毛細(xì)血管滲漏2

毛細(xì)血管滲漏綜合征

基礎(chǔ)與臨床

capillaryleakagesyndrome

05/02/20232定義毛細(xì)血管內(nèi)皮損傷、血管通透性增加，引起液體滲漏到組織間隙，并有白蛋白等大分子物質(zhì)滲漏到組織間隙，引起組織間膠體滲透壓增高從而引起漿膜腔積液、全身水腫、低氧血癥、低血容量休克、低蛋白血癥為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。最早于1960年由Clarkson等報(bào)告。capillaryleakagesyndrome;CLSClarksonB。ThompsonD，IlorwithM，eta1．Cyelicaledemaandshockduetoincrea．,a÷dcapillary．permeability[J]．AmJMed，1960。29：193-216．與系統(tǒng)性毛細(xì)血管滲漏綜合癥（SCLS）相區(qū)別

除臨床表現(xiàn)相似外，主要從以下幾方面鑒別：CLS有明確的病因和誘因SCLS水腫表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作，CLS只發(fā)作一次，隨原發(fā)病的治療及好轉(zhuǎn)，CLS不再發(fā)作CLS病人多數(shù)無異常γ球蛋白血癥，SCLS多數(shù)有異常γ球蛋白血癥。05/02/20233目錄CLS機(jī)制診斷治療目錄CLS基礎(chǔ)機(jī)制診斷治療05/02/202361.Pathogenesis毛細(xì)血管管徑一般為6-8μm一層內(nèi)皮細(xì)胞+基膜組成+少許結(jié)締組織通透性較大，有利于血液與組織細(xì)胞之間進(jìn)行物質(zhì)交換毛細(xì)血管是新舊物質(zhì)交換的場(chǎng)所，也稱為微循環(huán)05/02/202371.Pathogenesis毛細(xì)血管電鏡結(jié)構(gòu)分類分類特點(diǎn)分布連續(xù)毛細(xì)血管continuouscapillary細(xì)胞緊密連接等，基膜完整，胞內(nèi)有吞飲小泡結(jié)締組織、肌組織、肺和CNS有孔毛細(xì)血管fenestratedcapillary內(nèi)皮細(xì)胞不含核的部分很薄，有許多貫穿細(xì)胞的孔，孔徑60-80nm。胃腸粘膜、某些內(nèi)分泌腺和腎血管球血竇sinusoid有孔，內(nèi)皮細(xì)胞間有間隙，基板肝、脾、骨髓、一些內(nèi)分泌腺05/02/2023805/02/202391.Pathogenesis毛細(xì)血管通透性內(nèi)皮細(xì)胞的孔能透過液體和大分子物質(zhì)吞飲小泡輸送液體細(xì)胞間隙有不同基板能透過較小的分子，但能阻擋大分子物質(zhì)，如蛋白質(zhì)O2、CO2和脂溶性物質(zhì)等，可直接透過

微循環(huán)3條途徑：迂回、直接、A-V短路功能：物質(zhì)交換、調(diào)節(jié)體溫、調(diào)節(jié)循環(huán)血量調(diào)節(jié)：神經(jīng)、體液、代謝、自動(dòng)05/02/202310微循環(huán)05/02/202311組織液生成與回流的

動(dòng)態(tài)平衡

——濾過--重吸收學(xué)說05/02/2023122.Pathogenesis四種壓力，兩對(duì)力量有效濾過壓＝(毛細(xì)血管血壓+組織液膠體滲透壓)-(血漿膠體滲透壓+組織液靜水壓)兩對(duì)主要力量

05/02/202313影響組織液生成增加的因素05/02/2023142.Pathogenesis毛細(xì)血管血壓升高毛細(xì)血管前阻力血管擴(kuò)張Cap后阻力增加血漿膠體滲透壓當(dāng)血漿蛋白減少淋巴回流受阻毛細(xì)血管壁的通透性CLS常見原因：膿毒血癥、體外循環(huán)，嚴(yán)重創(chuàng)傷，大面積燒傷、重癥胰腺炎、毒蛇咬傷、造血干細(xì)胞移植，藥物作用（如IL-2）等05/02/2023152.Pathogenesis病理生理過程誘發(fā)因素SIRS大量炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子釋放全身毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞損害05/02/2023162.Pathogenesis毛細(xì)血管通透性增加-低血容量休克---液體復(fù)蘇全身組織水腫、多漿膜腔積液低氧血癥MODS血管內(nèi)皮的損傷

