合（healingbyfirstintention）二期愈合（healingbysecondintention）創(chuàng)傷愈合的類型創(chuàng)緣整齊，組織破壞少經(jīng)縫合，創(chuàng)緣對(duì)合，炎癥反應(yīng)輕

表皮再生，少量肉芽組織從傷口緣長(zhǎng)入

愈合后少量疤痕形成

創(chuàng)傷一期愈合模式圖創(chuàng)口大，創(chuàng)緣不整，組織破壞多

傷口收縮，炎癥反應(yīng)重

肉芽組織從傷口底部及邊緣將傷口填平，然后表皮再生愈合后形成疤痕大創(chuàng)傷二期愈合模式圖創(chuàng)傷愈合的類型痂下愈合（healingunderscar)痂皮：傷口表面的血液、滲出物、壞死物質(zhì)干燥后形成黑褐色硬痂在硬痂下進(jìn)行愈合過(guò)程，待上皮再生完成后，痂皮脫落，這種愈合形式，成為痂下愈合痂下愈合的時(shí)間通常較無(wú)痂者長(zhǎng)，痂皮下如有細(xì)菌感染時(shí)，不利于愈合骨折愈合骨折（bonefracture）類型：外傷性骨折、病理性骨折骨再生能力很強(qiáng)骨折愈合的好壞，所需的時(shí)間與骨折的部位、性質(zhì)、錯(cuò)位的程度、年齡以及引起骨折的原因等因素有關(guān)一般而言，經(jīng)過(guò)良好復(fù)位后的單純性外傷性骨折，幾個(gè)月內(nèi)可完全愈合，恢復(fù)正常結(jié)構(gòu)和功能骨折愈合過(guò)程血腫形成數(shù)小時(shí)后血腫發(fā)生凝固，輕度炎癥反應(yīng)纖維性骨痂形成骨折后2~3天，血腫機(jī)化、纖維化→纖維性骨痂（暫時(shí)性骨痂）1周左右，形成透明軟骨（骨膜骨痂區(qū)）骨性骨痂形成逐漸分化出骨母細(xì)胞，形成類骨組織鈣鹽沉積，轉(zhuǎn)變?yōu)榫幙椆牵╳ovenbone）軟