氧化應(yīng)激(oxidativestress)：機(jī)制復(fù)雜,主要表現(xiàn)為氧自由基的過氧化反應(yīng)，引起細(xì)胞膜脂質(zhì)過氧化、蛋白質(zhì)和核酸變性,導(dǎo)致不可逆損傷。脂質(zhì)過氧化可改變細(xì)胞的轉(zhuǎn)運(yùn)功能和酶的功能。

內(nèi)皮細(xì)胞粘附分子和細(xì)胞因子

中性粒細(xì)胞與內(nèi)皮細(xì)胞的粘附是多種血管性疾病病理變化的重要階段。系由細(xì)胞表面的粘附分子介導(dǎo)的。同型半胱氨酸

，NO腎素-血管緊張素系統(tǒng)(RAS)

血流動(dòng)力和血管應(yīng)力

05/02/202317參與的介質(zhì)LPS?TNF?白細(xì)胞介素氧自由基?血小板活化因子?花生四烯酸代謝產(chǎn)物?氧自由基?肽類炎癥介質(zhì)05/02/2023182.Pathogenesis細(xì)胞因子介導(dǎo)學(xué)說：TNF、IL-1、IL-8[1]血管內(nèi)皮損傷學(xué)說全身炎性反應(yīng)學(xué)說補(bǔ)體介導(dǎo)學(xué)說[2]05/02/2023192.Pathogenesis1.OberhoherA，OherhoherC，MoldawerLL，eta1．Cytokineheimmuneresponseinnormalandcriticallyillstates[J】．CritCareMed，2000．28(4)：3-signaling—regulationoft12．2.LofdahlCG，SolvellL，LaureilAB，eta1．Systemiccapillaryleaksyn·dromewithmonoclonalIgGandcomplementaherations．AcaBereporton¨episodicsyndrome[J]．ActaMedStand．1979，206(5)：405-412．病理生理過程誘發(fā)因素SIRS大量炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子釋放全身毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞損害05/02/2023202.Pathogenesis毛細(xì)血管通透性增加-低血容量休克---液體復(fù)蘇全身組織水腫、多漿膜腔積液低氧血癥MODS目錄CLS機(jī)制診斷治療診斷標(biāo)準(zhǔn)---1診斷CLS的金標(biāo)準(zhǔn)為輸入白蛋白后，測(cè)定細(xì)胞外水(ECW)一菊粉分布容量和生物電阻抗分析，觀察膠體滲透，1≤的不同反應(yīng)。此方法安全、無刨，但需要大量?jī)r(jià)格昂貴的儀器設(shè)備，不易臨床推廣目前，依靠病史、臨床表現(xiàn)和規(guī)實(shí)驗(yàn)竄檢查即可考慮CLS的診斷。05/02/2023MarxG。VangerowB，BurezykC。eta1．Evaluationofnoninvasivedeterminantsforcapillaryleakagesyndromeinsepticshockpatients[J]．In．tensiveCareMed，2003，26(9)：1252-1258．2.Pathogenesis診斷標(biāo)準(zhǔn)--2

臨床診斷：特征：低容量性低血壓、低白蛋白和血液濃縮三聯(lián)征

伴隨全身水腫和異常γ球蛋白血癥具體表現(xiàn)為血壓下降、體液潴留、體質(zhì)量增加、肺水腫、腹水、低白蛋白血癥嚴(yán)重時(shí)引起心、肺、腎等MODS。05/02/202323IntensiveCareMed，2000，26(9)：1252-1258．TianJ．Hydroxyethylstarchandcapillaryleaksyndrome[J]．AnesthAnalg．2004．98(3)：768-774．診斷標(biāo)準(zhǔn)--3

毛細(xì)血管滲漏期：由于大量血漿外滲引起嚴(yán)重低血壓，廣泛水腫，彌漫性水腫、腹水，胸腔、心包積液，心、腦、腎循環(huán)血容量嚴(yán)重不足，低血容量休克引起急性腎小管壞死致急性腎功能不全；實(shí)驗(yàn)室檢查示：血液濃縮、白細(xì)胞增高、白蛋白降低?；謴?fù)期：血漿、大分子物質(zhì)回滲，血管內(nèi)容量恢復(fù)此時(shí)若繼續(xù)大量補(bǔ)液，常會(huì)引起急性肺間質(zhì)水腫、肺泡萎縮、氣體彌散障礙、動(dòng)靜脈血分流增加、血氧含量下降、氧轉(zhuǎn)運(yùn)量減少、低氧血癥和組織缺氧，形成惡性循環(huán)，是死亡的主要原因。有研究表明幾乎沒有肺水腫發(fā)生在急性滲漏期，而均發(fā)生在恢復(fù)期，故在有條件時(shí)，要在血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的條件下補(bǔ)液。05/02/202324IntensiveCareMed，2000，26(9)：1252-1258．TianJ．Hydroxyethylstarchandcapillaryleaksyndrome[J]．AnesthAnalg．2004．98(3)：768-774．臨床分期

滲漏期：表現(xiàn)為全身毛細(xì)血管通透性增加，有效血容量不足，組織灌注不足，臨床表現(xiàn)為進(jìn)行性水腫，多漿膜腔積液，低蛋白血癥，如治療不及時(shí)易發(fā)展為MODS；恢復(fù)期：毛細(xì)血管通透性逐漸恢復(fù)正常，，大分子物質(zhì)回流，組織間液回流，，血容量增加，臨床上表現(xiàn)為水腫消退，BP、CVP回升，如治療不當(dāng)易出現(xiàn)急性左心衰，急性肺水腫。05/02/202325ResuscitationfromhemorrhagicshockMl／／IvaturyRR，eds．Penetratingtrauma．NewYork：WilliamsWilkim。1996：183-194．AnnInternMed．1999．130(11)：905-909．目錄CLS機(jī)制診斷治療原則原發(fā)病治療液體治療提高膠體滲透壓改善毛細(xì)血管通透性改善氧供抗炎癥介質(zhì)05/02/2023273.treatment3.1處理原發(fā)病、減輕應(yīng)激程度減少炎性介質(zhì)的作用。如對(duì)膿毒癥患者進(jìn)行早期集束化治療，對(duì)創(chuàng)傷失血的患者及時(shí)止血、輸血治療等。3.2維持有效循環(huán)血容量05/02/2023283.treatment3.3液體治療液體治療是CLS治療的關(guān)鍵?應(yīng)根據(jù)不同階段病理生理特點(diǎn)選擇恰當(dāng)?shù)囊后w種類?不同液體各有優(yōu)點(diǎn)，如何使用存在爭(zhēng)議05/02/2023EuropeanJournalofAnaesthesiology2003;20:429–442羥乙基淀粉

hydroxyethylstarch，HES概況：羥乙基淀粉：是一類由支鏈淀粉衍生出的高相對(duì)分子質(zhì)量復(fù)合物。生化特性：1.取代級(jí)，MS：

葡萄糖分子的羥乙基取代程度---清除半衰期2.平均相對(duì)分子質(zhì)量---擴(kuò)容效力3.C2／C6比率：葡萄糖C2位與C6位上羥乙基基團(tuán)的個(gè)數(shù)比---決定羥乙基淀粉代謝的快慢。對(duì)凝血系統(tǒng)和腎功能的影響也越顯著。低相對(duì)分子質(zhì)量、低取代級(jí)及低C2／C6比率羥乙基淀粉其擴(kuò)容持續(xù)時(shí)間雖不如高相對(duì)分子質(zhì)量者，但對(duì)紅細(xì)胞聚集和血漿黏滯度等血液流變學(xué)指標(biāo)的改善作用均強(qiáng)于后者。05/02/202330第一代羥乙基淀粉---高相對(duì)分子質(zhì)量、高取代級(jí)(480／0.7)706代血漿平均作用時(shí)間約為24h，和5％白蛋白的容量擴(kuò)張效應(yīng)相當(dāng)?shù)珜?duì)凝血系統(tǒng)的影響和在體內(nèi)的蓄積限制了它在臨床的使用。容量效率低而腎功能影響大體內(nèi)蓄積時(shí)間長(zhǎng)，>20天變態(tài)反應(yīng)率較高無堵塞和防止毛細(xì)血管滲漏作用05/02/202331分子量05/02/202332HFS450HES200HES130MW450000200000130000MS0.70.5/0.60.4C/C6:15:19:1持續(xù)時(shí)間h8-124-6/8-124-6防堵CLS——++羥乙基淀粉治療機(jī)理

生物物理作用：堵塞毛細(xì)血管滲漏生物化學(xué)作用：抑制炎癥反應(yīng)05/02/202333AnnClinLabSci,2005;35:174-183Shock，2006，25(2)：103一11605/02/202334霍斯萬汶分子量 200KD 130KD取代級(jí)0.50.4C2/C6 5:19：1擴(kuò)容效果100%4-6小時(shí)100%4-6小時(shí)凝血功能有影響影響小劑量限

33ml/Kg50ml/Kg 蓄積風(fēng)險(xiǎn) 長(zhǎng)期使用有 長(zhǎng)期大量使用無 嬰幼兒適應(yīng)癥 無有腎功能不全禁忌

Cr>2mg/dl中度腎功能不全患者，尿量>400ml膠體溶液容量效力的比較6%賀斯100%白蛋白右旋糖酐60明膠70%Ringers液4小時(shí)100%6小時(shí)1-2小時(shí)30%05/02/20233505/02/202336明膠羥乙基淀粉成分/原料 琥珀酰多聚明膠 中分子羥乙基淀粉分子量

30-40KD130KD 擴(kuò)容效果 75%2-3小時(shí) 100%4小時(shí) 凝血功能 有較小影響 影響最小劑量限制

?50ml/kg 蓄積風(fēng)險(xiǎn) 無無嬰幼兒適應(yīng)癥 無有腎功能不全禁忌

無中度腎功能不全患者，尿量>400ml毛細(xì)血管滲漏 無防堵毛細(xì)血管滲漏

Asnoted,thedebateregardingtheappropriateresuscitativefluidforcapillaryleakremainscontentious,withcrystalloidandcolloidenthusiastsbrandishingtheircollectionofsupportingstudies.Fewifanystudiestakeintoconsiderationthatcapillaryleaksyndromeisamovieandnotasnapshot.Itmaybethatbothgroupsarecorrect.05/02/2023CritCareMed2003Vol.31,No.8(Suppl.)Whencapillaryleakisatitspeak,water,electrolytes,andsmallandlargeproteinsleak.TheadministrationofproteincontainingfluidatthattimemightsimplyincreaseIFSCOP.Ontheotherhand,oncetheleakhasstoppedbuttheIFSisflooded,thejudicioususeofcolloidfluidsmightincreasecapillaryCOPandincreasethereturnoffluidtotheintravascularspace.Totestthishypothesismosteffectivelywouldrequiretheuseofanaccuratemarkerofleakorstudiesfocusedontheclinicalphaseofcapillaryleak.05/02/202338CLS滲漏期晶體液更容易滲漏，一般不作首選?天然膠體（血漿，全血，紅細(xì)胞、白蛋白等）,在CLS滲漏期白蛋白也能滲透到組織間隙，導(dǎo)致更多水分滲透到組織間隙，可能增加死亡率?右旋糖酐、明膠體內(nèi)半衰期短，擴(kuò)容效果較差?中分子羥乙基淀粉可選用，效果較好05/02/202339CLS恢復(fù)期恢復(fù)期毛細(xì)血管通透性逐漸恢復(fù)，大分子物質(zhì)回流人血管內(nèi)，血容量增加。如果補(bǔ)液過量，很容易發(fā)生急性肺水腫等并發(fā)癥。此期應(yīng)在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下進(jìn)行液體治療，一般需要限制補(bǔ)液甚至應(yīng)用利尿藥物。05/02/2023404．4機(jī)械通氣在CLS的滲漏期，肺間質(zhì)的液體滲出使肺順應(yīng)性降低，通氣阻力增高，換氣效率降低，此病理過程與急性呼吸窘迫綜合征相似。因此，機(jī)械通氣宜參照急性呼吸窘迫綜合征治療原則，采用肺保護(hù)性通氣策略Ⅲo。應(yīng)用呼吸機(jī)輔助通氣支持呼吸，維持有效的通氣與挽氣功能，改善氧合，糾正低氧血癥。除提高吸氧濃度、延長(zhǎng)吸氣時(shí)間外，還可選擇適合患者的最佳機(jī)械通氣，增加呼氣末正壓(PEEP)及最低氧濃度，避免氧中毒。05/02/202341改善毛細(xì)血管通透性在CLS滲漏期應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素可起到抑制炎性反應(yīng)、降低毛細(xì)血管通透性、減輕滲漏的作用。目前，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為小劑量腎上腺皮質(zhì)激素即可達(dá)到上述效果，同時(shí)可避免大劑量應(yīng)用所誘發(fā)的高血糖和相關(guān)的免疫抑制¨05/02/202342目前，在臨床上危重患者出現(xiàn)毛細(xì)血管滲漏綜合征尚無特異性的預(yù)防與治療方法，主要為經(jīng)驗(yàn)性治療。處理的目的僅是盡快恢復(fù)血容量、改善低血氧、提高膠體滲透壓、減輕滲漏程度等。其目的是為了減輕炎性反應(yīng)或促進(jìn)某些抑制炎性反應(yīng)的物質(zhì)釋放，達(dá)到減輕炎性反應(yīng)的療效。因其發(fā)展快、危險(xiǎn)性